Este documento discute as plasmocitopatias, doenças relacionadas aos plasmócitos, incluindo o mieloma múltiplo. Apresenta detalhes sobre a epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico e patogênese do mieloma múltiplo, focando na proliferação neoplásica dos plasmócitos e seus efeitos na medula óssea e esqueleto. Também descreve exames laboratoriais importantes para o diagnóstico, como hemograma, biópsia de medula

1. Plasmocitopatias Dra. Vaneuza Araújo Moreira Funke Médica do Serviço de Transplante de Medula Óssea Hospital de Clínicas-Universidade Federal do Paraná

2. OBJETIVOS Reconhecer as principais doenças relacionadas aos plasmócitos quanto aos seguintes aspectos: Epidemiologia Manifestações Clínicas Diagnóstico

3. DOENÇAS MONOCLONAIS CORRELATAS AOS DISTÚRBIOS DOS PLASMÓCITOS Mieloma múltiplo Formas variantes do mieloma múltiplo Macroglobulinemia de waldeström Amiloidose primária Doenças de cadeia pesada Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001

4. Mieloma Múltiplo

5. É uma proliferação neoplásica de um único clone de plasmócitos, na maioria das vezes produzindo uma imunoglobulina monoclonal Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia: Fundamentos e Prática, 2001 Definição

6. Este clone prolifera na medula óssea, e resulta em: destruição extensa do esqueleto, com lesões osteolíticas, osteoporose e fraturas comprometimento da medula óssea normal levando a anemia Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia: Fundamentos e Prática, 2001 Brian Durie em Mieloma Múltiplo: revisão concisa da doença e opções de tratamento, International Myeloma Foundation Latin America, 2005 Definição

7. Este clone prolifera na medula óssea, e resulta em: liberação da proteína monoclonal (componente M) no plasma e urina, levando a hiperviscosidade, coagulopatias e insuficiência renal supressão da função imune normal, com hipogamaglobulinemia e maior risco de infecções Definição Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia: Fundamentos e Prática, 2001 Brian Durie em Mieloma Múltiplo: revisão concisa da doença e opções de tratamento, International Myeloma Foundation Latin America, 2005

8. Epidemiologia Idade - 65 a 70 anos Sexo m > f Raça negra > branca 1% das doenças malignas 10% das doenças onco-hematológicas Incidência - 3 a 4:100.000 Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001

9. Fatores externos Exposição ao benzeno, inseticidas, herbicidas Radiação ionizante Exposição ocupacional a metais pesados (metalurgia, indústria de níquel) Fatores genéticos Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman Hematology 5th Edition, 2008 Etiologia

10. Vírus Herpes Virus Tipo 8 (HHV8) Anormalidades cromossômicas (30-50%) t(11,14) 13q-, t (4,14) 17p- Hipodiploidia Etiologia Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman Hematology 5th Edition, 2008

11. Etiologia Substâncias Químicas Radiação ionizante Lesão do DNA “ Stress” Célula tumoral - Macrófago - Célula Dendrítica - Célula T Vírus

12. Patogênese Anormalidades genéticas intrínsecas às células do mieloma Interações entre as células do mieloma e o microambiente Kyle, R. ; NEJM; 351: 1860, 2005

13. INSTABILIDADE GENÔMICA Tranalocações 14q32 (50%) Del 13 (50%) CÉLULA NORMAL INFECÇÃO? INFLAMAÇÃO? GAMOPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO ALTERAÇÕES NO MICROAMBIENTE DA MO ANGIOGÊNESE AUMENTADA AUMENTO DA REABSORÇÃO ÓSSEA MIELOMA N-RAS, K-RAS (30%) METILAÇÃO DO p16 TRANSLOCAÇÕES SECUNDÁRIAS Kyle, R. ; NEJM; 351: 1860, 2005 Patogênese

14. Angiogênese Mieloma Não Ativo Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado Mieloma Ativo

15. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman Hematology 5th Edition, 2008 <10% Hiperviscosidade 15 – 50% Infecção 20% Insuficiência renal 25% Hipercalcemia 60% Anemia 70 – 90% Doença óssea

16. Anemia Normocrômica normocítica – substituição da mo normal pela infiltração de células tumorais e inibição da produção de células vermelhas por citocinas (Fator de necrose tumoral-TNF). Brian Durie em Mieloma Múltiplo: revisão concisa da doença e opções de tratamento, International Myeloma Foundation Latin America, 2005

