O documento descreve a anatomia, fatores de risco, sinais e sintomas, diagnóstico e estadiamento do adenocarcinoma de pâncreas. O pâncreas está localizado no abdome retroperitoneal entre o estômago e o duodeno. Os principais fatores de risco incluem idade avançada, tabagismo e história familiar. Os sintomas como dor, perda de peso e icterícia geralmente ocorrem em estágios avançados da doença. A TC e marcadores tumorais como CA
2. O Pâncreas: Anatomia
• Glândula acessória da digestão
• Alongado
• Retroperitoneal
• Transverso na parede posterior do
abdome
• Posterior ao estômago
• Entre o duodeno à direita
• E o baço à esquerda
• O mesocolo transverso fixa-o à sua
margem anterior
3. O Pâncreas: Anatomia
• Cabeça e Processo Uncinado:
– “C” duodenal (partes descendente
e horizontal = 2ª e 3ª)
– Vasos mesentéricos superiores
– Veia cava inferior
– Vasos renais direitos
– Veia renal esquerda
– Ducto colédoco
• Colo, Corpo e Cauda:
– Vasos mesentéricos superiores
– Peritônio, piloro do estômago
– VMS + VE = VP
– Aorta, L2, bolsa omental, leito do
estômago
– Supra-renal E, rim E e vv. renais E
– Hilo esplênico, flexura cólica E
– Lig. esplenorrenal, vv. esplênicos
4. O Pâncreas: Anatomia
• Irrigação arterial
– A. esplênica
Ramos perfurantes (corpo e
cauda)
– Aa. gastroduodenais
Aa. PD SA e SP (cabeça)
– A. mesentérica superior
Aa. PD IA e IP (cabeça)
• Drenagem venosa
– Vv. pancreáticas
Tributárias das partes esplênica
(maior parte) e mesentérica
superior da VP
5. O Pâncreas: Anatomia
• Drenagem linfática
– Linfonodos e vasos
linfáticos pancreáticos
Linfonodos pancreáticos e
esplênicos
Linfonodos pilóricos
Linfonodos mesentéricos
superiores
Linfonodos celíacos (através
dos linfonodos hepáticos)
• Inervação
– Nervo vago e esplâncnicos
abdominopélvicos
Fibras simpáticas e
parassimpáticas: Plexo celíaco
e mesentérico superior
• DPP (Wirsung) + DC = ampola
hepatopancreática (Vater)
– Papila maior do duodeno
– Esfíncter da ampola
hepatopancreática (Oddi)
6. Incidência e Epidemiologia
• No Brasil (INCA):
– 2% de todos os tipos de câncer
– responsável por 4% do total de mortes
por câncer
• Nos EUA:
– afeta 25.000 a 30.000 indivíduos/ano
– 11º mais freqüente, 4ª causa de morte relacionada com câncer em homens
(próstata, pulmão, cólon) e mulheres (mama, cólon, pulmão)
– homens (1,3:1), negros, entre 6ª e 8ª década de vida (80% dos casos)
7. Fatores de Risco
• Idade avançada (6ª à 8ª década de vida)
• Sexo masculino (1,3:1)
• Cor negra, etnia judaica
• Tabagismo (principal influência ambiental)
• Exposição ocupacional a carcinógenos
• História de pancreatite crônica ou hereditária
• Diabetes: fator de risco ou manifestação? ?
