Nódulo pulmonar, como abordá-lo?

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Nódulo pulmonar, como abordá-lo?

  1. 1. NÓDULO PULMONAR<br />COMO ABORDÁ-LO?<br />Petrúcio Abrantes Sarmento<br />contato@grutorax.com.br<br />
  2. 2. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />DEFINIÇÃO<br /><ul><li>Lesão pulmonar, circundada completamente por parênquima, sem infiltrar a pleura viceral, medindo até 30mm </li></li></ul><li>NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />ETIOLOGIA MAIS FREQUENTE<br /><ul><li>GRANULOMAS
  3. 3. CARCINOMA BRONCOGÊNICO
  4. 4. METÁSTASES
  5. 5. CONDRO-ADENOMA BRÔNQUICO (HAMARTOMA)
  6. 6. ADENOMA PURO</li></li></ul><li>NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />ETIOLOGIA<br /><ul><li>Granulomas.............................51,9%
  7. 7. Carcinoma broncogênico......28,4%
  8. 8. Metástases..............................10,1%
  9. 9. Hamartoma..............................4,6%
  10. 10. Adenoma..................................2%</li></ul>Total de 1711 nódulos - MSK – NY - 1979<br />
  11. 11. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA<br /><ul><li> Benignos
  12. 12. Provavelmente MALIGNOS
  13. 13. Natureza indeterminada</li></li></ul><li>NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />PROPEDÊUTICA DIAGNÓSTCA<br /><ul><li>Elementos clínicos
  14. 14. Métodos de imagem
  15. 15. Exame de escarro
  16. 16. Punção pulmonar
  17. 17. Fibrobroncoscopia orientada
  18. 18. Videotoracoscopia
  19. 19. Toracotomia</li></li></ul><li>NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br /> ELEMENTOS CÍNICOS<br /><ul><li>Idade
  20. 20. 3% em pacientes entre 35 e 39 anos
  21. 21. 15% entre 40 e 49 anos
  22. 22. 43% entre 50 e 59 anos
  23. 23. 50% com idade =/> 50 anos</li></li></ul><li>NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br /> ELEMENTOS CÍNICOS<br /><ul><li>Idade</li></ul>50% dos nódulos malignos<br />Acima de 50 anos de idade<br />Abaixo de 50 anos de idade<br />1% dos nódulos são malignos <br />Dedrick CG:Thesolitarypulmonarynoduleandstagingoflungcancer<br />ClinChestMed -1984;5:345<br />
  24. 24. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br /> DIAGNÓSTICO POR IMAGEM<br /><ul><li>Tamanho
  25. 25. Calcificação
  26. 26. Número de nódulos
  27. 27. Situação do nódulo
  28. 28. Nódulos satélites
  29. 29. Aspecto das bordas
  30. 30. Modificação de diâmetro
  31. 31. Estria pleural
  32. 32. Adenopatia regional
  33. 33. Impregnação por contraste</li></li></ul><li>NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br /> DIAGNÓSTICO POR IMAGEM<br /><ul><li>Tamanho
  34. 34. Calcificação
  35. 35. Número de nódulos
  36. 36. Situação do nódulo
  37. 37. Nódulos satélites
  38. 38. Aspecto das bordas
  39. 39. Modificação de diâmetro
  40. 40. Estria pleural
  41. 41. Adenopatia regional
  42. 42. Impregnação por contraste</li></ul>Adicionar sempre que possível a medida do volume<br />
  43. 43. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br /> DIAGNÓSTICO POR IMAGEM<br /><ul><li>Tamanho da lesão
  44. 44. A maioria das lesões >3cm serão malignas.
  45. 45. Apenas 20/203 (14,3%) doa nódulos benignos tinham mais que 2cm de diâmetro.