17. Hipercalcemia 30-40% dos pacientes Letargia, poliúria, polidipsia, constirpação, náuseas, vômitos Insuficiência renal pré-renal Manifestações clínicas Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman Hematology 5th Edition, 2008

18. Insuficiência renal Dano tubular pela excreção das cadeias leve (proteína de bence jones) Síndrome de Fanconi: defeito tubular com extravasamento de aminoácidos e fosfatos Deposição glomerular amiloide Manifestações clínicas Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001

19. Insuficiência renal Desidratação Hiperuricemia Hipercalcemia Pielonefrites Drogas: anti-inflamatórios, contrastes intravenosos Manifestações clínicas Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001

20. Insuficiência renal Manifestações clínicas Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Pressão arterial Impacto na Sobrevida Correlação: massa tumoral e quantidade de cadeias leves

21. HIPERVSICOSIDADE <10% dos pacientes Mais frequente em mieloma IgA (polímeros) Manifestações: Renais: insuficiência renal Cerebrais: cefaléia, visão turvo, sintomas neurológicos isquêmicos Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman Hematology 5th Edition, 2008

22. HIPERVISCOSIDADE Manifestações: Pulmonares: edema pulmonar Isquemia periférica Sangramento Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman Hematology 5th Edition, 2008

23. INFECÇÕES São comuns e causam óbito Causas: Hipogamaglobulinemia Anormalidades nos linfócitos T, NK e monócitos Iatrogênico (corticosteróides) Microorganismos: 60% gram-negativos entéricos 25% gram-positivos encapsulados Varicella Zoster Virus Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman Hematology 5th Edition, 2008

24. DOENÇA ÓSSE GANGRENA E CRIOGLOBULINEMIA TIPO I Cirasino, L. ; NEJM; 1582, 1999

25. Sintomas neurológicos Fraqueza, confusão, fadiga, alterações visuais (hipercalcemia) Cefaléia, sintomas isquêmicos (hiperviscosidade pela paraproteína) Dor radicular, incontinência (compressão medular, plasmacitomas) síndrome do túnel carpeano (infiltração de nervos periféricos, amiloidose) Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman Hematology 5th Edition, 2008

26. Amiloidose Deposição extra-medular de proteína fibrilar insolúvel. Manifestações: Síndrome do túnel carpeano Síndrome nefrótico Cardiomiopatia Macroglossia Sangramentos Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman Hematology 5th Edition, 2008

27. AMILOIDOSE

28. Doença Óssea e Mieloma Múltiplo

29. Doença óssea 70 – 90% Anemia 60% Hipercalcemia 25% Insuficiência renal 20% Infecção 15 – 50% Hiperviscosidade <10% Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman Hematology 5th Edition, 2008

30. Dor ossea Presente em 2/3 dos pacientes com mieloma: dorso e tórax Agravada pelo movimento. Dor persistente pode indicar fraturas nas vértebras Manifestações clínicas Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman Hematology 5th Edition, 2008

31. Doença Óssea Alterações Radiológicas e Bioquímicas Kyle, 1975 Mieloma Múltiplo Nenhuma 49 19 Alteração radiológica Pacientes % Osteopenia (só) 12 5 Lesão lítica (1 local) 56 22 Lesões líticas (mais que 1 local) 101 39 Fratura vertebral 95 37 Outras fraturas patológicas 21 8 Hipercalcemia 54 21 Fosfatase alcalina elevada 47 18

32. Comprometimento Ósseo

33. Comprometimento Ósseo

34. Comprometimento Ósseo

35. Patogênese da Lesão Óssea 4 1 2 3 Célula tumoral Osteoclasto PTHrP, prostaglandina E TGF-  , IL-6 Os tumores produzem substâncias que atraem e estimulam os osteoclastos 1 2 Os osteoclastos começam a destruição do osso 3 Ao ser destruído, o osso libera substâncias químicas que propiciam o crescimento das células tumorais 4 À medida que o tumor cresce, ele continua produzindo as substâncias que atraem os osteoclastos

36. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Plasmócitos na MO Componente M Presença de 1 ou mais fatores ROTI* Mieloma Sintomático Mieloma (M) >3g Plasmócitos>10% MO Sem ROTI Mieloma assintomático Mieloma Indolente Proteína monoclonal (M) <3g Sem ROTI GMSI Gamopatia monoclonal de significado incerto (GMSI) Definição Nova Nomenclatura Padrão

