Aula 2 mtx snc ossea
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- 1. INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA SERVIÇO DE RADIO-ONCOLOGIA METÁSTASES SISTEMA NERVOSO CENTRAL ÓSSEAS MR1 Sonmi Lee Recife, 04 de abril de 2019
- 2. METÁSTASES Sistema Nervoso Central Introdução TU intracranial mais comum em adultos (10-30%) Parênquima 2/3 Meninges Epidemiologia Complicação neurológica mais frequente Tu primários Pulmão: 50 a 60% Mama: 15 a 20% (RH - // Her2 +) Melanoma: 10% Colorretal: 5% Primário oculto: até 10% Crianças: sarcomas, neuroblastoma e tu germinativos Nguyen LN, Maor MH, Oswald MJ. Brain metastases as the only manifestation of an undetecd primary tumor. Cancer, 83:2181-4, 1998. Thapar K, Laws ER. Tumores Del Sistema Nervioso Central. In: Oncologia Clínica. Murphy GP, Lawrence W (eds.). American Cancer Society, Washington, 1995, pp. 424-62.
- 3. METÁSTASES cerebrais Epidemiologia Hemisférios 80% Cerebelo 15% Tronco 5% Obs: fossa posterior: tu pélvicos / mama Fisiopatologia Disseminação hematogênica Arterial Venosa – plexo nevoso vertebral (Batson) Delattre JY, Krol G, Thaler HT, Posner JB. Distribuiton of Brain Metastases. Arch Neurol, 45:741-4, 1988. Hwang TL, Close TP, Grego JM, Brannon WL, Gonzales F. Predilection of brain metastases in gray and white matter junction and vascular border zones. Cancer, 77:1551-5, 1996.
- 4. METÁSTASES cerebrais Importância Diagnóstico precoce -> maior sobrevida e melhor qualidade de vida Necessidade de intervenção ↑ pressão -> herniação -> forame magno -> compressão -> tronco Disautonomia Manifestações clínicas Cefaleia, ANC, comportamental (30%), sinais neurológicos focais, crises epiléticas, AVC Evolução rápida Edema perilesional Encefalite carcinomatosa invasão do cortex cerebral sem efeito de massa Thapar K, Laws ER. Tumores Del Sistema Nervioso Central. In: Oncologia Clínica. Murphy GP, Lawrence W (eds.). American Cancer Society, Washington, 1995, pp. 424-62. Posner JB. Intracranial metastases. In: Neurologic complications of cancer. Posner JB (ed.). FA Davis Company, Philadelphia, 1995, pp. 77-110,.
- 6. METÁSTASES cerebrais Manifestações clínicas Cefaleia, ANC, comportamental (30%), sinais neurológicos focais, crises epiléticas, alterações de marcha Evolução rápida Hemorragia intra tumoral / edema Hidrocefalia Diagnóstico TAC RNM gadolínio (S: 56-76% // E:77-93%) Hipointensa em T1 (S: 59% // E: 93%) Hiperintensa em T2 FLAIR (S: 41% // E:88%) Thapar K, Laws ER. Tumores Del Sistema Nervioso Central. In: Oncologia Clínica. Murphy GP, Lawrence W (eds.). American Cancer Society, Washington, 1995, pp. 424-62. Posner JB. Intracranial metastases. In: Neurologic complications of cancer. Posner JB (ed.). FA Davis Company, Philadelphia, 1995, pp. 77-110,. Zeiser R, Burger JA, Bley TA, Windfuhr-Blum M, Schulte-Monting J, Behringer DM: Clinical follow- -up indicates differential accuracy of magnetic resonance imaging and immunocytology of the cerebral spinal fluid for the diagnosis of neoplastic meningitis: A single centre experience. Br J Haematol 2004; 124:762-768. Singh SK, Leeds NE, Ginsberg LE: MR imaging of leptomeningeal metastases: Comparison of three sequences. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23:817-821.
