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Transtornos de
ansiedade
Estudos dos Fenômenos
Psicopatológicos I – Aula 6
Objetivos
• Descrever a fenomenologia da ansiedade normal e patológica
• Diferenciar ansiedade, medo, e pânico
• Delimitar contribuições biológicas, psicológicas, e sociais para os
transtornos de ansiedade
• Explicitar as co-morbidades dos transtornos de ansiedade
• Apresentar descrição clínica, epidemiologia, etiologia, e tratamento do
transtorno de ansiedade de separação, mutismo seletivo, fobia específica,
transtorno de ansiedade social, transtorno de pânico, agorafobia,
transtorno de ansiedade generalizada, e transtornos de ansiedade
induzidos por medicamentos ou por outras condições médicas
A complexidade da ansiedade
• A ansiedade é um sintoma que está presente de forma profunda
em quase todas as classes diagnósticas
– Em alguns quadros, a ansiedade é constante e permanente
– Em outros quadros, há crises de ansiedade abruptas e mais ou menos
intensas
– Em outros ainda, a ansiedade não é o sintoma central
• O termo “ansiedade” pode se referir a uma emoção normal, a
agrupamentos distintos de sintomas (“síndromes ansiosas”), ou a
doenças (no sentido kraepeliniano)
• Apresenta características gerais que são compartilhadas por
situações não-patológicas e por situações patológicas
Um pouco de história
• Sintomas subjetivos de ansiedade associados a sintomas somáticos eram vistos, até o séc. XIX, como
síndromes médicas associadas a outras doenças, mas não como doenças em si
• Os quadros de ansiedade sempre estiveram associados à melancolia; de fato, no Corpo Hipocrático,
medo e desânimo são referidos como características proeminentes da melancolia
• Heinroth; a “fúria silente” (mania melancholica) apresenta “desânimo ansioso, opressivo, e inconsolável”
• Morel, délire émotif (1866): “delírios emocionais”, entendidos como uma mistura do que depois seriam
considerados comportamentos de ansiedade, pânico, e obsessão
– “Chama a atenção a rapidez com que as emoções desadaptativas surgem, a natureza instantânea com a qual certas
ideias fixas são implantadas na mente, levando a medos imotivados, a impulsos que são virtualmente irresistíveis, a
medos ridículos que às vezes tomam a proporção de um tipo de medo genérico”
• Platzschwindel (“tontura de lugar”): Moritz Benedikt (1870): medo de espaços abertos (definição por
consenso com Griesinber e Ernest Lasègue)
• Coração irritável” (1871): condição observada em soldados da Guerra Civil americana; pacientes com
tontura, dores de cabeça, suores nas palmas das mãos, palpitações, dores epigástricas, insônia, e
sintomas “nervosos” → TEPT
Um pouco de história
• Westphal: Agorafobia-pânico (1872) – termo utilizado para descrever pacientes com dificuldade de
percorrer espaços abertos; ênfase nos “sentimentos de ansiedade”; descrição de sentimentos súbitos
de pânico, piorados por agorafobia
– “quatro anos antes, [quando o paciente] estava escrevendo, sofreu subitamente de um ataque poderoso de
ansiedade e sentimentos de opressão na região do estômago, de forma que teve de correr até a rua. A partir desse
momento, data suas queixas de toda sorte de sensações anormais e flutuantes que localiza aqui e acolá, e de uma
certa ansiedade em situações variadas.”
• Làsegue (1877), “vertigem mental” - síndrome que se iniciaria co um sentimento de angústia
compressiva na região epigátrica, seguido de uma sensação de estar prestes a desmaiar, com turvação
da visão, acompanhado de sentimentos de ansiedade, respiração acelerada, e suor frio.
• George Miller Beard (1880), “neurastenia”: originalmente, o termo não faz referência à ansiedade, mas
depois os sintomas ansiosos são incorporados como cardinais à neurastenia (“fraqueza dos nervos”)
– “Topofobia” (= agorafobia), “antropofobia” (= ansiedade social), “pantafobia” (= ansiedade generalizada)
Um pouco de história
• Ewald Hecker (1893): Primeira descrição de ansiedade somática como síndrome separada
da neurastenia
• Freud (1895): diferenciação de neuroses “atuais” (incluindo neurose de ansiedade) de
psiconeurose
– A neurose de ansiedade tem raiz em problemas atuais (Aktualneurose) (no artigo, coito interrompido e
masturbação), e nas psiconeuroses a ansiedade é causada por conflitos intra-psíquicos.
– O conceito será amplamente dividido em versões posteriores, e a ansiedade passa a ser mais
mecanismo do que sintoma
• DSM-I: “A característica central desses transtornos [psiconeuróticos] é a ‘ansiedade’, que
pode ser diretamente sentida e expressada, ou que pode ser controlada inconscientemente
por diversos mecanismos de defesa”
• DSM-III: Divisão da neurose de ansiedade em transtorno de ansiedade generalizada e
transtorno de pânico; divisão da neurose fóbica em agorafobia com e sem pânico, fobia
social, fobia simples, e transtorno de ansiedade de separação”
Ansiedade, medo, pânico
• A ansiedade é um estado negativo de humor caracterizado por sintomas
somáticos de tensão física e pela apreensão acerca do futuro (Barlow &
Durand)
• Pode se apresentar como um sentimento subjetivo de inquietação; como
um conjunto de comportamentos (aparência preocupada e ansiosa ou
incomodada); ou como respostas psicofisiológicas, refletidas em
frequência cardíaca elevada e tensão muscular
• Respostas adaptativas (p. ex., Lei de Yerkes-Dodson)
• Respostas desadaptativas para ansiedade severa: perda de
concentração, sofrimento intenso, problemas de memória – ausência de
controle consciente
Ansiedade, medo, pânico
• O medo é uma resposta de alarme imediata ao perigo real
– Aspectos adaptativos: preparação do organismo para a ação,
motivação para luta-ou-fuga
– Afeto negativo
– Intensa ativação do sistema nervoso simpático
• O pânico é uma resposta intensa, súbita, de medo, que domina
toda a consciência; um ataque de pânico é definido como uma
experiência abrupta de medo intenso ou desconforto agudo,
acompanhada de sintomas físicos que costumam incluir
palpitações, dor no peito, dificuldade de respirar, e tontura
Transtornos de ansiedade
DSM-5 CID-10 Categoria
309.21 F93.0 Transtorno de Ansiedade de Separação
313.23 F94.0 Mutismo Seletivo
300.29 F40.2_ _ Fobia Específica
300.23 F40.10 Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)
300.01 F41.0 Transtorno de Pânico
Ataque de Pânico
300.22 F40.00 Agorafobia
300.02 F41.1 Transtorno de Ansiedade Generalizada
Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância/Medicamento
293.84 F06.4 Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condição Médica
300.09 F41.8 Outro Transtorno de Ansiedade Especificado
300.00 F41.9 Transtorno de Ansiedade Não Especificado
Contribuições genéticas
Contribuições biológicas aos
transtornos de ansiedade
FFFS, BAS, e FFFS
Modulação dual pela serotonina
Contribuições psicológicas aos transtornos de
ansiedade: Desenvolvimento
Fatores da
criança
Vulnerabilidades genéticas
Temperamento
Sensibilização pré-natal do
eixo HPA
Fatores parentais
Transtornos de ansiedade
Pouco suporte parental
Apego inseguro
Insight ruim
Hiperatividade HPA
Experiências iniciais
de apego
Cuidado: Consistência,
previsibilidade, ansiedade
Regulação disfuncional
de estresse
Apego ambivalente-
Ansioso
Modelagem da ansiedade
Reforçamento de pistas de
perigo
Controle exacerbado
Reforçamento de esquiva
Criança ansiosa
Hiperatividade HPA
Insight ruim durante estresse