37. ROTI Sem ROTI (*) Mieloma Múltiplo Brian Durie em Mieloma Múltiplo: revisão concisa da doença e opções de tratamento, International Myeloma Foundation Latin America, 2005 (*) R elated O rgan or T issue I mpairment Anemia: Hb 2g/dL abaixo do normal ou Hb < 10g/dL Osso: Cálcio > 1mg/dL acima do normal ou > 11mg/dL Lesões líticas ou osteoporose com fraturas Renal: Creatinina > 2mg/dL Outros: Hiperviscosidade sintomática, amiloidose, > 2 infecções bacterianas recorrentes

38. Critérios para classificação de gamopatias monoclonais, mieloma múltiplo e doenças relacionadas Tumor de plasmócitos extramedular Medula óssea normal Esqueleto normal e MRI da coluna e pelve (se realizado) Sem ROTI Plasmocitoma Extramedular Lesão óssea única Medula óssea normal Esqueleto normal Sem ROTI Plasmocitoma Solitário Ósseo

39. Critérios para classificação de gamopatias monoclonais, mieloma múltiplo e doenças relacionadas Br J Haematol, 2003, 121, 749-757 Plasmócitos > 2,0 x 10 9 /L no sangue Plasmócito > 20% no sangue Leucemia Plasmocitária Nenhuma proteína – M Plasmocitose na medula óssea (>10%) ou plasmocitoma Com ROTI Mieloma Não Secretor

40. AVALIAÇÃO LABORATORIAL Hemograma completo Aspirado e biópsia de medula óssea Citogenética Imunofenotipagem Uréia e creatinina Calcio VHS LDH Β 2 Microglobulina NCCN Practice guidelines in Oncology – v 2.2010

41. AVALIAÇÃO LABORATORIAL Hemograma Anemia normocrômica normocítica Plasmócitos no sp 50% rouleaux eritrocitário Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001

42. Aspirado de Medula óssea

43. IgG: 55 a 60% IgA: 20 a 25% Cadeias leves  e  : 15 a 20% Não secretor: <1% IgD, IgE e biclonal: raros Componente Monoclonal Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001

44. Estudo do Perfil Proteico Eletroforese de proteínas Imunoeletroforese de proteínas Imunofixação de proteínas Quantificação das imunoglobulinas e cadeias leves livres:

45. Estudo do Perfil Proteico Eletroforese de proteínas (soro ou urina) Pico monoclonal em 80% 10% hipogamaglobulina 10% sem anormalidades Medeiros, C. R in Zago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 52% IgG 21% IgA 2% IgD 0,5%IgM 16% BJ isolada 2% Biclonal

46. Imunofixação IgA  Normal

47. Cadeias Leves Livres Séricas Conveniência do teste no soro Melhor sensibilidade e precisão do que a eletroforese, melhor para avaliar remissão completa Resultados numéricos para monitorar a doença Identificação da amiloidose AL e do mieloma múltiplo não secretor, onde não é possível detectar proteínas monoclonais por testes convencionais técnica ultra-sensível

48. EXAMES COMPLEMENTARES Rx de esqueleto Em casos selecionados: TAC, RNM NCCN Practice guidelines in Oncology – v 2.2009

53. MIELOMA MÚLTIPLO Tratamento

54. Indicações para Tratamento  Proteína-M no sangue  Proteína-M na urina  Hemoglobina  Cálcio ou creatinina Lesões ósseas líticas Plasmacitoma extramedular

55. Tratamento Transplante autólogo Transplante alogênico Esteróides: Prednisona (P) ou Dexametasona (D) Agentes alquilantes: Melphalan (M), Ciclofosfamida (C), BCNU (B) Outras drogas: Adriamicina (A), Vincristina (V), VP-16 (E) Talidomida Lenalidomida Bortezomib

56. Kyle, R. ; NEJM; 351: 1860, 2005 CÉLULAS DO ESTROMA TALIDOMIDA BORTEZOMIB AGENTES ALQUILANTES CORTICOSTEROIDES BORTEZOMIB TALIDOMIDA CÉLULAS T CÉLULAS NK TALIDOMIDA BORTEZOMIB FATOR NUCLEAR ΚΒ FATOR DE NECROSE TUMORAL α INTERLEUCINA - 6 CÉLULAS DO ESTROMA MECANISMO DE AÇÃO DAS DROGAS

