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TRAUMA
CRANEOENCEFÁLICO
Marcelo de Morais Rosendo
Capítulo 6:
INTRODUÇÃO
• Trauma mais comum
• 90% das Mortes Pré-hospitalar  TEC
• TEC Leve: 75%
• TEC Moderado: 15%
• TEC Grave: 10%
OBJETIVO PRINCIPAL:
• Evitar a Lesão Secundária
Prover oxigenação adequada
Manter PA suficiente para perfundir o cérebro
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
INTRODUÇÃO
1º ABCDE
2º TAC DE CRÂNEO SEM CONTRASTE
Para identificar lesões
com efeito de massa
que requerem
evacuação cirúrgica
Não atrasar a transferência do Px para um Centro de
maior complexidade ou que tenha Neurocirurgião, é
importante conversar com o neurocirurgião antes da
transferência.
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
CONTATO COM O NEUROCIRURGIÃO:
PONTOS IMPORTANTES A MENCIONAR:
Mnemotécnica: Px – Lesão – ABCDE – Exame - TTO
• Idade
• Mecanismo e lesão – Hora
• Estado: - Respiratório (Sat O2)
- Cardiovascular (Pressão Sanguínea)
• Resultado de Exame Neurológico (ECG – Pupila –Tamanho
e reatividade)
• Presença de Déficit neurológico focal
• Presença de Lesão Associada
• Resultados dos Exames diagnósticos (TAC)
• TTO feito para: Hipotensão e Hipóxia
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
ANATOMIA
A revisão do crânio inclui:
• COURO CABELUDO
 Muito vascularizado – sangra muito – Choque
hemorrágico – morte
 Atenção especial nos Px que terão transferência
prolongada
• CRÂNIO
 Possui uma base muito irregular e quando ocorre lesão
de aceleração/ desaceleração lesiona o encéfalo.
Fossa Anterior: L. Frontal
Fossa Média: L Temporal
Fossa Posterior: L. Occipital e Cerebelo
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
ANATOMIA
• MENINGES
Osso
Duramadre
Aracnoides
Piamadre
EED
ESD
ESA
Art. Meníngea Média – (Hemorragia Massiva)
Seno venoso Sagital
Seno Venoso Transversos
Seno venoso Sigmoides
Fx de Crâneo
ENCÉFALO
Ponte Venosa
Contusão cerebral
Lesão de vasos grandes da base do crâneo
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
ANATOMIA
• TENTÓRIO
Supratentorial (fossa anterior e média)
Infratentorial (fossa posterior)
Hérnia mais comum (Uncal) porção média do
lóbulo temporal comprime:
• Mesencéfalo: (via piramidal): hemiplegia contra
lateral
• III par Cranial: Midríase
Se é Bilateral: SÍNDROME DE KERNOHAN (raro)
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
ANATOMIA
• ENCEFALO:
a) Cérebro (HD/HI/ Hoz do cérebro)
- Centro da linguagem HI (85% dos canhotos e 100% dos
destros)
- LF: emoções/ função motora/ área motora da linguagem
- LP: Sensitivo / orientação espacial
- LT: memória
- FO: Visão
b) Tronco cerebral: (M|P|B)
- Mesencéfalo e Parte superior da protuberância: Sistema
Reticular Ativador (Alerta)
- Bulbo: Centros Cardiorrespiratório
c) Cerebelo: Coordenação e Equilíbrio
- Tem conexões para: hemisférios cerebrais, tronco cerebral e
medula espinhal.
