Aula 6 - câncer de mama associado à gestação

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Tudo o que é necessário para saber mais sobre o Câncer de Mama você pode encontrar aqui com os slides do Professor Guilherme Novita Garcia

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Aula 6 - câncer de mama associado à gestação

  1. 1. GUILHERME NOVITA CÂNCER DE MAMA ASSOCIADO À GESTAÇÃO
  2. 2. Martin DD. Clin Obstet Gynecol, 2011; 54(4): 591-601. EPIDEMIOLOGIA Tipo de câncer Incidência por gestações Melanoma 0,1% a 0,001% Mama 0,03% a 0,001% Colo uterino 0,05% a 0,001% Linfoma 0,1% a 0,005% Tireóide 0,002% Colorretal 0,0006%
  3. 3. Lee YY et al., BJOG , 2012; DOI: 10.1111/j.1471-0528.2012.03475.x. EPIDEMIOLOGIA 80 110 140 170 200 230 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Taxa(por100.000mulheres) Taxa absoluta Taxa ajustada por idade Taxas absolutas e ajustadas pela idade de câncer de mama associado à gestação numa população de 781.907 parturientes australianas.
  4. 4. QUESTÕES PERTINENTES • Existe indicação de aborto? • O que muda no diagnóstico? • O que muda no tratamento? • Qual o risco fetal?
  5. 5. INFLUÊNCIA NO PROGNÓSTICO
  6. 6. INFLUÊNCIA NO PROGNÓSTICO 0% 20% 40% 60% 80% 100% Gestante Controle Amant F et al. J Clin Oncol, 2013; DOI:10.1200/2012.45.6335.
  7. 7. INFLUÊNCIA NO PROGNÓSTICO 311 gestantes vs. 865 controles Pareados por estádio, idade, biologia e tratamento Amant F et al. J Clin Oncol, 2013; DOI:10.1200/2012.45.6335. HR IC 95% P SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA 1,31 0,92 – 1,85 0,15 SOBREVIDA GLOBAL 1,06 0,66 – 1,68 0,80
  8. 8. PROPEDÊUTICA
  9. 9. QUADRO CLÍNICO
  10. 10. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Idade (anos) EPIDEMIOLOGIA VARIAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA FIBROADENOMA CISTO CÂNCER Hughes LE, Br J Clin Pract Suppl, 1989; 68:1-6.
  11. 11. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Idade (anos) EPIDEMIOLOGIA
  12. 12. • História e exame físico. • Fatores de risco para carcinoma de mama. • Identificar os casos suspeitos. • Exame de imagem. • Menores que 40 anos: USG de mamas. • Maiores que 40 anos: MMG e USG de mamas. • Anátomo-patológico. • Avaliar se há necessidade. AVALIAÇÃO DE NÓDULO TESTE TRIPLO
  13. 13. USG DE MAMAS
  14. 14. Fibroadenoma Tumor filóides Câncer Outros NÓDULO SÓLIDO EPIDEMIOLOGIA I Hughes LE, Br J Clin Pract Suppl, 1989; 68:1-6.
  15. 15. BIÓPSIA QUANDO EVITAR? Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19. PADRÃO OURO TESTE TRIPLO C O N S U L T A I M A G E M B I Ó P S I A
  16. 16. BIÓPSIA QUANDO EVITAR? Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19. PADRÃO OURO TESTE TRIPLO C O N S U L T A I M A G E M
  17. 17. PAAF
  18. 18. PACIENTE DE BAIXO RISCO CONSULTA • Idade. • Menor que 30 anos. • Anamnese normal. • Sem fatores de risco para câncer mamário. • Exame físico. • Nódulo regular, fibroelástico. • Pele e axilas normais. • Sem fluxo papilar. Smith GE & Burrows P. Clin Radiol, 2008; 63,511-15.
