Atualidades no Preparo e Sincronização do Endométrio

ATUALIDADES NO PREPARO E SINCRONIZAÇÃO DO
ENDOMÉTRIO

Congelamento, Criopreservação, Vitrificação.....
- Preservar a Fertilidade
- Oncofertilidade
- Importante nas TRA

Criopreservação em TRA
Criopreservação de óvulos
- Programa de ovodoação ( banco de óvulos )
- SHO
- Amostra de semen não disponível
- Baixa resposta
Criopreservação de Embriões
- Excesso na produção de embriões
- SHO
- Melhores resultados em FIV
- Preparo endometrial pobre
- Maximizar resultados – Tx. gravidez cumulativa
Tx. Sobrevivência mínima
Oócitos: 80-85%
Embriões dia 3: 93-95%
Blastocisto: 97%
Cobo et al, 2012

VITRIFICAÇÃO
( Para Acumular )
VITRIFICAÇÃO
( Para Esperar uma TEC )
Alta respondedora
Baixa respondedora
Normo respondedora
Congelamento, Criopreservação, Vitrificação.....

15-30
Oócitos
aspirados
9-18
Embriões
dia 3
6-12
Embriões
dia 5
12-24
Fertilizados
≤ 5
Oócitos
aspirados
2-3
Embriões
dia 3
0-1
Embriões
dia 5
3-4
Fertilizados
15
Oócitos
aspirados
8-10
Embriões
dia 3
4-5
Embriões
dia 5
10-12
Fertilizados
BaixaNormoAlta
+
+
TEC
ou
Fresco
Seleção embrionária

Número de Transferências de Embriões Congelados-descongelados (TEC)
• Necessidade de transferir menos embriões - SET
• Melhora das técnicas de laboratório – seleção do embrião
• Maximizar resultados de TRA – ineficácia e alto custo
• TEC para todos os ciclo ??? – transferir no momento mais fisiológico
• Novas tecnologias – momento de transferir – ERA
• Segurança para a paciente e médico – SHO
PREPARO ENDOMETRIAL

 Aumento da importância nos últimos anos.
 Não existe um consenso de qual o melhor método.
Objetivo: preparar adequadamente o endométrio para receber os embriões
Identificação do período de receptividade endometrial – Janela de implantação
Preparo endometrial em FIV

• Sincronização
• Preparação extensa
• Momento certo
• Planejamento
Identificação do período de receptividade endometrial – Janela de implantação
Inicia-se após ovulação
21 dias 24

Tipos de ciclo de preparo endometrial
Ciclo natural (NC)
Ciclo natural modificado (NCmod.)
Ciclo artificial (AC)

Ciclo natural (NC)
• Método mais simples para a paciente
• Preparação endócrina – hormônios do próprio ciclo
• Data da TEC determinada pelo pico de LH – determinar ovulação
• Dosagens diárias de LH ( sangue )
• Difícil condução
(ovulação;cancelamento; quando descongelar, determinar janela de implantação )
DUM dias 11
US
+
LH e P4
US
- espessura endometrial > 7 mm
- folículo dominante 16-20mm
Dosagem sérica
- LH: pico > 13 U/l
- P4: > 15 nmol/l
12 13
TEC
TEC
- Agendada de acordo com o estágio do embrião congelado
- 2, 3 ou 5 dias após a determinação da ovulação

Ciclo natural modificado (NCmod.)
• Preparação endócrina – hormônios do próprio ciclo
• Ultrassonografias seriadas ( folículo dominante 17-18 mm )
• Data da TEC determinada pela injeção de HCG
• “ovulação” – 36-38 horas do HCG
• Descongelamento dos embriões – 2, 3 ou 5 dias após “ovulação”
DUM dias 11
HCG
12 13
TEC
US
- Fol. dominante (17-18 mm)
TEC
- 2, 3 ou 5 dias após início da Progesterona
Progesterona (vaginal)
9
US
600 mg/dia