Alterações de circuitos
Viés de atenção
Falta de base segura
Hipervigilância
Transtorno de ansiedade
Contribuições psicológicas aos transtornos de
ansiedade: Condicionamento
• Explicações de condicionamento são bastante aplicáveis aos
transtornos associados ao medo
• “Neurose experimental” em cães (Shenger-Kristovnikova, 1927;
Pavlov, 1941)
– Condicionamento clássico discriminativo: CS+
era um círculo, CS-
uma elipse
– Estímulo de teste apresentava razão 9:8
– Em resposta à discriminação difícil, os cães apresentavam agitação
– Explicações: perda de controle discriminativo, incontrolabilidade do ambiente
• Pequeno Albert (Watson & Rayner, 1920): condicionamento de
respostas de medo em uma criança
Preparação biológica para o
condicionamento
• Seligman (1971): O medo de situações ou animais perigosos produz
vantagem evolutiva, e portanto deve passar por seleção natural
• As pessoas julgam como mais perigosos aqueles animais que se
movimentam de forma imprevisível, ou que são viscosos
• Cook & Mineka (1990): em macacos, é mais fácil condicionar respostas
de medo a cobras de brinquedo do que a ursinhos de pelúcia
• Ohman (1996): em humanos, é mais fácil condicionar respostas de medo
a cobras do que a flores
Instrumentos para avaliação
da ansiedade
• Ansiedade como traço global:
– IDATE (construto inconsistente; fidedignidade baixa; reprovado pelo CFP)
– Escala de Ansiedade de Hamilton (boas evidências de validade; evidências medianas de fidedignidade; não avaliado pelo CFP)
– Inventário de Ansiedade de Beck (boas evidências de validade e fidedignidade; aprovado pelo CFP)
• Transtorno específico
– Transtorno de ansiedade social: 13 instrumentos adaptados para uso o Brasil; evidências
medianas de validade e fidedignidade; nenhuma avaliada pelo CFP
– Fobia específica: 5 instrumentos adaptados para uso no Brasil; evidências baixas de
validade e medianas de fidedignidade; nenhuma avaliada pelo CFP
• Características específicas
– Preocupação: Penn Worry Questionnaire
– Sensibilidade à ansiedade: Anxiety Sensitivity Index-3
– Viés atencional: Teste de Associação Implícita-Ansiedade, Tarefa de Stroop Emocional
Temperamento e ansiedade
• Afeto negativo: sensibilidade temperamental a estímulos negativos, resultando em
sentimentos de medo, ansiedade, depressão, culpa, e insatisfação consigo mesmo
– Relação com os construtos de neuroticismo (Eysenck) e ansiedade-traço (Gray, Spielberger)
– Gray: sensibilidade à punição mais alta
– Clark, Watson & Mineka (1994): AN é um fator subjacente comum aos transtornos de ansiedade
e humor; pode explicar, em parte, as extensas comorbidades
– Barlow (2000): vulnerabilidade associada com a percepção de incapacidade de prever,
controlar, ou obter os resultados desejados
• Sensibilidade à ansiedade: “Medo” de sintomas ansiosos, baseado na preocupação de
que esses sintomas tem consequências negativas
• Intolerância à Incerteza:tendência a perceber situações ambíguas como ameaçadoras,
de maneira que a incerteza acerca do desfecho dos acontecimentos torna-se uma
fonte de medo ou desconforto
– Identificada como uma diátese cognitiva para TAG (Dugas et al., 1998)
– Alvo potencial para a terapia cognitiva do TAG (Dugas & Ladouceur, 2000)
Temperamento e ansiedade
Modelo integrado: Teoria da tripla
vulnerabilidade
Vulnerabilidade biológica
(contribuição herdável ao
afeto negativo)
●
Pessimismo
●
Irritabilidade
●
“Foco” (obsessão)
Vulnerabilidade psicológica
específica
●
Hipocondria?
●
Pânico sub-clínico?
Vulnerabilidade psicológica
generalizada (sensação de
incontrolabilidade)
●
Tendência a falta de auto-
confiança
●
Baixa auto-estima
●
Incapacidade de lidar com
●
estressor
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York:
Comorbidades dos transtornos
de ansiedade
• Alta comorbidade com outros transtornos e com
transtornos de humor
• Brown & Barlow, 2002; Brown, Campbell,
Lehman, Grisham, & Mancill, 2001: 55% dos
pacientes diagnosticados com um transtorno de
ansiedade apresentavam um diagnóstico
adicional (outro TA ou um transtorno depressivo)
no momento da avaliação, e 76% apresentaram
diagnóstico adicional em outro momento de
suas vidas
• Comorbidade mais comum é a depressão
(~50% dos casos)
• A comorbidade com depressão ou com abuso
de substâncias diminui a probabilidade de
recuperação e aumenta a probabilidade de
recaída futura
• Os transtornos de ansiedade também
apresentam grande comorbidade com
condições físicas
– Associação com alterações da tiroide, doenças
respiratórias, doenças gastrointestinais, artrite,
enxaqueca, e alergias
• Comumente, o transtorno de ansiedade se
inicia antes da doença física, sugerindo um
papel na etiologia dessa segunda doença
•
Ansiedade e suicídio
• Weissman e colegas: ~20% dos pacientes com TP já
tentaram suicídio, fazendo com que o risco seja
comparável ao do TDM
• A presença de qualquer transtorno de ansiedade
aumenta o risco de ideação suicida
• Nepon et al. (2010): risco de suicídio 1,7 x maior em
pacientes com algum transtorno de ansiedade; a
comorbidade de um transtorno de personalidade com
TP produz risco 5,8 x maior
Epidemiologia geral
Epidemiologia geral
• No Brasil, a OMS registrou, em 2015,
cerca de 18.657.942 de casos de
transtornos de ansiedade, representando
9,3% da população
• A prevalência em mulheres é de 12,84%,
e, em homens, 5,56%
Transtornos de ansiedade no DSM-5
DSM-5 Categoria
309.21 Transtorno de Ansiedade de Separação
313.23 Mutismo Seletivo
300.29 Fobia Específica
300.23 Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)
300.01 Transtorno de Pânico
Ataque de Pânico
300.22 Agorafobia
300.02 Transtorno de Ansiedade Generalizada
Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância/Medicamento
293.84 Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condição Médica
300.09 Outro Transtorno de Ansiedade Especificado
300.00 Transtorno de Ansiedade Não Especificado
Transtornos de ansiedade no CID-10
• F40-F48 Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o “stress” e transtornos
somatoformes
– F40 – Transtornos fóbico-ansiosos
• F40.0 – Agorafobia
• F40.1 – Fobias sociais
• F40.2 – Fobias específicas (isoladas)
• F40.8 – Outros transtornos fóbico-ansiosos
• F40.9 – Transtorno fóbico-ansioso não especificado
– F41 – Transtornos ansiosos
• F41.0 – Transtorno de pânico [ansiedade paroxística episódica]
• F41.1 – Ansiedade generalizada
• F41.2 – Transtorno misto ansioso e depressivo
• F41.3 – Outros transtornos ansiosos mistos
• F41.8 – Outros transtornos ansiosos especificados (histeria de angústia)
• F41.9 – Transtorno ansioso não especificado
– F42 – Transtorno obsessivo-compulsivo
– F43 – Reações ao “stress” grave e transtornos de adaptação
– F44 – Transtornos dissociativos [de conversão]
– F45 – Transtornos somatoformes
– F48 – Outros transtornos neuróticos
Transtorno de ansiedade
generalizada (TAG)
No CID-10 (F41.1 – Ansiedade
generalizada)
• Ansiedade generalizada e persistente que não ocorre exclusivamente nem
mesmo de modo preferencial numa situação determinada (a ansiedade é
“flutuante”). Os sintomas essenciais são variáveis, mas compreendem
nervosismo persistente, tremores, tensão muscular, transpiração, sensação
de vazio na cabeça, palpitações, tonturas e desconforto epigástrico. Medos
de que o paciente ou um de seus próximos irá brevemente ficar doente ou
sofrer um acidente são frequentemente expressos.
