Ginecologia infanto puberal
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O documento discute vários tópicos relacionados à ginecologia pediátrica, incluindo causas comuns de problemas ginecológicos em meninas e mulheres, como abuso sexual, dismenorreia e doenças sexualmente transmissíveis. Também aborda condições como sinéquia de pequenos lábios, ambiguidade genital, vulvovaginite e sangramento vaginal na infância, puberdade precoce/tardia e traumatismos genitais.
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- 1. HOSPITAL DA CRIANÇA CONCEIÇÃO RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA SEMINÁRIOS DE PEDIATRIA SARAH SELLA LANGER
- 2. CAUSAS MAIS FREQUENTES: Abuso sexual Anticoncepção Dismenorréia Distúbios menstruais Doença Inflamatória Pélvica Doenças Sexualmente transmissíveis Hiperandrogenismo Intersexo Malformações ginecológicas Patologias Mamárias Puberdade atrasada Puberdade normal Puberdade precoce Sangramento genital na infância Síndrome pré Menstrual Tumores ginecológicos Vulvovaginites
- 3. CAUSAS MAIS FREQUENTES: Até 2 anos de idade Sinéquia de pequenos lábios 2-7 anos Vulvovaginites Sangramentos Vaginais 7-8 anos Puberdade normal Puberdade precoce Puberdade atrasada Sangramentos vaginais 12-14 anos Dismenorréia Síndrome Pré menstrual Sangramentos vaginais Mais de 14 anos Anticoncepção DSTs DIP
- 4. SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS: DEFINIÇÃO Fusão total ou parcial dos pequenos lábios EPIDEMIOLOGIA 0,6-3% das meninas pré-púberes FISIOPATOLOGIA Hipoestrogenismo – até a sexta semana raramente apresentam coalescência pois ainda estão sob efeito do estrogênio materno Inflamatória – após irritação surge processo de reepitelização com posterior formação de membrana avascular
- 5. SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS: FATORES PREDISPONENTES Vulvovaginites recorrentes ITU recorrente Má higiene MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Assintomática Disúria Vulvovaginites de repetição Retenção Urinária * DIAGNÓSTICO Coalescência Total – superfície plana do períneo ao clitóris Coalescência Parcial - um a dois terços dos pequenos lábios estão aderidos
- 6. SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS: DIAGNÓSTICO
- 7. SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS: TRATAMENTO Expectante Vaselina Pomada de vit A+D Estrogênio conjugado creme vaginal Betametasona creme 0,05% Cirúrgico* SEGUIMENTO a cada 3-6 meses antes da puberdade PROGNÓSTICO 23-40% recorrência
- 8. AMBIGUIDADE GENITAL: DEFINIÇÃO As anomalias de diferenciação sexual são condições congênitas em que a definição do sexo cromossômico, gonadal ou anatômico é atípico. CLASSIFICAÇÃO Anomalias ligadas ao cromossomo sexual Anomalias do desenvolvimento gonadal testicular e ovariano Anomalias de síntese e ação androgênica DIAGNÓSTICO Clara ambiguidade genital (extrofia cloacal); Genitália com aparência feminina com aumento clitoriano, fusão labial posterior ou massa inguinal ou labial; Genitália com aparência masculina com criptorquidia bilateral, micropênis, hipospádia perineal isolada ou hipospádia leve com testículos não descidos;
- 9. AMBIGUIDADE GENITAL: DIAGNÓSTICO História familial de ADS (insensibilidade androgênica completa); Discordância entre a aparência genital e o cariótipo pré-natal; Genitália de aparente aspecto masculino Gônadas não palpáveis Tamanho peniano esticado abaixo de -2,5 desvios padrão em relação à média para a idade Gônadas < 8 mm de diâmetro Presença de massa inguinal (que poderá corresponder a trompas e útero rudimentares) Hipospádia. Genitália de aparente aspecto feminino Diâmetro clitoriano superior a 6 mm Gônada palpável em saliência labioescrotal Fusão labial posterior Massa inguinal que possa corresponder a testículo
- 10. AMBIGUIDADE GENITAL: DIAGNÓSTICO Cariótipo Avaliação Hormonal Avaliação por imagem Avaliação por anatomia patológica TRATAMENTO Cirúrgico – antes dos 2 anos de idade Clínico – uso de hormônios