8. Síndromes de Câncer
Pancreático Hereditário
• Câncer colorretal hereditário não-polipótico (HNPCC)
• Câncer de mama familiar (associado a mutações do BRCA2)
• Síndrome de Peutz-Jeghers
• Ataxia-telangiectasia
• Síndrome do melanoma múltiplo familial (FAMMM)
• Pancreatite hereditária e História familiar de CA Pâncreas
9. Patologia
• Adenocarcinoma de origem nas células exócrinas ductais e suas
variantes (80%-90%) e raramente nos ácinos
• Metástases são frequentes (ganglionares ou distantes)
• Corpo e cauda: largos, mais suscetíveis à disseminação antes que
sua presença se torne conhecida
• Crescimento perineural: propensão a se estender para dentro dos
plexos neurais vizinhos, causando dor abdominal e dorsal
• Grande parte da massa tumoral (até 2/3 do volume): na verdade
devida à pancreatite adjacente
10. Patologia
• Compressão do ducto pancreático principal e do colédoco terminal
em seu trajeto pela substância pancreática: comum
• Veia porta, duodeno e circulação linfática: são outras estruturas
freqüentemente acometidas
• Metástases para linfonodos regionais e para o fígado estão presentes
em 90% a 80% dos pacientes, respectivamente, por ocasião do
diagnóstico
• Cólon transverso, estômago e coluna vertebral, por proximidade,
são freqüentemente comprometidos pelo processo de contiguidade
tumoral
13. Desenvolvimento e Biologia Molecular
• Códon 12 do oncogene K-ras (KRAS2)
• p53 (75%)
• Supressores de tumor: p16, DPC4 (SMAD-4), DPC, DCC, Rb e
APC
• Fatores de crescimento: EGFr (EGF e TGF-α), HER2r, HER3r e
HER4r
– agressividade do tumor, maior potencial metastático e pior
prognóstico
14. Desenvolvimento e Biologia Molecular
Progressão (Genética Molecular)
Lesões precursoras (PanIN) até adenocarcinoma ductal invasivo
Epitélio
ductal
Metaplasia
colunar
Carcinoma
in situ
15. Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
• Determinados pela
localização do tumor no
pâncreas
• Tardios, geralmente indicando
doença avançada
• Maioria dos pacientes
sintomáticos: apresenta-se em
estágios avançados à época
do diagnóstico
17. Na cabeça ou no processo uncinado (periampulares):
Obstrução do ducto biliar, do duodeno ou do ducto pancreático
Episódios inexplicados de pancreatite, icterícia indolor, náusea, vômito,
esteatorreia e perda ponderal inexplicada
Posterior disseminação para todo o pâncreas:
Dor no andar superior do abdome ou no dorso(envolvimento dos plexos
nervosos peripancreáticos) e ascite (carcinomatose peritoneal ou
oclusão da veia porta)
Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
19. • Tu originados do colo, corpo ou cauda do pâncreas
(não periampulares):
– em geral não apresentam icterícia ou obstrução pilórica
– os sintomas podem estar limitados a perda ponderal inexplicada e
dor abdominal superior vaga
– até que o tumor tenha crescido bastante e se disseminado pelo
pâncreas
Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
21. • Dor:
– CA Pâncreas tem tendência à invasão perineural: no próprio órgão ou por invasão
do espaço retroperitoneal, que é responsável pela dor persistente presente em 72%
dos casos
– sintoma inicial nos tumores de cauda e corpo (não periampulares)
• Perda de apetite, fraqueza e sintomas dispépticos vagos: sintomas
freqüentemente associados
• Perda de peso importante: sintoma mais freqüente
– pode ser explicado pela anorexia e pela insuficiência pancreática exócrina
– geralmente está associada à dor abdominal e icterícia obstrutiva
Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
22. • Tromboflebite migratória inexplicada
(síndrome de Trousseau)
– é, provavelmente, um fenômeno
paraneoplásico que resulta de um estado de
hipercoagulabilidade induzida pelo tumor
(elaboração de fatores pró-coagulantes pelo
próprio tumor ou pelos seus produtos
necróticos)
• Nódulos hepáticos indicativos de
metástase podem ser encontrados
Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
23. • Indicam a presença de metástases à
distância:
– depósitos metastáticos subumbilicais
("linfonodo da irmã Maria José”)
– depósitos metastáticos do peritônio
pélvico ("prateleira de Blummer")
– linfadenopatia supraclavicular esquerda
(“linfonodo de Virchow")
• Ascite maligna, causada por
carcinomatose peritoneal, também
pode estar presente
Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
24. Sinais e Sintomas
Oclusão venosa porta,
esplênica ou mesentérica
superior
pressão venosa mesentérica:
pode estar aumentada
pode ocorrer circulação
colateral,
incluindo varizes gastroesofágicas
e cabeça de medusa
obstrução biliar (do colédoco) e
distensão da vesícula
vesícula
palpável e indolor em paciente
com icterícia (i. e., sinal de
Courvoisier): sugere a presença
de neoplasia periampular
Obstrução distal do ducto
biliar comum
25. Diagnóstico
• Idade superior a 40 anos
• Com fatores de risco positivos
• Que eventualmente desenvolverem sintomas
compatíveis com CA Pâncreas, mesmo que
discretos
• Devem ser prontamente investigados!
