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Acompanhamento Terapêutico
dos Transtornos Alimentares
Marcelo da Rocha Carvalho
Psicoterapeuta
marcelodarocha@globo.com
Definição Comportamental
• O acompanhante terapêutico é solicitado para
uma intervenção terapêutica de caráter
intensivo, em grande parte dos casos, nos locais
nos quais o cliente vive e atua. Tem como
principais objetivos a reinserção social e o
desenvolvimento de repertórios
comportamentais necessários para uma
interação mais satisfatória com o ambiente físico
e social, por meio da aplicação em ambiente
extra-consultório de estratégias terapêuticas
propostas pela equipe. (Núcleo Paradigma)
Funções do AT
(Mauer & Resnizky, 1982)
1. Conter o paciente.
2. Oferecer modelo de identificação.
3. Emprestar o Eu.
4. Detectar, reforçar e desenvolver a capacidade
criativa do paciente.
5. Informar sobre o mundo objetivo do paciente.
6. Representar o paciente.
7. Atualizar como agente ressocializador.
8. Servir de agente catalisador das relações
familiares.
Um definição do AT
• “O AT, segundo Vianna e Sampaio, surge,
portanto, como um modelo de atuação
assistencial mais diretivo, personalizado e
intensivo para com os pacientes,
intervindo no ambiente natural,
diretamente, onde o comportamento
problema ocorre”. (Vianna e Ignácio,
2006)
Fatores positivos do uso do AT
• Causa menor impacto do que a internação e
promove a socialização; e podem também,
abreviar o processo de internação.
• Modificação eficiente do ambiente para alterações
comportamentais significativas do paciente.
• Controle dos elementos aversivos e patológicos
da família, que ajudaram a desenvolver o
problema, bem como, o sustentam.
• Promove modelos apropriados para o paciente e
sua família sobre: habilidades sociais,
assertividade, controle do stress e resolução de
problemas.
Pré-requisitos para ser um AT
• Conhecimento de quadros clínicos e suas
características diagnósticas.
• Saber executar uma análise funcional do
comportamento.
• Treino para observação.
• Técnicas de controle e manejo comportamental.
• Capacidade desenvolvida para entrevista
psicológica.
• Noções de psicofarmacologia.
• Técnicas cognitivas de confrontação.
Com o que trabalha o AT?
Excessos Comportamentais
• Esta classe de comportamentos ocorre e
é descrita como problemática pelo
paciente ou pelo seu informante porque
excessos em frequência, intensidade,
duração ou ocorrência sob dadas
condições.
Onde encontrar sobre o que falamos…
• Capítulos para leitura:
• Dois – avaliação
cognitivo
comportamental
completa;
• Oito (Fairburn) –
terapia da bulimia.
• Doze – resolução de
problemas e terapia
breve em TCC
Acompanhamento Terapêutico, Transtornos Alimentares e Terapia Cognitiva
Anorexia Bulimia TCAP Obesidade
Controle
Perfeccionismo
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Acompanhamento Terapêutico, Transtornos Alimentares e Terapia Cognitiva
Transtornos Alimentares: o que
está no DSM V e no CID 10?
• Anorexia Nervosa.
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• Transtorno de Compulsão Alimentar
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CID 10
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psicológicos
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A Barbie original,
criada em 1959.
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Acompanhamento Terapêutico, Transtornos Alimentares e Terapia Cognitiva
Corpo médio
da mulher…
Como seria a
Barbie mais
próxima da
realidade.
Mais do
mesmo…
Outro ângulo.
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Tratamento Médico
• Psicofarmacoterapia.
• Psicoterapia.
• Reposição vitamínica.
• Tratamento multidisciplinar. (Psiquiatra,
Endocrinologista, Nutricionista, Psicólogo,
Terapia Familiar, AT)
• Reeducação alimentar.
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(EMT/TMS).
• ECT.
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• Perfeccionismo.
• Pensamento dicotômico: tudo ou nada.
Perfeccionismo
• Ainda muito perto do pensamento de
Tudo-ou-Nada, o perfeccionismo tem a
crença de que quando o indivíduo não se
comporta perfeitamente, ele se
envergonhará, estará desgraçado e/ou
arruinado.
• Há dois problemas básicos: a pessoa
pode acabar não fazendo nada por não se
achar apto (atingir a perfeição), ou deixar
toda a tarefa desgastante e sem prazer,
pela “tirania” da perfeição.
