Aula 6 - câncer de mama associado à gestação
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- 1. GUILHERME NOVITA CÂNCER DE MAMA ASSOCIADO À GESTAÇÃO
- 2. Martin DD. Clin Obstet Gynecol, 2011; 54(4): 591-601. EPIDEMIOLOGIA Tipo de câncer Incidência por gestações Melanoma 0,1% a 0,001% Mama 0,03% a 0,001% Colo uterino 0,05% a 0,001% Linfoma 0,1% a 0,005% Tireóide 0,002% Colorretal 0,0006%
- 3. Lee YY et al., BJOG , 2012; DOI: 10.1111/j.1471-0528.2012.03475.x. EPIDEMIOLOGIA 80 110 140 170 200 230 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Taxa(por100.000mulheres) Taxa absoluta Taxa ajustada por idade Taxas absolutas e ajustadas pela idade de câncer de mama associado à gestação numa população de 781.907 parturientes australianas.
- 4. QUESTÕES PERTINENTES • Existe indicação de aborto? • O que muda no diagnóstico? • O que muda no tratamento? • Qual o risco fetal?
- 6. INFLUÊNCIA NO PROGNÓSTICO 0% 20% 40% 60% 80% 100% Gestante Controle Amant F et al. J Clin Oncol, 2013; DOI:10.1200/2012.45.6335.
- 7. INFLUÊNCIA NO PROGNÓSTICO 311 gestantes vs. 865 controles Pareados por estádio, idade, biologia e tratamento Amant F et al. J Clin Oncol, 2013; DOI:10.1200/2012.45.6335. HR IC 95% P SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA 1,31 0,92 – 1,85 0,15 SOBREVIDA GLOBAL 1,06 0,66 – 1,68 0,80
- 8. PROPEDÊUTICA
- 10. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Idade (anos) EPIDEMIOLOGIA VARIAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA FIBROADENOMA CISTO CÂNCER Hughes LE, Br J Clin Pract Suppl, 1989; 68:1-6.
- 11. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Idade (anos) EPIDEMIOLOGIA
- 12. • História e exame físico. • Fatores de risco para carcinoma de mama. • Identificar os casos suspeitos. • Exame de imagem. • Menores que 40 anos: USG de mamas. • Maiores que 40 anos: MMG e USG de mamas. • Anátomo-patológico. • Avaliar se há necessidade. AVALIAÇÃO DE NÓDULO TESTE TRIPLO
- 13. USG DE MAMAS
- 14. Fibroadenoma Tumor filóides Câncer Outros NÓDULO SÓLIDO EPIDEMIOLOGIA I Hughes LE, Br J Clin Pract Suppl, 1989; 68:1-6.
- 15. BIÓPSIA QUANDO EVITAR? Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19. PADRÃO OURO TESTE TRIPLO C O N S U L T A I M A G E M B I Ó P S I A
- 16. BIÓPSIA QUANDO EVITAR? Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19. PADRÃO OURO TESTE TRIPLO C O N S U L T A I M A G E M
- 17. PAAF
- 18. PACIENTE DE BAIXO RISCO CONSULTA • Idade. • Menor que 30 anos. • Anamnese normal. • Sem fatores de risco para câncer mamário. • Exame físico. • Nódulo regular, fibroelástico. • Pele e axilas normais. • Sem fluxo papilar. Smith GE & Burrows P. Clin Radiol, 2008; 63,511-15.
- 19. BENIGNA Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9- USG DE MAMAS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
- 20. MALIGNA Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19. USG DE MAMAS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
- 21. ← 2 cm → AP L Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19. USG DE MAMAS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
- 22. Nódulo de mama qualquer idade USG com sinais da malignidade Core Biopsy Programação cirúrgica
- 23. Nódulo de mama <30 anos USG normal <2cm Controle Core biopsy >2cm Normal Alterado Exérese cirúrgica
- 24. Nódulo de mama >30 anos USG benigno Controle Core biopsy Normal Alterado Programar cirurgia
- 26. EMBRIOLOGIA Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9. 10d 8s IMPLANTAÇÃO EMBRIOGÊNESE CRESCIMENTO/MATURAÇÃO
- 27. EFEITOS DA RADIAÇÃO Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9. IDADE GESTACIONAL POTENCIAIS RISCOS AO FETO Pré-implantação 0,1 Gy: cerca de 1,5% de aborto (estudos com animais) 1 Gy: 50% de aborto (estudos com animais) 1 a 8 semanas Retardo mental; Microcefalia; Malformações em múltiplos órgãos 8 a 15 semanas Retardo mental; Microcefalia; Malformações ósseas, oculares e genitais 15 a 25 semanas Restrição de crescimento; Menor risco de malformações estruturais; Possível risco de microcefalia e retardo mental Acima de 30 semanas Maior risco de câncer radioinduzido; Restrição de crescimento intrauterino
- 28. ESTADIAMENTO
- 29. EVOLUÇÃO DA MAMA PADRÕES DE DENSIDADE MAMOGRÁFICA IDADE
- 30. DENSIDADE MAMOGRÁFICA INFLUÊNCIA NA ACURÁCIA