- 7. METÁSTASES cerebrais Apresentação Única 1/2 Adenocarcinoma de mama, cólon, células renais e carcinoma de tireóide, colorretal Múltipla (20% 2 ou 3 mtx) pulmão e melanoma Diagnóstico TAC RNM gadolínio (S: 56-76% // E:77-93%) Hipointensa em T1 (S: 59% // E: 93%) Hiperintensa em T2 FLAIR (S: 41% // E:88%) Radiocirurgia Thapar K, Laws ER. Tumores Del Sistema Nervioso Central. In: Oncologia Clínica. Murphy GP, Lawrence W (eds.). American Cancer Society, Washington, 1995, pp. 424-62. Posner JB. Intracranial metastases. In: Neurologic complications of cancer. Posner JB (ed.). FA Davis Company, Philadelphia, 1995, pp. 77-110,. Zeiser R, Burger JA, Bley TA, Windfuhr-Blum M, Schulte-Monting J, Behringer DM: Clinical follow- -up indicates differential accuracy of magnetic resonance imaging and immunocytology of the cerebral spinal fluid for the diagnosis of neoplastic meningitis: A single centre experience. Br J Haematol 2004; 124:762-768. Singh SK, Leeds NE, Ginsberg LE: MR imaging of leptomeningeal metastases: Comparison of three sequences. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23:817-821.
- 8. METÁSTASES cerebrais Contrast-enhanced T1-weighted MRI of a 67-year-old man with multiple brain metastases originating from lung adenocarcinoma. Unsteady gait was the only presenting sign. Note the ring-like enhancement of the largest lesion with central necrosis. (Reproduced courtesy of Prof. D. Bale´riaux.)
- 9. METÁSTASES cerebrais Tratamento Avaliação de prognóstico; Baseado nos fatores: Extenção, controle e patologia do TU primário Tamanho, localização e número Prioridade do tratamento anti cancer Idade, extensão sistêmica da doença, única ou múltipla, OS Sobrevida: 4 fatores favoráveis: 07m 1 fator favorável: 03m Diener-West M, Dobbins TW, Phillips TL et al. (1989). Identification of an optimal subgroup for treatment evaluation of patients with brain metastases using RTOG study 7916. Int J Radiat Oncol Biol Phys 16: 669–673 Metanálise RTOG 4 fatores prognósticos independentes:
- 10. METÁSTASES cerebrais Análise de Particionamento Recursivo
- 11. Tratamento RXT Whole-brain • 30 Gy / 10fx • Seguimento pós remoção cirúrgica (Patchell et al., 1998) • Segmento radiocirurgia: ↓ recorrência – Considerar piora dos distúrbios cognitivos – Considerar seguimento com neuroimagem METÁSTASES cerebrais Prognóstico ruim Idade avançada CA não controlado PS < 70 MTX múltiplas Indicações NÃO ALTEROU SOBREVIDA GLOBAL
- 12. Tratamento RXT Whole-brain • Segunda irradiação – 15 a 20 Gy • Profilático – CA pulmão pequenas células (Slotman et al., 2007) METÁSTASES cerebrais Hazuka MB, Kinzie JJ (1988). Brain metastases: results and effects of re-irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 15: 433–437. Kurup P, Reddy S, Hendrickson FR (1980). Results of reirradiation for cerebral metastases. Cancer 46: 2587–2589. Auperin A, Arriagada R, Pignon JP et al. (1999). Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung câncer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 341: 476–484.
- 13. Tratamento Cirúrgico Infiltração menos profunda TU acessíveis > 3 cm de diâmetro Efeito de massa e deslocamento na linha média > 1 cm METÁSTASES cerebrais CIRURGIA RADIOCIRURGIA (SRS)X Cirurgia + WBRT versus SRS + WBRT Recorrência Sobrevida Independência funcional Cirurgia + WBRT versus WBRT (Patchell et al., 1990; Vecht et al.,1993) Recomendação: classe 1 Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM et al. (1993). Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol 33: 583–590. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF et al. (1998). Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. JAMA 280: 1485–1489 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2007002200001 (Mintz et al., 1996): 3° trial. Não confirmou o benefício cirúrgico. Viés.
- 14. Tratamento Radiocirurgia Estereotáxica (SRS) Dose única Alta precisão Risco local de necrose < 10% Melhor para MTX únicas < 3cm TU radioresistentes Qualquer localização SRS + WBRT versus WBRT 1 – 3 mtx METÁSTASES cerebrais Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW et al. (2004). Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 363: 1665–1672. Aoyama H, Shirato H, Tago M et al. (2006). Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA 295: 2483–2491. Melhor controle local Melhor PS Aumento de sobrevidaRTOG 9508 phase III
- 15. Tratamento QT Mtx macro: quimiossensibilidade Mtx quimiossensiveis: 1° linha de tratamento Tu células germinativas e coriocarcinoma MTX pulmão não pequena células e melanoma: quimioresistencia relativa Sem evidência adicionar Qt a WBRT METÁSTASES cerebrais Verger E, Gil M, Yaya R et al. (2005). Temozolomide and concomitant whole brain radiotherapy in patients with brain metastases: a phase II randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61: 185–191.
