Hemato

Abordagem
ao
paciente
Hematológico

Semiologia

Universidade
Federal
Fluminense

Prof.
Ivan
da
Costa
Barros

Monitor:
Pedro
Gemal

Hemopatias
Primárias
Secundárias

Distúrbios
das
séries
homopoiéGcas

-‐
Eritrocitária

-‐
Leucocitária

-‐
Plaquetária

Distúrbios
de
hemostasia
e
coagulação

Lesão
principal
não
é
nos
órgãos

hemopoiéGcos
ou
nas
células
sanguíneas

RelaGvas

VIRAL

à
Leucopenia
ou

Plaquetopenia

Infecções

BACTERIANA

à
Variável

(leucopenia,
leucocitose
ou
reação
leucemóide)

Inﬂamações,
hemorragias,
estresse,...

Policitemia

Leucocitose

Tumores
(Renal,
Cerebelar,

HepáGco,

Pulmonar
e
Ovariano)

Como
examinar
um
paciente
hematológico

Anemias

Anormalidades
da

série
vermelha

Anormalidades
da

coagulação

Anormalidades
da

série
branca

Policitemias
Leucopenias
Leucocitoses

Síndromes

hemorrágicas

Tromboﬁlias

Síndromes

inﬂiltraGvas

Adenomegalia

Dor
óssea

Hepatoesplenomegalia

Anamnese
Época de aparecimento
§ Nascimento
§ Ex: Hemoglobinopatia congênita
§ Infância ou adolescência
§ Ex: Verminoses/Desnutrição. Leucemias, Hemólises
§ Adulto ou Idoso
§ Ex: Neoplasias, Doenças crônicas, Verminoses
Doença hematológica: Abordagem geral
Forma de início
Sintomas associados
Ritmo
Fatores de alívio ou agravo
Situações de exposição: Física, química
Comorbidades
Antecedentes pessoais ou familiares
§ Hemoglobinopatias, Nefropatia e outras doenças crônicas
§ Púrpuras ou coagulopatias
§ Amenorréia

Somatoscopia
Pulmonar
Gastrointestinais
Genitourinários
Neurológicos
Osteoarticulares
Anamnese / Exame físico
Tumorações
Doença hematológica: Abordagem geral
Sinais vitais
• 
Estado
geral
(febre
?)

• 
Síndrome
consumpGva

• 
Carências
nutricionais

• 
Pele,
mucosas
e
fâneros

• 
Hemorragias

• 
Adenomegalias

CAUSA X CONSEQUÊNCIA ?
• 
Mudanças
de
padrão

• 
Evidência
de
massas

• 
Icterícia

• 
Sangramentos

Cardíacas
• 
Dor
óssea

• 
Deformidades
ou
fraturas
patológicas

• 
Artrites

• Cefaléia, tonteira, deficiência sensitivo-motora, polineuropatia
• Hepatoesplenomegalia, Infiltração de pele e mucosas
(gengiva)
• 
Prótese
metálica

• 
Colagenoses

• 
Deﬁciência
de
complexo
B

• 
CardiopaGa
anêmica

• 
Inﬁltrações
cardíacas

Palidez
Edema
Úlceras em MMII
Eritrodermia
Cianose / Pletora
Petéquias , Equimose e Hematomas

Hb < 12 g/dL (♀) ou <13,5 (♂)
Anemia
Déficit de produção Perda sanguínea Destruição
O que é?
e
o que considerar ?
Quanto ao mecanismo
Hipoproliferativa Distúrbio de maturação
Anormalidades da série vermelha
• Hereditária

• Adquirida

• Intracorpuscular

• Extracorpuscular

Anemia Investigação diagnóstica
Quanto à morfologia
Hemograma
VCM
RDW
HCM
CHCM
Microcítica Normocítica Macrocítica
Anemia em estágio inicial
Migração MICRO - MACRO
Anemia Megaloblástica
- Deficiência B12 / Folato
Não-Megaloblástica
Ferropriva