Pensamento de Tudo ou Nada
• Este pensamento apregoa que quando a
pessoa não tem o que quer totalmente,
não tem nada. É dicotômico o
pensamento: “entre oito e oitenta”, preto
e branco – de extremos.
• Se eu não fiz isto antes, não vou fazê-lo
nunca!
• Se não consegui este cargo, eu sou um
incompetente!
Dimensões dos TAs
Psicoticismo Neuroticismo
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Acompanhamento Terapêutico, Transtornos Alimentares e Terapia Cognitiva
Modelos impróprios
• Facebook.
• Instagram.
• Blogs.
• Sites: Pró-Ana e Pró-Mia.
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ficar mais “invisível” para um grupo maior.
Acompanhamento Terapêutico, Transtornos Alimentares e Terapia Cognitiva
Acompanhamento Terapêutico, Transtornos Alimentares e Terapia Cognitiva
Acompanhamento Terapêutico, Transtornos Alimentares e Terapia Cognitiva
A chave do tratamento
• Aumento e estimulação do
comportamento social e seus reforços
intrínsecos.
• Variação comportamental.
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paciente.
Terapia Cognitiva de Beck
Encontro acidental…
• “Esse incidente constituiu a minha primeira surpresa, ao
mesmo tempo que me pareceu ser uma anomalia. Se o
paciente realmente relatava tudo o que lhe passava pela
cabeça, como pôde ter um fluxo constante de associações e
não relatá-lo?” (*)
• “Mais ainda, como essas duas correntes de ideias puderam
produzir-se simultaneamente? A resposta a essa pergunta
contém um princípio importante. Pode haver mais de uma
corrente de ideias a se desenrolar paralelamente no fluxo de
consciência do paciente. A primeira corrente, bem expressa
na associação livre, representava o componente mais
consciente. A segunda, que se situava mais para a periferia
da consciência e em geral não era relatada, correspondia
provavelmente ao que Freud descrevera como ‘pré-
consciente’. A formulação que fiz dessa observação foi que
os pensamentos autocríticos de M. constituíam uma variável
intermediária (...)”
Meyer, C. (2011). O livro negro da psicanálise.
Meyer, C. (2011). O livro negro da
psicanálise. (*)
Processamentos paralelos
• Na verdade, existem pelo menos dois sistemas de
pensamento: — Um é voltado para os outros
e, quando expresso com liberdade, compõe-se
de sentimentos e pensamentos que
comumente é possível comunicar aos outros.
Esse modo de pensar e comunicar-se constitui o
“modo conversacional” ou “interativo”. (*)
• O segundo modo de pensamento é,
aparentemente, o “modo auto referencial”.
Consiste em auto monitoria, auto instruções e
autorregulação. Inclui também interpretações
rápidas, automáticas, de fatos, auto avaliações e
previsões. A sua função é a comunicação
consigo mesmo, mais do que com os outros.
(*)
Metáfora da Terapia Cognitiva
sobre a “mente”
Aaron T. Beck (1962)
S  PA  R
Situação (estímulo)  Pensamento Automático  Resposta
A grande sacada:
• “Como descobri em seguida, o sistema de
comunicação interna era fonte de muitos
problemas dos pacientes e, ao me dispor a
escutá-los, pude compreender melhor as
suas dificuldades e ajudá-los a resolvê-las”.
(*)
• “Fui capaz de reconhecer os erros da
maneira como os pacientes interpretavam as
suas experiências, faziam previsões e
formulavam planos de ação”. (*)
Lógica ou sistemática das
interpretações do paciente
• “Quando juntei os sonhos, os
pensamentos automáticos e as imagens,
fui capaz de identificar num dado paciente
o significado específico dos
acontecimentos da sua vida”. (*)
Síntese sobre a Psicanálise
• Os relatos retrospectivos dos pacientes sobre o
que acreditavam ter aprendido com a terapia
psicanalítica: “O que me disseram pode ser
resumido da seguinte maneira. Diziam ter
aprendido:
– a não acreditar nos seus pensamentos à primeira
vista;
– a "refletir", ou seja, a não tirar conclusões apressadas
demais: refletir antes de agir e sopesar as
consequências dos seus atos;
– a admitir o fato de que exageravam o significado dos
acontecimentos; as coisas não eram tão catastróficas
quanto pareciam;
– e que era frequente interpretarem erradamente os
motivos dos outros, em gerai dos cônjuges”. (*)
“Novas” metas para psicoterapia
• “Ao convencer os pacientes a examinarem e
verificarem a validade dos seus pensamentos
automáticos (interpretações negativas), pude
fazer com que o seu modo absoluto de pensar
(‘as minhas conclusões são absolutamente
corretas’) mudasse para um modo questionador
(‘serão corretas?’)”. (*)
• A abordagem global do trabalho com os pacientes
era de "empirismo colaborativo". Esse princípio
diminuía o meu papel de autoridade e levava os
pacientes a trabalharem em colaboração comigo.