• Inclui:
– Estado Ansiosa(o)
– Neurose Ansiosa(o)
– Reação de angústia
• Exclui:
– Neurastenia (F48.0)
No DSM-5 (300.02 – Transtorno de
Ansiedade Generalizada)
A)Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo
na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou
atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
B)O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C)A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos
seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na
maioria dos dias nos últimos seis meses).
1.Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
2.Fatigabilidade.
3.Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
4.Irritabilidade.
5.Tensão muscular.
6.Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono
insatisfatório e inquieto).
No DSM-5 (300.02 – Transtorno de
Ansiedade Generalizada)
D)A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos
causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
E)A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma
substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a
outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).
C)A perturbação não é mais bem explicada por outro
transtorno mental
Diagnóstico diferencial
• ansiedade ou preocupação quanto a ter ataques de pânico no transtorno de pânico
• avaliação negativa no transtorno de ansiedade social [fobia social]
• contaminação ou outras obsessões no transtorno obsessivo-compulsivo
• separação das figuras de apego no transtorno de ansiedade de separação
• lembranças de eventos traumáticos no transtorno de estresse pós-traumático
• ganho de peso na anorexia nervosa
• queixas físicas no transtorno de sintomas somáticos
• percepção de problemas na aparência no transtorno dismórfico corporal
• ter uma doença séria no transtorno de ansiedade de doença
• conteúdo de crenças delirantes na esquizofrenia ou transtorno delirante
Epidemiologia
• Aproximadamente 3,1% da população alcançam os critérios para TAG durante um
período de 1 ano, e 5,7% podem apresentar TAG em algum momento da vida.
• Relativamente poucos pacientes procuram tratamento em serviços especializados
em comparação, p. ex., com pacientes com TP
• Cerca de 2/3 da população clínica é do gênero feminino
• Associação com início precoce e mais gradual do que os outros transtornos de
ansiedade; idade mediana de início é de 31 anos, mas a maioria dos pacientes
reporta sentirem-se tensos e ansiosos “desde sempre”
– Mais prevalente em grupos com mais de 45 anos do que em grupos entre 15 e 24 anos.
• O TAG é um transtorno crônico: somente 8% dos pacientes podem ser considerados
livres de sintomas após 2 anos.
Modelo integrativo
Vulnerabilidade psicológica
generalizada (IoU)
Vulnerabilidade biológica
generalizada
Eventos de vida
estressantes
Apreensão ansiosa
(inclui tensão muscular e hipervigilância)
Preocupação
(Tentativa falha de lidar com a apreensão e
resolver problemas)
Processamento cognitivo
intenso
Habilidades inadequadas de
resolução de problemas
Evitação de imagens
Restrição de respostas
autonômicas
Transtorno de pânico
No CID-10 (F41.0 Transtorno de pânico
[ansiedade paroxística episódica])
• A característica essencial deste transtorno são os ataques recorrentes de uma ansiedade grave
(ataques de pânico), que não ocorrem exclusivamente numa situação ou em circunstâncias
determinadas mas de fato são imprevisíveis. Como em outros transtornos ansiosos, os sintomas
essenciais comportam a ocorrência brutal de palpitação e dores torácicas, sensações de asfixia,
tonturas e sentimentos de irrealidade (despersonalização ou desrrealização). Existe, além disso,
frequentemente um medo secundário de morrer, de perder o autocontrole ou de ficar louco. Não
se deve fazer um diagnóstico principal de transtorno de pânico quando o sujeito apresenta um
transtorno depressivo no momento da ocorrência de um ataque de pânico, uma vez que os
ataques de pânico são provavelmente secundários à depressão neste caso.
• Inclui:
– Ataque de pânico
– Estado de pânico
– Síndrome de pânico
• Exclui:
– Transtorno de pânico com agorafobia
No DSM-5 (300.01 Transtorno
de pânico)
A)Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo
intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro
(ou mais) dos seguintes sintomas:
1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
2. Sudorese.
3. Tremores ou abalos.
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
5. Sensações de asfixia.
6. Dor ou desconforto torácico.
7. Náusea ou desconforto abdominal.
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
9. Calafrios ou ondas de calor.
10.. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
11.. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si
mesmo).
12.. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
13.. Medo de morrer.
– Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso
– Nota: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro
incontrolável). Esses sintomas não devem contar como um dos quatro sintomas exigidos
No DSM-5 (300.01 Transtorno
de pânico)
B)Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas
as seguintes características:
1.Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas
consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”).
2.Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex.,
comportamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de
exercícios ou situações desconhecidas).
C)A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p.
ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p. ex.,
hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).
D)A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental
Diagnóstico diferencial
• Os ataques de pânico não ocorrem
– apenas em resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de
ansiedade social;
– em resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia
específica;
– em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo;
– em resposta à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de
estresse pós-traumático;
– em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de
ansiedade de separação
• Nesses casos, a presença de um ataque de pânico deve ser
anotada como um especificador (p. ex., “transtorno de ansiedade
social com ataques de pânico”)
Epidemiologia
• Aproximadamente 2,7% da população desenvolve TP em
um período de 1 ano, e 4,7% desenvolve em algum
momento de suas vidas
• 2/3 são mulheres
• O início do TP normalmente ocorre no início da idade adulta;
idade mediana de início está entre 20 e 24 anos
– Raro em crianças pré-púberes; dificilmente reportam medo de
morrer ou perder controle, mas apresentam hiperventilação
– Prevalência diminui com a idade (de 5,7% entre 30-44 anos a >2%
acima de 60 anos)
Curso
• Diversos anos após o início do transtorno, entre 17
e 70% dos pacientes ainda apresentam ataques de
pânico, e entre 36 e 82% apresentam evitação
fóbica
• 31% dos pacientes entram em remissão estável
• Agorafobia é preditor de curso desfavorável
Pânico noturno
• Aproximadamente 60% dos pacientes com TP reportam ataques noturnos (i.e., que
ocorrem quando estão dormindo)
• Ataques não associados a pesadelos
• Ataques noturnos ocorrem normalmente durante sono NREM estágio 4 (o mais profundo);
sugere-se que a entrada no estágio 4 produza sensações físicas de “desembaraçamento”
que são assustadoras para o paciente com TP
• Diagnóstico diferencial:
– Na apnéia do sono, o paciente apresenta um ciclo de despertar e dormir que não é característico do
pânico noturno
– No terror noturno, a criança não desperta, e não apresenta memória do evento pela manhã
– A paralisia do sono ocorre na transição entre despertar e sono (mas há considerável comorbidade da
paralisia do sono com histórico de trauma e com diagnóstico de TP e TEPT)
Modelo integrativo
Vulnerabilidade psicológica
generalizada
Vulnerabilidade biológica
generalizada
Eventos de vida
estressantes
Alarmes falsos
Alarmes condicionados
Associação com pistas
interoceptivas
Vulnerabilidade psicológica
específica (AS)
Apreensão ansiosa
(focada em sensações somáticas)
Desenvolvimento de
agorafobia
Agorafobia
• No DSM-IV-TR, haviam dois diagnósticos de agorafobia: Transtorno de Pânico com Agorafobia, e
Agorafobia Sem Histórico de Transtorno de Pânico
– CID-10: F40.0 Agorafobia: Grupo relativamente bem definido de fobias relativas ao medo de deixar seu domicílio,
medo de lojas, de multidões e de locais públicos, ou medo de viajar sozinho em trem, ônibus ou avião. A
presença de um transtorno de pânico é freqüente no curso dos episódios atuais ou anteriores de agorafobia.