- 12. VULVOVAGINITES: DEFINIÇÃO Inflamação dos tecidos vulvares e vaginais FATORES DE RISCO Proximidade entre vagina e ânus Pequena abertura himenal obstruindo a saída de secreções Pequenos lábios pouco desenvolvidos Ausência de coxins adiposos vulvares e pêlos pubianos Vagina atrófica não estrogenizada Mucosa vulvar fina,sensível e facilmente irritável pH 6,5-7,5 Deficiência de anticorpos, lisossoma, lactoferrina e zinco Higiene abaixo do ideal Uso de irritantes (xampu, sabonetes) Uso de roupas íntimas apertadas e pouco absorventes Traumatismos
- 13. VULVOVAGINITES: SINTOMAS Descarga vaginal Vermelhidão Dolorimento Coceira Disúria Sangramento ETIOLOGIA Leucorréia Fisiológica secreção inodora, leitosa ou transparente, não pruriginosa e não infecciosa. Composta por células superficiais e exsudato vaginal Vulvovaginite Inespecífica – alterações da flora saprófita habitual causando inflamação, associada à higiene fecal e urinária inadequadas Vulvovaginite Específica – germes específicos Candida sp : prurido, ardência vulvar, secreção esbranquiçada e hiperemia que pode se estender até a face interna da coxa
- 14. VULVOVAGINITES: ETIOLOGIA Shigella sp : secreção vaginal purulenta e/ou sanguinolenta associada à diarréia Enterobius vermicularis: prurido anal e vulvar a noite, eritema em forma de 8 que envolve ânus e vagina Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Streptococcus B hemolítico do grupo A: secreção purulenta. Estreptococo grupo A pode causar sangramento vaginal Gardnerella vaginalis: secreção amarelada com odor típico, pode ou não indicar abuso sexual Trichomonas vaginalis: secreção esverdeada e bolhosa associada à ardência ou prurido genital, é altamente suspeita mas não diagnóstica de abuso sexual Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae: podem ser assintomáticas, mas podem causar secreção abundante, disúria e prurido. Diagnóstico de abuso sexual
- 15. VULVOVAGINITES: ETIOLOGIA Dermatoses não infecciosas : Dermatite de contato alérgica: reação alérgica Dermatite de contato irritativa: se a barreira da pele estiver comprometida e entrar em contato com algum agente irritativo Líquen escleroso: prurido intenso, ardência e fissuras. Áreas esbranquiçadas até hemorragia subepitelial DIAGNÓSTICO Anamnese Exame Físico Exame direto de secreção vaginal Gram Bacteriológico Exame qualitativo de urina Urocultura Parasitológico de fezes
- 16. VULVOVAGINITES: TRATAMENTO Leucorréia fisiológica – orientações Vulvovaginite inespecífica – orientações Permanganato de potássio 6% Chá de camomila Benzidamina Vit A+ D Dersani Vulvovaginite específica • Streptococcus pyogenes (Streptococo grupo A): Amoxacilina 20-40 mg /kg/dia - 3 x dia por 7 dias; Eritromicina 30mg/kg/dia – 4x dia por 10 dias; • Haemophilus influenzae: Amoxicilina: 20 - 40 mg/kg/dia por 7 dias;
- 17. VULVOVAGINITES: TRATAMENTO Vulvovaginite específica • Staphylococcus aureus: Cefalexina: 25 – 50 mg/kg/dia por 710 dias; Amoxicilina-clavulanato: 20 - 40 mg/Kg/d por 7-10 d; Cefuroxime suspensão: 30 mg/kg/d por 10 dias; • Shigella: Sulfametoxazol + trimetropim: 50 mg +10 mg/Kg/d por 7 dias; • Chlamydia trachomatis: < 45 kg: Eritromicina 50 mg/kg/dia por 14 dias; 45 kg <8 anos: Azitromicina 1g dose única dose única); 45 kg >8 anos: Azitromicina 1g dose única ou Doxiciclina 100 mg 2 x dia por 10 dias; • Neisseria gonorrheae: < 45 kg: Ceftriaxone 125 mg IM dose única; > 45 Kg: Ceftriaxone 250 mg IM dose única; • Trichomonas vaginalis: Metronidazol 15 mg/kg/dia por 7 dias; • Enterobius vermicularis: > 2 anos: Mebendazol: 100 mg 2 x dia por 3 dias. Repetir em 2 semanas. Tratar familiares
- 18. VULVOVAGINITES: TRATAMENTO Vulvovaginite específica • Candida sp: Cremes tópicos de nistatina, miconazol, terconazol ou clotrimazol Fluconazol oral; • Streptococcus pneumoniae: Amoxicilina 20-40 mg/Kg/d – por 7 dias.