(*)
Homework Assignments
• São características dessa nova
abordagem:
– ter um plano de ação no início da seção;
– dar feedback ao paciente em intervalos
específicos, durante e no final da sessão;
– passar o "dever de casa": ler textos sobre a
terapia cognitiva, realizar tarefas cotidianas e
fazer o balanço dos pensamentos
disfuncionais. (*)
Foco sobre
• Crenças fundamentais (por exemplo, "sou
estúpido");
• Crenças condicionais (por exemplo, "se
todos conhecerem o meu verdadeiro eu,
vão me rejeitar");
• Estratégias compensatórias ("se eu for
engraçado e divertido, todos me
aceitarão"). (*)
Postura Eutímica
• a organização cognitiva não deprimida
mostra tendência positiva;
– quando evolui para a depressão, a tendência
cognitiva positiva é neutralizada;
– quando a depressão se desenvolve, a
tendência negativa passa a funcionar;
– nos casos bipolares, quando a fase maníaca
se desenvolve há reversão pronunciada para
a tendência positiva exagerada. (*)
Início da técnica
• acabei descobrindo que as ideias autocríticas
podiam levar a sentimentos de culpa ou tristeza
• essa dupla corrente de pensamentos: os relatados
e os não relatados. No entanto a maioria deles
não estava plenamente consciente da segunda
corrente, a que chamei de "pensamentos
automáticos". (*)
• Para preparar os meus pacientes a tomar
consciência desses pensamentos automáticos,
pedi-lhes que anotassem os pensamentos que
surgiam imediatamente antes de vivenciarem um
sentimento específico (tristeza, alegria, loucura
etc.). (*)
Foco sobre os pensamentos
disfuncionais
• treinei os pacientes para observar e expor
a corrente de pensamentos não relatados
e pude assim obter uma primeira base de
dados para a nova abordagem da
psicopatologia e da psicoterapia. (*)
O preço dos pensamentos
disfuncionais
• A negatividade da depressão impregnava a conversa
interna dos pacientes, como na auto avaliação, nas
atribuições, nas expectativas, nas deduções e na
memória, e manifestava-se numa autoestima fraca, na
responsabilização e na crítica de si mesmo, em
previsões negativas, interpretações negativas de
experiências e lembranças desagradáveis. (*)
• Não só ampliavam as próprias experiências
desagradáveis como também eclipsavam ou
rotulavam de negativas experiências que outras
pessoas considerariam positivas. (*)
• tendiam a prever resultados negativos específicos
para tarefas específicas que podiam realizar e em
geral só esperavam da vida resultados negativos em
longo prazo (*)
Um círculo vicioso
• Em geral, tendiam a perceber-se como
"perdedores" em todos os sentidos da
palavra: perdiam alguma coisa de grande
valor, eram derrotados, deficientes ou, de
algum modo, afastados da sociedade. (*)
Crenças Centrais
• Os pensamentos automáticos negativos dos pacientes constituíam
uma distorção negativa da realidade; os sonhos também.
• Ao examinar as descrições que os pacientes faziam do que
pensavam quando acordados, percebi que parecia haver uma
coerência certeira entre o conteúdo destes dois fenômenos: sonhos
e pensamentos automáticos.
• Na vida em vigília, o indivíduo reagia a um fato específico com um
pensamento: "Sou solitário" (e me sinto mal). No sonho, esse
conceito era dramatizado de forma explícita totalmente sozinho.