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
ANATOMIA
• SISTEMA VENTRICULAR
PLEXOS COROIDEOS  L.C.R (20mL/h)
ACUEDUTO DE MONRO
ACUEDUTO DE SILVIO
3º VENTRÍCULO
4º VENTRÍCULO
GRANUILAÇÕES
ARACNOIDEAS
(REABSORÇÃO)
OBS: Se houver a presença de sangue no LCR faz com que diminua a
reabsorção de LCR pelas granulações aracnoideias levando a um
quadro de HIC (Hidrocéfala comunicante Pós-traumática)
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
FISIOLOGIA
• PIC
- VN: 10mmHg. Se ↑PIC  ↓ PPC – ↓FSC –
Hipóxia – Isquemia
- PIC > 20mmHg: prolongado no responsiva ao Tx
(mal prognostico)
• DOUTRINA DE MONRO-KELLIE
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
FISIOLOGIA
• FSC: (VN: 50 – 55 mL/ 100g/ h)
 Px c/ LCT (coma):
- 1ras horas: ↓FSC
- 2 – 3 dias: ↑FSC
- Dias seguintes: ↓FSC
Regulação do FSC:
- Autorregulação à pressão: (VC/VD): PAM (50- 150 mmHg) = FSC > 60 mmHg
Obs: Px com LCT perde esse controle: se ↑ PAM (edema) e se ↓PAM (isquemia)
- Regulação Química:
 VC: ↑ O2 e ↓ CO2
 VD: ↑ CO2 e ↓ O2
Lesões secundarias:
- Hipotensão
- Hipóxia
- Hipercapnia
Tratamentos:
- Manter PAM, O2 N e CO2 N ou ↓
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
CLASSIFICAÇÃO DO TEC
SEVERIDADE:
TEC LEVE
TEC MODERADO
TEC GRAVE
MORFOLOGIA:
FX DE CRANEO LESÃO INTRACRANEAL
LESÃO DIFUSA
-Concussão
-Mulpliplas contusões
-Lesão Hipoxico-Isquemica
-Lesão Axonal Difusa
BÓVEDA
- Fx Linear / Estrelada
- C/ ou S/ Depressão
- Aberta ou Fechada
BASE DE CRÂNIO
- C/ ou S/ Saída de LCR
- C/ ou S/ Lesão do VII par
cranial
LESÃO FOCAL
-Epidural
-Subdural
-intracraneal
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
CLASSIFICAÇÃO DO TEC
FX DE BASE DO CRÂNIO (Signos)  TAC C/ janela Óssea
• Signo de Olho de Guaxinim
• Signo de Blatter
• Otorraquia / Rinorraquia
• Lesão do VII (Paralisia facial)
• Lesão do VIII (Perda da audição)
• Lesão dos canais carotideos  Dissecção
 Pseudoaneurisma
 Tromboses
Necessita Arteriografia Cerebral (angioTAC)
Px c/ Fx Linear tem 400 x  Hematoma Intracraneal
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
CLASSIFICAÇÃO DO TEC
LESÕES INTRACRANEAIS DIFUSAS:
• Concussão Moderada: TAC(i) Normal – Déficit
neurológico transitório + perda temporária da
consciência amnesia (retrograda ou anterógrada);
• Múltiplas Contusões: podem confluir e gerar um
Hematoma Intracraneal (lesões puntiformes difusas);
• Lesões Hipóxico – Isquêmicas: TAC (i) Normal ou
Alterações: edema cerebral (não se diferencia massa
cinzenta da brancca);
• Lesão Axonal Difusa: Impactos de alta velocidade c/
desaceleração  Secção Axonal. Características:
Múltiplos pontos no encontro da massa cinzenta com
a branca.
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
CLASSIFICAÇÃO DO TEC
LESÕES INTRACRANEAIS FOCAIS:
• Hematoma Epidural (0,5% TEC | 9% coma)
- Imagem biconvexa (lenticular) – Área temporal ou temporoparietal
- Ruptura Art. Meníngea Média
- INTERVALO DE LUCIDEZ entre a lesão e o compromisso neurológico
• Hematoma Subdural (30 % TEC)
- Ruptura das pontes venosas
- Mais severo – Lesão Parenquimatosa Associada
• Contusão e Hematoma Intracraneal (20 – 30 % LCT)
- Contusão: Local + comum : Frontal ou Occipital
- Contusão (h/dias) Hematoma Intracraneal  Evacuação
Cirúrgica Imediata (20% dos Px com TAC(i) Contusão – Evoluem para
Hematoma Intracraneal)
- Importante: Realizar 2ª TAC antes das 24 horas.
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
MANEJO - TEC LEVE (LCTL) – ECG 13 - 15
• Px: Desorientação, Amnesia o Perda transitória da consciência
(pode-se confundir com intoxicação por álcool / outros tóxicos).
• Maioria se recuperam sem incidentes y 3% deterioram
inesperadamente – Evolui para disfunção neurológica grave.
• Importante Exame Seriado (ES) + documentar a ECG em todo Px
com ECG < 15
Indicações de TAC no TEC LEVE:
* Atropelamento por veiculo motorizado, Ocupante ejetado do veículo ou Queda > 1 m
• ECG < 15 (2 horas depois da lesão)
• Suspeita de Fx de base de crâneo aberta
ou com depressão
• Qualquer sinal de Fx de base de crâneo
• Vômitos
• Idade > 65 anos
• Perda de consciência > 5 minutos
• Amnésia retrograda por mais de
30 min
• Mecanismo perigoso de lesão*
• Cefaleia Severa
• Déficit Neurológico Focal
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
MANEJO - TEC LEVE (LCTL) – ECG 13 - 15
• TAC anormal  Hospitalizar + Consulta c/ Neurocirurgião
• TAC normal + Px assintomático  Observar por varias
horas  Assintomático  Dar de Alta e Observar por 24
horas.
