Carregado porThiago Vianna
Imuno-hematologia Básica
[1] O documento discute os fundamentos da imuno-hematologia, incluindo os sistemas ABO e Rh, assim como suas aplicações clínicas. [2] É abordado o sistema ABO, incluindo seus antígenos, anticorpos, subgrupos e técnicas de classificação. [3] Também é descrito o sistema Rh, com detalhes sobre seus antígenos, anticorpos, fenótipos como D fraco e D parcial, e sua importância clínica.
Imuno-hematologia Básica
- 1. IMUNO-HEMATOLOGIA BÁSICA Thiago Viannade Carvalho, MSc. 2019
- 2. Timeline da hemoterapia Mundo antigo 1000AC 1665 Idade Média 1628 1667 1678/79 Proibição da prática transfusional na Europa 1818 1867 1901 1912Sec. III Taurobolium Papa Inocêncio VIII W. Harvey J. B. Denis K. Landsteiner R. OttenbergR. Lower J. Lister J. Blundell Hiato 1945 R. Coombs
- 3. Imuno-hematologia Imuno-hematologia é umramo da hemoterapia que estuda os antígenos presentes nos eritrócitos e seus anticorpos correspondentes, assim como fenômenos análogos relacionados com a patogênese e com as manifestações clínicas provocadas por problemas do sangue
- 4. Imuno-hematologia As máximas daimuno-hematologia 1°- tudo se resume a interação antígeno x anticorpo 2°- se o alvo da pesquisa é o antígeno, usamos anticorpos conhecidos e vice-versa 3°- se o teste diz que é “direto”, a pesquisa é na hemácia e se o teste é “indireto” ou “reverso”, a pesquisa é no plasma/soro
- 5. Introdução O que sãoantígenos eritrocitários? São marcadores de superfície que possuem função definida e podem deflagrar a resposta imune
- 6. Introdução O que sãoanticorpos? São proteínas cuja reação se dá somente com o antígeno contra o qual foi produzido
- 7. Sistema ABO ealgumas peculiaridades
- 8. Sistema ABO Grupo AGrupo B Grupo AB Grupo O Tipo das hemácias Anticorpos presentes Nenhum Antígenos presentes Nenhum Anti-B Anti-A
- 9. Sistema ABO ITENS ANTÍGENOSANTICORPOS PRODUÇÃO Desde a 5ª semana de vida IU À partir do 4º mês após o nascimento APRESENTAÇÃO Em RN, 1/3 dos sítios de A e B IU: somente anticorpos maternos Neonato: anticorpos maternos e início da produção no 4º mês EXPRESSÃO MÁXIMA 2-4 anos de vida N/A OUTRAS CONSIDERAÇÕES Antígenos de histocompatibilidade PAI: Atenção aos anticorpos MATERNOS
- 10. Sistema ABO • Consideraçõesgerais ABO Glicosil transferases N-acetilgalactosaminil transferase Galactosiltransferase Sem produção de transferase Cromossomo 9 Gene B Gene H Substância H
- 11. Sistema ABO • Consideraçõesgerais ABO Glicosil transferases N-acetilgalactosaminil transferase Galactosiltransferase Sem produção de transferase Cromossomo 9 Gene B Gene H Substância HSubstância H
- 12. Sistema ABO • Consideraçõesgerais ABO Glicosil transferases N-acetilgalactosaminil transferase Galactosiltransferase Sem produção de transferase Cromossomo 9 Gene B Gene H Substância HSubstância H Substância H
- 13. Sistema ABO • Consideraçõesgerais ABO Glicosil transferases N-acetilgalactosaminil transferase Galactosiltransferase Sem produção de transferase Cromossomo 9 Gene B Gene H Substância HSubstância H Substância H Substância H
- 14. Sistema ABO • Consideraçõesgerais ABO Glicosil transferases N-acetilgalactosaminil transferase Galactosiltransferase Sem produção de transferase Cromossomo 9 Grupo A GalNac + H Grupo B Gal + H Gene B Grupo O Substância H Gene H Substância H Substância H Substância H Substância H