  19. 19. BENIGNA Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9- USG DE MAMAS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
  20. 20. MALIGNA Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19. USG DE MAMAS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
  21. 21. ← 2 cm → AP L Chala LF et al., J Clin Ultrasound, 2007; 35(1): 9-19. USG DE MAMAS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
  22. 22. Nódulo de mama qualquer idade USG com sinais da malignidade Core Biopsy Programação cirúrgica
  23. 23. Nódulo de mama <30 anos USG normal <2cm Controle Core biopsy >2cm Normal Alterado Exérese cirúrgica
  24. 24. Nódulo de mama >30 anos USG benigno Controle Core biopsy Normal Alterado Programar cirurgia
  25. 25. RISCOS DA RADIAÇÃO
  26. 26. EMBRIOLOGIA Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9. 10d 8s IMPLANTAÇÃO EMBRIOGÊNESE CRESCIMENTO/MATURAÇÃO
  27. 27. EFEITOS DA RADIAÇÃO Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9. IDADE GESTACIONAL POTENCIAIS RISCOS AO FETO Pré-implantação 0,1 Gy: cerca de 1,5% de aborto (estudos com animais) 1 Gy: 50% de aborto (estudos com animais) 1 a 8 semanas Retardo mental; Microcefalia; Malformações em múltiplos órgãos 8 a 15 semanas Retardo mental; Microcefalia; Malformações ósseas, oculares e genitais 15 a 25 semanas Restrição de crescimento; Menor risco de malformações estruturais; Possível risco de microcefalia e retardo mental Acima de 30 semanas Maior risco de câncer radioinduzido; Restrição de crescimento intrauterino
  28. 28. ESTADIAMENTO
  29. 29. EVOLUÇÃO DA MAMA PADRÕES DE DENSIDADE MAMOGRÁFICA IDADE
  30. 30. DENSIDADE MAMOGRÁFICA INFLUÊNCIA NA ACURÁCIA
  31. 31. ESTADIAMENTO MAMÁRIO • Mamografia • RM de mamas • Evitar gadolíneo • Substitutos: gadobenato e gadoterato Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
  32. 32. ESTADIAMENTO • Estadio clínico 0 e I: • Não estadiar • Demais estádios: • Rx tórax • USG de abdome • RM do esqueleto (sem contraste) Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
  33. 33. ESTADIAMENTO • Estadio clínico 0 e I: • Não estadiar • Demais estádios: • Rx tórax • USG de abdome • RM do esqueleto (sem contraste) Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
  34. 34. TRATAMENTO
  35. 35. CARCINOGÊNESE
  36. 36. CÂNCER DE MAMA
  37. 37. CIRURGIA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA HORMONIOTERAPIA TERAPIA ALVO CÂNCER DE MAMA TRATAMENTO
  38. 38. CIRURGIA • Monitorização fetal após 28 semanas • Analgesia • Tocometria • Anticoagulação profilática Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
  39. 39. TEMPO CIRÚRGICO
  40. 40. CIRURGIA MAMÁRIA • MESMOS PRINCÍPIOS ONCOLÓGICOS • LIMITAÇÕES: • Radioterapia adjuvante • Reconstrução mamária • BIÓPSIA DE LS • Tecnécio99m: autorizado • Azul patente: contraindicado Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
  41. 41. Gentilini O et al., Ann Oncol, 2004; 15:1348-51. Sítio de injeção 9,7 mGy Quadrante anexo 0,5 mGy Apêndice xifóide 0,2 mGy Abdome <10µGy Quedanaradiação ABSORÇÃO DE RADIAÇÃO BIÓPSIA DE LS EM 26 NÃO GESTANTES
  42. 42. RADIOTERAPIA • Baixo risco teórico • Usada em outros tumores • Série de 109 gestantes irradiadas com 13 casos adversos. • Menor exposição no 1º e 2º trimestres Luis SA et al. J Med Imaging Radiat Oncol, 2009; 53: 559-68.