- 19. SANGRAMENTO VAGINAL: SANGRAMENTO GENITAL FISIOLÓGICO Causado pela queda de hormônios maternos na circulação fetal; SANGRAMENTO GENITAL PATOLÓGICO Vulvovaginites Traumatismos Parasitoses Corpo estranho Distúrbios dermatológicos Hemangioma Distúrbios Urológicos Tumores benignos Tumores malignos vaginais e vulvares Menarca Prematura Isolada
- 20. TRAUMATISMOS: DEFINIÇÃO Trauma físico que atinge a genitália externa e pode determinar lesões de graus variáveis podendo acometer a genitália interna e outros órgãos pélvicos e intra-abdominais EPIDEMIOLOGIA Causas acidentais - impacto direto de objetos sobre a genitália e o períneo. Pico aos 7 anos de idade Causas sinusiogenéticas - lesões decorrentes do intercurso sexual Causas iatrogênicas – decorrentes de atos médicos propedêuticos e terapêuticos MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Hematomas Lacerações Perfurações
- 21. TRAUMATISMOS: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Hematomas Lacerações Perfurações Eritema Corpo Estranho Queimadura DIAGNÓSTICO Anamnese + Exame físico TRATAMENTO Hematomas Gelo Repouso AINEs e Analgésicos Abertura e hemostasia de vasos
- 22. TRAUMATISMOS: TRATAMENTO Lacerações Oclusão e gelo Hemostasia e sutura Antibióticos e vacina anti tetânica Eritema e equimoses Acompanhamento clínico Queimaduras Curativos Cicatrizantes Analgésicos
- 23. PUBERDADE PRECOCE : DEFINIÇÃO Aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos na menina e antes dos 9 anos no menino EPIDEMIOLOGIA Incidência de 20:10000 em meninas e 5:10000 em meninos CLASSIFICAÇÃO Puberdade precoce verdadeira (completa, isossexual, central ou dependente do GnRH): decorrente da ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, levando à produção de esteróides sexuais pelos ovários e desenvolvimento puberal precoce, porém com padrão semelhante ao da puberdade fisiológica. Pseudopuberdade precoce (incompleta, periférica, iso ou heterossexual ou independente do GnRH): estímulo por esteróides sexuais, ovarianos ou das supra renais, não associado à produção de gonadotrofinas hipofisárias.
- 24. PUBERDADE PRECOCE : DIAGNÓSTICO Anamnese Dosagens hormonais Rx mãos e punhos USG pélvica e de abdomen TRATAMENTO Agonistas de GnrH Hormônio GH
- 25. PUBERDADE FISIOLÓGICA: DEFINIÇÃO Período de transição entre a infância e a vida adulta durante a qual é adquirida a maturidade sexual. SINAIS CLÍNICOS Estirão de crescimento Pubarca Telarca Menarca FUNÇÃO DO PEDIATRA Acompanhamento e orientações
- 27. PUBERDADE TARDIA : DEFINIÇÃO Ausência do desenvolvimento dos caracteres sexuais em meninas acima de 13,4 anos ou acima 2 desvios padrão do esperado para a população. CLASSIFICAÇÃO Hipogonadismo hipogonadotrófico: deficiência hipotalâmicohipofisária, dosagens de FSH e LH baixas Hipogonadismo hipergonadotrófico: disfunção gonadal, dosagens de FSH e LH altas Atraso constitucional do desenvolvimento puberal DIAGNÓSTICO Anamnese Dosangens Hormonais Rx idade óssea USG
- 28. PUBERDADE TARDIA : TRATAMENTO Reposição de estrogênios
- 29. SÓ QUE NÃO...