Entre as características associadas, acham-se freqüentemente sintomas depressivos ou obsessivos, assim como
fobias sociais. As condutas de evitação comumente são proeminentes na sintomatologia e certos agorafóbicos
manifestam pouca ansiedade dado que chegam a evitar as situações geradoras de fobia.
• No DSM-5, o diagnóstico de agorafobia é dado independente dos critérios para TP; se os critérios
para ambas as condições são alcançados, os dois diagnósticos são dados.
No DSM-5 (300.22 Agorafobia)
A)Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações seguintes:
1.Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões).
2.Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes).
3.Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
4.Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão.
5.Sair de casa sozinho.
B)O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser difícil
escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolver sintomas do
tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos
idosos; medo de incontinência)
C)As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade
D)As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma companhia
ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade.
No DSM-5 (300.22 Agorafobia)
E)O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorafóbicas e
ao contexto sociocultural.
F) O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
G)O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H)Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória intestinal, doença de Parkinson) está
presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente excessivo.
I) O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental
Agorafobia e transtorno de pânico
• Existe relativo consenso na literatura de que a esquiva agorafóbica é
simplesmente uma complicação de ataques de pânico severos e inesperados
• Apesar da relação com ataques de pânico inesperados no início, a agorafobia
pode tornar-se relativamente independente
• A maioria dos pacientes com esquiva agorafóbica severa também apresentam
um agrupamento de sintomas chamado de evitação interoceptiva
– Esquiva de situações ou atividades que possam produzir a excitação fisiológica que
lembra o ataque de pânico (exercícios físicos, dança, levantar-se rapidamente da
cadeira, envolver-se em discussões, tomar banho com janelas fechadas, locais quentes
e abafados...)
Diagnóstico diferencial
• os sintomas
– não estão restritos a fobia específica, tipo situacional;
– não envolvem apenas situações sociais (como no
transtorno de ansiedade social);
– e não estão relacionados exclusivamente a obsessões
(como no transtorno obsessivo-compulsivo), percepção
de defeitos ou falhas na aparência física (como no
transtorno dismórfico corporal) ou medo de separação
(como no transtorno de ansiedade de separação)
Epidemiologia
• A cada ano, 1,7% dos adolescentes e adultos têm um diagnóstico de
agorafobia.
• Pessoas do sexofeminino têm uma probabilidade duas vezes maior
do que as do masculino de apresentar o transtorno.
• A agorafobia pode ocorrer na infância, mas a incidência atinge o
pico no fim da adolescência e início da idade adulta. A prevalência
de 12 meses em indivíduos com mais de 65 anos é de 0,4%.
• As taxas de prevalência não parecem variar sistematicamente entre
os grupos culturais/raciais.
Curso temporal
• O curso da agorafobia é tipicamente persistente e crônico.
• A remissão completa é rara (10%), a menos que a doença seja tratada.
Com agorafobia mais grave, as taxas de remissão completa decrescem,
enquanto as taxas de recaída e cronicidade aumentam.
• Uma variedade de outros transtornos, em particular outros transtornos de
ansiedade, transtornos depressivos, transtornos por uso de substâncias e
transtornos da personalidade, pode complicar o curso da agorafobia
Fobia específica
• Medo irracional de um objeto ou situação específicos que
interfere marcadamente com o funcionamento do indivíduo
• A partir do DSM-IV, as fobias são classificadas em quatro
grandes tipos
– Tipo sangue-ferimentos-injeção
– Tipo situacional (p. ex., aviões, elevadores, espaços fechados)
– Tipo ambiente natural (p. ex., altura, tempestades, água)
– Tipo animal
No CID-10 (F40.2 Fobias específicas
[isoladas])
• Fobias limitadas a situação altamente específicas tais como a proximidade de determinados animais, locais elevados, trovões,
escuridão, viagens de avião, espaços fechados, utilização de banheiros públicos, ingestão de determinados alimentos, cuidados
odontológicos, ver sangue ou ferimentos. Ainda que a situação desencadeante seja inofensiva, o contato com ela pode desencadear
um estado de pânico como na agorafobia ou fobia social.
• Inclui
– Acrofobia
– Claustrofobia
– Fobia(s) de
• Animais
• Simples
• Exclui
– Dismorfofobia (não-delirante)
– Nosofobia
• O código é baseado no estímulo fóbico
– F40.218 – Animal
– F40.228 – Ambiente natural
– F40.230 – Sangue
– F40.231 – Injeções e transfusões
– F40.232 – Outros cuidados médicos
– F40.233 – Ferimentos
– F40.248 – Situacional
– F40.298 - Outro
No DSM-5 (300.29 Fobia específica)
A)Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex., voar, alturas,
animais, tomar uma injeção, ver sangue).
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou
comportamento de agarrar-se.
B)O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de
medo ou ansiedade.
C)O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade
ou sofrimento.
D)O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo
objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural.
E)O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis
meses.
F) O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.
G) A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental
Especificadores
• É comum que os indivíduos tenham múltiplas
fobias específicas. O indivíduo com fobia
específica em geral teme três objetos ou
situações, e aproximadamente 75% daqueles
com fobia específica temem mais de uma
situação ou objeto.
– Nesse caso, é necessário diagnosticar cada um
– A codificação é feita com referência ao DSM-5 e
ao CID-10-MC
Prevalência de objetos específicos
0
50
100
150
200
250
300
Cobra
Altura
Avião
Lugares fechados
Doenças
Morrer
Ferimentos
Tempestados
Dentistas
Viajar só
Ficar só
Prevalênciapor1000pessoas
Modelo integrativo
Vulnerabilidade biológica generalizada
(“preparação” evolutiva de respostas, limiar vasovagal baixo)
Eventos de vida
estressantes
Experiência direta Experiência vicária
Alarme verdadeiroAlarme falso
Alarme condicionado
Vulnerabilidade
psicológica generalizada
Transtorno de ansiedade social
No CID-10 (F40.1 Fobias sociais)
• Medo de ser exposto à observação atenta de outrem e que leva
a evitar situações sociais. As fobias sociais graves se
acompanham habitualmente de uma perda da auto-estima e de
um medo de ser criticado. As fobias sociais podem se
manifestar por rubor, tremor das mãos, náuseas ou desejo
urgente de urinar, sendo que o paciente por vezes está
convencido que uma ou outra destas manifestações
secundárias constitui seu problema primário. Os sintomas
podem evoluir para um ataque de pânico.
• Inclui:
– Antropofobia
– Neurose social
No DSM-5 (300.23 Transtorno de
ansiedade social [Fobia social])
A)Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por
outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar pessoas que não são familiares), ser
observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situações de desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).
Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em interações com adultos.
B)O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente (i.e., será humilhante ou
constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros).
C)As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de
agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais.
D)As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E)O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto sociocultural.
F) O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
No DSM-5 (300.23 Transtorno de
ansiedade social [Fobia social])
F) O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
G)O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H)O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga
de abuso, medicamento) ou de outra condição médica.
I) O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental.
J) Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por queima duras ou
ferimentos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo.
Especificador “somente
desempenho”
• Preocupações com desempenho que são geralmente mais prejudiciais em
sua vida profissional (p. ex., músicos, dançarinos, artistas, atletas) ou em
papéis que requerem falar em público.
• Os medos de desempenho também podem se manifestar em contextos de
trabalho, escola ou acadêmicos nos quais são necessárias apresentações
públicas regulares.
• Os indivíduos com transtorno de ansiedade social somente desempenho
não temem ou evitam situações sociais que não envolvam o desempenho.
