[1] O documento discute a puberdade normal e precoce em mulheres, incluindo seus sinais clínicos e critérios de diagnóstico. [2] A puberdade normal começa entre 8-13 anos e envolve o desenvolvimento dos seios, pelos pubianos e a primeira menstruação. [3] A puberdade precoce ocorre antes dos 8 anos e pode ser central ou periférica, sendo diagnosticada clinicamente e confirmada por exames hormonais e de imagem quando necessário.

1. Faculdade de Medicina de Petrópolis
Disciplina de Tocoginecologia
Prof. Dr. Claudio S Batista
2012

2. menarca puberdade menacme menopausa
pré adolescência adolescência menacme climatério
8–11 12 – 18 19 – 39 40 – 64 anos

3. Puberdade Normal
 Critérios estabelecidos na década de 40
Reynolds EL, Wine JV. Individual difference in physical changes associated with adolescence in
girls. Am J Dis Child 1948;75:329-50.
 revisados na década de 60 estabeleceram o limite de normalidade
para o início puberal em 8 anos para as meninas e em 9 anos para
os meninos.
Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch
Dis Child 1969;44:291-303.
De Sanctis V, et al. Etiology of central precocious puberty in males: the results of the
Italian study group for physiopathology of puberty. J Pediatr Endocrinol Metab
2000;13:687-93.
3/nº

4. Puberdade Normal
 Período de transição entre a infância e idade adulta
caracterizada:
 maturação gonadal;
 aparecimento dos caracteres sexuais secundários;
 aquisição das funções reprodutivas;
 Modificações físicas e psicológicas.
Início entre 8 e 13 anos
4

5. Puberdade Normal
 Fisiologia
 Inicia – se com
• secreção pulsátil do hormônio hipotalâmico
(GnRH) na circulação porto-hipofisária, que
vai atuar na hipófise anterior, estimulando a
síntese de LH e FSH.
 LH – LHR (ovários) -> estimula produção de andrógenos
que são aromatizados em estrógenos por ação do FSH
nas células da granulosa.
5

6. Fisiologia da Puberdade Normal
6

7. Puberdade Normal
 Sinais
 Aceleração da velocidade de crescimento antecede a telarca.
 Telarca
 desenvolvimento das mamas
 dependente dos estrogenios de origem ovariana
 Pubarca
 aparecimento dos pêlos pubianos e axilares
 decorrente da ação de androgênios adrenais.
 Menarca
 Primeira menstruação.
 Marcador tardio da puberdade feminina.
7/35

8. Critérios de Tanner
mamas
 M1 - mama infantil, com elevação somente da papila;
 M2 - broto mamário; aumento inicial da glândula
mamária, com elevação da aréola e papila, aumento do
diâmetro da aréola, e modificação de sua textura;
 M3 - maior aumento da mama e da aréola, mas sem
separação dos contornos;
8

9. Critérios de Tanner
mamas
 M4 - maior crescimento da mama e da aréola, com
formação de uma segunda saliência acima do contorno
da mama;
 M5 - mamas com aspecto adulto; e contorno areolar
novamente incorporado ao contorno da mama
9

10. Critérios de Tanner
pelos pubianos
 P1 - ausência de pelos pubianos ou leve penugem
semelhante à observada na parede abdominal;
 P2 - pelos longos e finos, levemente pigmentados, lisos
ou pouco encaracolados, principalmente ao longo dos
grandes lábios;
 P3 - maior quantidade de pelos, mais grossos, escuros
e encaracolados, espalhando-se esparsamente pela
sínfise púbica;
10

11. Critérios de Tanner
pelos pubianos
 P4 - pelos do tipo adulto, cobrindo mais densamente a
região púbica, mas ainda sem atingir a face interna das
coxas;
 P5 - pilosidade pubiana igual a do adulto, em
quantidade e distribuição, invadindo a face interna das
coxas;
 P6 - extensão dos pelos para cima da região púbica.
11

12. 12

13. Puberdade precoce
Aparecimento de caracteres sexuais secundários antes
dos 8 anos de idade cronológica na menina
ou antes dos 9 anos no menino
De Sanctis V, Corrias A, Riozzo V, Bertelloni S, Urso L, Galluzzi F, et al. Etiology of central precocious puberty
in males: the results of the Italian study group for physiopathology of puberty. J Pediatr Endocrinol Metab
.2000;13:687-93.
13/nº

14. Classificação
 Puberdade precoce verdadeira – (constitucional
completa, isossexual, central ou dependente do GnRH.)
Resulta da ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-
ovário, levando ao desenvolvimento puberal precoce,
porém com padrão semelhante ao da puberdade
fisiológica
1414º