- 30. ALTERAÇÕES MAMÁRIAS: GINECOMASTIA NEONATAL - Altos níveis de estradiol e progesterona transferidos da mãe para o RN, pela placenta - Bilateral - Pode acometer 90% dos RN - Auto-limitada, regride até o 6 mês de vida GINECOMASTIA PUBERAL - Pico de incidência aos 14 anos; - Bilateral, na maior parte dos casos - Diminuição relação andrógenos/estrógenos
- 31. ALTERAÇÕES MAMÁRIAS: FIBROADENOMA - 75-94% dos nódulos na mama de uma adolescente - Benigno, composto por epitélio e estroma - Forma arredonda, elástico, móvel e bem delimitado Tratamento - até 3 cm: seguimento trimestral - >3 cm: excisão cirúrgica TUMOR PHYLLODES - Raro mas pode aparecer em adolescentes - Crescimento rápido, lobulado, e circulação em torno exuberante Tratamento - Excisão cirúrgica com margem de 1cm PAPILOMA INTRADUCTAL E ECTASIA DUCTAL - Tumor benigno e raro - Retropapilar
- 32. ALTERAÇÕES MAMÁRIAS: - Manifestação ; sangramento ou secreção serossanguinolenta (papiloma) - Manifestação: fluxo sanguíneo papilar ou secreção amarelada e espessa (ectasia) Tratamento - Papiloma – ressecção CISTOS MAMÁRIOS - Regressão espontânea ABSCESSOS MAMÁRIOS - Associado a depilação e extração de pelos periareolares, piercings ou trauma - Mastite ou secreção purulenta associada
- 34. MASTALGIA: DEFINIÇÃO Dor nas mamas relacionada ou não ao período menstrual pode ser cíclica ou acíclica. CLASSIFICAÇÃO Acíclica Processos inflamatórios – mastites Cistos mamários Causas não mamárias Cíclica Síndrome Pré Menstrual
- 35. SÍNDROME PRÉ MENSTRUAL: DEFINIÇÃO Grupo de sintomas físicos e/ou emocionais que ocorrem na segunda fase do ciclo menstrual, seguidos por períodos totalmente assintomáticos SINAIS E SINTOMAS Distensão Abdominal Fadiga Cefaléia Mastalgia Irritabilidade Humor depressivo Labilidade Emocional Aumento do Apetite Dificuldade de concentração
- 36. SÍNDROME PRÉ MENSTRUAL: TRATAMENTO Orientações Mudança estilo de vida Diuréticos ACO Inibidores da recaptação de serotonina Tratamento cirúrgico com ooforectomia e histerectomia
- 37. ALTERAÇÕES MENSTRUAIS AMENORRÉIA PRIMÁRIA - Ausência de menstruação até os 16 anos AMENORRÉIA SECUNDÁRIA - Ausência de menstruação por mais de 3 ciclos menstruais ou 90 dias OLIGOMENORRÉIA - Ciclos menstruais com mais de 35 dias POLIMENORRÉIA - Ciclos menstruais com menos de 21 dias MENORRAGIA - Fluxo (+80mL/ciclo) menstrual excessivo com intervalos regulares
- 38. ALTERAÇÕES MENSTRUAIS HIPERMENORRÉIA - Fluxo menstrual com mais de 8 dias e intervalos regulares METRORRAGIA - Sangramento menstrual irregular, com intervalos frequentes e quantidade variável MENOMETRORRAGIA - Sangramento prolongado ou excessivo com intervalos regulares
- 39. ALTERAÇÕES MENSTRUAIS - LH - FSH - Estradiol - Testosterona - Androstenediona - Prolactina - TSH - 17OHP - USG pélvica
- 40. DISMENORRÉIA: DEFINIÇÃO A dismenorréia é uma síndrome caracterizada por um ou mais sintomas que se manifestam no período pré ou intra-menstrual. Essa cólica menstrual habitualmente inicia no abdômen inferior . SINAIS E SINTOMAS Dor abdominal Náuseas Vômitos Palidez Cefaléia Vertigem Desmaio TRATAMENTO ACO AINES e analgésicos
- 42. SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS: DEFINIÇÃO A síndrome dos ovários policísticos consiste na principal causa de hiperandrogenismo, anovulação crônica e ovários policísticos ao ultrassom DIAGNÓSTICO
- 43. SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS: QUANDO INVESTIGAR SOP ?? Oligo/amenorréia que persiste por mais de 2 anos após a menarca Sangramento uterino disfuncional com hiperplasia endometrial Acne e/ou hirsutismo graves Acantose nigricans e adiposidade visceral; resistência insulínica ou DM II Antecedente de puberdade precoce ou adrenarca precoce Histórico familiar de SOP, CIUR ou baixo peso ao nascer DIAGNÓSTICO Anamnese Exame Físico Medida de PA, altura e peso Cálculo do IMC Grau de Hirsutismo Sinais de resistência insulínica
- 44. SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS:
- 45. SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS: DIAGNÓSTICO Exames laboratoriais e de imagem USG abdominal ou endovaginal FSH, LH, prolactina, TSH, T4 livre, anti TPO, anti tireoglobulina Testosterona total, SHBG, SDHEA, 17OH basal TOTG, insulina Triglicerídeos, HDL, colesterol total, HDL TRATAMENTO ACO – irregularidade menstrual Anticoncepcionais com efeito anti androgênico – ciproterona Eflornitina – hirsutismo grave Metformina – Sd metabólica e resistência insulínica
- 46. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Manual FEBRASGO GINECOLOGIA INFANTO PUBERAL 2010. SCHMIDT, Ellen y HERTER, Liliane Diefenthaeler. Dismenorréia em adolescentes escolares.Adolesc. Latinoam., ago. 2002, vol.3, no.1. PEREIRA, José Paulo. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento, Porto Alegre , 2007.