- 16. Tratamento Neo angiogênese fundamental para Mtx cerebrais Fase 1 / N=90 bevacizumab 15 mg/kg with WBRT from day 15 in 30 Gy/10 fractions 1 progressão de tumor durante tratamento Conclusão: Bevacizumab + WBRT tolerável METÁSTASES cerebrais
- 17. Tratamento de suporte CE Dexametasona – meia vida longa • 4-8mg / dia ↓ edema vasogênico Melhora da radiotoxicidade aguda Sem melhora de sobrevida Complicações: osteoporose, osteonecrose, sangramento TGI, glaucoma; Forsyth PA, Weaver S, Fulton D et al. (2003). Prophylactic anticonvulsants in patients with brain tumour. Can J Neurol Sci 30: 106–112.. METÁSTASES cerebrais
- 18. Tratamento de suporte Drogas anticonvulsivantes Não induzir enzimas hepáticas Interferência QT e CE Evitar drogas com efeitos neurotóxicos x progressão TU • Fenitoína • Fernobarbital Levetiracetam [Keppra] (+ valproato) METÁSTASES cerebrais No estudo: n 146 / LEV 73 / Fenitoína 73. p=0.005
- 19. Qualidade de vida • 01 mtx cerebral • KPS > 70 • WBRT (controle) x SBRT • Limitações do estudo • Cognição: sem diferença estatística METÁSTASES cerebrais
- 21. METÁSTASES Ósseas Introdução Complicação oncológica mais frequente Mtx ósseas: acometimento maligno mais comum do osso Causa mais comum de dor intratável em pacientes oncológicos Coluna vertebral (lombar – pelve – quadril – fêmur) Crianças: difuso (neuroblastoma e leucemia) Qualidade de vida Sobrevida média 20 meses Mundy GR. Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic opportunities. Nat Rev Cancer 2002;2:584-93. Coleman RE, Rubens RD. The clinical course of bone metastases from breast cancer. Br J Cancer 1987;55:61-6.
- 22. METÁSTASES Ósseas • Epidemiologia • 68% dos casos avançados de mama e próstata • Prevalência EUA 279,679 (95% CI: 274,579-284,780) 12/2018 • Tu primários: CA mama 1/3 // Próstata // Pulmão
- 23. Fisiopatologia Medula óssea: células na progressão mtx Células tronco, hematopoiéticas, mesenquimais, fatores de crescimento Manutenção de células tronco Nichos endosteal osteoblástico e perivascular Tecido hipóxico Modelos de progressão: Linear: tardio Paralelo: precoce • Mutações adicionais não detectados no 1° Os dois principais fatores que afetam a localização: Fluxo sanguíneo Sinalização molecular Luzzi KJ, et al. Multistep nature of metastatic inefficiency: dormancy of solitary cells after successful extravasation and limited survival of early micrometastases. Am J Pathol. 1998;153:865–73 METÁSTASES Ósseas
- 24. METÁSTASES Ósseas Mundy GR. Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic opportunities. Nat Rev Cancer 2002;2:584-93. Coleman RE, Rubens RD. The clinical course of bone metastases from breast cancer. Br J Cancer 1987;55:61-6.
- 25. Apresentação Tipos Osteolíticos Osteoblásticos Solitárias ou múltiplas Aspectos clínicos Dor intensa Fraturas patológicas – 10 a 30% SCM Aplasia medular Hipercalcemia https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5444408/pdf/onco-11-1-321.pdf METÁSTASES Ósseas Pulmão Rim Estômago Tireoide Mama Colon Osteossarcoma Seminoma Mama Útero Ovário
- 26. METÁSTASES Ósseas Diagnóstico Radiografia Primeiro exame avaliação de dor óssea E: alta // S: 44-50% • Lesoes até 1cm podem não aparecer • > 50% destruição do osso trabecular Cintilografia S: 60 – 90% Taxa falso positivo até 40% Rastreio RNM Mtx vertebrais SCM S: 82-100% // E:73–100%
- 27. METÁSTASES Ósseas Diagnóstico TAC S: 71-100% Avalila componente de partes moles PET CA pulmão S:92% // E:99%) CA mama S:95% // E:94% Ruim para lesões no crânio Yang S, Liang J, Lin F, et al. Comparing whole-body 18FDG PET and technetium-99m methylene diphosphonate bone scan to detect bone metastases in patients with breast cancer. J Cancer Res Clin Oncol 2002;128:325-8. Schirrmeister H, Guhlmann A, Elsner K, et al. Sensitivity in detecting osseous lesions depends on anatomic localization: planar bone scintigraphy versus 18F PET. J Nucl Med 1999;40:1623-9. Shreve P, Grossman H, Gross M, Wahl R. Metastatic prostate cancer: initial findings of PET with 2-deoxy-2 (F-18) fluoro-dglucose. Radiology 1996;199:751-5