26. Achados Laboratoriais
• Seguem a regra geral das neoplasias periampulares:
– Anemia
– Tempo (TAP) e atividade de protrombina (TTPA) alargados
– Bilirrubinas totais (BD, BI, BT) aumentadas, geralmente acima de 15 mg/dl
às custas da fração direta
– ALT (TGP) e AST (TGO) podem se elevar para cifras próximas a 300U ainda
nos estágios iniciais
– Fosfatase alcalina (FA) e gama-GT (GGT, γ-GT) podem estar aumentadas,
indicando lesão de vias biliares
27. Marcadores Tumorais
• Antígeno carboidrato 19-9 (CA 19-9)
– auxiliar o diagnóstico
– acompanhar a evolução e repercussão do tratamento
– acompanhar o surgimento de recidivas
Níveis superiores a 35 U/ml: expressos por cerca de 80% dos pacientes portadores de CA
Pâncreas
Concentrações superiores a 200 U/ml: indicam lesões irressecáveis
Concentrações inferiores a 135 U/ml: falam a favor de lesões ressecáveis
Após ressecção completa de um tumor, os níveis de CA-19-9 caem para o normal, elevando-
se com recidivas
Níveis elevados persistentes pós-operatórios acima de 40 U/ml: identificam sobrevida inferior
a sete meses
28. Estudos de Imagem
• Exame inicial: US
transcutâneo
– sensibilidade de 75%-85% e
especificidade de 90%-95%
– pode revelar massa pancreática
e indicar quando essa massa é
sólida ou cística
– pode ajudar no diagnóstico de
pacientes ictéricos: revela a
presença de dilatação ductal
extra-hepáica, na ausência de
cálculos biliares demonstráveis
29. Estudos de Imagem
• Em seguida: TC helicoidal com contraste (realizada com a
conjunção de infusão IV de material de contraste)
– câncer de pâncreas: aparece na maioria das vezes como uma massa
pancreática hipodensa na fase venosa do contraste, com limites pouco
demarcados, dilatação da via biliar principal e vesícula biliar e
invasão/trombose de vasos adjacentes
– A TC também informa sobre as condições de linfonodos
peripancreáticos, estruturas adjacentes e do próprio fígado
– radiologistas experientes: especificidade para diagnóstico de tumores
pancreáticos de 95% ou mais
– sensibilidade: depende do tamanho do tumor, excedendo 95% para
tumores maiores que 2 cm de diâmetro
30.
31. Estudos de Imagem
• Achados de RM: massa com hipossinal em T1 (contrastado com o
hipersinal do tecido normal), dilatação ductal e metástases
hepáticas
• Realização de angioressonância (arteriografia e venografia): pode
ser importante em alguns casos para avaliar a ressecabilidade do
tumor
• Tomografia por emissão de pósitrons (PET):
– valiosa no diagnóstico de tumores pancreáticos pequenos que escapam da
detecção da TC ou RM
– a sensibilidade e a especificidade do rastreamento PET ainda estão por ser
estabelecidas
32.
33. Estudos de Imagem
• CPRE:
– pode ser particularmente útil na avaliação de pacientes com
icterícia obstrutiva, na ausência de uma massa detectável à TC ou
RM
– dilatação do ducto pancreático, sinais de compressão ou mesmo
invasão do colédoco terminal e o extravasamento do tumor através
de rupturas de um ducto pancreático necrótico
– “sinal do duplo ducto” (obstrução de ambos os ductos, biliar e
pancreático ): altamente sugestivo de um câncer de cabeça de
pâncreas
– a ressecção será indicada, independendo dos achados na CPRE
36. Estadiamento
• Sistema de estadiamento do American Joint Committee on
Cancer (AJCC)
– Tumores T1 e T2 são confinados ao pâncreas, com menos de 2 cm ou maiores que 2 cm no
diâmetro
– Tumores T3 e T4 se estendem além do pâncreas
– Lesões T3 são consideradas potencialmente ressecáveis, por não envolverem o tronco celíaco ou
a artéria mesentérica superior
– Lesões T4 são consideradas irressecáveis, porque comprometem artérias peripancreáticas críticas
– Lesões N1 apresentam linfonodos regionais positivos, e lesões M1 apresentam metástases a
distância, enquanto lesões N0 e M0 carecem destes achados.