  46. 46. Apenas 11/176 (6,3%) doa nódulos benignos tinham mais que 3cm de diâmetro.</li></ul>Radiology -1986;160:307-12<br />
  47. 47. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br /> QUAL O SIGNIFICADO DO CRESCIMENTO DE UMA LESÃO<br /> O aumento de diâmetro de uma lesão é sugestivo de sua natureza<br /> neoplásica, porém não corresponde a uma verdade absoluta, uma vez que<br /> os granulomas podem aumentar de tamanho.<br />Nathan MH,Collins VP, Adams RA:Diferentiationofbenignandmalignantpulmonarynodulesbygrowth rate.Radiology<br />
  48. 48. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />DIAGNÓSTICO POR IMAGEM<br /><ul><li>Sugerem neoplasia
  49. 49. Centro geométrico na medular do pulmão (geralmente primário)
  50. 50. As lesões metastática, localizam-se geralmente na cortical do pulmão
  51. 51. A lesão metastática raramente compromete o linfonodohilar
  52. 52. O comprometimento linfonodalhilar na presença de tumores pequenos reflete doença altamente agressiva
  53. 53. Lesões fúngicas geralmente associam-se a comprometimento linfonodal
  54. 54. Quando há comprometimento de N1, em 50% das vezes ocorre contiguidade para N2 </li></li></ul><li>NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br /> DIAGNÓSTICO POR IMAGEM<br /><ul><li>Sugerem neoplasia
  55. 55. Centro geométrico na medular do pulmão (geralmente primário)
  56. 56. As lesões metastática, localizam-se geralmente na cortical do pulmão
  57. 57. A lesão metastática raramente compromete o linfonodohilar
  58. 58. O comprometimento linfonodalhilar na presença de tumores pequenos reflete doença altamente agressiva
  59. 59. Lesões fúngicas geralmente associam-se a comprometimantolinfonodal
  60. 60. Quando há comprometimento de N1, em 50% das vezes ocorre contiguidade para N2 chegando a 100% em caso de células pequenas</li></li></ul><li>NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br /> DIAGNÓSTICO POR IMAGEM<br /><ul><li>Nódulos múltiplos
  61. 61. Múltiplos nódulos sem antecedente de neoplasia sugere natureza granulomatosa
  62. 62. O tumor carcinóide, pode apresentar-se desta forma múltipla
  63. 63. Múltiplos nódulos comprometendo apenas um lado, desfavorece a natureza metastática
  64. 64. O envolvimento do lobo inferior sugere doença metastática</li></li></ul><li>NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br /> DIAGNÓSTICO POR IMAGEM<br /><ul><li>Sempre obter confirmação diagnóstica</li></ul>Neoplasia prévia<br /><ul><li>Carcinoma epidermóide
  65. 65. Adenocarcinoma
  66. 66. Sarcoma/melanoma</li></ul>Metástase<br />33,3%<br />50%<br />90%<br />2 Primário<br />66,6%<br />50%<br />10%<br />
  67. 67. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />SITUAÇÃO ATUAL<br /><ul><li> 94% Dos pacientes - INOPERÁVEIS
  68. 68. 6 % em condições cirúrgicas</li></li></ul><li>NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />SITUAÇÃO ATUAL<br />BRASIL<br /><ul><li>94% Dos pacientes - INOPERÁVEIS
  69. 69. 6 % em condições cirúrgicas</li></ul>USA<br />70% dos pacientes – INOPERÁVEIS<br />30% - em condições cirúrgicas<br />
  70. 70. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />SITUAÇÃO ATUAL<br /> diagnóstico precoce<br /><ul><li>Educação continuada – saúde pública
  71. 71. TC de baixa voltagem
  72. 72. Implementação de “guidelines” </li></li></ul><li>NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />IDENTIFICADO O NÓDULO!<br /><ul><li>Como proceder ?</li></li></ul><li>NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />Lesão benigna ou muito provavelmente benigna (calcificado, sem alteração nos últimos 2 anos)<br />
  73. 73. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />Lesão benigna ou muito provavelmente benigna (calcificado, sem alteração nos últimos 2 anos)<br />Nódulos ente 4mm e 8mm<br />
  74. 74. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />Lesão benigna ou muito provavelmente benigna (calcificado, sem alteração nos últimos 2 anos)<br />Nódulos ente 4mm e 8mm<br />Nódulos entre 8mme 10mm<br />
  75. 75. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />Lesão benigna ou muito provavelmente benigna (calcificado, sem alteração nos últimos 2 anos)<br />Nódulos ente 4mm e 8mm<br />Nódulos entre 8mme 10mm<br />Nódulo pulmonar >10mm não calcificado, sem qualquer outro critério para benignidade<br />