- 15. Sistema ABO • Consideraçõesgerais ABO Glicosil transferases N-acetilgalactosaminil transferase Galactosiltransferase Sem produção de transferase Cromossomo 9 Grupo A GalNac + H Grupo B Gal + H Gene B Grupo O Substância H Gene H Substância H Substância H Substância H Substância H
- 16. Sistema ABO • Técnicade classificação ABO geral • Prova direta – consiste em por as hemácias a serem testadas frente a antissoros comercias • Prova reversa – consiste em por o plasma a ser testado frente a hemácias comercias
- 17. Sistema ABO Adaptado deImuno-hematologia laboratorial, MS, Brasil - 2014
- 18. Sistema ABO –Subgrupo • Os polimorfismos do sistema ABO são causados por mutações nas sequências de nucleotídeos no DNA. O gene A1 é considerado o gene selvagem • Subgrupos diferem pela quantidade antígenos nas hemácias • Os subgrupos de A (A1, A2, A3, Ax, Aend, Am) e B (B3, Bx,Bm) resultam de polimorfismos na estrutura do gene produtor da glicosiltransferase • A1: 80% indivíduo • A2: 19,9 % • A3, Ax, Aend, Am,...: 0,1% • Grupo A e subgrupos de A –acetilgalactosamina • Grupo B e subgrupos de B – galactose
- 19. Sistema ABO –Subgrupo • Sorologia: • Fraca expressão antigênica na fenotipagem c/ reagentes anti-A, anti-B ou anti- AB – reagentes policlonais principalmente • Possibilidade de discrepância entre tipagem direta e reversa • Lectinas servem como ferramenta para elucidação de subgrupos. As mais comuns são as lectinas para os antígenos A1 e H
- 20. Sistema ABO –Subgrupo • As lectinas são proteínas, de origem não-imunológica, com propriedades de se ligar de forma reversível a carboidratos • São produzidas à partir de extratos herbários Lec. Anti-A1: Dolichos biflorus Lec. Anti-H: Ulex europaeus Já existem anticorpos monoclonais no mercado Anti-H Mono-type Grifols – clone 10934C11
- 21. Reatividade de A1e A2 com Lectinas Por que a Lectina anti-A1 (Dolichos biflorus) identifica somente o antígeno A1 e não o A2 se o açúcar imunodominante é o mesmo? Reativos Hemácias Teste A1 A1B A2 A2B Anti-A1 (Dolichos biflorus) 4+ 4+ Neg. Neg. Anti-A1 (Humano) 4+ 2/3+ Neg. Neg. Anti-H (Ulex europaeus) Neg. Neg. 3/4+ 2/3+ Anti-H (Humano) Neg. Neg. 2/3+ 1/2+
- 22. Reatividade de A1e A2 com Lectinas A1 A2 A lectina anti-A1 reage somente com cadeias ramificadas do Ag A1 N-acetilgalactosamina
- 23. Relação dos gruposABO/sítios antigênicos A, B e H Concentração do Antígeno H: O > A2 > B > A2B > A1 > A1B Grupo Sanguíneo # de sítios do ag. A # de sítios do ag. B # de sítios do ag. H O - - 1.590.000 a 1.740.000 A2 160.000 a 290.000 - 1.080.000 a 1.210.000 B - 610.000 a 830.000 540.000 a 760.000 A2B 120.000 a 200.000 450.000 a 550.000 300.000 a 500.000 A1 910.000 a 1.300.000 - 70.000 a 170.000 A1B 420.000 a 850.000 310.000 a 560.000 20.000 a 70.000
- 24. Com o queresolver a maioria dos problemas de ABO em ATs?
- 25. ABO Direta Reversa Poliaglutinabilidade Lavar Hm Reagentes aquecidos Antígenosfracos Fixação e eluição Incubação a 4°C Tratamento com DTT Mais reações Menos reações Aloanticorpo Autoanticorpo Incubação a 4°C Subgrupos Outras informações Lectinas e outras hms
- 26. Sistema RH em2019: Panorama atual
- 27. Sistema Rh (004– ISBT) • Cromossomo 1 – RHD e RHCE • 417 aminoácidos • Antígenos polimórficos: D, C, c, E, e • Antígenos compostos: f • Exclusivo de hemácias • Enzima - resistentes Anticorpos: Geralmente imunes – IgG e não fixam “C” RT e DHPN (moderada a grave) Autoanticorpos Efeitos de dose TA, AGH e enzima C/c Ser103Pro E/e Pro226Ala COOH NH 2 Antígeno Frequência % Caucasianos Africanos D 85 92 C 68 27 c 80 96 E 29 22 e 98 98