Talassemias
Não-‐ferropriva
Anemia sideroblástica

§  Cefaléia, vertigem, síncope
§  Tontura (postural ?), palidez cutaneomucosa
§  Lombalgia
§  CARDIOPATIA ANÊMICA
§  Dispnéia aos esforços
§  Palpitações, taquicardia e alterações hemodinâmicas
§  Alterações eletrocardiográficas
§  Astenia, fadiga
§  Insuficiência cardíaca congestiva de alto débito
§  Descompensação de doenças prévias
§  Alterações tegumentares - coiloníquia
§  Manifestações neurológicas, orais e gastrointestinais
§  Sinais urinários (urobilinogenúria, hemoglobinúria ou sinais IRC)
§  Disfagia
“A síndrome anêmica”
Anemia Abordagem prática
Exame clínico
§  Indícios de sangramento
§  Comorbidades e sintomas associados
§  Hábitos nutricionais, intestinais e diurese
§  História ocupacional
§  Uso de drogas e fármacos
Como investigar a etiologia
Anamnese

Hemolítica, Aplásica
Falciforme, Def. G6PD, Talassemias
Hemolítica / Anemia da doença crônica (HIV)
Anamnese
História ocupacional
(solventes, inseticidas)
Histórico transfusional
Raça e história familiar
Tempo de instalação
Hemorrágica, Hemolítica auto-imuneAgudo
Ferropriva, Megaloblástica, Aplásica, Mielodisplasia, Doença crônica, MielomaInsidioso
Avaliação inicial
§  Há/houve perda de sangue (taquicardia e hipotensão postural)
§  História menstrual, perda de peso, alternância de hábitos intestinais
§  Há evidência de hemólise (icterícia, esplenomegalia)
§  Há supressão medular (hepatoesplenomegalia, infecções, reticulocitopenia)
§  Há carência de ferro (coiloníquica, disfagia, pica)
§  Há deficiência de ácido fólico ou vitamina B12 (parestesias, alterações de
cordão posterior – sensibilidade profunda, ataxia)

Hemolítica, Megaloblástica
Ferropriva
Hiperesplenismo, Aplásica, Leucemia aguda
Megaloblástica
Macrocítica
Glossite e queilite angular
Exame físico
Comorbidades: Hepatopatia crônica, IRC, Hipotireoidismo
Icterícia
Petéquias
Alterações neurológicas Carência de vit. B12 / Folato
Língua lisa e atrófica Carência de vit. B12 / Folato
Anemia Falciforme, Talassemia, Mieloma múltiplo, Leucemia,
Metástases
Deformidades e dor
óssea
Hemolítica, Hiperesplenismo, Neoplasia hematológica, Metaplasia mielóideEsplenomegalia

Coiloníquia
Facies Talassêmica
(“de esquilo”)
Glossite atróficaPalidez em mucosa

§  Apnéia do sono
§  Intoxicação por CO
§  Produção ectópica
§  TU hepático, ovariano, cerebelar
§  Associada a drogas
§  Doença dos Andes (altitude)
Aumento real ou
aparente do no de
eritrócitos
Ex:
§ Síndrome de Eisenmenger
Ex:
§  DPOC
§  Tumor
Cardiopatias
Pneumopatias
Outras
Nefropatias
Ex:
§ Tumor de células renal
Anormalidades da série vermelha
O que é ?
Secundária: é EPO
Primária: vera Hb > 18,5 (♂) ou 16,5(♀)
Relativa §  Hemoconcentração
Policitemia

Anormalidades da série branca
§  Síndrome constitucional
§  Fraqueza (astenia), febre, anorexia, emagrecimento;
§  Hemorragias e palidez cutâneo-mucosas
§  Prurido cutâneo;
§  Adenomegalia, hepatoesplenomegalia;
§  Dor óssea; tumores ósseos e/ou subcutâneos (gengiva);
§  Tosse, dispnéia;
§  Sinais de hipertensão intracaniana, déficits neurológicos;
§  Priapismo
“A Síndrome Proliferativa”
Avaliação inicial
§  Estagiamento
§  Extensão da linfadenopatia: LOCALIZADA X GENERALIZADA
§  Linfonodomegalia escalena ou supraclavicular sugere patologia
§  Sintomas compressivos nas adenomegalias não-superficiais
§  Doenças imunológicas, infecciosas, malignas, de depósito, endócrinas ou
metabólicas
§  Baço palpável
§  Hiperesplenismo, outros (infiltração leucêmica, aplasia medular com
metaplasia mielóide, reacional)