Ciclo artificial (AC)
• Simular uma exposição endócrina do endométrio
• Preparação exócrina – Estrógeno e Progesterona
• Com ou sem Agonista GnRH ou Antagonista GnRH
• Ultrassonografia ( espessura do endométrio e ausência de fol. >14 mm )
• Início da progesterona ( endométrio > 7-8 mm )
• Descongelamento dos embriões – 3 ou 5 dias após início da progesterona
E2
Proliferação do endométrio
Supressão do desenvolvimento do folículo dominante
P4
Mudança para endométrio secretor
Planejamento para o descongelamento e transferência dos embriões

Tipos de esquema
Vias de administração
Oral – 2mg – 6mg /dia
Vaginal – 2mg – 6mg /dia
Transdérmica – 100mcg – 300mcg / dia
(step-up ou dose fixa contínua)
E2 + P4 – sem garantias de supressão hipofisária
Estrógeno ( E2 ) Progesterona ( P4 )
Oral – 400 mg - 800 mg / dia
Vaginal – 400 mg - 800 mg /dia
Gel Vaginal – 90 mg - 180 mg / dia
Intramuscular – 50 mg -100 mg / dia

DUM
11
US
12 13
TEC
DUM dias 9
US
12 13
TEC
21o
GnRHa 14 dias USTV
Estrógeno (oral)
Progesterona ( gel vag.)
US
- sem fol. dominante (>14 mm)
TEC
- 2, 3 ou 5 dias após início da Progesterona
Estrógeno (oral)2 mg/dia 4 mg/dia 6 mg/dia 2 mg/dia
dias 1 4 8
600 mg/dia
90 mg/dia
6 mg/dia

NC x NCmod – 3 ret. e 2 RCT
NC x AC-GnRHa – 4 ret.
AC x AC-GnRHa – 3 RCT
NC x AC – 8 ret. e 1 RCT
Conclusão:
Não é possível identificar um método de preparo endometrial como sendo o mais efetivo.
Taxa de gravidez ongoing semelhantes em todos os métodos de preparo endometrial.
Não foi levado em consideração preferências das pacientes com relação a custo-benefício
dos métodos de preparo.

• NC x AC
• 1150 pacientes – maioria com ciclos ovulatórios entre 26 – 35 dias
• TEC do 1º , 2º ou 3º ciclos de FIV – diferentes razões
• Ciclos de Egg Donor - excluídos
• Nenhuma diferença significativa em taxas de gravidez, ongoing, e nascido vivo

- 22 trabalhos prospectivos
- Uso de GnRHa – sem benefício
- Progesterona vaginal ou intramuscular – sem diferença
- Sem diferença em taxa de gravidez:
- aspirina
- corticoesteróides
- estimulação ovariana
- HCG antes da TEC
- evidências insuficientes para recomendar um protocolo de preparo.
Cochrane Database Syst. Rev., 2008 - Inconclusivo

DIAS1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ESTRÓGENO TRANSDÉRMICO 100 µg
1 4 dias
21º dia
Fase de Bloqueio
Agonista do GnRH
(opcional )
US
PROGESTERONA
600 mg/dia
US
TRANSF

Terapias Adjuvantes em FIV
Número e qualidade dos óvulos
Resposta Endometrial pobre
Corrigir fatores embrionários
Hormônio de Crescimento
Glicocorticóides
Androgênios
Sildenafil
Aspirina em baixa dose
Heparina
Corticoesteróides
Injúria Endometrial
HCG ( intraútero e subcutânea )
Injeção Intrauterina de células autólogas de sangue periférico
Antioxidantes
Medicina alternativa ( Chinesa, Herbal, Acupuntura )
Assisted Hatching
PGD / PGS
- Pobre resposta endometrial
- Falha de implantação

 Transferência de blastocisto
 Assited Hatching
 Co-cultura
 PGS – Screening genético pré-implantação
 Histeroscopia
 Sildenafil
 Salpingectomia
 Ovodoação
 Transferir 6 ou mais embriões
 Transferência intra-tubária
 FIV com ciclo natural
 ILP – Imunização com linfócitos paternos
 Imunoglobulina
Falha de implantação

Pobre resposta endometrial
Espessura endometrial < 6 mm
Prováveis causas:
- Dano permanente da camada basal
- Resistência endometrial a estrógenos
- Fluxo sanguíneo reduzido