• Em seus pensamentos automáticos, as pessoas têm ideias como:
"Ninguém me ama", "Não sirvo pra nada", "Perdi tudo", "Nunca me
acontece nada de bom". Esses pensamentos combinavam com o
conteúdo do sonho.
• Nesse momento tive pela primeira vez a convicção de que entrava
em contato com o mundo privado dos pacientes — vendo as coisas,
de certo modo, pelos seus olhos. Eles não eram plenamente
conscientes dessa visão negativa até ficarem profundamente
deprimidos.
Mudança do foco
• Ocorreu-me a ideia de que a reconstrução
das experiências da infância e a
interpretação dos conflitos inconscientes
não eram necessárias. Talvez fosse bem
mais eficaz enfrentar diretamente as
distorções dos pacientes e mostrar-lhes
como submetê-las à prova da realidade.
Metas da Terapia Cognitiva
1. Atrair o interesse dos pacientes para que vejam as suas
interpretações negativas não como realidade mas como
pensamentos ou hipóteses que podem ser:
a. avaliadas em termos de indícios positivos e negativos, de
deduções lógicas a partir dos indícios e de explicações
alternativas; ou
b. sujeitas à comprovação empírica
2. Em seguida (caso parecesse que ela interpretara alguns
fatos de modo errado), pediríamos que verificasse as suas
conclusões em interações posteriores (buscar indícios a
favor e contra a hipótese, determinar critérios, aplicar a
análise lógica aos dados).
3. Ajudar os pacientes a dominarem os seus sentimentos de
falta de energia, anedonia e desejo de ficar inerte.
Em meados da década de 1960, conheci melhor a terapia
comportamental e acrescentei-lhe numerosos princípios.
Outras metas
• Apliquei o conceito de solução de problemas
a todas as dificuldades dos pacientes
• "atribuição de tarefa gradual"
• ênfase à conceituação de cada caso do que
às técnicas cognitivas ou comportamentais
específicas
• formular corretamente o caso
• individualizar as técnicas as necessidades do
paciente
Ampliação Teórica e Técnica
• Tentei mostrar como as crenças fundamentais modelavam as
reações dos pacientes às situações e deixavam-nos
vulneráveis a tipos específicos de estresse.
• Dos pacientes submetidos à terapia cognitiva, 78,9%
apresentaram sinais de melhora ou remissão completa no
final da terapia, enquanto somente 20% dos que usaram
farmacoterapia obtiveram o mesmo nível de resposta. Os
dois tratamentos obtiveram, como resultado, redução
importante nos relatórios subjetivos e nas avaliações com
base em entrevistas.
• pacientes que davam grande valor a proximidade, intimidade
e dependência e tinham crenças aferentes (do tipo "se eu
não for amado, jamais serei feliz") eram hipersensíveis a
todos os acontecimentos que parecessem representar falta
de afeição ou de apoio, sugeri que a congruência entre fatos
externos e tipos específicos de personalidade poderia
produzir a depressão.
O que está passando
pela sua cabeça
neste momento?
Terapia cognitiva: esquema
Crenças Centrais
Esquemas disfuncionais
(regras, atitudes, suposições)
Situação → Pensamentos automáticos → Reações
Eu sou incompetente.
Se eu não entendo algo perfeitamente, então eu sou burro.
Ler um Livro Isso é difícil demais.
Eu jamais entenderia isso.
Emocional: Tristeza.
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fechar o livro.
Fisiológica: peso no
abdômen.
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Acompanhamento Terapêutico, Transtornos Alimentares e Terapia Cognitiva
Diagrama Cognitivo
Desenvolvimento
Crenças Fundamentais
Pressupostos, Regras, Expectativas e Atitudes
Estratégias Compensatórias
Diagrama Cognitivo
Situação
Pensamento Automático
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Christopher G. Fairburn
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Acompanhamento Terapêutico, Transtornos Alimentares e Terapia Cognitiva

  • 1. Acompanhamento Terapêutico dos Transtornos Alimentares Marcelo da Rocha Carvalho Psicoterapeuta marcelodarocha@globo.com
  • 2. Definição Comportamental • O acompanhante terapêutico é solicitado para uma intervenção terapêutica de caráter intensivo, em grande parte dos casos, nos locais nos quais o cliente vive e atua. Tem como principais objetivos a reinserção social e o desenvolvimento de repertórios comportamentais necessários para uma interação mais satisfatória com o ambiente físico e social, por meio da aplicação em ambiente extra-consultório de estratégias terapêuticas propostas pela equipe. (Núcleo Paradigma)
  • 3. Funções do AT (Mauer & Resnizky, 1982) 1. Conter o paciente. 2. Oferecer modelo de identificação. 3. Emprestar o Eu. 4. Detectar, reforçar e desenvolver a capacidade criativa do paciente. 5. Informar sobre o mundo objetivo do paciente. 6. Representar o paciente. 7. Atualizar como agente ressocializador. 8. Servir de agente catalisador das relações familiares.