- 28. Sistema RH • Consideraçõesgerais RH Genes Rh Antígeno D Antígenos CcEe Cromossomo 1 D normal D fraco D parcial D negativo SNPs
- 29. Sistema RH ITENS ANTÍGENOS PRODUÇÃO6ª semana de vida IU APRESENTAÇÃO Proteína com 417 aa, atravessando a membrana 12 vezes FUNÇÃO Integridade da membrana e auxílio no transporte de amônia e CO2 ASSOCIAÇÃO COM DOENÇAS DHPN é a mais importante EFEITO DAS PROTEASES Aumenta a expressão dos ags EFEITO DE REAGENTES Resistentes ao tratamento OUTRAS CONSIDERAÇÕES Exclusivo de hemácias
- 30. Sistema RH ITENS ANTICORPOS PRODUÇÃOIrregulares e imunes APRESENTAÇÃO IgG na maioria. Alguns IgM (IgA raro) Dificilmente fixam complemento TÉCNICA DE MELHOR DETECÇÃO Antiglobulina humana (AGH) e enzima (papaína, bromelina, etc.) AUTOANTICORPOS Sim. Podem aparecer como aloanticorpos mimetizantes, especialmente em AHAI REAÇÃO TRANSFUSIONAL Rara já que é necessária compatibilização prévia. Varia de imediata a tardia e pode ser de moderada a grave DHPN Moderada a grave
- 31. Fenótipos Rh • FenótipoD positivo • Presença do antígeno D • Fenótipo D Negativo • Ausência do antígeno D • Mecanismos moleculares: Deleção do gene RHD e pseudo gene • Fenótipos Variantes • Presença do antígeno D em quantidade/qualidade diferentes • Ex.: D fraco e D parcial • Mecanismos moleculares: principalmente SNPs e genes híbridos
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- 34. D fraco • Éuma variação quantitativa do antígeno RhD na superfície da hemácia, porém, os poucos antígenos presentes possuem todos os epítopos (região reconhecida por anticorpos) de forma normal • Alterações nas regiões transmembranares e intracelulares na proteína RhD normal: 10.000 a 50.000 epítopos D fraco: de 66 a 5.000 Sítios Tipo Tipo 2: discrepâncias Tipo 5: geralmente tipado como RhD negativo 2300 1900 1300 500 300 Tipo 4 Tipo 3 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 5 Cut off sorológico 500 ags/Hm
- 35. D parcial • Éuma alteração caracterizada pela ausência de um ou mais epítopos de RhD e substituídos por epítopos da proteína RhCE (CcEe) ou por SNPs • Alterações encontram-se na região na extracelular, o que confere a alteração de um sítio antigênico, levando a um perfil imunogênico diferente do D normal RhD normal: 10.000 a 50.000 epítopos D parcial: de 500 a 25.000 Imuno-hematologia laboratorial, MS, Brasil - 2014
- 36. Sistema RH D negativoD positivo D fraco D parcial ATENÇÃO SEM PROBLEMA ATENÇÃO REDOBRADA ATENÇÃO REDOBRADA Paciente: Pode fazer anti-D Doador: Tx em RhD e RhD + Paciente: Não faz anti-D Doador: Tx só em RhD + Paciente: Não faz anti-D* Doador: Tx só em RhD + Paciente: Pode fazer anti-D Doador: Tx só em RhD +
- 37. Sistema RH D fraco Dparcial Difícil diferenciação sorológica Pesquisa D fraco Reagentes de rotina atualmente não distinguem o antígeno D fraco e D parcial Difícil manejo com o resultado obtido Pode aparecer como: D negativo D positivo Problema! Atenção a resultados inconsistentes
- 38. RhD RhD CTL Rh PositivoTAD positivo Aloanticorpos Autoanticorpos Reações mais fracas D parcial D negativo Pesquisa de D fraco Positivo D fraco
- 39. AGH: Por queela é tão revolucionária?
