Radioterapia no Cancro da Próstata

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Radioterapia no Cancro da Próstata

  1. 1. Carcinoma da próstata Radioterapia: técnica e imagiologia Rui Paulo Rodrigues Unidade de Radioterapia Hospital CUF Descobertas http://rt.no.sapo.pt CNR’2006 – VIII Congresso Nacional de Radiologia
  2. 2. Carcinoma da Próstata <ul><li>Diagnóstico e tratamento </li></ul><ul><li>Imagiologia diagnóstica </li></ul><ul><li>Papel da radioterapia </li></ul><ul><li>Radioterapia e imagem médica </li></ul><ul><li>Evolução da radioterapia </li></ul><ul><li>Processo de planeamento, prescrição e dosimetria </li></ul><ul><li>Modelos de tratamento: ontem, hoje e amanhã </li></ul><ul><li>RT guiada por imagem - IGRT </li></ul><ul><li>RT de Intensidade Modulada - IMRT </li></ul>
  3. 3. Diagnóstico e tratamento <ul><li>Um dos tumores malignos mais frequentes no homem. </li></ul><ul><li>Num passado não muito distante o diagnóstico efectuado tardiamente impossibilitava um tratamento eficaz. </li></ul><ul><li>Radioterapia limitada ao tratamento de metástases (ósseas) ou controlo local de sintomas (paliação de dôr, hemorragia). </li></ul><ul><li>Actualmente estamos na chamada era PSA </li></ul><ul><li>A maioria dos casos são diagnosticados em fase pré-clínica. </li></ul>
  4. 4. Diagnóstico e tratamento <ul><li>O tratamento de intenção curativa é possível </li></ul><ul><li>As terapêuticas fundamentais são a cirurgia e a radioterapia (com ou sem bloqueio androgénico). </li></ul><ul><li>No entanto o prognóstico não é igualmente favorável em todos os casos. </li></ul><ul><li>Nos casos de baixo risco de doença locoregional ou distante é possível o tratamento local com sucesso. </li></ul><ul><li>Nos restantes casos é necessário tratamento combinado, local ou sistémico, com resultados muito variáveis </li></ul>
  5. 5. Diagnóstico e tratamento <ul><ul><li>Toque rectal </li></ul></ul><ul><ul><li>PSA inicial </li></ul></ul><ul><ul><li>Grau histológico (Gleason) </li></ul></ul><ul><ul><li>Volume prostático </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensão local (ECO, RMN, PET) </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensão ganglionar </li></ul></ul><ul><ul><li>locorregional (TAC) </li></ul></ul><ul><ul><li>Metastização óssea (Cintigrafia óssea) </li></ul></ul>
  6. 6. Imagiologia diagnóstica <ul><li>A Ecografia endo-rectal é o exame de referência, servindo de base à obtenção de material para caracterização histológica. </li></ul><ul><li>A RMN permite uma caracterização precisa da anatomia zonal da próstata, a identificação de focos tumorais (hipossinal em T2) e eventual extensão extraprostática. As imagens poderão ser mais informativas usando sondas endorectais ou espectroscopia: [(colina/creatina)/citrato >1] </li></ul><ul><li>A TAC tem pouco valor no diagnóstico local, sendo muitas vezes o único exame pedido, para determinar a presença de adenopatias locorregionais. </li></ul><ul><li>É o exame de eleição no planeamento de radioterapia </li></ul><ul><li>Fornece dados relativos às densidades electrónicas dos tecidos </li></ul><ul><li>Permite a dosimetria com correcção de heterogeneidades </li></ul>
  7. 7. Papel da radioterapia <ul><li>Em casos de baixo risco de envolvimento locorregional ou distante a radioterapia permite obter um controlo local idêntico ao da cirurgia </li></ul><ul><li>(Kupelian et al. JCO 2002) </li></ul>
  8. 8. Papel da radioterapia <ul><li>“ Controlo” = controlo BQ </li></ul><ul><li>Após um tratamento bem sucedido o PSA diminui gradualmente durante 12 a 24 meses para valores abaixo de 1 </li></ul><ul><li>Podem haver subidas transitórias durante este período </li></ul><ul><li>Critérios de recaida : 3 subidas consecutivas (medições 3/3 meses) </li></ul><ul><li>Quanto menor o nadir maior a probabilidade de controlo prolongado </li></ul>