Preparo endometrial em FIV Pobre resposta endometrial
- Aumenta fluxo sanguíneo uterino
- Aumenta espessura endometrial – associado a estrógeno
Citrato de Sildenafil – (viagra)
Óxido Nítrico
Relaxamento da Musculatura vascular
Potencializa o efeito do óxido nítrico sobre os vasos
Potente e seletivo inibidor da 5-Fosfodiesterase – que previne a quebra do cGMP
mediado pelo cGMP
(guanyl monofosfato cíclico)

Espessura e padrão endometrial maior ( p< 0,0001 )
Implantação e taxa de gravidez maior ( p< 0,22; p< 0,13 )
DUM
dias
USTV
12 13
TEC
Estrógeno (oral)
Progesterona (IM)
1 4
2 mg/dia
8
4 mg/dia 6 mg/dia
100 mg
USTV (>8mm)
50 mg/dia
2 mg/dia
Preparo endometrial em FIV Pobre resposta endometrial

Implantação Embrionária
O processo de implantação requer a coordenação de um embrião
apto, em fase de blastocisto, que irá se apresentar, aderir e invadir o
endométrio receptivo, propiciando uma eficiente união do embrião com
o útero
Aposição
Adesão
Invasão
IMPLANTAÇÃO
Preparo endometrial em FIV Falha de Implantação

Qualidade Embrionária Receptividade Endometrial
Janela de Implantação
- Ambiente normalmente não receptivo ao embrião
- Curto período de Receptividade endometrial
- Entre os dias 20-24 do ciclo menstrual
Sucesso da Implantação
• Embrião de qualidade
• Endométrio preparado e no tempo certo – Receptivo
• Eficiente interação “crosstalk” Embrião - Endométrio

Receptividade Endometrial - Fatores
- Espessura endometrial
- Padrão ecogênico endometrial
- Fluxo sanguíneo endometrial e sub endometrial ( power doppler )
Marcadores morfológicos
Marcadores bioquímicos
- Moléculas de adesão endometrial
- Moléculas de anti-adesão endometrial
- Citocinas endometriais
- Fatores de crescimento
- Marcadores imunológicos endometriais
- Glicodelina endometrial
- IGF – Insulin like growth factor
- LIF – Leukemia inhibitory factor
Expressão gênica
- Vários genes envolvidos

Aumento dos níveis de Citocinas pró-inflamatórias
Aumento Macrófagos e Células dendríticas
Mediada pela expressão de moléculas associadas com inflamação
Sucesso da gravidez é secundário a uma resposta inflamatória
TNFα Célula endometrial citocinas
Moléculas de adesão - SPP1
Receptores – ITGB3 e CD44
Up regulation genes associados a implantação
(CHST2; CCL4; GROA – Macrófagos derivados de monócitos)
Gnainsky et al., 2015
Reproduction
Receptividade Endometrial - Resposta inflamatória
estímulo
atração
expressão
estímulo
diferenciação

• Aumento de recrutamento e expressão gênica de citocinas
• Moléculas de adesão e fatores de crescimento
• Maior infiltração de leucócitos deciduais e fatores relacionados a angiogênse
- Lesões controladas no endométrio – reação inflamatória local
- Estimula diferentes fatores que aumentam a receptividade uterina:
Modulação da expressão gênica de fatores requeridos pelo processo de implantação:
- Glicodelina A,
- LNα4 e ITGα6
- MP1
Barash et al., 2003; Zhou et al., 2008; Gnainsky et al., 2010;
Nastri et al, 2012; Koot&Macklon, 2013

- Biópsia ou Histeroscopia
- Ciclo prévio a FIV – fase lútea
Meta-análise
- 7 estudos
- 2062 participantes – Falha de Implantação recorrente
- probabilidade 70% maior de ocorrer a gravidez
- biópsia é melhor que histeroscopia

Injeção intra uterina de células autólogas de sangue periférico (PBMC)