57. DOENÇA ÓSSEA - TRATAMENTO

58. Doença Óssea - Tratamento Radioterapia Cirurgia Bisfosfonatos

61. Bisfosfonatos Inibidores específicos da atividade osteoclástica Eficientes no tratamento da hipercalcemia Reduz eventos esqueléticos Efeito direto anti-células do mieloma e antiangiogênico Melhora qualidade de vida

62. Efeito do Pamidronato em Reduzir EEs em Pacientes com Mieloma Múltiplo: Estudo fase III Berenson et al, 1996 EE = Eventos Esqueléticos (fratura vertebral, compressão, necessidade de radioterapia e/ou cirurgia) 24% 41% P < 0.001 Proporção de pacientes com EE aos 9 meses 1,1% 2,05% Taxa de morbidade EE eventos /ano P < 0.001 Pamidronato Placebo

63. Bisfosfonatos - Cuidados Alterações renais Alterações dentárias

64. Osteonecrose da Mandíbula associada a bisfosfonados Salvatore L Ruggiero et al. Oral Maxillofac Surg 62:527-534, 2004 NEJM , July 7, 2005

65. Terapia de Suporte Anemia Insuficiência Renal Hiperviscosidade Infecção Hipercalcemia Dores ósseas Hidratação, citoredução, alopurinol, corrigir hipercalcemia e hemodiálise (10%) Citoredução e plasmaférese Antibioticoterapia (microorganismos mais freqüentes depende da fase da doença), profilaxia (vacina anti-influenza, anti-pneumocócica, imunoglobulinas) Citoredução, reposição de eritrócitos e eritropoetina recombinante humana (50 a 75% de resposta) Citoredução, hidratação, corticóide, bisfosfonato Citoredução, analgésico, radioterapia, bisfosfonato

66. MIELOMA MÚLTIPLO Prognóstico

67. Greipp, P.R.; JCO, 25:3412, 2005 SOBREVIDA De acordo com os fatores prognósticos Pode variar de <1 ano a >10 anos Sistema de estadiamento : Durie e Salmon Sistema Prognóstico: IPSS

68. Probabilidade de Sobrevida meses antes 1960 1961 a 1990 após 1990 50% 12 24 36 48 60

69. ESTADIO CRITÉRIOS MASSA(CELSX1012/M2) I TODOS OS SEGUINTES <0,6 HB >10 mg/dL CÁLCIO <12 mg/dL RX NORMAL OU LESÃO ÚNICA IgG <5 g/dl , igA <3g/dl (M URINA<4g/24h) II 0,6-1,2 III QUALQUER UM DOS SEGUINTES >1,2 HB< 8,5 CÁLCIO ≥12MG/DL LESÕES LÍTICAS ÓSSEAS IgG >7 g/dl , igA >5g/dl (M URINA >12g/24h) A-creatinina < 2 mg/dL B- creatinina>2 mg/dL 1x10 12 células=1kg Durie, B.G.M.; Cancer 36:842, 1975; Bataill, R. ;JCO 4:80, 1986

70. “ International Staging System” JCO. Vol. 23 Number 15 May 20 2005 Estadio ISS Critério Sobrevida (meses) I  2 microglobulina < 3.5 mg/L 62 II Nem I ou III 44 III 29 Albumina > 3.5 mg/L  2 microglobulina > 5.5 mg/L

71. Conclusão ISS é simples Baseado em variáveis fáceis de se obter (B2 M e albumina) Recomendado para utilização imediata JCO. Vol. 23 Number 15 May 20 2005

72. DOENÇAS MONOCLONAIS CORRELATAS AOS DISTÚRBIOS DOS PLASMÓCITOS Macroglobulinemia de Waldeström Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001

73. M acroglobulinemia de Waldeström Doença caracterizada por proliferação desordenada de linfócitos pequenos, que maturam até plasmóctos, com produção exagerada de IgM Linfoma linfoplasmacítico na classificação da OMS Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001

74. Epidemiologia 2% de todas as neoplasias hematológicas Incidência: 8 casos/1.000.000 habitantes/ano 63 anos Etiologia Anormalidades cromossômicas no cromossomo 14: t(9,14) em 30% dos pacientes Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Macroglobulinemia de Waldestrom

75. Manifestações clínicas Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Macroglobulinemia de Waldestrom Sangramento em mucosas Alt. hemostasia Interação proteína-proteína Fadiga, cefaléia, visão borrada,sangramento, alterações mentais, coma, Raynaud, acrocianose, púrpura, urticária ao frio Hiperviscosidade Crioglobulinemia tipo I Físico-química Estrutura pentamérica Precipitação com frio Quadro clínico Condição resultante Propriedades da IgM