Epidemiologia
• 6,8% das pessoas sofrerão de transtorno de ansiedade
social em um período de um ano; 12,1% da população
apresentará o transtorno em algum momento de suas
vidas.
• Distribuição aproximadamente igual entre gêneros
• Prevalência maior em jovens (18-29 anos), com baixa
escolaridade, solteiros, e de baixa renda.
• Idade mediana de início é de 13 anos
Modelo integrativo
Vulnerabilidade psicológica
generalizada
(Inibição comportamental)
Vulnerabilidade biológica
generalizada
Eventos de vida
estressantes
Experiência direta
Sem alarme (mas com
percepção de habilidades
sociais ruins)
Alarme falso (associado com
situações de avaliação social)
Alarme verdadeiro
Alarme condicionado
Vulnerabilidade psicológica
específica (A avaliação social
é perigosa)
Apreensão ansiosa
(focada em auto-consciência)

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Transtornos de ansiedade

  • 1. Transtornos de ansiedade Estudos dos Fenômenos Psicopatológicos I – Aula 6
  • 2. Objetivos • Descrever a fenomenologia da ansiedade normal e patológica • Diferenciar ansiedade, medo, e pânico • Delimitar contribuições biológicas, psicológicas, e sociais para os transtornos de ansiedade • Explicitar as co-morbidades dos transtornos de ansiedade • Apresentar descrição clínica, epidemiologia, etiologia, e tratamento do transtorno de ansiedade de separação, mutismo seletivo, fobia específica, transtorno de ansiedade social, transtorno de pânico, agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada, e transtornos de ansiedade induzidos por medicamentos ou por outras condições médicas
  • 3. A complexidade da ansiedade • A ansiedade é um sintoma que está presente de forma profunda em quase todas as classes diagnósticas – Em alguns quadros, a ansiedade é constante e permanente – Em outros quadros, há crises de ansiedade abruptas e mais ou menos intensas – Em outros ainda, a ansiedade não é o sintoma central • O termo “ansiedade” pode se referir a uma emoção normal, a agrupamentos distintos de sintomas (“síndromes ansiosas”), ou a doenças (no sentido kraepeliniano) • Apresenta características gerais que são compartilhadas por situações não-patológicas e por situações patológicas
  • 4. Um pouco de história • Sintomas subjetivos de ansiedade associados a sintomas somáticos eram vistos, até o séc. XIX, como síndromes médicas associadas a outras doenças, mas não como doenças em si • Os quadros de ansiedade sempre estiveram associados à melancolia; de fato, no Corpo Hipocrático, medo e desânimo são referidos como características proeminentes da melancolia • Heinroth; a “fúria silente” (mania melancholica) apresenta “desânimo ansioso, opressivo, e inconsolável” • Morel, délire émotif (1866): “delírios emocionais”, entendidos como uma mistura do que depois seriam considerados comportamentos de ansiedade, pânico, e obsessão – “Chama a atenção a rapidez com que as emoções desadaptativas surgem, a natureza instantânea com a qual certas ideias fixas são implantadas na mente, levando a medos imotivados, a impulsos que são virtualmente irresistíveis, a medos ridículos que às vezes tomam a proporção de um tipo de medo genérico” • Platzschwindel (“tontura de lugar”): Moritz Benedikt (1870): medo de espaços abertos (definição por consenso com Griesinber e Ernest Lasègue) • Coração irritável” (1871): condição observada em soldados da Guerra Civil americana; pacientes com tontura, dores de cabeça, suores nas palmas das mãos, palpitações, dores epigástricas, insônia, e sintomas “nervosos” → TEPT
  • 5. Um pouco de história • Westphal: Agorafobia-pânico (1872) – termo utilizado para descrever pacientes com dificuldade de percorrer espaços abertos; ênfase nos “sentimentos de ansiedade”; descrição de sentimentos súbitos de pânico, piorados por agorafobia – “quatro anos antes, [quando o paciente] estava escrevendo, sofreu subitamente de um ataque poderoso de ansiedade e sentimentos de opressão na região do estômago, de forma que teve de correr até a rua. A partir desse momento, data suas queixas de toda sorte de sensações anormais e flutuantes que localiza aqui e acolá, e de uma certa ansiedade em situações variadas.” • Làsegue (1877), “vertigem mental” - síndrome que se iniciaria co um sentimento de angústia compressiva na região epigátrica, seguido de uma sensação de estar prestes a desmaiar, com turvação da visão, acompanhado de sentimentos de ansiedade, respiração acelerada, e suor frio. • George Miller Beard (1880), “neurastenia”: originalmente, o termo não faz referência à ansiedade, mas depois os sintomas ansiosos são incorporados como cardinais à neurastenia (“fraqueza dos nervos”) – “Topofobia” (= agorafobia), “antropofobia” (= ansiedade social), “pantafobia” (= ansiedade generalizada)
  • 6. Um pouco de história • Ewald Hecker (1893): Primeira descrição de ansiedade somática como síndrome separada da neurastenia • Freud (1895): diferenciação de neuroses “atuais” (incluindo neurose de ansiedade) de psiconeurose – A neurose de ansiedade tem raiz em problemas atuais (Aktualneurose) (no artigo, coito interrompido e masturbação), e nas psiconeuroses a ansiedade é causada por conflitos intra-psíquicos. – O conceito será amplamente dividido em versões posteriores, e a ansiedade passa a ser mais mecanismo do que sintoma • DSM-I: “A característica central desses transtornos [psiconeuróticos] é a ‘ansiedade’, que pode ser diretamente sentida e expressada, ou que pode ser controlada inconscientemente por diversos mecanismos de defesa” • DSM-III: Divisão da neurose de ansiedade em transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de pânico; divisão da neurose fóbica em agorafobia com e sem pânico, fobia social, fobia simples, e transtorno de ansiedade de separação”
  • 7. Ansiedade, medo, pânico • A ansiedade é um estado negativo de humor caracterizado por sintomas somáticos de tensão física e pela apreensão acerca do futuro (Barlow & Durand) • Pode se apresentar como um sentimento subjetivo de inquietação; como um conjunto de comportamentos (aparência preocupada e ansiosa ou incomodada); ou como respostas psicofisiológicas, refletidas em frequência cardíaca elevada e tensão muscular • Respostas adaptativas (p. ex., Lei de Yerkes-Dodson) • Respostas desadaptativas para ansiedade severa: perda de concentração, sofrimento intenso, problemas de memória – ausência de controle consciente
  • 8. Ansiedade, medo, pânico • O medo é uma resposta de alarme imediata ao perigo real – Aspectos adaptativos: preparação do organismo para a ação, motivação para luta-ou-fuga – Afeto negativo – Intensa ativação do sistema nervoso simpático • O pânico é uma resposta intensa, súbita, de medo, que domina toda a consciência; um ataque de pânico é definido como uma experiência abrupta de medo intenso ou desconforto agudo, acompanhada de sintomas físicos que costumam incluir palpitações, dor no peito, dificuldade de respirar, e tontura
  • 9. Transtornos de ansiedade DSM-5 CID-10 Categoria 309.21 F93.0 Transtorno de Ansiedade de Separação 313.23 F94.0 Mutismo Seletivo 300.29 F40.2_ _ Fobia Específica 300.23 F40.10 Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social) 300.01 F41.0 Transtorno de Pânico Ataque de Pânico 300.22 F40.00 Agorafobia 300.02 F41.1 Transtorno de Ansiedade Generalizada Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância/Medicamento 293.84 F06.4 Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condição Médica 300.09 F41.8 Outro Transtorno de Ansiedade Especificado 300.00 F41.9 Transtorno de Ansiedade Não Especificado
  • 12. FFFS, BAS, e FFFS
  • 13. Modulação dual pela serotonina
  • 14. Contribuições psicológicas aos transtornos de ansiedade: Desenvolvimento Fatores da criança Vulnerabilidades genéticas Temperamento Sensibilização pré-natal do eixo HPA Fatores parentais Transtornos de ansiedade Pouco suporte parental Apego inseguro Insight ruim Hiperatividade HPA Experiências iniciais de apego Cuidado: Consistência, previsibilidade, ansiedade Regulação disfuncional de estresse Apego ambivalente- Ansioso Modelagem da ansiedade Reforçamento de pistas de perigo Controle exacerbado Reforçamento de esquiva Criança ansiosa Hiperatividade HPA Insight ruim durante estresse Alterações de circuitos Viés de atenção Falta de base segura Hipervigilância Transtorno de ansiedade
