Aula sobre envelhecimento ovariano

1. Envelhecimento ovariano:
Repercussões na fertilidade
Onde estamos?

2. Objetivos principais:
Ao final da minha apresentação Quais são as metas dos testes de
deveremos ser capazes de: reserva ovariana?
Descrever as repercussões do
envelhecimento ovariano sobre a Predizer a probabilidade de
fertilidade. gravidez/nascido vivo associados
as técnicas de reprodução
Descrever os testes de função
ovariana. assistida e gravidez natural.
Interpretar as evidências que Predizer a resposta a
suportam ou limitam o uso destes
testes específicos. estimulação ovariana.
Desenvolver uma estratégia
apropriada para a paciente que te
procuram e não conseguem
engravidar.

3. 6a – 8a semana
20a semana – 6 a 7 milhões
de óvulos
Nascimento – 2
milhões de óvulos
Menarca –
400 mil
óvulos
Menopausa

4. Risco de anomalias
Idade materna Risco de Sd Down
cromossômicas
20a 1/1667 1/526
25a 1/1250 1/476
30a 1/952 1/385
35a 1/378 1/192
38a 1/173 1/102
40a 1/106 1/66
42a 1/63 1/42
44a 1/38 1/26
45a 1/30 1/21
47a 1/18 1/13
49a 1/11 1/08

5. Existe um teste de reserva ovariana ideal?
 Predizer ambos: resposta ovariana
a estimulação e a probabilidade de
nascido vivo.

6. Que testes temos disponíveis?
 Idade
 Idade
 Idade
 Idade
 Idade
 Bioquímicos: FSH, Estradiol, Inibina B e
AMH.
 Ultra sonográficos: contagem de folículos
antrais e volume ovariano
 Testes dinâmicos

7. IDADE E FERTILIDADE

19. 11.7
12
10 9.3
8 7.3
< 35a
35 - 37a
38 - 40
6
41 - 42a
4.3
> 42a
4
2 1
0
% de gravidez

20.  1263 mulheres de 40 a 46 anos fizeram 2705 ciclos de
FIV.
 Após ajustes para idade: FSH(d2-D4) correlacionou se
com taxa de gravidez, aborto e nascidos vivos.
 O maior nível de FSH com nascido vivo foi de 15,4.

21. Que testes temos disponíveis?
 Idade
 Idade
 Idade
 Idade
 Idade
 Bioquímicos: FSH, Estradiol, Inibina B e
AMH.
 Ultra sonográficos: contagem de folículos
antrais e volume ovariano
 Testes dinâmicos

22. FSH basal – D2 a D4
• Aumenta com a idade.
• Quanto mais alto, maior a depleção folicular.
• Cut off: 9 mUi/ml
25
20
15
10 % de gravidez
% Partos
5
0
< 15
15 - 24.9 > 25
Scott et al, 1989

23. Níveis de FSH e
abortamento

24. FSH e Aneuploidia:
existe relação?
 Níveis elevados de FSH: melhor valor preditivo do que a idade para
aneuploidia baseado na análise de abortamentos espontâneos.
Nasseri et al, 1999
 Nenhuma diferença na incidência de embriões aneuplóides para FSH < 19IU/L
vs. FSH > 10IU/L, usando biópsia do embrião no D3com análise FISH para 5
sondas, MAS SIGNIFICATIVAMENTE MAIS EMBRIÕES ANEUPLÓIDES PARA
MULHERES COM MAIS DE 38 ANOS QUANDO COMPARADAS COM MENOS
DE 38 ANOS.
Thum et al, 2000

25. FSH prediz a resposta mas não o
resultado em pacientes jovens

26. Mas doutor meu FSH é
normal…..

27. 40
35
30 1045 mulheres, 1o ciclo
25
20 Down regulation
15
FSH< e > 10UI/L
10
5
0
< 35 35 - 39 > 39

28. É melhor ser jovem com FSH elevado ou velha com FSH
normal?
Van Rooij et al, 2004
Idade < 41a e FSH > 15 Idade > 41a e FSH < 15 p
N 36 50
Cancelamento 31% 8% .06
Implantação 34% 11% .003
Taxa de
25% 10% .08
gravidez/ciclo
Taxa de gravidez/ET 40% 13% .01

29. FSH representa qualidade ou quantidade?
H.Abdalla and M.Y.Thum
Lister Fertility Clinic, Lister Hospital, Chelsea Bridge Road, London SW1W 8RH, UK
2057 pacientes, 1o ciclo de FIV dividido por FSH e idade