  • 4. Um definição do AT • “O AT, segundo Vianna e Sampaio, surge, portanto, como um modelo de atuação assistencial mais diretivo, personalizado e intensivo para com os pacientes, intervindo no ambiente natural, diretamente, onde o comportamento problema ocorre”. (Vianna e Ignácio, 2006)
  • 5. Fatores positivos do uso do AT • Causa menor impacto do que a internação e promove a socialização; e podem também, abreviar o processo de internação. • Modificação eficiente do ambiente para alterações comportamentais significativas do paciente. • Controle dos elementos aversivos e patológicos da família, que ajudaram a desenvolver o problema, bem como, o sustentam. • Promove modelos apropriados para o paciente e sua família sobre: habilidades sociais, assertividade, controle do stress e resolução de problemas.
  • 6. Pré-requisitos para ser um AT • Conhecimento de quadros clínicos e suas características diagnósticas. • Saber executar uma análise funcional do comportamento. • Treino para observação. • Técnicas de controle e manejo comportamental. • Capacidade desenvolvida para entrevista psicológica. • Noções de psicofarmacologia. • Técnicas cognitivas de confrontação.
  • 7. Com o que trabalha o AT? Excessos Comportamentais • Esta classe de comportamentos ocorre e é descrita como problemática pelo paciente ou pelo seu informante porque excessos em frequência, intensidade, duração ou ocorrência sob dadas condições.
  • 8. Onde encontrar sobre o que falamos… • Capítulos para leitura: • Dois – avaliação cognitivo comportamental completa; • Oito (Fairburn) – terapia da bulimia. • Doze – resolução de problemas e terapia breve em TCC
  • 10. Anorexia Bulimia TCAP Obesidade Controle Perfeccionismo Rigidez Psicoticismo Sensação de sucesso Descontrole Procrastinação Inconstância Neuroticismo Falha ou derrota
  • 12. Transtornos Alimentares: o que está no DSM V e no CID 10? • Anorexia Nervosa. • Bulimia Nervosa. • Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica. • Ortorexia. • Vigorexia. • Obesidade.
  • 13. CID 10 • F50.0 Anorexia nervosa • F50.1 Anorexia nervosa atípica • F50.2 Bulimia nervosa • F50.3 Bulimia nervosa atípica • F50.4 Hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos • F50.5 Vômitos associados a outros distúrbios psicológicos • F50.8 Outros transtornos da alimentação • F50.9 Transtorno de alimentação não especificado
  • 24. Indicação bibliográfica para a família Ajude Seu Filho a Enfrentar os Distúrbios Alimentares James Lock
  • 34. A Barbie original, criada em 1959. Read more: Barbie, Meet ‘Average Barbie’ | TIME.com http://newsfeed.time.com/201 3/07/09/barbie-meet-average- barbie/#ixzz2s7qOmwr2
  • 36. Corpo médio da mulher… Como seria a Barbie mais próxima da realidade.
  • 40. Tratamento Médico • Psicofarmacoterapia. • Psicoterapia. • Reposição vitamínica. • Tratamento multidisciplinar. (Psiquiatra, Endocrinologista, Nutricionista, Psicólogo, Terapia Familiar, AT) • Reeducação alimentar. • Estimulação Magnética Transcraniana (EMT/TMS). • ECT.
  • 41. Pensamentos disfuncionais • Perfeccionismo. • Pensamento dicotômico: tudo ou nada.
  • 42. Perfeccionismo • Ainda muito perto do pensamento de Tudo-ou-Nada, o perfeccionismo tem a crença de que quando o indivíduo não se comporta perfeitamente, ele se envergonhará, estará desgraçado e/ou arruinado. • Há dois problemas básicos: a pessoa pode acabar não fazendo nada por não se achar apto (atingir a perfeição), ou deixar toda a tarefa desgastante e sem prazer, pela “tirania” da perfeição.