  • 15. Contribuições psicológicas aos transtornos de ansiedade: Condicionamento • Explicações de condicionamento são bastante aplicáveis aos transtornos associados ao medo • “Neurose experimental” em cães (Shenger-Kristovnikova, 1927; Pavlov, 1941) – Condicionamento clássico discriminativo: CS+ era um círculo, CS- uma elipse – Estímulo de teste apresentava razão 9:8 – Em resposta à discriminação difícil, os cães apresentavam agitação – Explicações: perda de controle discriminativo, incontrolabilidade do ambiente • Pequeno Albert (Watson & Rayner, 1920): condicionamento de respostas de medo em uma criança
  • 16. Preparação biológica para o condicionamento • Seligman (1971): O medo de situações ou animais perigosos produz vantagem evolutiva, e portanto deve passar por seleção natural • As pessoas julgam como mais perigosos aqueles animais que se movimentam de forma imprevisível, ou que são viscosos • Cook & Mineka (1990): em macacos, é mais fácil condicionar respostas de medo a cobras de brinquedo do que a ursinhos de pelúcia • Ohman (1996): em humanos, é mais fácil condicionar respostas de medo a cobras do que a flores
  • 17. Instrumentos para avaliação da ansiedade • Ansiedade como traço global: – IDATE (construto inconsistente; fidedignidade baixa; reprovado pelo CFP) – Escala de Ansiedade de Hamilton (boas evidências de validade; evidências medianas de fidedignidade; não avaliado pelo CFP) – Inventário de Ansiedade de Beck (boas evidências de validade e fidedignidade; aprovado pelo CFP) • Transtorno específico – Transtorno de ansiedade social: 13 instrumentos adaptados para uso o Brasil; evidências medianas de validade e fidedignidade; nenhuma avaliada pelo CFP – Fobia específica: 5 instrumentos adaptados para uso no Brasil; evidências baixas de validade e medianas de fidedignidade; nenhuma avaliada pelo CFP • Características específicas – Preocupação: Penn Worry Questionnaire – Sensibilidade à ansiedade: Anxiety Sensitivity Index-3 – Viés atencional: Teste de Associação Implícita-Ansiedade, Tarefa de Stroop Emocional
  • 18. Temperamento e ansiedade • Afeto negativo: sensibilidade temperamental a estímulos negativos, resultando em sentimentos de medo, ansiedade, depressão, culpa, e insatisfação consigo mesmo – Relação com os construtos de neuroticismo (Eysenck) e ansiedade-traço (Gray, Spielberger) – Gray: sensibilidade à punição mais alta – Clark, Watson & Mineka (1994): AN é um fator subjacente comum aos transtornos de ansiedade e humor; pode explicar, em parte, as extensas comorbidades – Barlow (2000): vulnerabilidade associada com a percepção de incapacidade de prever, controlar, ou obter os resultados desejados • Sensibilidade à ansiedade: “Medo” de sintomas ansiosos, baseado na preocupação de que esses sintomas tem consequências negativas • Intolerância à Incerteza:tendência a perceber situações ambíguas como ameaçadoras, de maneira que a incerteza acerca do desfecho dos acontecimentos torna-se uma fonte de medo ou desconforto – Identificada como uma diátese cognitiva para TAG (Dugas et al., 1998) – Alvo potencial para a terapia cognitiva do TAG (Dugas & Ladouceur, 2000)
  • 20. Modelo integrado: Teoria da tripla vulnerabilidade Vulnerabilidade biológica (contribuição herdável ao afeto negativo) ● Pessimismo ● Irritabilidade ● “Foco” (obsessão) Vulnerabilidade psicológica específica ● Hipocondria? ● Pânico sub-clínico? Vulnerabilidade psicológica generalizada (sensação de incontrolabilidade) ● Tendência a falta de auto- confiança ● Baixa auto-estima ● Incapacidade de lidar com ● estressor Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York:
  • 21. Comorbidades dos transtornos de ansiedade • Alta comorbidade com outros transtornos e com transtornos de humor • Brown & Barlow, 2002; Brown, Campbell, Lehman, Grisham, & Mancill, 2001: 55% dos pacientes diagnosticados com um transtorno de ansiedade apresentavam um diagnóstico adicional (outro TA ou um transtorno depressivo) no momento da avaliação, e 76% apresentaram diagnóstico adicional em outro momento de suas vidas • Comorbidade mais comum é a depressão (~50% dos casos) • A comorbidade com depressão ou com abuso de substâncias diminui a probabilidade de recuperação e aumenta a probabilidade de recaída futura • Os transtornos de ansiedade também apresentam grande comorbidade com condições físicas – Associação com alterações da tiroide, doenças respiratórias, doenças gastrointestinais, artrite, enxaqueca, e alergias • Comumente, o transtorno de ansiedade se inicia antes da doença física, sugerindo um papel na etiologia dessa segunda doença •
  • 22. Ansiedade e suicídio • Weissman e colegas: ~20% dos pacientes com TP já tentaram suicídio, fazendo com que o risco seja comparável ao do TDM • A presença de qualquer transtorno de ansiedade aumenta o risco de ideação suicida • Nepon et al. (2010): risco de suicídio 1,7 x maior em pacientes com algum transtorno de ansiedade; a comorbidade de um transtorno de personalidade com TP produz risco 5,8 x maior
  • 24. Epidemiologia geral • No Brasil, a OMS registrou, em 2015, cerca de 18.657.942 de casos de transtornos de ansiedade, representando 9,3% da população • A prevalência em mulheres é de 12,84%, e, em homens, 5,56%
  • 25. Transtornos de ansiedade no DSM-5 DSM-5 Categoria 309.21 Transtorno de Ansiedade de Separação 313.23 Mutismo Seletivo 300.29 Fobia Específica 300.23 Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social) 300.01 Transtorno de Pânico Ataque de Pânico 300.22 Agorafobia 300.02 Transtorno de Ansiedade Generalizada Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância/Medicamento 293.84 Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condição Médica 300.09 Outro Transtorno de Ansiedade Especificado 300.00 Transtorno de Ansiedade Não Especificado
  • 26. Transtornos de ansiedade no CID-10 • F40-F48 Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o “stress” e transtornos somatoformes – F40 – Transtornos fóbico-ansiosos • F40.0 – Agorafobia • F40.1 – Fobias sociais • F40.2 – Fobias específicas (isoladas) • F40.8 – Outros transtornos fóbico-ansiosos • F40.9 – Transtorno fóbico-ansioso não especificado – F41 – Transtornos ansiosos • F41.0 – Transtorno de pânico [ansiedade paroxística episódica] • F41.1 – Ansiedade generalizada • F41.2 – Transtorno misto ansioso e depressivo • F41.3 – Outros transtornos ansiosos mistos • F41.8 – Outros transtornos ansiosos especificados (histeria de angústia) • F41.9 – Transtorno ansioso não especificado – F42 – Transtorno obsessivo-compulsivo – F43 – Reações ao “stress” grave e transtornos de adaptação – F44 – Transtornos dissociativos [de conversão] – F45 – Transtornos somatoformes – F48 – Outros transtornos neuróticos
  • 28. No CID-10 (F41.1 – Ansiedade generalizada) • Ansiedade generalizada e persistente que não ocorre exclusivamente nem mesmo de modo preferencial numa situação determinada (a ansiedade é “flutuante”). Os sintomas essenciais são variáveis, mas compreendem nervosismo persistente, tremores, tensão muscular, transpiração, sensação de vazio na cabeça, palpitações, tonturas e desconforto epigástrico. Medos de que o paciente ou um de seus próximos irá brevemente ficar doente ou sofrer um acidente são frequentemente expressos. • Inclui: – Estado Ansiosa(o) – Neurose Ansiosa(o) – Reação de angústia • Exclui: – Neurastenia (F48.0)
  • 29. No DSM-5 (300.02 – Transtorno de Ansiedade Generalizada) A)Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional). B)O indivíduo considera difícil controlar a preocupação. C)A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses). 1.Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele. 2.Fatigabilidade. 3.Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente. 4.Irritabilidade. 5.Tensão muscular. 6.Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).