  9. 9. Papel da radioterapia <ul><li>Nos casos tratados com radioterapia pode haver subestadiamento </li></ul><ul><li>Nos casos submetidos a cirurgia esse potencial é revelado pelo estadiamento pós-operatório: </li></ul><ul><ul><li>Gleason na peça > Gleason na biópsia </li></ul></ul><ul><ul><li>Volume de atingimento superior ao estimado na biopsia </li></ul></ul><ul><ul><li>Envolvimento da cápsula/vesiculas seminais não detectados na biópsia </li></ul></ul><ul><li>O envolvimento das margens de ressecção ou uma subida do PSA após prostatectomia constituem indicação para radioterapia adjuvante. </li></ul><ul><li>No caso da subida do PSA pós-operatório a radioterapia adjuvante é mais eficaz se for efectuada antes de o PSA atingir 0.1 </li></ul>
  10. 10. Radioterapia e imagem médica <ul><li>A radioterapia sofreu modificações importantes na última década que permitem administrar com maior segurança doses cada vez mais elevadas. </li></ul><ul><li>Os avanços nas técnicas de imagem médica possibilitam uma visualização mais precisa dos órgãos internos. </li></ul><ul><li>A integração destas imagens no processo de planeamento dos tratamentos permite uma definicão mais segura dos volumes de tratamento permitindo reduzir com segurança as margens de segurança habitualmente usadas na definição dos campos de tratamento. </li></ul>
  11. 11. Evolução da radioterapia <ul><li>ANTES: Grandes incertezas </li></ul><ul><ul><li>Pré-TAC : transposição de dados anatómicos gerais para imagens RX 2D ou directamente na pele usando referências anatómicas superficiais (pré-simulador); </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC pré-integração : correlação mais precisa de órgãos internos com estruturas ósseas mas transposição manual para RX 2D (simulador convencional); </li></ul></ul>
  12. 12. Evolução da radioterapia <ul><li>AGORA: Menos incertezas </li></ul><ul><ul><li>TAC-Simulador : as estruturas internas são delimitadas em imagens obtidas em posição de tratamento e usadas directamente no processo de planeamento/dosimetria </li></ul></ul><ul><ul><li>Fusão de imagem : a sobreposição de imagens de melhor “qualidade” (RMN, PET; SPECT) permite afinar a localização anatómica ou funcional do tumor a irradiar. </li></ul></ul>
  13. 13. Evolução da radioterapia <ul><li>Redução das incertezas (permite): </li></ul><ul><ul><li>Redução das margens de segurança sem arriscar erros geográficos </li></ul></ul><ul><ul><li>Redução das doses nos órgãos de tolerância </li></ul></ul><ul><ul><li>Maior dose tumoral -> Maior probabilidade de controlo </li></ul></ul>
  14. 14. O planeamento - I <ul><li>TAC de planeamento </li></ul><ul><ul><li>Preparação: Bexiga confortavelmente cheia / intestino “limpo” </li></ul></ul><ul><ul><li>Posicionamento: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Decúbito dorsal (ou ventral) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apoio de joelhos / pés (rotação) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Aquisição de imagens (TAC): helicoidal com cortes de 3-5mm </li></ul></ul><ul><ul><li>Exportação de imagens (DICOM) para o sistema de simulação virtual </li></ul></ul>
  15. 16. O planeamento - II <ul><li>Simulação virtual </li></ul><ul><ul><li>Marcação de pontos de referência </li></ul></ul><ul><ul><li>Delimitação de volumes </li></ul></ul><ul><ul><li>Definição de margens de segurança (expansão de volumes) </li></ul></ul>
  16. 17. Prescrição e dosimetria <ul><ul><li>Prescrição de dose, fraccionamento, tipo de radiação e energia </li></ul></ul><ul><li>(45Gy@1.8Gy / PTV1 / RX 15MV + 30Gy@2Gy / PTV2 / RX 15MV ) </li></ul><ul><ul><li>Determinação de incidências </li></ul></ul><ul><li>(PTV1: Box 4 campos + PTV2: Conformacional 5/6 campos) </li></ul><ul><ul><li>Cálculo e análise dos gráficos de dose </li></ul></ul><ul><li>(Histogramas Dose/Volume) </li></ul><ul><ul><li>Geração de radiografias digitais (DRR) dos campos de tratamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Envio de dados para o aparelho de tratamento (redes de dados/imagem) </li></ul></ul>