  • 43. Pensamento de Tudo ou Nada • Este pensamento apregoa que quando a pessoa não tem o que quer totalmente, não tem nada. É dicotômico o pensamento: “entre oito e oitenta”, preto e branco – de extremos. • Se eu não fiz isto antes, não vou fazê-lo nunca! • Se não consegui este cargo, eu sou um incompetente!
  • 44. Dimensões dos TAs Psicoticismo Neuroticismo Anorexia Bulimia Alexitimia Falta de crítica Isolamento Labilidade afetiva Depressão Perfeccionismo Procrastinação
  • 45. Qual é a tríade cognitiva para os Transtornos Alimentares? Ambiente Futuro Eu DEPRESSÃO Avaliação negativa de: • si - mesmo, • ambiente e • do futuro. ANSIEDADE Avaliação catastrófica de: • si – mesmo como sem estratégias, • ambiente é perigoso e • do futuro como incerto.
  • 48. Como lidar? • Problemas egodistônicos e egossintônicos em psicoterapia? • Problemas de neuroticismo ou de psicoticismo?
  • 50. Modelo Cognitivo Comportamental Sintomas Fisiológicos Experiência Subjetiva Respostas Comportamentais Avaliação Cognitiva Mal Adaptada Crenças Mal Adaptadas Processos de Atenção Gatilho Modificação da Situação Meditação, Relaxamento, Respiração Profunda Modificação da Atenção Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva Modificação Comportamental Ativação Comportamental Exposição Aceitação Relaxamento e Respiração Profunda Diminuição da Reatividade
  • 51. Psicopatologia Geral • Variedade de sintomas depressivos e de ansiedade. • Características obsessivas (especialmente em AN). • Concentração deficiente. • Desempenho social comprometido.
  • 53. Modelos impróprios • Facebook. • Instagram. • Blogs. • Sites: Pró-Ana e Pró-Mia. • Tumblr, Pinterest, etc.. • Snapchat. • Preferencialmente, ferramentas que é possível ficar mais “invisível” para um grupo maior.
  • 57. A chave do tratamento • Aumento e estimulação do comportamento social e seus reforços intrínsecos. • Variação comportamental. • Diminuição da esquiva e fuga na vida do paciente.
  • 59. Encontro acidental… • “Esse incidente constituiu a minha primeira surpresa, ao mesmo tempo que me pareceu ser uma anomalia. Se o paciente realmente relatava tudo o que lhe passava pela cabeça, como pôde ter um fluxo constante de associações e não relatá-lo?” (*) • “Mais ainda, como essas duas correntes de ideias puderam produzir-se simultaneamente? A resposta a essa pergunta contém um princípio importante. Pode haver mais de uma corrente de ideias a se desenrolar paralelamente no fluxo de consciência do paciente. A primeira corrente, bem expressa na associação livre, representava o componente mais consciente. A segunda, que se situava mais para a periferia da consciência e em geral não era relatada, correspondia provavelmente ao que Freud descrevera como ‘pré- consciente’. A formulação que fiz dessa observação foi que os pensamentos autocríticos de M. constituíam uma variável intermediária (...)” Meyer, C. (2011). O livro negro da psicanálise.