- 40. Antiglobulina humana (sorode Coombs) Teste da Antiglobulina Direta (TAD) •Identificação de anticorpos fixados à superfície da hemácia •Fixação in vivo Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI) •Identificação de anticorpos livres no plasma •Teste in vitro AGH Prova de Compatibilidade •Compatibilização de componentes eritrocitários pré-txTeste in vitro
- 41. Antiglobulina humana (sorode Coombs) • É um heteroanticorpo (anticorpos produzidos contra antígenos advindos de indivíduos de espécies diferentes) que reconhece proteínas humanas • Sua fração Fab se liga na fração Fc das imunoglobulinas
- 42. Teste da AntiglobulinaHumana Direta (TAD) • Aplicações diagnósticas do TAD: • Investigação de Doença Hemolítica do Perinatal (DHPN) • Investigação de Reação Hemolítica Transfusional (RHT) • Testes de bloqueio • Investigação de Anemia Hemolítica auto-imune (AHAI): • Quente • Fria • Mista • Por drogas
- 43. Teste da AntiglobulinaHumana Direta (TAD) AGH Anti-IgG Aglutinação TAD positivo IgG
- 44. Pesquisa de anticorposirregulares - PAI Aplicações diagnósticas da PAI: Investigação de anticorpos irregulares em pacientes submetidos a regime transfusional/gestantes RhD negativas • Clinicamente significantes * • Regime crônico de transfusão • Politransfundidos • Falciformes • Talassêmicos
- 45. Pesquisa de anticorposirregulares - PAI • ISBT (International Society of Blood Transfusion) • 36 sistemas de grupos sanguíneos descritos com mais de 300 alelos • Mais conhecidos: sistema ABO (A, B e O) e sistema Rh (RhD) • Outros sistemas de importância transfusional • Rh (RH) – 4 antígenos + RhD • Kell (KEL) – 6 antígenos • Kidd (JK) – 2 antígenos • Duffy (FY) – 2 antígenos • MNSs (MNS) – 5 antígenos • Diego (DI) – 4 antígenos Anticorpos contra esses antígenos são descobertos na PAI
- 46. Pesquisa de anticorposirregulares - PAI Consiste em colocar o soro ou plasma a ser pesquisado frente e hemácias comerciais fenotipadas para os principais antígenos de sistemas de grupos sanguíneos. Hm I – CCDee Hm II - ccDEE
- 47. Pesquisa de anticorposirregulares - PAI Ponto positivo R1R1 e R2R2 Fya Fyb Jka Jkb M S homozigose Ponto negativo Dia positivo
- 48. Pesquisa de anticorposirregulares - PAI Ponto positivo R1R1 e R2R2 Fya Fyb Jka Jkb M S homozigose Ponto negativo Dia positivo
- 49. Pesquisa de anticorposirregulares - PAI ANTICORPOS CLINICAMENTE SIGNIFICANTES Os anticorpos dos Sistemas ABO, RH, KELL, KIDD, DUFFY e contra os antígenos SsU devem ser respeitados no caso de necessidade transfusional ANTICORPOS QUE PODEM SER SIGNIFICANTES Os anticorpos dirigidos contra os antígenos Lea, M, N, P, Lua e Lub podem ocasionalmente determinar reação transfusional ANTICORPOS QUE RARAMENTE SÃO SIGNIFICANTES Os anticorpos dirigidos contra os antígenos Leb, Cha, Rga, Xga e os dirigidos contra antígenos de alto título e baixa afinidade (HTLA) dificilmente estão envolvidos em problemas transfusionais
- 50. Prova de Compatibilidade(PC) Consiste em colocar as hemácias do hemocomponente eritrocitário frente ao soro/plasma do paciente candidato a transfusão
- 51. Para os casosclínicos Padrão de leitura
- 52. Casos Clínicos Caso 1:De quem é esse sangue? Um mulher de 81 anos foi admitida no hospital com sangramento gastrointestinal. Foi realizada o GS e o PAI. Os resultado estão abaixo. Ela foi transfundida de emergência com 2 CH compatíveis no dia da admissão. A pos neg I II
- 53. Casos Clínicos Caso 1:De quem é esse sangue? - Dois dias depois, hemoglobina cai, surge dor no peito, tontura e dispneia. - Liberado 1 CH do grupo A compatível. Tudo OK até aqui! Certo?
- 54. Casos Clínicos Caso 1:De quem é esse sangue? - Duas horas após o início da transfusão, a paciente reclama de sensação de queimação no local da punção e febre de 40°C com calafrios e hipotensão. Investigação de RT - GS realizado com todas as amostras nova amostra. Resultados a seguir: O que fazer nesse momento? E agora? O que o laboratório deve fazer? - Transfusão interrompida – paciente segue para CTI com quadro instável e hemoglobinúria. Paciente prontamente assistida.
- 55. Casos Clínicos ? pos Amostrapós tx A pos Amostra pré tx Caso 1: De quem é esse sangue?
- 56. Casos Clínicos Caso 1:De quem é esse sangue? - Com claros sintomas de RTH por incompatibilidade ABO, a investigação acabou sendo conduzida até o técnico que efetuou as coletas - Ele informa que coletou mais de uma amostra na mesma sala no mesmo momento. - Busca-se a informação dos outros pacientes. Havia somente mais um no dia. Segue GS desse paciente com amostra pré-tx e com nova amostra para investigação A posO pos 2ª amostraAmostra pré-tx
- 57. Casos Clínicos Caso 1:De quem é esse sangue? - RESULTADO: O técnico que efetuou as coletas trocou as amostras no momento da identificação, que não foi efetuado ao lado dos pacientes, mas ao retornar ao laboratório Highlight do caso Discrepância ABO por erro na identificação da amostra
- 58. Casos Clínicos Caso 2:Tem um frio aí? Ou tem dois? Um paciente de 65 anos com doença linfoproliferativa, politransfundida em um evento prévio há algum anos atrás. Hoje, internada eu um hospital de outro estado, foi solicitada tx. O resultado do GS ABO segue abaixo: Estranho? Causas??? 1. Auto-frio 2. A2 com anti A1 3. Aloanticorpo 4. Um pouco de cada???