76. Manifestações clínicas Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Macroglobulinemia de Waldestrom Pele: bolhas e pápulas GI: diarréia, má absorção, Rins: proteinúria Púrpura periorbital, macroglossia, edema, disfunção de rim, coração, fígado, neuropatias periféricas e autônomas Disfunção específica de órgãos Amiloidose Depósito em tecidos: pele, TGI, rins Fibrilas de amilóide Anticorpos anti-mielina: neuropatia sensorimotora, com ataxia. Fraqueza, púrpura, artralgias, proteinúria, insuficiência renal, anemia hemolítica crônica exacerbada pelo frio, Raynaud, acrocianose, livedo reticular Polineuropatia Crioglobulinemia tipo II Anemia Hemolítica Atividade de anticorpos: Contra nervos Contra IgG Contra hemácias Quadro clínico Condição resultante Propriedades da IgM

77. Diagnóstico laboratorial Anemia normocrômica e normocítica Rouleaux eritrocitário Pico monoclonal IgM Cadeia leve de tipo único (75% dos casos K) Proteinúria de Bence Jones (45%) Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Macroglobulinemia de Waldestrom

78. Diagnóstico laboratorial Aumento de viscosidade do sangue Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman, 5th Edition, 2008 Macroglobulinemia de Waldestrom

79. Diagnóstico laboratorial Beta 2 Microglobulina pode estar elevada Biópsia de MO: Infiltração de pequenos linfócitos e células plasmacitóides Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman, 5th Edition, 2008 Macroglobulinemia de Waldestrom

80. DOENÇAS DE CADEIAS PESADAS Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman, 5th Edition, 2008

81. DOENÇAS DE CADEIAS PESADAS São processos linfoproliferativos dos linfócitos B que produzem uma imunoglobulina monoclonal anormal, constituída apenas de cadeias pesadas de imunoglobulina Não é detectada pela eletroforese de proteínas em 40-60% dos casos. Imunofixação Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman, 5th Edition, 2008

82. Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman, 5th Edition, 2008 Doenças das Cadeias Pesadas -15 a 35 anos -Baixo padrão sócio-econômico e higiene Linfoma do Mediterrâneo Infiltração e ulceração do Intestino Delgado Alfa -60 anos -Fraqueza, fadiga e febre Aumento de parótidas, língua, fígado, baço e linfonodos. Anemia Hemolítica auto-imune, Trombocitopenia Manifestações Neurológicas Curso clínico é variável Gama Características Clínicas Tipo de Cadeia Pesada

83. Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman, 5th Edition, 2008 Doenças das Cadeias Pesadas Diarréia, síndrome de má absorção, fístulas, enteropatia perdedora de proteínas Alfa -60 anos -hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia µ Características Tipo de Cadeia Pesada

84. AMILOIDOSE PRIMÁRIA Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman, 5th Edition, 2008

85. AMILOIDOSE Termo que identifica doenças com uma característica comum: deposição extracelular em órgãos e tecidos de proteína fibrilar patológica e insolúvel. A proteína pode ser constituída de cadeias leves intactas, fragmentos de cadeias leves ou de cadeias pesadas Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman, 5th Edition, 2008

86. Epidemiologia Incidência: 8/1.000.000 Idade média de 62 anos Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman, 5th Edition, 2008 AMILOIDOSE

87. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Achados clínicos comuns: Proteinúria intensa Insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia restritiva Hepatomegalia Neuropatia Periférica Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman, 5th Edition, 2008 AMILOIDOSE

88. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman, 5th Edition, 2008 AMILOIDOSE Sintomas Clínicos Inespecíficos: Fadiga, perda de peso Sintomas Clínicos Típicos (15%): macroglossia, edema submandibular, púrpura facial, hipertrofia muscular

89. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman, 5th Edition, 2008 AMILOIDOSE

90. ACHADOS LABORATORIAIS Imunoeletroforese e Imunofixação em soro e urina em busca de cadeias leves positivo em 90% dos casos. Biópsia: reto, medula óssea, tecido subcutâneo, estômago, glândulas salivares, gengiva. Vermelho Congo Medeiros, C. R inZago, M.A et al, Hematologia; fundamentos e prática, 2001 Hoffman, 5th Edition, 2008 AMILOIDOSE

91. Obrigada Pela Atenção Vaneuza A. M. Funke [email_address]