  17. 18. Prescrição e dosimetria
  18. 20. Administração do tratamento <ul><li>1º tratamento: Simulação real / matching </li></ul><ul><li>(DRR vs. Port film) </li></ul><ul><ul><li>O “Port” é uma imagem 2D obtida no acelerador linear com o doente em posição de tratamento ( on-line : painel silício amorfo; off-line : película) </li></ul></ul><ul><ul><li>A sua comparação com as DRR’s produzidas pelo sistema de planeamento permite detectar e corrigir eventuais desvios na posição do doente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esta comparação (matching) em dois planos possibilita a administração precisa de planos de tratamento 3D. </li></ul></ul>
  19. 25. Administração do tratamento <ul><li>Simulação real / matching – Limitações </li></ul><ul><ul><li>Mesmo o matching em tempo real está limitado à comparação de estruturas visíveis em RX convencional (ossos, cavidades aéreas). </li></ul></ul><ul><ul><li>Assumimos que a posição das estruturas ósseas é representativa da posição das estruturas orgânicas . </li></ul></ul><ul><ul><li>A posição dos órgãos internos pode sofrer alterações significativas motivadas pelos movimentos respiratórios ou pelo maior ou menor preenchimento das visceras ocas . </li></ul></ul><ul><ul><li>Estas alterações podem acontecer entre tratamentos (grau de replecção de intestino ou bexiga) ou durante um tratamento (movimentos respiratórios) e obrigam à introdução de margens de segurança adequadas nas dimensões dos campos de tratamento </li></ul></ul>
  20. 26. IMAGE-GUIDED RADIOTHERAPY FOR PROSTATE CANCER BY CT–LINEAR ACCELERATOR COMBINATION: PROSTATE MOVEMENTS AND DOSIMETRIC CONSIDERATIONS Wong et al.- Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 561–569 <ul><li>Ajustamentos na posição do isocentro em 540 TAC’s consecutivas: </li></ul><ul><ul><li>(a) Percentagem de correcção antero-postero (AP-PA) </li></ul></ul><ul><ul><li>(b) Percentagem de correcção supero-inferior </li></ul></ul><ul><ul><li>(c) Percentagem de correcção lateral (E/D) </li></ul></ul>
  21. 27. Mobilidade dos órgãos <ul><li>Se fosse possível </li></ul><ul><ul><li>saber exactamente onde está o alvo a tratar </li></ul></ul><ul><li>poderia ser possível </li></ul><ul><ul><li>reduzir as margens de segurança e </li></ul></ul><ul><ul><li>reduzir os campos de tratamento </li></ul></ul><ul><li>com consequente </li></ul><ul><ul><li>redução da irradiação dos órgãos de tolerância e </li></ul></ul><ul><li>possibilidade de </li></ul><ul><ul><li>aumentar a dose tumoral e logo o controlo da doença. </li></ul></ul>
  22. 28. Controlo de posição <ul><li>Implantáveis metálicos (esferas, sementes, molas) </li></ul><ul><ul><li>Visíveis pelos métodos de “matching” habituais </li></ul></ul><ul><ul><li>Podem migrar criando uma sensação de falsa segurança </li></ul></ul><ul><li>Localização ecografica pré-tratamento </li></ul><ul><ul><li>Sonda com sistema de localização ligado ao sistema de tratamento com matching de imagens ECO com imagens TAC de planeamento </li></ul></ul><ul><li>XVI (X-ray volumetric imaging) </li></ul><ul><ul><li>Estrutura acoplada ao acelerador linear </li></ul></ul><ul><ul><li>Imagens idênticas às de TAC em tempo útil </li></ul></ul><ul><ul><li>Comparação com a TAC de planeamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite o “matching” de estruturas orgânicas (volumes de tecidos moles) </li></ul></ul>