15. Classificação
 Pseudopuberdade sexual – (incompleta, periférica, iso
ou heterossexual ou independente do GnRH)
Resulta do estímulo por esteróides sexuais não associado
à produção de gonadotrofinas hipofisárias
1515º

16. Etiologia da Puberdade Precoce Central
(Modificado de Olshan)
 Idiopática
 Tumores do Sistema Nervoso Central
Astrocitomas,
Ependimomas,
Glioma de nervo óptico ou de hipotálamo,
Germinomas,
Craniofaringeomas.
Damiani D. Diagnóstico Laboratorial da Puberdade Precoce. Arq Bras Endocrinol Metab, 2002;
46(1):85-90

17. Etiologia da Puberdade Precoce Central (Modificado de Olshan
(continuação))
Outros Distúrbios do Sistema Nervoso Central
Hamartoma hipotalâmico do túber cinereum
Encefalite
Abscesso Cerebral
Granuloma tuberculoso
Sarcoidose
Infecção congênita (Toxoplasmose, Rubéola)
Trauma de crânio
Lesões vasculares
Irradiação craniana
Neurofibromatose tipo I (freqüentemente
associada a glioma óptico)
Damiani D. Diagnóstico Laboratorial da Puberdade Precoce. Arq Bras Endocrinol Metab, 2002;
46(1):85-90

18. Puberdade precoce
diagnóstico
 É clínico !!!!!!!
Baseado em:
dados populacionais que nos permitem
estabelecer limites de normalidade.
Dados necessariamente imprecisos já que se trata de
fenômeno biológico e não matemático
18

19. Puberdade precoce
diagnóstico
 Avaliação dos caracteres sexuais secundários
• telarca
• pubarca
comparando-os aos critérios de Tanner
19

20. Puberdade precoce
diagnóstico
 Estadiamento de:
 pelos,
 mamas,
 avaliação da genitália externa (clitóris),
 sinais de androgenização, de acordo com os critérios de
Tanner.
Estabelecer curvas de crescimento, se possível
com dados obtidos pelo pediatra
2020º

22. Puberdade precoce
diagnóstico
 Exames complementares
Citologia vaginal, com índice de Frost
 Radiografia de punho esquerdo (idade óssea).
 TSH
 se idade óssea retardada.
 Ultrassonografia pélvica e adrenal.
22/nº

23. Puberdade precoce
diagnóstico
Avaliação hormonal básica:
 PP isossexual
LH e FSH
 PP Heterossexual
• testosterona,
• androstenediona,
• DHEA-S,
• 170H-progesterona
23/nº

24. Puberdade precoce
diagnóstico
 TC de crânio e sela túrcica nos casos de suspeita de
puberdade precoce verdadeira.
Estudo do esqueleto (nos casos suspeitos da S. McCune
Albright).
Teste do GnRH:
ministração de 100 mg GnRH / EV.
Puberdade precoce verdadeira aumento predominante do LH em
relação ao FSH
aumento de 200% ou mais em relação aos valores basais, ou
incremento absoluto maior que 15 mUI/ml (radioimunoensaio), ou
maior que 6,9 mUI/ml (imunofluorimétrico)
24/nº

25. Puberdade precoce
tratamento
 considerar:
• idade,
• Velocidade de crescimento,
• idade óssea avançada e
• aspectos psicossociais.
2525º

26. Puberdade precoce
tratamento
 considerar
 Tratamento etiológico sempre que possível.
 Diagnóstico e tratamento das doenças sistêmicas
 Interromper o processo de desenvolvimento da PP.
 Diminuir os sinais de precocidade
 Garantir estatura final máxima
 Diminuir o impacto emocional, social e reprodutivo .
2626º

27. Puberdade precoce
tratamento
 O que usar?
 Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 50mg IM/ mês
ou
 10 mg VO / dia
Acetato de ciproterona 50 mg VO / dia
•
• na puberdade heterossexual.
2727º

28. Puberdade precoce
tratamento
Até quando ?
Até que ocorra a fusão das epífises ósseas,
ou
Até a paciente atingir a idade adequada para a puberdade.
2828º

29. Puberdade precoce
tratamento
 Apoio psicoterapêutico
qualquer que seja a causa, direcionado
à paciente e à família é imprescindível.
A questão da prematuridade reprodutiva deve ser
cuidadosamente observada, e a menina
e os familiares devem ser orientados
quanto a esta possibilidade.
O abuso sexual é mais freqüente nessas pacientes
2929º

30. Puberdade precoce
tratamento
30/nº