• Retornar se apresenta:
- Cefaleia
- Diminuição do Estado de Consciência
- Déficit Neurológico Focal
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
T.E.C - ATLS
MANEJO - TEC MODERADO – ECG 9 - 12
• Px: Confuso, sonolento, déficit neurológico focal
(hemiparesia)
• 10 – 20%  Coma
• É essencial os Exames Neurológicos Seriados (ENS)
• Ao ingresso, antes do ENS: (1) Obter Historia Breve;
(2)Estabilidade cardiopulmonar;
• Todo Px com TEC MODERADO TAC crâneo + Consulta
neurocirurgião + Internar UCI (observação) por 12 o 24
horas.
• Se a 1ª TAC é anormal ou deterioro do estado neurológico
= 2ª TAC dentro das primeiras 24 horas
OBS: Px TEC Mod: hipotensão ou não consegue proteger sua
via aérea (↓ estado mental) Cuidado com os Analgésicos
Narcóticos e evite Hipercapnia. Pode ser necessário TOT.
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
T.E.C - ATLS
MANEJO - TEC SEVERO – ECG 3 -8
• Px: São incapazes de seguir ordens simples mesmo depois
da estabilização cardiopulmonar. Px com
morbimortalidade maior.
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
T.E.C - ATLS
REVISÃO PRIMÁRIA Y REANIMAÇÃO
• O foco é evitar a lesão secundaria
• TEC + Hipotensão = dobra taxa de mortalidade (TM)
• TEC + Hipotensão + Hipóxia = TM 75%
“A – B”:
• Parada respiratória e Hipóxia é comum nos Px com TEC
• Comatosos = Intubação precoce
• Oxigenar com O2 100% depois se ajusta a FiO2
• Oximetria de pulso é útil – manter Sat O2 > 98%
• Manter PaCO2 ≈ 35 mmHg
• Hiperventilação usar com cautela, só se deterioro
neurológico agudo
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
REVISÃO PRIMÁRIA Y REANIMAÇÃO
“C”
• A hipotensão não deve ser atribuída ao dano encefálico
exceto nos casos terminais com disfunção do bulbo o
lesão espinhal concomitante.
• Hemorragia intracraneal  Choque Hemorrágico
• Se Px Hipotenso: estabelecer normovolemia (cristaloide ±
Sangue)
• ENS de Px hipotenso Pouco confiável
• Buscar e tratar a causa da hipotensão é uma prioridade
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
REVISÃO PRIMÁRIA Y REANIMAÇÃO
“D”
• Realizar EN dirigido: ECG + resposta pupilar + buscar
déficit neurológico focal
• Descartar: intoxicação por drogas, álcool ou outras lesões
• No subestimar TEC severo mesmos se o Px estiver
intoxicado
• A melhor resposta motora é um indicador de prognostico
mais preciso, se esta comatoso (trapézio, leito ungueal ou
cresta superciliar)
• Movimentos (oculocefalicos/ oculovestibulares) e
resposta corneal deve ser feita por um neurocirurgião
• Não usar sedante de duração longa exceto quando Px
muito agitado – usar de curta duração para a intubação
segura o para estudos diagnósticos de boa qualidade.
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
REVISÃO SECUNDÁRIA
Realizar:
• ENS dirigido
• Observar Signos de Hérnia Uncal
• Trauma ocular gera resposta pupilar anômala e
dificuldade para avaliar a reação pupilar
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS:
• TAC crâneo o antes possível (após estabilização
hemodinâmica) – desvio > 5mm = intervenção cirúrgica
(evacuar o coagulo ou a contusão que esta causando)
• Px que toma anticoagulante ou antiagregante plaquetário
devemos ter cuidado: 1º Obter o INR para depois fazer a
TAC
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
TRATAMENTO MÉDICO DO TEC
LIQUIDOS IV:
• Adm. líquidos e sangue (ou seus derivados) para manter a
normovolemia do Px
• Hipovolemia é perigosa nestes Px
• Não usar soluções hipotônicas
• SG pode causar – Hiperglicemia (causa dano no cérebro
lesionado)
• Usar: Ringer Lactato ou Solução Fisiológica
• Monitorar os níveis de Na+, pois a hiponatremia se
associa a edema cerebral e deve ser prevenida.