  • 60. Meyer, C. (2011). O livro negro da psicanálise. (*)
  • 61. Processamentos paralelos • Na verdade, existem pelo menos dois sistemas de pensamento: — Um é voltado para os outros e, quando expresso com liberdade, compõe-se de sentimentos e pensamentos que comumente é possível comunicar aos outros. Esse modo de pensar e comunicar-se constitui o “modo conversacional” ou “interativo”. (*) • O segundo modo de pensamento é, aparentemente, o “modo auto referencial”. Consiste em auto monitoria, auto instruções e autorregulação. Inclui também interpretações rápidas, automáticas, de fatos, auto avaliações e previsões. A sua função é a comunicação consigo mesmo, mais do que com os outros. (*)
  • 62. Metáfora da Terapia Cognitiva sobre a “mente” Aaron T. Beck (1962) S  PA  R Situação (estímulo)  Pensamento Automático  Resposta
  • 63. A grande sacada: • “Como descobri em seguida, o sistema de comunicação interna era fonte de muitos problemas dos pacientes e, ao me dispor a escutá-los, pude compreender melhor as suas dificuldades e ajudá-los a resolvê-las”. (*) • “Fui capaz de reconhecer os erros da maneira como os pacientes interpretavam as suas experiências, faziam previsões e formulavam planos de ação”. (*)
  • 64. Lógica ou sistemática das interpretações do paciente • “Quando juntei os sonhos, os pensamentos automáticos e as imagens, fui capaz de identificar num dado paciente o significado específico dos acontecimentos da sua vida”. (*)
  • 65. Síntese sobre a Psicanálise • Os relatos retrospectivos dos pacientes sobre o que acreditavam ter aprendido com a terapia psicanalítica: “O que me disseram pode ser resumido da seguinte maneira. Diziam ter aprendido: – a não acreditar nos seus pensamentos à primeira vista; – a "refletir", ou seja, a não tirar conclusões apressadas demais: refletir antes de agir e sopesar as consequências dos seus atos; – a admitir o fato de que exageravam o significado dos acontecimentos; as coisas não eram tão catastróficas quanto pareciam; – e que era frequente interpretarem erradamente os motivos dos outros, em gerai dos cônjuges”. (*)
  • 66. “Novas” metas para psicoterapia • “Ao convencer os pacientes a examinarem e verificarem a validade dos seus pensamentos automáticos (interpretações negativas), pude fazer com que o seu modo absoluto de pensar (‘as minhas conclusões são absolutamente corretas’) mudasse para um modo questionador (‘serão corretas?’)”. (*) • A abordagem global do trabalho com os pacientes era de "empirismo colaborativo". Esse princípio diminuía o meu papel de autoridade e levava os pacientes a trabalharem em colaboração comigo. (*)
  • 67. Homework Assignments • São características dessa nova abordagem: – ter um plano de ação no início da seção; – dar feedback ao paciente em intervalos específicos, durante e no final da sessão; – passar o "dever de casa": ler textos sobre a terapia cognitiva, realizar tarefas cotidianas e fazer o balanço dos pensamentos disfuncionais. (*)
  • 68. Foco sobre • Crenças fundamentais (por exemplo, "sou estúpido"); • Crenças condicionais (por exemplo, "se todos conhecerem o meu verdadeiro eu, vão me rejeitar"); • Estratégias compensatórias ("se eu for engraçado e divertido, todos me aceitarão"). (*)
  • 69. Postura Eutímica • a organização cognitiva não deprimida mostra tendência positiva; – quando evolui para a depressão, a tendência cognitiva positiva é neutralizada; – quando a depressão se desenvolve, a tendência negativa passa a funcionar; – nos casos bipolares, quando a fase maníaca se desenvolve há reversão pronunciada para a tendência positiva exagerada. (*)
  • 70. Início da técnica • acabei descobrindo que as ideias autocríticas podiam levar a sentimentos de culpa ou tristeza • essa dupla corrente de pensamentos: os relatados e os não relatados. No entanto a maioria deles não estava plenamente consciente da segunda corrente, a que chamei de "pensamentos automáticos". (*) • Para preparar os meus pacientes a tomar consciência desses pensamentos automáticos, pedi-lhes que anotassem os pensamentos que surgiam imediatamente antes de vivenciarem um sentimento específico (tristeza, alegria, loucura etc.). (*)
  • 71. Foco sobre os pensamentos disfuncionais • treinei os pacientes para observar e expor a corrente de pensamentos não relatados e pude assim obter uma primeira base de dados para a nova abordagem da psicopatologia e da psicoterapia. (*)
  • 72. O preço dos pensamentos disfuncionais • A negatividade da depressão impregnava a conversa interna dos pacientes, como na auto avaliação, nas atribuições, nas expectativas, nas deduções e na memória, e manifestava-se numa autoestima fraca, na responsabilização e na crítica de si mesmo, em previsões negativas, interpretações negativas de experiências e lembranças desagradáveis. (*) • Não só ampliavam as próprias experiências desagradáveis como também eclipsavam ou rotulavam de negativas experiências que outras pessoas considerariam positivas. (*) • tendiam a prever resultados negativos específicos para tarefas específicas que podiam realizar e em geral só esperavam da vida resultados negativos em longo prazo (*)
  • 73. Um círculo vicioso • Em geral, tendiam a perceber-se como "perdedores" em todos os sentidos da palavra: perdiam alguma coisa de grande valor, eram derrotados, deficientes ou, de algum modo, afastados da sociedade. (*)
  • 74. Crenças Centrais • Os pensamentos automáticos negativos dos pacientes constituíam uma distorção negativa da realidade; os sonhos também. • Ao examinar as descrições que os pacientes faziam do que pensavam quando acordados, percebi que parecia haver uma coerência certeira entre o conteúdo destes dois fenômenos: sonhos e pensamentos automáticos. • Na vida em vigília, o indivíduo reagia a um fato específico com um pensamento: "Sou solitário" (e me sinto mal). No sonho, esse conceito era dramatizado de forma explícita totalmente sozinho. • Em seus pensamentos automáticos, as pessoas têm ideias como: "Ninguém me ama", "Não sirvo pra nada", "Perdi tudo", "Nunca me acontece nada de bom". Esses pensamentos combinavam com o conteúdo do sonho. • Nesse momento tive pela primeira vez a convicção de que entrava em contato com o mundo privado dos pacientes — vendo as coisas, de certo modo, pelos seus olhos. Eles não eram plenamente conscientes dessa visão negativa até ficarem profundamente deprimidos.