- 31. ESTADIAMENTO MAMÁRIO • Mamografia • RM de mamas • Evitar gadolíneo • Substitutos: gadobenato e gadoterato Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
- 32. ESTADIAMENTO • Estadio clínico 0 e I: • Não estadiar • Demais estádios: • Rx tórax • USG de abdome • RM do esqueleto (sem contraste) Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
- 33. ESTADIAMENTO • Estadio clínico 0 e I: • Não estadiar • Demais estádios: • Rx tórax • USG de abdome • RM do esqueleto (sem contraste) Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
- 34. TRATAMENTO
- 35. CARCINOGÊNESE
- 36. CÂNCER DE MAMA
- 37. CIRURGIA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA HORMONIOTERAPIA TERAPIA ALVO CÂNCER DE MAMA TRATAMENTO
- 38. CIRURGIA • Monitorização fetal após 28 semanas • Analgesia • Tocometria • Anticoagulação profilática Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
- 39. TEMPO CIRÚRGICO
- 40. CIRURGIA MAMÁRIA • MESMOS PRINCÍPIOS ONCOLÓGICOS • LIMITAÇÕES: • Radioterapia adjuvante • Reconstrução mamária • BIÓPSIA DE LS • Tecnécio99m: autorizado • Azul patente: contraindicado Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
- 41. Gentilini O et al., Ann Oncol, 2004; 15:1348-51. Sítio de injeção 9,7 mGy Quadrante anexo 0,5 mGy Apêndice xifóide 0,2 mGy Abdome <10µGy Quedanaradiação ABSORÇÃO DE RADIAÇÃO BIÓPSIA DE LS EM 26 NÃO GESTANTES
- 42. RADIOTERAPIA • Baixo risco teórico • Usada em outros tumores • Série de 109 gestantes irradiadas com 13 casos adversos. • Menor exposição no 1º e 2º trimestres Luis SA et al. J Med Imaging Radiat Oncol, 2009; 53: 559-68.
- 43. QUIMIOTERAPIA • Evitar medicações antes de 14 semanas • Droga contraindicada: • Metrotrexate • Farmacocinética: • Maior diluição plasmática e filtração glomerular • Menor concentração das drogas Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
- 44. QUIMIOTERAPIA ESTUDOS EM ANIMAIS Van Calsteren K et al. Gynecol Oncol, 2010; 119: 594-600. DROGA ABSORÇÃO TRANSPLACENTÁRIA Doxorubicina 7,5% Epirubicina 4% Carboplatina 57,5% Paclitaxel 1,4% Docetaxel ND Ciclofosfamida 25,1% Vinblastina 18,5%
- 45. QUIMIOTERAPIA ESTUDOS COM TAXANOS Zagouri F et al. Clinical Breast Cancer, 2013; 13(1): 16-23. • 16 artigos • Paclitaxel: 7 estudos • 12 gestações; 13 nascimentos • Docetaxel: 8 estudos • 15 gestações; 15 nascimentos • Paclitaxel + Docetaxel: 1 estudo • 2 gestações; 2 nascimentos • Não especificado: 2 estudos • 21 gestações
- 46. QUIMIOTERAPIA ESTUDOS COM TAXANOS Zagouri F et al. Clinical Breast Cancer, 2013; 13(1): 16-23. PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS (n=50) Oligoâmnio* 16,6% RCIU 12,5% TPP 12,5% Neutropenia 8,3% Insuficiência renal fetal 8,3% Pré-eclampsia 8,3% 23 nascidos saudáveis 27 crianças saudáveis aos 16 meses Nenhuma complicação grave
- 47. TERAPIA ALVO ESTUDOS COM TRASTUZUMABE Zagouri F et al. Breast Cancer Res Treat, 2013; 137: 349-57. • 18 gestações com 19 nascimentos • 15 vivos e 4 mortos • Duração média: 14,8 semanas • Principais efeitos colaterais: • 52,6% nascidos saudáveis • 61,1% oligoâmnio (73% no 2º e 3º trimestres) • Nenhum efeito no 1º trismestre
- 48. OUTRAS MEDICAÇÕES • Tamoxifeno: • Contraindicado • Malformações: craniofaciais, genitália ambígua • Bisfosfonados: • Contraindicado • Teratogênico em estudos com animais • Estimuladores de medula óssea: • Poucos estudos • Podem ser indicados quando existe necessidade Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
- 50. DESENVOLVIMENTO INFANTIL 70 CRIANÇAS – SEGUIMENTO MÉDIO DE 22,3 MESES Amant F et al. Lancet Oncol, 2012; 13: 256-64.
- 51. DESENVOLVIMENTO INFANTIL 70 CRIANÇAS – SEGUIMENTO MÉDIO DE 22,3 MESES Amant F et al. Lancet Oncol, 2012; 13: 256-64.
- 52. Estadiamento (Rx de tórax, USG de abdome e RM óssea) Gestante com alteração mamária suspeita USG de mamas MMG somente quando necessário Não utilizar RM de mamas com gadolíneo Biópsia para exame histológico (agulha grossa ou cirúrgica)
- 53. Sim Gestante com câncer de mama diagnosticado Necessita QT neo ou adjuvante? Cirurgia (indicações semelhantes à população geral) Até 20 semanas Tratamento formal=Mastectomia OU Discutir CC+RT na gestação (após consentimento da paciente) Acima de 20 semanas Cirurgia (indicações semelhantes à pop. Geral) RT após o parto QT c/antracíclico OBS: entre 14 a 35 sem RT após o parto Tumor inicial? Não Sim Não QT c/antracíclico OBS: entre 14 a 35 sem
- 54. OBRIGADO!