- 28. METÁSTASES Ósseas A: Lesão metastática na falange proximal do polegar esquerdo CA broncogênico B: Lesão metastática única na falange distal do polegar direito CA mama
- 29. Mecanismos terapêuticos: Bifosfanados Inibidor natural de desmineralização óssea • Ruptura do ciclo químico • Apoptose de osteoclastos • Zolendronato • Redução da dor e diminuição de fraturas Cirúrgico Fraturas Patológicas Fraturas Iminentes Fixação Profilática. Deve ser feita de preferência antes da Radioterapia Critérios: • Expectativa de vida maior que 3 meses. • Suporta cirurgia de grande porte. • Permitir mobilização. • Destruição de 50% ou mais da cortical • Qualidade do osso adequada • Lesão medindo 2,5cm ou mais no fêmur proximal. • Dor aos esforços que persiste após radioterapia. METÁSTASES Ósseas
- 30. > 8 sugere benefício de fixação interna profilático antes de tratamento à base de radioterapia METÁSTASES Ósseas Fixação profilática:
- 31. Mecanismos terapêuticos: Rxt Indicações • Dor • Risco de fratura patológica • SCM Dose: 8Gy / DU Escolha para dor localizada 50% melhora em 1 a 2 semanas Campo amplo: Multi mtx + curta expectativa de vida • 6Gy metade superior do meio do corpo (do crânio ou C1 a L2-3) • 8Gy metade inferior do meio do corpo (L1 ao 1/3 superior do fêmur) • 8Gy (L3-4 para acima dos joelhos) METÁSTASES Ósseas
- 32. Mecanismos terapêuticos: Campos Cervical: campos látero-laterais (proteger estruturas aero-digestivas) Torácica: campo direto posterior prescrito na profundidade anterior do corpo vertebral (3-5 cm) Lombar: par oposto AP/PA Incluir toda e qualquer extensão paravertebral do tumor Obs: Costelas podem ser tratadas com elétrons METÁSTASES Ósseas
- 33. OBRIGADA
Notas do Editor
- O tempo e a qualidade de vida dos pacientes oncológicos têm aumentado sensivelmente com os tratamentos atuais. Contudo, o aumento na sobrevida tem algumas conseqüências, como, por exemplo, o fato de as complicações metastáticas serem cada vez mais freqüentes.
- 30 gy 10fx Os tumores primários que mais freqüentemente evoluem com metástases para o sistema nervoso central (SNC) em adultos são o carcinoma broncogênico (principalmente o carcinoma de pequenas células e o adenocarcinoma), o câncer de mama, o carcinoma renal, o melanoma e as neoplasias malignas do trato gastrointestinal, embora até 10% das metástases cerebrais tenham origem primária desconhecida2
- 30 gy 10fx A distribuição das metástases é aproximadamente proporcional ao fluxo sangüíneo cerebral e isto é observado pelo predomínio das lesões nos lobos frontal e parietal As metástases localizam-se preferencialmente na região de transição córtico-subcortical, que é uma interface bem vascularizada, denominada “zona de fronteira” (watershed)
- 30 gy 10fx A distribuição das metástases é aproximadamente proporcional ao fluxo sangüíneo cerebral e isto é observado pelo predomínio das lesões nos lobos frontal e parietal As metástases localizam-se preferencialmente na região de transição córtico-subcortical, que é uma interface bem vascularizada, denominada “zona de fronteira” (watershed)
- Tomografia de crânio sem contraste geralmente é a modalidade de imagem para pacientes sintomáticos que desconhecem a doença, especialmente aqueles que são atendidos em unidades de emergência. No seguimento, deve-se dar preferência por um estudo contrastado com ressonância magnética de encéfalo.
- Tomografia de crânio sem contraste geralmente é a modalidade de imagem para pacientes sintomáticos que desconhecem a doença, especialmente aqueles que são atendidos em unidades de emergência. No seguimento, deve-se dar preferência por um estudo contrastado com ressonância magnética de encéfalo.