- 59. Casos Clínicos Caso 2:Tem um frio aí? Ou tem dois? Como resolver? Auto frio A2 com anti-A1 Lectinas PAI +
- 60. Casos Clínicos Caso 2:Tem um frio aí? Ou tem dois? Auto frio ? pos
- 61. Casos Clínicos Caso 2:Tem um frio aí? Ou tem dois? PAI AGH, TA, 4°C
- 62. Casos Clínicos Caso 2:Tem um frio aí? Ou tem dois? - RESULTADO: O paciente é subgrupo de A, sendo caracterizado como A2 e ainda possui uma auto- aglutinina fria. Highlight do caso A maioria dos processos são plenamente passíveis de serem realizados nas ATs
- 63. Casos Clínicos Caso 3:Filho da mãe! - Mulher, 37a, primeira gestação, nunca foi transfundida. Na rotina pré-natal, na tipagem sanguínea dessa mulher, obtém-se os seguintes resultado: O pos ? neg I II
- 64. Casos Clínicos Caso 3:Filho da mãe! - Preocupado em classificar o paciente corretamente, o teste de D fraco é feito e o resultado encontra-se abaixo: neg I II Df 4+ D fraco positivo E aí?
- 65. Casos Clínicos Caso 3:Filho da mãe! - Uma amostra do pai da criança foi coletada e o resultado foi o seguinte: O pos Grandes chances da criança ser RhD positivo Qual a conduta? Faz imunoglobulina nela ou não?
- 66. Casos Clínicos Caso 3:Filho da mãe! - O teste de D fraco só nos mostra D fracos mesmo? Clones DII DIV DBT DAR DVI Df2 ESD1 + + + + - + LHM77/64 - - - + + + MS26 - - - - + + D parcial D fraco
- 67. Casos Clínicos Caso 3:Filho da mãe! - RESULTADO: Amostra encaminhada para posterior investigação molecular. Confirmado D parcial tipo IV. Profilaxia com imunoglobulina realizada. Recém-nascido sem DHFRN. Highlight do caso Atenção com as reações entre +/- e 2+ na classificação RhD
- 68. Casos Clínicos Caso 4:PAI negativo e PC incompatível? Como pode? - Um homem negro foi admitido no CTI de um hospital geral com quadro de hemorragia digestiva baixa, dispinéico, hipocorado e foram solicitados 1 CH O+ (previamente classificados) em urgência. Familiares informam que ele nunca foi transfundido. - Amostra coletada e os resultados dos testes pré-transfusionais seguem abaixo: B pos neg I II x1 2+ PC E agora?
- 69. Casos Clínicos Caso 4:PAI negativo e PC incompatível? Como pode? - Investigar a incompatibilidade. TAD do CH Ac x Ag alta frequência Como?
- 70. Casos Clínicos Caso 4:PAI negativo e PC incompatível? Como pode? - Proceder com o TAD da bolsa neg I II x1 2+ PC x1 TAD
- 71. Casos Clínicos Caso 4:PAI negativo e PC incompatível? Como pode? - RESULTADO: O CH 1 está com TAD positivo, o que inviabiliza a sua compatibilização. Finalizamos o caso? Vamos retornar aos primeiros resultados
- 72. Casos Clínicos Caso 4:PAI negativo e PC incompatível? Como pode? - Um homem negro foi admitido no CTI de um hospital geral com quadro de hemorragia digestiva baixa, dispinéico, hipocorado e foram solicitados 1 CH O+ (previamente classificados) em urgência. Familiares informam que ele nunca foi transfundido. - Amostra coletada e os resultados dos testes pré-transfusionais seguem abaixo: B pos ??? neg I II x1 2+ PC x1 TAD
- 73. Casos Clínicos Caso 4:PAI negativo e PC incompatível? Como pode? - É RhD positivo ou negativo ou não sei? B pos Parcial tipo VI Possui um clone que detecta a variante DVI sem a necessidade do teste de D fraco Blend de clones que não detectam a variante DVI Liberar CH RhD neg
- 74. Casos Clínicos Caso 4:PAI negativo e PC incompatível? Como pode? - RESULTADO: TAD positivo da bolsa impediu uma possível futura aloimunização anti-D Highlight do caso • Entender como os reagentes funcionam • Ter a consciência de que o trabalho na AT abrange muito mais do que se imagina
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