  76. 76. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />IDENTIFICADO O NÓDULO !<br /><ul><li>Como eu faço?</li></li></ul><li>NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />Nódulo pulmonar < 8mm<br />Paciente com fatores de Risco para Câncer de Pulmão?<br />NÃO<br />SIM<br />Caracterizar de Acordo com tamanho do nódulo<br />Caracterizar de Acordo com tamanho do nódulo<br />>4mm até 6mm?<br />>6mm até 8mm?<br />≤4mm?<br />>4mm até 6mm?<br />>6mm até 8mm?<br />≤4mm?<br />Seguimento em 12 meses; se estável-alta<br />Seguimento opcional<br />Seguimento em 6 e 12 meses; se estável-seguimento em 18 e 24 meses<br />Seguimento em 12 meses; se estável-alta<br />Seguimento em 6 e 12 meses; se estável-seguimento em 18 e 24 meses<br />Seguimento em 3 e 6 meses; se estável-seguimento em 9, 12 e 24 meses<br />
  77. 77. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />Nódulo pulmonar entre 8 e 10mm<br />SIM<br />Não necessita de intervenção, a não ser que a alteração seja devido à presença de opacidade em vidro fosco – seguimento anua - considerar PET-CT<br />Presença de calcificação Benigna ou mais de 2 anos de acompanhamento sem alteração<br />NÃO<br />Risco Cirúrgico Aceitável<br />NÃO<br />SIM<br />Estabelecer o diagnóstico com BX (se possível). Considerar RT localizada ou acompanhar os sintomas com cuidados paleativos<br />Estimar a probabilidade clínica de câncer<br />Baixa probabilidade (<5%)<br />Média probabilidade (5% a 60%%)<br />Alta probabilidade (>60%)<br />*PET – CT<br />*CT com impregnação por contraste se houver experiência no serviço<br />*BX aspirativa guiada por TC para nódulos periféricos<br />*Broncoscopia com BX aspirativa com as novas técnicas de localização para os nódulos centrais<br />CTVA com congelação e ressecção com margen (econômica) se maligno.<br />TC de alta resolução - seriadas em 3, 6, 12 e 24 meses<br />
  78. 78. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />NÓDULO E PET <br /><ul><li>Sensibilidade: 90% a 95%
  79. 79. Especificidade: 70 % a 88%</li></ul>Gupta NC, Maloof J, Gunel E.Probabilityofmalignancy in solitarypulmonarynodulesusingfluorine-18-FDG and PET. J Nucl Med. 1996 Jun;37(6):943-8. <br />Hagberg RC, Segall GM, Stark P, Burdon TA, Pompili MF.CharacterizationCharacterizationofpulmonarynodulesandmediastinalstagingofbronchogenic carcinoma with F-18 fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography. Eur J CardiothoracSurg. 1997 Jul;12(1):92-7. Dewan NA, Shehan CJ, Reeb SD, Gobar LS, Scott WJ, Ryschon K.Likelihoodofmalignancy in a solitarypulmonarynodule: comparisonofBayesiananalysisandresultsof FDG-PET scan. Chest. 1997 Aug;112(2):416-22.<br />Gould MK, Lillington GA.Strategyandcost in investigatingsolitarypulmonarynodules. Thorax. 1998 Aug;53 Suppl 2:S32-7.<br />Ost D, Fein A.Management strategies for thesolitarypulmonarynodule.CurrOpinPulm Med. 2004 Jul;10(4):272-8.<br />Schrevens L, Lorent N, Dooms C, Vansteenkiste J.The role of PET scan in diagnosis, staging, and management ofnon-smallcelllungcancer.Oncologist. 2004;9(6):633-43.<br />
  80. 80. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />NÓDULO E PET <br /><ul><li>Sensibilidade: 90% a 95%
  81. 81. Especificidade: 70 % a 88%</li></ul>FALSO NEGATIVO<br /><ul><li>CA bronquioloalveolar
  82. 82. Carcinóide
  83. 83. Nódulos <7mm</li></ul>Gupta NC, Maloof J, Gunel E.Probabilityofmalignancy in solitarypulmonarynodulesusingfluorine-18-FDG and PET. J Nucl Med. 1996 Jun;37(6):943-8. <br />Hagberg RC, Segall GM, Stark P, Burdon TA, Pompili MF.CharacterizationCharacterizationofpulmonarynodulesandmediastinalstagingofbronchogenic carcinoma with F-18 fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography. Eur J CardiothoracSurg. 1997 Jul;12(1):92-7. Dewan NA, Shehan CJ, Reeb SD, Gobar LS, Scott WJ, Ryschon K.Likelihoodofmalignancy in a solitarypulmonarynodule: comparisonofBayesiananalysisandresultsof FDG-PET scan. Chest. 1997 Aug;112(2):416-22.<br />Gould MK, Lillington GA.Strategyandcost in investigatingsolitarypulmonarynodules. Thorax. 1998 Aug;53 Suppl 2:S32-7.<br />Ost D, Fein A.Management strategies for thesolitarypulmonarynodule.CurrOpinPulm Med. 2004 Jul;10(4):272-8.<br />Schrevens L, Lorent N, Dooms C, Vansteenkiste J.The role of PET scan in diagnosis, staging, and management ofnon-smallcelllungcancer.Oncologist. 2004;9(6):633-43.<br />