- The use of postoperationWBRTis based on one randomized and prospective study (Patchell et al., 1998). The trial enrolled 95 patients with macroscopically total tumor resection, among whom 49 received 50.4 Gy irradiation. NSCLC was the predominant primary tumor. Irradiated patients had fewer tumor recurrences at the operative site (5/49 versus 21/46, p<0.001) and fewer distant brain metastases (7/49 versus 17/46, p<0.01). Also the time to recurrence was significantly (p<0.001) delayed, and the duration of functional independence was prolonged in the irradiation group. However, the overall survival was not significantly increased (48 versus 43 weeks). The lack of survival benefit and the potential CNS toxicity of WBRT give support for delaying irradiation until symptomatic progression of brain lesions, but this alternative is not followed in all centers.
- The use of postoperationWBRTis based on one randomized and prospective study (Patchell et al., 1998). The trial enrolled 95 patients with macroscopically total tumor resection, among whom 49 received 50.4 Gy irradiation. NSCLC was the predominant primary tumor. Irradiated patients had fewer tumor recurrences at the operative site (5/49 versus 21/46, p<0.001) and fewer distant brain metastases (7/49 versus 17/46, p<0.01). Also the time to recurrence was significantly (p<0.001) delayed, and the duration of functional independence was prolonged in the irradiation group. However, the overall survival was not significantly increased (48 versus 43 weeks). The lack of survival benefit and the potential CNS toxicity of WBRT give support for delaying irradiation until symptomatic progression of brain lesions, but this alternative is not followed in all centers.
- The use of postoperationWBRTis based on one randomized and prospective study (Patchell et al., 1998). The trial enrolled 95 patients with macroscopically total tumor resection, among whom 49 received 50.4 Gy irradiation. NSCLC was the predominant primary tumor. Irradiated patients had fewer tumor recurrences at the operative site (5/49 versus 21/46, p<0.001) and fewer distant brain metastases (7/49 versus 17/46, p<0.01). Also the time to recurrence was significantly (p<0.001) delayed, and the duration of functional independence was prolonged in the irradiation group. However, the overall survival was not significantly increased (48 versus 43 weeks). The lack of survival benefit and the potential CNS toxicity of WBRT give support for delaying irradiation until symptomatic progression of brain lesions, but this alternative is not followed in all centers. Classe I: Condições para as quais há evidências conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro, e útil/eficaz.
- O diferencial de radiação entregue ao alvo e o cérebro circundante é inversamente correlacionado com o tamanho e o número de metástases cerebrais. Assim sendo A SRS é melhor indicada para tratar metástases cerebrais solitárias de menos de 3 cm de diâmetro Qualquer localilzação: incluindo tronco encefálico. SRS is also used to treat a larger number of lesions, but its efficacy decreases with the increase in number and size of brain metastases.
- Clinical evidence shows that in metastases reaching a macroscopic size, treatment efficacy is related more to tumor chemosensitivity than to drug ability to cross intact
- 30 gy 10fx Os tumores primários que mais freqüentemente evoluem com metástases para o sistema nervoso central (SNC) em adultos são o carcinoma broncogênico (principalmente o carcinoma de pequenas células e o adenocarcinoma), o câncer de mama, o carcinoma renal, o melanoma e as neoplasias malignas do trato gastrointestinal, embora até 10% das metástases cerebrais tenham origem primária desconhecida2
- 30 gy 10fx Os tumores primários que mais freqüentemente evoluem com metástases para o sistema nervoso central (SNC) em adultos são o carcinoma broncogênico (principalmente o carcinoma de pequenas células e o adenocarcinoma), o câncer de mama, o carcinoma renal, o melanoma e as neoplasias malignas do trato gastrointestinal, embora até 10% das metástases cerebrais tenham origem primária desconhecida2
- Sem o2 não tem adenosina, não podemos nos defender contra o cancer,.
- 30 gy 10fx Os tumores primários que mais freqüentemente evoluem com metástases para o sistema nervoso central (SNC) em adultos são o carcinoma broncogênico (principalmente o carcinoma de pequenas células e o adenocarcinoma), o câncer de mama, o carcinoma renal, o melanoma e as neoplasias malignas do trato gastrointestinal, embora até 10% das metástases cerebrais tenham origem primária desconhecida2
- Sem o2 não tem adenosina, não podemos nos defender contra o cancer,.
- Tomografia de crânio sem contraste geralmente é a modalidade de imagem para pacientes sintomáticos que desconhecem a doença, especialmente aqueles que são atendidos em unidades de emergência. No seguimento, deve-se dar preferência por um estudo contrastado com ressonância magnética de encéfalo.
- Tomografia de crânio sem contraste geralmente é a modalidade de imagem para pacientes sintomáticos que desconhecem a doença, especialmente aqueles que são atendidos em unidades de emergência. No seguimento, deve-se dar preferência por um estudo contrastado com ressonância magnética de encéfalo.