Hemopatias malignas
Leucemias
Linfomas

Doença
primária
da
medula
óssea

-‐
Aguda

Bloqueio
de
maturação

Acúmulo
de
blastos

Inﬁltração
medular

-‐
Crônica

Acúmulo
lento
e
gradaGvo

Leucócitos
neoplásicos
em
fase

tardia
de
maturação

Proliferação
ganglionar

ou
extra-‐ganglionar

-‐
Não-‐Hodgkin

-‐
Hodgkin

Síndromes

MieloproliferaGvas

Discrasias
plasmocitárias

Inﬁltração
medular
e
de

tecido
linfóide

-‐
Mieloma
múlGplo

-‐
Outras

Clone
neoplásico
de

célula-‐tronco

-‐
Leucemia
Mielóide

Crônica

-‐
Policitemia
Vera

-‐
Trombocitemia
essencial

-‐
Outras

Hiperplasia gengival
(LMA) Cloroma
(LMA)
Infiltração testicular
(LLA)
Linfoma cutâneo
(Forma nodular)
Linfoma de Burkitt

Análise
do
Leucograma

Infeccioso TóxicoAlérgico LeucêmicoInflamatório
- Eosinofilia- Leucocitose
- Leucopenia
- Desvio à esquerda
- Linfocitose atípica
- Granulações tóxicos
- Neutrofilia (que pode ser
persistente e evouluir
para reação leucemóide)
- Neutrofilia
- Granulações tóxicas
- Monocitose tardia
Outros parâmetros:
- VHS
- PCR
- Plaquetocitose
Outros parâmetros:
- Gamopatia policlonal
- Anemia (doença
crônica)
Outros parâmetros:
- VHS,
- PCR
- IgA, IgM, IgG, IgE
(total e específica)
- Complemento sérico
- Pancitopenia (pode
estar presente ou não)
- Neutrófilos
hipersegmentados
- Basofilia
- “Citoses”
Rastreio toxicológico
- MERCÚRIO
Outros parâmetros:
- VHS
- Hemácias rouleaux
- Dismorfismo plaquetário
ou eritrocitário
- Macrocitose
- Sideroblastos em anel
- Gamopatia monoclonal
Anormalidades da série branca

Hemostasia
Primária
Secundária
Inibidores
da
hemostasia

Formação
do
tampão
plaquetário

-‐
Adesão

-‐
AGvação

-‐
Agregação

Sistema
(cascata)
de
coagulação

-‐
Via
Intrínseca

-‐
Via
Extrínseca

-‐
Via
Comum

Primária

-‐
Óxido
Nítrico

-‐
Prostaciclina

Secundária

-‐
Trombomodulina

-‐
Proteína
C

-‐
Proteína
S

-‐
Heparan-‐sulfato

-‐
Inibidpr
da
via
do
Fator
Tecidual

Síndromes
hemorrágicas

Com
formação
de
coágulo

“in
vitro”

Sem
formação
de
coágulo

“in
vitro”

Anormalidade
na
fase

primária
da
coagulação

Aumento
da

ﬁbrinólise

Déﬁcit
de
fatores
de

coagulação

AnGcoagulantes

circulantes

§  Aumento do TS
§  Púrpuras, petéquias
§  Hemorragias em mucosas (nariz e gengivas);
§  Hematúria, meno e metrorragia;
§  Aumento do tempo de coagulação
§  Hematomas;
§  Hematêmese, melena
§  Hemorragias cerebrais
§  Hemartrose
§  Sangramento em 2 tempos
Distúrbios da hemostasia

Avaliação inicial
Distúrbios da hemostasia
§  Qual a idade da apresentação ?
§  Há comorbidades ?
§  Há/houve sangramento espontâneo ou induzido por trauma/cirurgia ?
§  Há sangramento em mucosas ?
§  Ocorre epistaxe (especialmente em crianças) ?
§  Sem variação sazonal, e que requeira tratamento clínico!
§  História familiar negativa não exclui distúrbios hereditários (ex: Hemofilia A)
§  História de menorragia ou troca excessiva de absorventes, duração > 8 dias,
coágulos
§  Existem equimoses atraumáticas > 5cm (principalmente em tronco) ?
§  Há história de hemartroses ou hematomas musculares espontâneos ?

Púrpura
(PTI)
Hemorragia gengival
(Trombocitopenia)
Equimose
(Trombocitopenia)
Hemartrose
(Hemofilia A)

Bibliografia:
ü Medicina Interna - Harrison - 17a ed
ü Medicina Interna - Cecil - 23a ed
ü Uptodate.com

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