– Metástases à distância são comuns, e muitas vezes são localizadas no fígado, pulmão ou em
superfície peritoneais do abdome
45. Estadiamento
• Sistema de estadiamento do American Joint Committee on
Cancer (AJCC)
– Estágios 1 e 2: passíveis de ressecção
– Estágios 3 e 4: irressecáveis
comprometimento arterial importante (estágio 3)
presença de metástases a distância(estágio 4)
– Sobrevida média para pacientes em estágio 3 = 8 a 12 meses
– Sobrevida média para pacientes em estágio 4 = 3 a 6 meses
46. Estadiamento
• Sinais de irressecabilidade (TC):
– formação de cápsula circunferencial
– invasão ou oclusão da veia porta/mesentérica superior e/ou artéria
mesentérica superior
– extensão além da cápsula pancreática e para o retroperitônio
– comprometimento de estruturas linfonodais ou neurais localizadas ao
redor da origem do tronco celíacoou da artéria mesentérica superior
– extensão do tumor ao longo do ligamento hepatoduodenal
47. Tratamento Cirúrgico (Periampulares)
• Duodenopancreatectomia (técnica de
Whipple), com ou sem preservação do
piloro ou duodeno proximal
• Prognóstico após a ressecção de Whipple:
em média, de 18 meses (o da terapia
paliativa é de apenas 7 meses)
48.
49.
50. Resultados
• Taxas de sobrevida de cinco anos: 10% a 15%
• Muitos desses pacientes que sobrevivem por cinco anos
sucumbem nos cinco anos subseqüentes
• Margens negativas: sobrevida de 26% (cinco anos)
• Margens positivas: sobrevida de 8% (cinco anos)
• Linfonodos positivos: sobrevida de 14% (cinco anos)
• Linfonodos negativos: sobrevida de 36% (cinco anos)
51. Complicações
• Deiscências anastomóticas (c/ fístula pancreática: 15% a 20% dos
pacientes)
• Abscessos intra-abdominais
• Esvaziamento gástrico retardado (15% a 40% dos pacientes)
• Fístulas biliares (menos comuns que as pancreáticas)
• Má absorção pancreática e esteatorréia (comuns a longo prazo):
insuficiência secretória exócrina, obstrução da anastomose
pancreaticojejunal, mistura pós-operatória pobre das enzimas
secretadas com o alimento
52. Tratamento Cirúrgico (Não Periampulares)
• Muitos cânceres de corpo e cauda já causaram
metástases em locais distantes ou se estenderam
localmente para envolver linfonodos, nervos e
vasos importantes no momento do diagnóstico
• Ressecáveis à época do diagnóstico: apenas 10%
• Pancreatectomia distal, com ou sem
esplenectomia
53.
54. • Sobrevida de cinco anos (ressecáveis): um pouco
menor do que aquela de pacientes com cânceres
ressecáveis da cabeça do pâncreas
• Complicações:
– abscesso subfrênico: pode ocorrer em 5% a 10% dos pacientes
– deiscência do ducto pancreático: foi relatada ocorrer em mais
de 20% dos pacientes
Resultados e Complicações
55. Tratamento Paliativo Não-cirúrgico
• Estabeler o diagnóstico e aliviar os sintomas de icterícia,
obstrução ao esvaziamento gástrico e a dor
• Descompressão do trato biliar obstruído: endoscópio ou
abordagem transepática percutânea
• Esvaziamento gástrico obstruído: gastrojejunostomia
• Analgesia: via oral, transdérmica, narcóticos, bloqueio do
plexo celíaco (percutâneo), ablação cirúrgica alcoólica
do plexo celíaco
58. Prognóstico
• Neo periampulares: CA pâncreas é o de pior prognóstico (detecção
em estágios avançados)
• Somente 20% desses pacientes têm sobrevida acima de um ano
• Somente 4% se mostram com sobrevida acima de 5 anos após o
diagnóstico
• Cerca de 10-20% dos pacientes: expectativa de cura pela cirurgia
• Tto cirúrgico (ca pâncreas periampular): sobrevida média é de 16 a
22 meses e a de 5 anos é de 15%-21%