  • 75. Mudança do foco • Ocorreu-me a ideia de que a reconstrução das experiências da infância e a interpretação dos conflitos inconscientes não eram necessárias. Talvez fosse bem mais eficaz enfrentar diretamente as distorções dos pacientes e mostrar-lhes como submetê-las à prova da realidade.
  • 76. Metas da Terapia Cognitiva 1. Atrair o interesse dos pacientes para que vejam as suas interpretações negativas não como realidade mas como pensamentos ou hipóteses que podem ser: a. avaliadas em termos de indícios positivos e negativos, de deduções lógicas a partir dos indícios e de explicações alternativas; ou b. sujeitas à comprovação empírica 2. Em seguida (caso parecesse que ela interpretara alguns fatos de modo errado), pediríamos que verificasse as suas conclusões em interações posteriores (buscar indícios a favor e contra a hipótese, determinar critérios, aplicar a análise lógica aos dados). 3. Ajudar os pacientes a dominarem os seus sentimentos de falta de energia, anedonia e desejo de ficar inerte. Em meados da década de 1960, conheci melhor a terapia comportamental e acrescentei-lhe numerosos princípios.
  • 77. Outras metas • Apliquei o conceito de solução de problemas a todas as dificuldades dos pacientes • "atribuição de tarefa gradual" • ênfase à conceituação de cada caso do que às técnicas cognitivas ou comportamentais específicas • formular corretamente o caso • individualizar as técnicas as necessidades do paciente
  • 78. Ampliação Teórica e Técnica • Tentei mostrar como as crenças fundamentais modelavam as reações dos pacientes às situações e deixavam-nos vulneráveis a tipos específicos de estresse. • Dos pacientes submetidos à terapia cognitiva, 78,9% apresentaram sinais de melhora ou remissão completa no final da terapia, enquanto somente 20% dos que usaram farmacoterapia obtiveram o mesmo nível de resposta. Os dois tratamentos obtiveram, como resultado, redução importante nos relatórios subjetivos e nas avaliações com base em entrevistas. • pacientes que davam grande valor a proximidade, intimidade e dependência e tinham crenças aferentes (do tipo "se eu não for amado, jamais serei feliz") eram hipersensíveis a todos os acontecimentos que parecessem representar falta de afeição ou de apoio, sugeri que a congruência entre fatos externos e tipos específicos de personalidade poderia produzir a depressão.
  • 79. O que está passando pela sua cabeça neste momento?
  • 81. Crenças Centrais Esquemas disfuncionais (regras, atitudes, suposições) Situação → Pensamentos automáticos → Reações Eu sou incompetente. Se eu não entendo algo perfeitamente, então eu sou burro. Ler um Livro Isso é difícil demais. Eu jamais entenderia isso. Emocional: Tristeza. Comportamental: fechar o livro. Fisiológica: peso no abdômen. → →
  • 84. Diagrama Cognitivo Desenvolvimento Crenças Fundamentais Pressupostos, Regras, Expectativas e Atitudes Estratégias Compensatórias