  84. 84. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br /><ul><li>CONDUTA IDEAL</li></ul>Ressecar todos os nódulos malignos<br />Evitar a ressecção dos nódulos benignos que não necessitam de terapia<br />
  85. 85. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br /><ul><li>CONDUTA IDEAL</li></ul>Ressecar todos os nódulos malignos<br />Evitar a ressecção dos nódulos benignos que não necessitam de terapia<br /><ul><li>FUNDAMENTOS DO INTERVENCIONISMO</li></ul>Os carcinomas operados no estágio I , curam em mais de 80%<br />A chance de cura decresce rapidamente em estágios mais avançados<br />A mortalidade cirúrgica para o nódulo <1cm é menor que 1%<br />Ost D; Fein AM; Feinsilver SH: ClinicalPractice. Thesolitarypulmonarynodule. N Engl J Med 2003 348:2535<br />
  86. 86. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA<br /><ul><li>O grande mérito da videotoracoscopia com a sua baixa morbidade, foi eliminar a última justificativa de contemplação de nódulo potencialmente neoplásico em pacientes da população de risco .</li></ul>Mack MJ, Hanzerbrigg, Landreneau RJ, etall: Thoracoscopy for thediagnosisoftheinterdeterminatesolitarynodule. Ann. Thorac. Surg., 1993 - 56:825.<br />Allen, M,; Dechamps, A; etall: Video-assistedthoracoscopystapledwedgeexcision for indeterminatepulmonarynodules. J. Thorac. Vasc. Surg. 1993 - 106:1048.<br />
  87. 87. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />IDENTIFICADO O NÓDULO !<br /><ul><li>Como eu faço? </li></ul>Nódulo pulmonar >10mm não calcificado, sem qualquer outro critério para benignidade + fatores de risco<br />
  88. 88. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />IDENTIFICADO O NÓDULO !<br /><ul><li>Como eu faço? </li></ul>Nódulo pulmonar >10mm não calcificado, sem qualquer outro critério para benignidade + fatores de risco<br />Estadiamentooncológico completo<br />+ VIDEOTORACOSCOPIA<br />+ CONJELAÇÃO NA SALA<br />
  89. 89. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />IDENTIFICADO O NÓDULO !<br /><ul><li>Como eu faço? </li></ul>Nódulo pulmonar >10mm não calcificado, sem qualquer outro critério para benignidade + fatores de risco<br />Estadiamentooncológico completo<br />+ VIDEOTORACOSCOPIA<br />+ CONJELAÇÃO NA SALA<br />BENIGNO = FIM<br />
  90. 90. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />IDENTIFICADO O NÓDULO !<br /><ul><li>Como eu faço? </li></ul>Nódulo pulmonar >10mm não calcificado, sem qualquer outro critério para benignidade + fatores de risco<br />Estadiamentooncológico completo<br />+ VIDEOTORACOSCOPIA<br />+ CONJELAÇÃO NA SALA<br />BENIGNO = FIM<br />MALIGNO = (LOBECTOMIA/SUB LOBAR<br />Swanson SJ; Jaklisch MT; Meatzer SJ; Bueno R; Luketich JM; Sugarbaker DJ. Management ofthesolitarypulmonarynodule: role ofthoracoscopy in diagnosisandtherapy. Chest 1999- 116:523S-524S<br />
  91. 91. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />ACOMPANHAR O NÓDULO! <br />
  92. 92. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />ACOMPANHAR O NÓDULO! <br /><ul><li>Dobro do tamanho em diâmetro equivale a um aumento de 8 vezes no volume. Cálculo de volume da esfera.
  93. 93. A neoplasia de pulmão dobra de volume de 21 a 400 dias</li></li></ul><li>NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />ACOMPANHAR O NÓDULO! <br /><ul><li>Dobro do tamanho em diâmetro equivale a um aumento de 8 vezes no volume. Cálculo de volume da esfera.
  94. 94. A neoplasia de pulmão dobra de volume de 21 a 400 dias</li></ul>ANÁLISE BAYESIANA E NÓDULO<br />Cummings S.R., LillintonG.A.,Richard R.J.: Estimatingtheprobabilityofmalignancy in solitarynodules. Am Ver RespirDis 134:49-52, 1986.<br />GurneyJ.W.: Determiningthelikelihoodofmalignancy in solitarypulmonarynoduleswithbayesiananalysis. Radiology 186:405-13,1993.<br />
  95. 95. NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?<br />FUTURO<br />
  96. 96. OBRIGADO<br />EPM - UNIFESP<br />BENEFICÊNCIA PORTUGUESA-SP<br />“Infeliz daquele que esquece os que influíram decisivamente em sua vida, desperdiçando as chances de exaltá-los e de mantê-los, de alguma maneira, vivos.<br /> Para mim não existe ciência sem amor. Toda minha vida foi dirigida para aprender a arte da Medicina, com o cérebro, mas também com o coração.”<br />Vicente Forte<br />

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