PBMC ( Peripheral Blood Mononuclear Cells )
- Sistema endócrino – papel principal no preparo do endométrio para implantação
- Sistema imunológico – participação importante na implantação
Clarke, 1992; Morton, 1992 e 1998
Fatores secretados por uma gravidez inicial, por um embrião:
- influencia a função das células do sistema imunológico
- eventos relacionados a desenvolvimento e implantação do embrião
Células do sistema imunológico promovem diferenciação endometrial para
induzir a implantação.
Fujita, 1998
Células do endométrio incubadas com PBMC promoveram a adesão de células esferóides (BeWo).
Kosaka, 2003
PBMC de mulher grávida – derrame e invasão de Murina dos blastocistos,
e invasão de “células BeWo” in vitro. Efeitos maximizados pelo HCG.
Egawa, 2002
HCG estimula a produção de Quimiocinas pelas PBMC
- Sistema imunológico materno suporta implantação embrionária
- HCG induz mudanças funcionais nas PBMC, para facilitar a implantação embrionária
Kosaka, 2002
Fujiwara, 2006

Estudos “In Vitro” – PBMC de mulheres grávidas aumentou a produção de P4
pelas células do corpo lúteo. E promoveu processo de invasão dos embriões.
HCG Quimiocinas ( PBMC ) Incremento dos efeitos na Invasão

Amostra de sangue e isolar Mononulear Cells ( 1x107 ) – centrifugação
Lavar 4 vezes com RPMI 1640
Suplementar com 10% SPS
Incubar na presença de 5 UI/ml de HCG – por 48 horas
No dia da aspiração de óvulos e/ou início da P4
Nova amostra de sangue – 48 horas após aspiração de óvulos
Isolar Mononulear Cells ( 1x107 ) – centrifugação
Juntar com as células já incubadas há 48 horas – 2x 107/ 200 mcl
Colocar na cavidade uterina com cateter de transferência – dia 2
TEC
DIAS1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19
ESTRÓGENO TRANSDÉRMICO 100 µg
Fase de Bloqueio
Agonista do GnRH
1 4 dias
21º dia
Fase de Bloqueio
Agonista do GnRH
(opcional )
US
HCG
FSH
US
ASP
PROGESTERONA
600 mg/dia
FRESCO
US
TRANSF
US
INJ.
INJ.

Tx de Gravidez clínica
Tx de Implantação
TEC – 253 ciclos – sem gravidez em ≥ 1 ciclo de FIV
Número de ciclos (n)
PBMC controle
83 170
34,9 % 32,9 %
21,6 % 21,1 %
PBMC controle
RIF - ≥ 3 ciclos de FIV
42,1 % 16,7 %
25,0% 9,4%
55 96
Okitsu et al., 2011
J Reprod Immunol.

HCG
• Up-regulation da expressão dos genes - diferenciação
das células do estroma endometrial em decídua.
- Prolactina
- Proteína 1- ligadora de fator de crescimento semelhante
a insulina ( IGFBP-1 )
- Fator estimulante da colônia de macrófagos
- Fator inibitório de Leucemia
Efeito sistêmico e local no micro ambiente: Embrião-Endométrio
Preparo endometrial em FIV HCG
Casper e cols., 1983
Lancet
-Trabalho randomizado pacientes inférteis que realizaram AID
melhores taxas de gravidez – grupo com HCG pós-ovulatório
P4
• HCG estimula a produção de Quimiocinas pelas PBMC

Decidualização
e
Implantação
DUM
dias
USTV
12 13
TEC
Estrógeno (oral)
1 2
6 mg/dia
8
600 mg/dia
USTV (>8mm)
HCG
( 5000 IU ou 250 mcg )
HCG
( 5000 IU ou 250 mcg )
HCG

Tesarik et al., 2003
Reprod Biomed Online
Aumento da taxa de implantação após HCG na fase de
preparo em ciclos ED combinado com agonista do GnRH.
• TEC em pacientes com ciclos ovulatórios
• Suplementação com HCG desnecessária
• A própria concentração de LH é suficiente par ativar receptores de LH/HCG
Preparo endometrial em FIV HCG

Preparo endometrial em FIV ERA

179 centros – 56 países
133290 ciclos de FIV – 39152 TEC
http://www.ivf-worldwide.com
Questionário baseado na prática clínica
Criopreservação - Descongelamento de embriões e
Preparo Endometrial

Preparo Endometrial

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