  43. 43. QUIMIOTERAPIA • Evitar medicações antes de 14 semanas • Droga contraindicada: • Metrotrexate • Farmacocinética: • Maior diluição plasmática e filtração glomerular • Menor concentração das drogas Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
  44. 44. QUIMIOTERAPIA ESTUDOS EM ANIMAIS Van Calsteren K et al. Gynecol Oncol, 2010; 119: 594-600. DROGA ABSORÇÃO TRANSPLACENTÁRIA Doxorubicina 7,5% Epirubicina 4% Carboplatina 57,5% Paclitaxel 1,4% Docetaxel ND Ciclofosfamida 25,1% Vinblastina 18,5%
  45. 45. QUIMIOTERAPIA ESTUDOS COM TAXANOS Zagouri F et al. Clinical Breast Cancer, 2013; 13(1): 16-23. • 16 artigos • Paclitaxel: 7 estudos • 12 gestações; 13 nascimentos • Docetaxel: 8 estudos • 15 gestações; 15 nascimentos • Paclitaxel + Docetaxel: 1 estudo • 2 gestações; 2 nascimentos • Não especificado: 2 estudos • 21 gestações
  46. 46. QUIMIOTERAPIA ESTUDOS COM TAXANOS Zagouri F et al. Clinical Breast Cancer, 2013; 13(1): 16-23. PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS (n=50) Oligoâmnio* 16,6% RCIU 12,5% TPP 12,5% Neutropenia 8,3% Insuficiência renal fetal 8,3% Pré-eclampsia 8,3% 23 nascidos saudáveis 27 crianças saudáveis aos 16 meses Nenhuma complicação grave
  47. 47. TERAPIA ALVO ESTUDOS COM TRASTUZUMABE Zagouri F et al. Breast Cancer Res Treat, 2013; 137: 349-57. • 18 gestações com 19 nascimentos • 15 vivos e 4 mortos • Duração média: 14,8 semanas • Principais efeitos colaterais: • 52,6% nascidos saudáveis • 61,1% oligoâmnio (73% no 2º e 3º trimestres) • Nenhum efeito no 1º trismestre
  48. 48. OUTRAS MEDICAÇÕES • Tamoxifeno: • Contraindicado • Malformações: craniofaciais, genitália ambígua • Bisfosfonados: • Contraindicado • Teratogênico em estudos com animais • Estimuladores de medula óssea: • Poucos estudos • Podem ser indicados quando existe necessidade Amant F et al. Lancet, 2012; 379: 570-9.
  49. 49. DESENVOLVIMENTO INFANTIL
  50. 50. DESENVOLVIMENTO INFANTIL 70 CRIANÇAS – SEGUIMENTO MÉDIO DE 22,3 MESES Amant F et al. Lancet Oncol, 2012; 13: 256-64.
  51. 51. DESENVOLVIMENTO INFANTIL 70 CRIANÇAS – SEGUIMENTO MÉDIO DE 22,3 MESES Amant F et al. Lancet Oncol, 2012; 13: 256-64.
  52. 52. Estadiamento (Rx de tórax, USG de abdome e RM óssea) Gestante com alteração mamária suspeita USG de mamas MMG somente quando necessário Não utilizar RM de mamas com gadolíneo Biópsia para exame histológico (agulha grossa ou cirúrgica)
  53. 53. Sim Gestante com câncer de mama diagnosticado Necessita QT neo ou adjuvante? Cirurgia (indicações semelhantes à população geral) Até 20 semanas Tratamento formal=Mastectomia OU Discutir CC+RT na gestação (após consentimento da paciente) Acima de 20 semanas Cirurgia (indicações semelhantes à pop. Geral) RT após o parto QT c/antracíclico OBS: entre 14 a 35 sem RT após o parto Tumor inicial? Não Sim Não QT c/antracíclico OBS: entre 14 a 35 sem
  54. 54. OBRIGADO!

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