  • 30. No DSM-5 (300.02 – Transtorno de Ansiedade Generalizada) D)A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. E)A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo). C)A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental
  • 31. Diagnóstico diferencial • ansiedade ou preocupação quanto a ter ataques de pânico no transtorno de pânico • avaliação negativa no transtorno de ansiedade social [fobia social] • contaminação ou outras obsessões no transtorno obsessivo-compulsivo • separação das figuras de apego no transtorno de ansiedade de separação • lembranças de eventos traumáticos no transtorno de estresse pós-traumático • ganho de peso na anorexia nervosa • queixas físicas no transtorno de sintomas somáticos • percepção de problemas na aparência no transtorno dismórfico corporal • ter uma doença séria no transtorno de ansiedade de doença • conteúdo de crenças delirantes na esquizofrenia ou transtorno delirante
  • 32. Epidemiologia • Aproximadamente 3,1% da população alcançam os critérios para TAG durante um período de 1 ano, e 5,7% podem apresentar TAG em algum momento da vida. • Relativamente poucos pacientes procuram tratamento em serviços especializados em comparação, p. ex., com pacientes com TP • Cerca de 2/3 da população clínica é do gênero feminino • Associação com início precoce e mais gradual do que os outros transtornos de ansiedade; idade mediana de início é de 31 anos, mas a maioria dos pacientes reporta sentirem-se tensos e ansiosos “desde sempre” – Mais prevalente em grupos com mais de 45 anos do que em grupos entre 15 e 24 anos. • O TAG é um transtorno crônico: somente 8% dos pacientes podem ser considerados livres de sintomas após 2 anos.
  • 33. Modelo integrativo Vulnerabilidade psicológica generalizada (IoU) Vulnerabilidade biológica generalizada Eventos de vida estressantes Apreensão ansiosa (inclui tensão muscular e hipervigilância) Preocupação (Tentativa falha de lidar com a apreensão e resolver problemas) Processamento cognitivo intenso Habilidades inadequadas de resolução de problemas Evitação de imagens Restrição de respostas autonômicas
  • 35. No CID-10 (F41.0 Transtorno de pânico [ansiedade paroxística episódica]) • A característica essencial deste transtorno são os ataques recorrentes de uma ansiedade grave (ataques de pânico), que não ocorrem exclusivamente numa situação ou em circunstâncias determinadas mas de fato são imprevisíveis. Como em outros transtornos ansiosos, os sintomas essenciais comportam a ocorrência brutal de palpitação e dores torácicas, sensações de asfixia, tonturas e sentimentos de irrealidade (despersonalização ou desrrealização). Existe, além disso, frequentemente um medo secundário de morrer, de perder o autocontrole ou de ficar louco. Não se deve fazer um diagnóstico principal de transtorno de pânico quando o sujeito apresenta um transtorno depressivo no momento da ocorrência de um ataque de pânico, uma vez que os ataques de pânico são provavelmente secundários à depressão neste caso. • Inclui: – Ataque de pânico – Estado de pânico – Síndrome de pânico • Exclui: – Transtorno de pânico com agorafobia
  • 36. No DSM-5 (300.01 Transtorno de pânico) A)Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas: 1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia. 2. Sudorese. 3. Tremores ou abalos. 4. Sensações de falta de ar ou sufocamento. 5. Sensações de asfixia. 6. Dor ou desconforto torácico. 7. Náusea ou desconforto abdominal. 8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio. 9. Calafrios ou ondas de calor. 10.. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento). 11.. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo). 12.. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”. 13.. Medo de morrer. – Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso – Nota: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro incontrolável). Esses sintomas não devem contar como um dos quatro sintomas exigidos
  • 37. No DSM-5 (300.01 Transtorno de pânico) B)Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características: 1.Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”). 2.Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas). C)A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares). D)A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental
  • 38. Diagnóstico diferencial • Os ataques de pânico não ocorrem – apenas em resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social; – em resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; – em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; – em resposta à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-traumático; – em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação • Nesses casos, a presença de um ataque de pânico deve ser anotada como um especificador (p. ex., “transtorno de ansiedade social com ataques de pânico”)
  • 39. Epidemiologia • Aproximadamente 2,7% da população desenvolve TP em um período de 1 ano, e 4,7% desenvolve em algum momento de suas vidas • 2/3 são mulheres • O início do TP normalmente ocorre no início da idade adulta; idade mediana de início está entre 20 e 24 anos – Raro em crianças pré-púberes; dificilmente reportam medo de morrer ou perder controle, mas apresentam hiperventilação – Prevalência diminui com a idade (de 5,7% entre 30-44 anos a >2% acima de 60 anos)
  • 40. Curso • Diversos anos após o início do transtorno, entre 17 e 70% dos pacientes ainda apresentam ataques de pânico, e entre 36 e 82% apresentam evitação fóbica • 31% dos pacientes entram em remissão estável • Agorafobia é preditor de curso desfavorável
  • 41. Pânico noturno • Aproximadamente 60% dos pacientes com TP reportam ataques noturnos (i.e., que ocorrem quando estão dormindo) • Ataques não associados a pesadelos • Ataques noturnos ocorrem normalmente durante sono NREM estágio 4 (o mais profundo); sugere-se que a entrada no estágio 4 produza sensações físicas de “desembaraçamento” que são assustadoras para o paciente com TP • Diagnóstico diferencial: – Na apnéia do sono, o paciente apresenta um ciclo de despertar e dormir que não é característico do pânico noturno – No terror noturno, a criança não desperta, e não apresenta memória do evento pela manhã – A paralisia do sono ocorre na transição entre despertar e sono (mas há considerável comorbidade da paralisia do sono com histórico de trauma e com diagnóstico de TP e TEPT)
  • 42. Modelo integrativo Vulnerabilidade psicológica generalizada Vulnerabilidade biológica generalizada Eventos de vida estressantes Alarmes falsos Alarmes condicionados Associação com pistas interoceptivas Vulnerabilidade psicológica específica (AS) Apreensão ansiosa (focada em sensações somáticas) Desenvolvimento de agorafobia
  • 43. Agorafobia • No DSM-IV-TR, haviam dois diagnósticos de agorafobia: Transtorno de Pânico com Agorafobia, e Agorafobia Sem Histórico de Transtorno de Pânico – CID-10: F40.0 Agorafobia: Grupo relativamente bem definido de fobias relativas ao medo de deixar seu domicílio, medo de lojas, de multidões e de locais públicos, ou medo de viajar sozinho em trem, ônibus ou avião. A presença de um transtorno de pânico é freqüente no curso dos episódios atuais ou anteriores de agorafobia. Entre as características associadas, acham-se freqüentemente sintomas depressivos ou obsessivos, assim como fobias sociais. As condutas de evitação comumente são proeminentes na sintomatologia e certos agorafóbicos manifestam pouca ansiedade dado que chegam a evitar as situações geradoras de fobia. • No DSM-5, o diagnóstico de agorafobia é dado independente dos critérios para TP; se os critérios para ambas as condições são alcançados, os dois diagnósticos são dados.