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
TRATAMENTO MÉDICO DO TEC
HIPERVENTILAÇÃO:
• Deve ser usada com moderação e por períodos mais
breves possível
• Maioria é preferível normocapnia (35 – 45 mmHg)
• Hiperventilação - ↓Co2 – VC cerebral ( se for prolongada
causa isquemia pois ↓ PPC)  quando PaCO2 < 30 mmHg
• PaCO2> 45 mmHg – VD  ↑PIC
• Pode ser necessário períodos de hiperventilação (PaCO2
25 0 30 mmHg). Se deterioro neurológico agudo 
reduzir a PIC enquanto não se realiza craniectomia de
urgência.
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
TRATAMENTO MÉDICO DO TEC
MANITOL:
• Reduz a PIC, se utiliza manitol a 20% (20g manitol –
100mL de solução)
• Não reduz a PIC em Px hipovolêmicos (contraindicado),
ademais é um potente diurético osmótico – pode
aumentar a hipotensão e piorar a isquemia
• Indicação: Deterioro neurológico agudo com pupila
dilatada, hemiparesia , perda da consciência.
• Posologia: 1,0g/Kg rapidamente x 5 min  realizar TAC
ou diretamente ao centro cirúrgico (se a lesão foi
identificada)
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
TRATAMENTO MÉDICO DO TEC
SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA:
• SF 3% ou 23,4% - usadas para reduzir a PIC
• Seria o TTO de eleição ara Px hipotensos (não tem efeito
diurético) só que não reduz PIC em Px hipovolêmicos (não
existe diferença entre ele e o manitol)
BARBITURICOS:
• Tratamento de escolha para refratariedade
• Contraindicado em hipotensão ou hipovolemia
• Pode produzir hipotensão (não indicados na fase aguda
de reanimação)
• Uso de barbitúricos de ação prolongada prolonga o tempo
para diagnosticar morte cerebral
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
TRATAMENTO MÉDICO DO TEC
ANTICONVULSIVANTES:
• Epilepsia pós-traumática – 3% TEC fechado e 15% TEC Severos.
• Fatores para epilepsia tardia:
- Convulsões (na 1ª semana)
- Hematoma Intracraneal
- Fx de Crâneo Deprimida
• O uso de anticonvulsivante não altera o resultado da convulsão tardia
• Podem inibir a recuperação cerebral, só usar quando for realmente necessário.
• Medicamentos:
- Fenitoína
- Fosfenitoína
Dose de carga: 1g IV (50mg/minuto)
Dose de manutenção: 100mg c/ 8 h
Outros Medicamentos Usados: Diazepam o Lorazepan para manejo da CRISE
CONVULSIVA
Convulsão que dura 30 – 60 min gera lesão secundaria
Convulsões Contínuas  Anestesia Geral
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
MANEJO CIRURGICO
FERIDAS NO COURO CABELUDO:
• Limpar a ferida antes de suturar
• Controlar hemorragia com compressão direta local ou
ligar grandes vasos
• Buscar Fx associada o corpos estranhos
• Se presença de LCR indica desgarro da duramadre
• FX exposta o deprimida  Neurocirurgião
• Diagnostico das Fx: RX simples ou TAC com janela óssea
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
MANEJO CIRURGICO
FRATURAS DE CRANEO DEPRIMIDAS
• Requer reparação cirúrgica se a depressão for maior que a
espessura do crâneo adjacente
• Se < que a espessura  fechamento da laceração
• Sempre é útil uma TAC crâneo: Descartar Hematoma ou
Contusão.
LESÃO INTRACRANEAL COM EFEITO DE MASSA
• Exige evacuação imediata
• Se não conseguir um neurocirurgião  craniectomia de
urgência o trepanação (10 – 15mm)
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
MANEJO CIRURGICO
LESÃO PENETRANTE DE CRANEO
• Realizar TAC
• RX Crâneo: Trajetória do projetil, Fragmentos, Corpo
estranho e presença de Ar intracraneal.
• AngioTAC  Suspeita de lesão vascular ou quando tem
trajeto que passa pela base do crâneo o seio venoso dural
maior ou lesão ocular.