  23. 29. Controlo de posição <ul><li>Implantáveis metálicos (esferas, sementes, molas) </li></ul><ul><ul><li>Visíveis pelos métodos de “matching” habituais </li></ul></ul><ul><ul><li>Podem migrar criando uma sensação de falsa segurança </li></ul></ul><ul><li>Localização ecografica pré-tratamento </li></ul><ul><ul><li>Sonda com sistema de localização ligado ao sistema de tratamento com matching de imagens ECO com imagens TAC de planeamento </li></ul></ul><ul><li>XVI (X-ray volumetric imaging) </li></ul><ul><ul><li>Estrutura acoplada ao acelerador linear </li></ul></ul><ul><ul><li>Imagens idênticas às de TAC em tempo útil </li></ul></ul><ul><ul><li>Comparação com a TAC de planeamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite o “matching” de estruturas orgânicas (volumes de tecidos moles) </li></ul></ul>
  24. 30. Controlo de posição <ul><li>Implantáveis metálicos (esferas, sementes, molas) </li></ul><ul><ul><li>Visíveis pelos métodos de “matching” habituais </li></ul></ul><ul><ul><li>Podem migrar criando uma sensação de falsa segurança </li></ul></ul><ul><li>Localização ecografica pré-tratamento </li></ul><ul><ul><li>Sonda com sistema de localização ligado ao sistema de tratamento com matching de imagens ECO com imagens TAC de planeamento </li></ul></ul><ul><li>XVI (X-ray volumetric imaging) </li></ul><ul><ul><li>Estrutura acoplada ao acelerador linear </li></ul></ul><ul><ul><li>Imagens idênticas às de TAC em tempo útil </li></ul></ul><ul><ul><li>Comparação com a TAC de planeamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite o “matching” de estruturas orgânicas (volumes de tecidos moles) </li></ul></ul>
  25. 31. IGRT - Image Guided Radiotherapy
  26. 32. IGRT - Image Guided Radiotherapy
  27. 33. IGRT - Image Guided Radiotherapy
  28. 34. IGRT - Image Guided Radiotherapy
  29. 35. Mas …. <ul><li>Reduzir o tamanho dos campos de tratamento não resolve tudo </li></ul><ul><ul><li>Melhorámos a nossa concepção do volume a tratar usando imagens de melhor qualidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentámos a precisão de administração do tratamento detectando a posição do volume a tratar em tempo real </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduzimos as margens de segurança a apenas alguns milímetros reduzindo a irradiação dos órgãos sãos adjacentes ao tumor </li></ul></ul><ul><ul><li>Mas o uso de feixes convencionais (homogéneos) tem limitações: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apenas permite volumes de isodose convexos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alguns tumores ou volumes de tratamento adquirem formas concavas, contendo órgãos de tolerância nessas zonas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mesmo volumes de tratamento de contornos convexos podem conter estruturas de tolerância no seu interior </li></ul></ul></ul>
  30. 36. IMRT – Intensidade modulada <ul><li>“ Feixes” de radiação X de fluência heterogénea (combinação de segmentos homogéneos) </li></ul><ul><li>A combinação de vários campos de intensidade modulada permite criar volumes de isodose “estranhos” </li></ul>
  31. 37. IMRT – Intensidade modulada
  32. 38. IMRT – Intensidade modulada
  33. 39. IMRT – Intensidade modulada
  34. 40. IMRT – Intensidade modulada
  35. 41. IMRT – Intensidade modulada
  36. 42. IMRT – Intensidade modulada
  37. 43. IMRT – Intensidade modulada
  38. 44. IMRT – Intensidade modulada
  39. 45. Carcinoma da Próstata <ul><li>Diagnóstico e tratamento </li></ul><ul><li>Imagiologia diagnóstica </li></ul><ul><li>Papel da radioterapia </li></ul><ul><li>Radioterapia e imagem médica </li></ul><ul><li>Evolução da radioterapia </li></ul><ul><li>Processo de planeamento, prescrição e dosimetria </li></ul><ul><li>Modelos de tratamento: ontem, hoje e amanhã </li></ul><ul><li>RT guiada por imagem - IGRT </li></ul><ul><li>RT de Intensidade Modulada - IMRT </li></ul>

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