30. FSH representa qualidade ou quantidade?
H.Abdalla and M.Y.Thum
Lister Fertility Clinic, Lister Hospital, Chelsea Bridge Road, London SW1W 8RH, UK
2057 pacientes, 1o ciclo de FIV dividido por FSH e idade
Taxa de gravidez por idade e FSH
FSH <10 10.1-15 15.1-20 >20
Idade < 38a 32 22 20 17
Idade > = 38a 12 8 10 0

31. FSH representa qualidade ou quantidade?
H.Abdalla and M.Y.Thum
Lister Fertility Clinic, Lister Hospital, Chelsea Bridge Road, London SW1W 8RH, UK
CONCLUSION:
Although there is a reduction in both PR and LBR associated with higher levels of basal FSH, it is
clear that in cycling women, high basal FSH is not a contraindication to IVF treatment, and a
respectable PR and LBR can be achieved especially in young women. The reduction in PR and LBR
is due to reduced reserve rather than poor oocyte quality. Clinics refusing to treat cycling women
with elevated basal FSH levels may be denying these women a reasonable, albeit low, chance of
achieving a birth with their own genetic material. Clinicians should use basal FSH levels as a guide
to advise patients about their chances of achieving a live birth, not to exclude patients with a
predicted lower success rate from a treatment programme.

33. Estradiol

34. Estradiol
 Trabalhos muito antigos e mal desenhados.
 Baixo valor preditivo quando usado sozinho.
 Falta de “standartização”nos valore limítrofes – 60 a 80ng/ml
 Talvez algum efeito benéfico quando usado em conjunto com o FSH
40
30
20
10
0 <80
>=80
Smotrich et al,1995

35. Contagem de folículos antrais
o US realizado entre o 20 e o 4o dia do ciclo menstrual.
o Normal e ideal acima de 10 folículos.
o Menos do que 4 a 6 folículos aumenta a probabilidade de cancelamento de ciclos
de FIV e resposta inadequada as gonadotrofinas.
o Representa o pool de óvulos disponíveis para aquele mês.
6
5 7 8
3 4
2 9
10
1
11

36. Contagem de folículos antrais
2
1 3

37. Contagem de folículos antrais
VARIABILIDADE:
o Uma única medida dos folículos antrais é preditiva de baixa resposta entre medidas
repetidas de ciclos subsequentes.
- Banci et al, 2004
o AFC demonstra menos variabilidade inter ciclo do que volume ovarian ou FSH.
- Jaiprakasan et al, 2008
ALTERAÇÕES COM A IDADE:
o Estudo com 163 mulheres: AFC declina 4,8%/ano em mulheres com menos de 37
anos e 11,8% em mulheres com >= 37anos.
- Scheffer et al, 1999

38. Contagem de folículos antrais

39. Source: Fertility and Sterility 2011; 95:684-688 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2010.07.1069 )
Copyright © 2011 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions

40. Source: Fertility and Sterility 2011; 95:684-688 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2010.07.1069 )
Copyright © 2011 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions

42. AMH
o Expresso pelas células da granulosa dos folículos antrais e pré
antrais.
o Os seus níveis não são dependentes da fase do ciclo menstrual e
nem do uso de anticoncepcionais orais.
o Diminuem em média 0.2ng/ml/ano até os 40 anos e a partir daí
0.1ng/ml/ano.
o Menos variabilidade intra ciclo e inter ciclo do que o AFC.
o O ponto de corte para predizer baixa resposta seria 0.99ng/ml.
o Como todos os outros testes é um excelente preditor de
resposta ovariana, mas não em predizer os resultados dos ciclos
de FIV.

43. AMH

44. AMH
Estudo prospectivo em dois centros.
1 - <=5pMol/ml 5 – 15pMol/ml > 15pMol/ml
•Aumentar dose •Protocolo •Protocolo com
de longo com antagonista e
gonadotrofina agonista com dose reduzidas
– 300 a 375 dose de
UI/dia “standard" gonadotrofinas
•Taxas mais
baixas de
gravidez

45. Comparando os resultados entre os testes
Hendricks, 2005 – metanálise de 11 estudos de AFC e 32 sobre FSH basal
Conclusão: AFC é melhor do que FSH para predizer baixa resposta, mas ambos
não são bons para predizer resultados, principalmente negativo.
Broer, 2009 – metanálise de 13 estudos de AMH e 17 sobre AFC
Conclusão: Ambos predizem eficientemente a baixa resposta, mas ambos não são bons
para predizer resultados, principalmente negativo.

46. Conclusões finais…