• RNM: objetos de madeira ou metálicos
• Profilaxias Antibióticas
• Monitorar precoce a PIC (aumentada, não se pôde realizar
ESN ou lesão com efeito de massa)
• Não retirar objetos parcialmente ao exterior
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
MORTE CEREBRAL
• Impossibilidade de recuperação da função cerebral, critérios:
- ECG < 3
- Pupilas não reativas
- Ausência de reflexos do tronco cerebral (oculocefalicos, corneal,
nauseoso)
- Ausência de esforço ventilatório espontâneo no exame formal de
apneia
ESTUDOS AUXILIARES:
- EEG: sem atividade
- FSC (isótopos, Doppler, Xenon): sem FSC
- ANGIOGRAFIA CEREBRAL
Obs: HIPOTERMIA ou COMA BARBITÚRICO podem simular morte
cerebral
Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição

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  • 2. INTRODUÇÃO • Trauma mais comum • 90% das Mortes Pré-hospitalar  TEC • TEC Leve: 75% • TEC Moderado: 15% • TEC Grave: 10% OBJETIVO PRINCIPAL: • Evitar a Lesão Secundária Prover oxigenação adequada Manter PA suficiente para perfundir o cérebro Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 3. INTRODUÇÃO 1º ABCDE 2º TAC DE CRÂNEO SEM CONTRASTE Para identificar lesões com efeito de massa que requerem evacuação cirúrgica Não atrasar a transferência do Px para um Centro de maior complexidade ou que tenha Neurocirurgião, é importante conversar com o neurocirurgião antes da transferência. Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 4. CONTATO COM O NEUROCIRURGIÃO: PONTOS IMPORTANTES A MENCIONAR: Mnemotécnica: Px – Lesão – ABCDE – Exame - TTO • Idade • Mecanismo e lesão – Hora • Estado: - Respiratório (Sat O2) - Cardiovascular (Pressão Sanguínea) • Resultado de Exame Neurológico (ECG – Pupila –Tamanho e reatividade) • Presença de Déficit neurológico focal • Presença de Lesão Associada • Resultados dos Exames diagnósticos (TAC) • TTO feito para: Hipotensão e Hipóxia Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 5. ANATOMIA A revisão do crânio inclui: • COURO CABELUDO  Muito vascularizado – sangra muito – Choque hemorrágico – morte  Atenção especial nos Px que terão transferência prolongada • CRÂNIO  Possui uma base muito irregular e quando ocorre lesão de aceleração/ desaceleração lesiona o encéfalo. Fossa Anterior: L. Frontal Fossa Média: L Temporal Fossa Posterior: L. Occipital e Cerebelo Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 6. ANATOMIA • MENINGES Osso Duramadre Aracnoides Piamadre EED ESD ESA Art. Meníngea Média – (Hemorragia Massiva) Seno venoso Sagital Seno Venoso Transversos Seno venoso Sigmoides Fx de Crâneo ENCÉFALO Ponte Venosa Contusão cerebral Lesão de vasos grandes da base do crâneo Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 7. ANATOMIA • TENTÓRIO Supratentorial (fossa anterior e média) Infratentorial (fossa posterior) Hérnia mais comum (Uncal) porção média do lóbulo temporal comprime: • Mesencéfalo: (via piramidal): hemiplegia contra lateral • III par Cranial: Midríase Se é Bilateral: SÍNDROME DE KERNOHAN (raro) Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 8. ANATOMIA • ENCEFALO: a) Cérebro (HD/HI/ Hoz do cérebro) - Centro da linguagem HI (85% dos canhotos e 100% dos destros) - LF: emoções/ função motora/ área motora da linguagem - LP: Sensitivo / orientação espacial - LT: memória - FO: Visão b) Tronco cerebral: (M|P|B) - Mesencéfalo e Parte superior da protuberância: Sistema Reticular Ativador (Alerta) - Bulbo: Centros Cardiorrespiratório c) Cerebelo: Coordenação e Equilíbrio - Tem conexões para: hemisférios cerebrais, tronco cerebral e medula espinhal. Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 9. ANATOMIA • SISTEMA VENTRICULAR PLEXOS COROIDEOS  L.C.R (20mL/h) ACUEDUTO DE MONRO ACUEDUTO DE SILVIO 3º VENTRÍCULO 4º VENTRÍCULO GRANUILAÇÕES ARACNOIDEAS (REABSORÇÃO) OBS: Se houver a presença de sangue no LCR faz com que diminua a reabsorção de LCR pelas granulações aracnoideias levando a um quadro de HIC (Hidrocéfala comunicante Pós-traumática) Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 10. FISIOLOGIA • PIC - VN: 10mmHg. Se ↑PIC  ↓ PPC – ↓FSC – Hipóxia – Isquemia - PIC > 20mmHg: prolongado no responsiva ao Tx (mal prognostico) • DOUTRINA DE MONRO-KELLIE Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 11. FISIOLOGIA • FSC: (VN: 50 – 55 mL/ 100g/ h)  Px c/ LCT (coma): - 1ras horas: ↓FSC - 2 – 3 dias: ↑FSC - Dias seguintes: ↓FSC Regulação do FSC: - Autorregulação à pressão: (VC/VD): PAM (50- 150 mmHg) = FSC > 60 mmHg Obs: Px com LCT perde esse controle: se ↑ PAM (edema) e se ↓PAM (isquemia) - Regulação Química:  VC: ↑ O2 e ↓ CO2  VD: ↑ CO2 e ↓ O2 Lesões secundarias: - Hipotensão - Hipóxia - Hipercapnia Tratamentos: - Manter PAM, O2 N e CO2 N ou ↓ Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 12. CLASSIFICAÇÃO DO TEC SEVERIDADE: TEC LEVE TEC MODERADO TEC GRAVE MORFOLOGIA: FX DE CRANEO LESÃO INTRACRANEAL LESÃO DIFUSA -Concussão -Mulpliplas contusões -Lesão Hipoxico-Isquemica -Lesão Axonal Difusa BÓVEDA - Fx Linear / Estrelada - C/ ou S/ Depressão - Aberta ou Fechada BASE DE CRÂNIO - C/ ou S/ Saída de LCR - C/ ou S/ Lesão do VII par cranial LESÃO FOCAL -Epidural -Subdural -intracraneal Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 13. CLASSIFICAÇÃO DO TEC FX DE BASE DO CRÂNIO (Signos)  TAC C/ janela Óssea • Signo de Olho de Guaxinim • Signo de Blatter • Otorraquia / Rinorraquia • Lesão do VII (Paralisia facial) • Lesão do VIII (Perda da audição) • Lesão dos canais carotideos  Dissecção  Pseudoaneurisma  Tromboses Necessita Arteriografia Cerebral (angioTAC) Px c/ Fx Linear tem 400 x  Hematoma Intracraneal Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 14. CLASSIFICAÇÃO DO TEC LESÕES INTRACRANEAIS DIFUSAS: • Concussão Moderada: TAC(i) Normal – Déficit neurológico transitório + perda temporária da consciência amnesia (retrograda ou anterógrada); • Múltiplas Contusões: podem confluir e gerar um Hematoma Intracraneal (lesões puntiformes difusas); • Lesões Hipóxico – Isquêmicas: TAC (i) Normal ou Alterações: edema cerebral (não se diferencia massa cinzenta da brancca); • Lesão Axonal Difusa: Impactos de alta velocidade c/ desaceleração  Secção Axonal. Características: Múltiplos pontos no encontro da massa cinzenta com a branca. Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 15. CLASSIFICAÇÃO DO TEC LESÕES INTRACRANEAIS FOCAIS: • Hematoma Epidural (0,5% TEC | 9% coma) - Imagem biconvexa (lenticular) – Área temporal ou temporoparietal - Ruptura Art. Meníngea Média - INTERVALO DE LUCIDEZ entre a lesão e o compromisso neurológico • Hematoma Subdural (30 % TEC) - Ruptura das pontes venosas - Mais severo – Lesão Parenquimatosa Associada • Contusão e Hematoma Intracraneal (20 – 30 % LCT) - Contusão: Local + comum : Frontal ou Occipital - Contusão (h/dias) Hematoma Intracraneal  Evacuação Cirúrgica Imediata (20% dos Px com TAC(i) Contusão – Evoluem para Hematoma Intracraneal) - Importante: Realizar 2ª TAC antes das 24 horas. Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 16. MANEJO - TEC LEVE (LCTL) – ECG 13 - 15 • Px: Desorientação, Amnesia o Perda transitória da consciência (pode-se confundir com intoxicação por álcool / outros tóxicos). • Maioria se recuperam sem incidentes y 3% deterioram inesperadamente – Evolui para disfunção neurológica grave. • Importante Exame Seriado (ES) + documentar a ECG em todo Px com ECG < 15 Indicações de TAC no TEC LEVE: * Atropelamento por veiculo motorizado, Ocupante ejetado do veículo ou Queda > 1 m • ECG < 15 (2 horas depois da lesão) • Suspeita de Fx de base de crâneo aberta ou com depressão • Qualquer sinal de Fx de base de crâneo • Vômitos • Idade > 65 anos • Perda de consciência > 5 minutos • Amnésia retrograda por mais de 30 min • Mecanismo perigoso de lesão* • Cefaleia Severa • Déficit Neurológico Focal Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 17. MANEJO - TEC LEVE (LCTL) – ECG 13 - 15 • TAC anormal  Hospitalizar + Consulta c/ Neurocirurgião • TAC normal + Px assintomático  Observar por varias horas  Assintomático  Dar de Alta e