  • 44. No DSM-5 (300.22 Agorafobia) A)Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações seguintes: 1.Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões). 2.Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes). 3.Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas). 4.Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão. 5.Sair de casa sozinho. B)O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos; medo de incontinência) C)As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade D)As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade.
  • 45. No DSM-5 (300.22 Agorafobia) E)O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural. F) O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses. G)O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. H)Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória intestinal, doença de Parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente excessivo. I) O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental
  • 46. Agorafobia e transtorno de pânico • Existe relativo consenso na literatura de que a esquiva agorafóbica é simplesmente uma complicação de ataques de pânico severos e inesperados • Apesar da relação com ataques de pânico inesperados no início, a agorafobia pode tornar-se relativamente independente • A maioria dos pacientes com esquiva agorafóbica severa também apresentam um agrupamento de sintomas chamado de evitação interoceptiva – Esquiva de situações ou atividades que possam produzir a excitação fisiológica que lembra o ataque de pânico (exercícios físicos, dança, levantar-se rapidamente da cadeira, envolver-se em discussões, tomar banho com janelas fechadas, locais quentes e abafados...)
  • 47. Diagnóstico diferencial • os sintomas – não estão restritos a fobia específica, tipo situacional; – não envolvem apenas situações sociais (como no transtorno de ansiedade social); – e não estão relacionados exclusivamente a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo), percepção de defeitos ou falhas na aparência física (como no transtorno dismórfico corporal) ou medo de separação (como no transtorno de ansiedade de separação)
  • 48. Epidemiologia • A cada ano, 1,7% dos adolescentes e adultos têm um diagnóstico de agorafobia. • Pessoas do sexofeminino têm uma probabilidade duas vezes maior do que as do masculino de apresentar o transtorno. • A agorafobia pode ocorrer na infância, mas a incidência atinge o pico no fim da adolescência e início da idade adulta. A prevalência de 12 meses em indivíduos com mais de 65 anos é de 0,4%. • As taxas de prevalência não parecem variar sistematicamente entre os grupos culturais/raciais.
  • 49. Curso temporal • O curso da agorafobia é tipicamente persistente e crônico. • A remissão completa é rara (10%), a menos que a doença seja tratada. Com agorafobia mais grave, as taxas de remissão completa decrescem, enquanto as taxas de recaída e cronicidade aumentam. • Uma variedade de outros transtornos, em particular outros transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos por uso de substâncias e transtornos da personalidade, pode complicar o curso da agorafobia
  • 50. Fobia específica • Medo irracional de um objeto ou situação específicos que interfere marcadamente com o funcionamento do indivíduo • A partir do DSM-IV, as fobias são classificadas em quatro grandes tipos – Tipo sangue-ferimentos-injeção – Tipo situacional (p. ex., aviões, elevadores, espaços fechados) – Tipo ambiente natural (p. ex., altura, tempestades, água) – Tipo animal
  • 51. No CID-10 (F40.2 Fobias específicas [isoladas]) • Fobias limitadas a situação altamente específicas tais como a proximidade de determinados animais, locais elevados, trovões, escuridão, viagens de avião, espaços fechados, utilização de banheiros públicos, ingestão de determinados alimentos, cuidados odontológicos, ver sangue ou ferimentos. Ainda que a situação desencadeante seja inofensiva, o contato com ela pode desencadear um estado de pânico como na agorafobia ou fobia social. • Inclui – Acrofobia – Claustrofobia – Fobia(s) de • Animais • Simples • Exclui – Dismorfofobia (não-delirante) – Nosofobia • O código é baseado no estímulo fóbico – F40.218 – Animal – F40.228 – Ambiente natural – F40.230 – Sangue – F40.231 – Injeções e transfusões – F40.232 – Outros cuidados médicos – F40.233 – Ferimentos – F40.248 – Situacional – F40.298 - Outro
  • 52. No DSM-5 (300.29 Fobia específica) A)Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue). Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se. B)O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade. C)O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento. D)O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural. E)O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis meses. F) O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. G) A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental
  • 53. Especificadores • É comum que os indivíduos tenham múltiplas fobias específicas. O indivíduo com fobia específica em geral teme três objetos ou situações, e aproximadamente 75% daqueles com fobia específica temem mais de uma situação ou objeto. – Nesse caso, é necessário diagnosticar cada um – A codificação é feita com referência ao DSM-5 e ao CID-10-MC
  • 54. Prevalência de objetos específicos 0 50 100 150 200 250 300 Cobra Altura Avião Lugares fechados Doenças Morrer Ferimentos Tempestados Dentistas Viajar só Ficar só Prevalênciapor1000pessoas
  • 55. Modelo integrativo Vulnerabilidade biológica generalizada (“preparação” evolutiva de respostas, limiar vasovagal baixo) Eventos de vida estressantes Experiência direta Experiência vicária Alarme verdadeiroAlarme falso Alarme condicionado Vulnerabilidade psicológica generalizada
  • 57. No CID-10 (F40.1 Fobias sociais) • Medo de ser exposto à observação atenta de outrem e que leva a evitar situações sociais. As fobias sociais graves se acompanham habitualmente de uma perda da auto-estima e de um medo de ser criticado. As fobias sociais podem se manifestar por rubor, tremor das mãos, náuseas ou desejo urgente de urinar, sendo que o paciente por vezes está convencido que uma ou outra destas manifestações secundárias constitui seu problema primário. Os sintomas podem evoluir para um ataque de pânico. • Inclui: – Antropofobia – Neurose social
  • 58. No DSM-5 (300.23 Transtorno de ansiedade social [Fobia social]) A)Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar pessoas que não são familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situações de desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras). Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em interações com adultos. B)O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente (i.e., será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros). C)As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade. Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais. D)As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade. E)O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto sociocultural. F) O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
  • 59. No DSM-5 (300.23 Transtorno de ansiedade social [Fobia social]) F) O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses. G)O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. H)O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica. I) O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental. J) Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por queima duras ou ferimentos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo.
  • 60. Especificador “somente desempenho” • Preocupações com desempenho que são geralmente mais prejudiciais em sua vida profissional (p. ex., músicos, dançarinos, artistas, atletas) ou em papéis que requerem falar em público. • Os medos de desempenho também podem se manifestar em contextos de trabalho, escola ou acadêmicos nos quais são necessárias apresentações públicas regulares. • Os indivíduos com transtorno de ansiedade social somente desempenho não temem ou evitam situações sociais que não envolvam o desempenho.
  • 61. Epidemiologia • 6,8% das pessoas sofrerão de transtorno de ansiedade social em um período de um ano; 12,1% da população apresentará o transtorno em algum momento de suas vidas. • Distribuição aproximadamente igual entre gêneros • Prevalência maior em jovens (18-29 anos), com baixa escolaridade, solteiros, e de baixa renda. • Idade mediana de início é de 13 anos
  • 62. Modelo integrativo Vulnerabilidade psicológica generalizada (Inibição comportamental) Vulnerabilidade biológica generalizada Eventos de vida estressantes Experiência direta Sem alarme (mas com percepção de habilidades sociais ruins) Alarme falso (associado com situações de avaliação social) Alarme verdadeiro Alarme condicionado Vulnerabilidade psicológica específica (A avaliação social é perigosa) Apreensão ansiosa (focada em auto-consciência)