Observar por 24 horas. • Retornar se apresenta: - Cefaleia - Diminuição do Estado de Consciência - Déficit Neurológico Focal Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 19. MANEJO - TEC MODERADO – ECG 9 - 12 • Px: Confuso, sonolento, déficit neurológico focal (hemiparesia) • 10 – 20%  Coma • É essencial os Exames Neurológicos Seriados (ENS) • Ao ingresso, antes do ENS: (1) Obter Historia Breve; (2)Estabilidade cardiopulmonar; • Todo Px com TEC MODERADO TAC crâneo + Consulta neurocirurgião + Internar UCI (observação) por 12 o 24 horas. • Se a 1ª TAC é anormal ou deterioro do estado neurológico = 2ª TAC dentro das primeiras 24 horas OBS: Px TEC Mod: hipotensão ou não consegue proteger sua via aérea (↓ estado mental) Cuidado com os Analgésicos Narcóticos e evite Hipercapnia. Pode ser necessário TOT. Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 21. MANEJO - TEC SEVERO – ECG 3 -8 • Px: São incapazes de seguir ordens simples mesmo depois da estabilização cardiopulmonar. Px com morbimortalidade maior. Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 23. REVISÃO PRIMÁRIA Y REANIMAÇÃO • O foco é evitar a lesão secundaria • TEC + Hipotensão = dobra taxa de mortalidade (TM) • TEC + Hipotensão + Hipóxia = TM 75% “A – B”: • Parada respiratória e Hipóxia é comum nos Px com TEC • Comatosos = Intubação precoce • Oxigenar com O2 100% depois se ajusta a FiO2 • Oximetria de pulso é útil – manter Sat O2 > 98% • Manter PaCO2 ≈ 35 mmHg • Hiperventilação usar com cautela, só se deterioro neurológico agudo Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 24. REVISÃO PRIMÁRIA Y REANIMAÇÃO “C” • A hipotensão não deve ser atribuída ao dano encefálico exceto nos casos terminais com disfunção do bulbo o lesão espinhal concomitante. • Hemorragia intracraneal  Choque Hemorrágico • Se Px Hipotenso: estabelecer normovolemia (cristaloide ± Sangue) • ENS de Px hipotenso Pouco confiável • Buscar e tratar a causa da hipotensão é uma prioridade Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 25. REVISÃO PRIMÁRIA Y REANIMAÇÃO “D” • Realizar EN dirigido: ECG + resposta pupilar + buscar déficit neurológico focal • Descartar: intoxicação por drogas, álcool ou outras lesões • No subestimar TEC severo mesmos se o Px estiver intoxicado • A melhor resposta motora é um indicador de prognostico mais preciso, se esta comatoso (trapézio, leito ungueal ou cresta superciliar) • Movimentos (oculocefalicos/ oculovestibulares) e resposta corneal deve ser feita por um neurocirurgião • Não usar sedante de duração longa exceto quando Px muito agitado – usar de curta duração para a intubação segura o para estudos diagnósticos de boa qualidade. Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 26. REVISÃO SECUNDÁRIA Realizar: • ENS dirigido • Observar Signos de Hérnia Uncal • Trauma ocular gera resposta pupilar anômala e dificuldade para avaliar a reação pupilar PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS: • TAC crâneo o antes possível (após estabilização hemodinâmica) – desvio > 5mm = intervenção cirúrgica (evacuar o coagulo ou a contusão que esta causando) • Px que toma anticoagulante ou antiagregante plaquetário devemos ter cuidado: 1º Obter o INR para depois fazer a TAC Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 27. TRATAMENTO MÉDICO DO TEC LIQUIDOS IV: • Adm. líquidos e sangue (ou seus derivados) para manter a normovolemia do Px • Hipovolemia é perigosa nestes Px • Não usar soluções hipotônicas • SG pode causar – Hiperglicemia (causa dano no cérebro lesionado) • Usar: Ringer Lactato ou Solução Fisiológica • Monitorar os níveis de Na+, pois a hiponatremia se associa a edema cerebral e deve ser prevenida. Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 28. TRATAMENTO MÉDICO DO TEC HIPERVENTILAÇÃO: • Deve ser usada com moderação e por períodos mais breves possível • Maioria é preferível normocapnia (35 – 45 mmHg) • Hiperventilação - ↓Co2 – VC cerebral ( se for prolongada causa isquemia pois ↓ PPC)  quando PaCO2 < 30 mmHg • PaCO2> 45 mmHg – VD  ↑PIC • Pode ser necessário períodos de hiperventilação (PaCO2 25 0 30 mmHg). Se deterioro neurológico agudo  reduzir a PIC enquanto não se realiza craniectomia de urgência. Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 29. TRATAMENTO MÉDICO DO TEC MANITOL: • Reduz a PIC, se utiliza manitol a 20% (20g manitol – 100mL de solução) • Não reduz a PIC em Px hipovolêmicos (contraindicado), ademais é um potente diurético osmótico – pode aumentar a hipotensão e piorar a isquemia • Indicação: Deterioro neurológico agudo com pupila dilatada, hemiparesia , perda da consciência. • Posologia: 1,0g/Kg rapidamente x 5 min  realizar TAC ou diretamente ao centro cirúrgico (se a lesão foi identificada) Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 30. TRATAMENTO MÉDICO DO TEC SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA: • SF 3% ou 23,4% - usadas para reduzir a PIC • Seria o TTO de eleição ara Px hipotensos (não tem efeito diurético) só que não reduz PIC em Px hipovolêmicos (não existe diferença entre ele e o manitol) BARBITURICOS: • Tratamento de escolha para refratariedade • Contraindicado em hipotensão ou hipovolemia • Pode produzir hipotensão (não indicados na fase aguda de reanimação) • Uso de barbitúricos de ação prolongada prolonga o tempo para diagnosticar morte cerebral Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 31. TRATAMENTO MÉDICO DO TEC ANTICONVULSIVANTES: • Epilepsia pós-traumática – 3% TEC fechado e 15% TEC Severos. • Fatores para epilepsia tardia: - Convulsões (na 1ª semana) - Hematoma Intracraneal - Fx de Crâneo Deprimida • O uso de anticonvulsivante não altera o resultado da convulsão tardia • Podem inibir a recuperação cerebral, só usar quando for realmente necessário. • Medicamentos: - Fenitoína - Fosfenitoína Dose de carga: 1g IV (50mg/minuto) Dose de manutenção: 100mg c/ 8 h Outros Medicamentos Usados: Diazepam o Lorazepan para manejo da CRISE CONVULSIVA Convulsão que dura 30 – 60 min gera lesão secundaria Convulsões Contínuas  Anestesia Geral Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 32. MANEJO CIRURGICO FERIDAS NO COURO CABELUDO: • Limpar a ferida antes de suturar • Controlar hemorragia com compressão direta local ou ligar grandes vasos • Buscar Fx associada o corpos estranhos • Se presença de LCR indica desgarro da duramadre • FX exposta o deprimida  Neurocirurgião • Diagnostico das Fx: RX simples ou TAC com janela óssea Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 33. MANEJO CIRURGICO FRATURAS DE CRANEO DEPRIMIDAS • Requer reparação cirúrgica se a depressão for maior que a espessura do crâneo adjacente • Se < que a espessura  fechamento da laceração • Sempre é útil uma TAC crâneo: Descartar Hematoma ou Contusão. LESÃO INTRACRANEAL COM EFEITO DE MASSA • Exige evacuação imediata • Se não conseguir um neurocirurgião  craniectomia de urgência o trepanação (10 – 15mm) Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 34. MANEJO CIRURGICO LESÃO PENETRANTE DE CRANEO • Realizar TAC • RX Crâneo: Trajetória do projetil, Fragmentos, Corpo estranho e presença de Ar intracraneal. • AngioTAC  Suspeita de lesão vascular ou quando tem trajeto que passa pela base do crâneo o seio venoso dural maior ou lesão ocular. • RNM: objetos de madeira ou metálicos • Profilaxias Antibióticas • Monitorar precoce a PIC (aumentada, não se pôde realizar ESN ou lesão com efeito de massa) • Não retirar objetos parcialmente ao exterior Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição
  • 35. MORTE CEREBRAL • Impossibilidade de recuperação da função cerebral, critérios: - ECG < 3 - Pupilas não reativas - Ausência de reflexos do tronco cerebral (oculocefalicos, corneal, nauseoso) - Ausência de esforço ventilatório espontâneo no exame formal de apneia ESTUDOS AUXILIARES: - EEG: sem atividade - FSC (isótopos, Doppler, Xenon): sem FSC - ANGIOGRAFIA CEREBRAL Obs: HIPOTERMIA ou COMA BARBITÚRICO podem simular morte cerebral Acad.: Marcelo de Morais Rosendo Suporte Vital Avançado em Trauma (ATLS) 9ª Edição