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                                               ANTIBIOGRAMA                                    04/2011




                                                 Trabalho elaborado pela equipe do Setor Técnico da Laborclin
                                                        destinado à orientação para execução do antibiograma
                                                            pela técnica de difusão em disco de Kirby & Bauer.




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1. DEFINIÇÃO                                                3. AMOSTRA

Técnica destinada à determinação da sensibilidade           - Tipo de amostra
bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos,       Colônias puras de bactérias gram-positivas ou gram-
também conhecido por Teste de Sensibilidade a               negativas. Colônias provenientes de cultivo bacteriano
Antimicrobianos (TSA).                                      recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de
                                                            cultura não seletivos.

2. INTRODUÇÃO                                               - Armazenamento e estabilidade
                                                            As amostras mantem-se viáveis para a execução das
A realização do antibiograma e sua interpretação não é      análises até cerca de 24 horas de cultivo em meio não
uma tarefa fácil, por suas limitações e principalmente      seletivo. Além deste prazo, deve-se fazer novo repique
pela crescente descoberta de novos mecanismos de            da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio não
resistência, o que exige cada vez mais atualização e        seletivo para depois proceder ao exame.
treinamento dos profissionais.
A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é a        - Critério para rejeição
mais difundida e utilizada até hoje na rotina de análises   As amostras que já ultrapassaram o prazo máximo de
clínicas, devido a sua praticidade de execução, baixo       estabilidade devem ser rejeitadas para a análise,
custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de        devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas
sua relativa simplicidade de execução, a técnica de         colônias recentes. Outro cuidado importante consiste
Kirby e Bauer exige que as instruções sejam seguidas        em verificar a pureza do inóculo, e na dúvida, sugere-se
rigorosamente de forma que os resultados obtidos            o repique da cepa. Em caso de contaminação, deve-se
correspondam à realidade e possam ser comparados            reisolar o micro-organismo a ser testado para evitar
com as tabelas internacionais.                              erros na medição dos halos.
A Laborclin oferece os discos impregnados com
antimicrobianos em duas formas, como monodiscos
(avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos         4. INFORMAÇÕES SOBRE OS PRODUTOS
(embalagens contendo 25 “estrelas” com 12 discos em
cada).                                                      a- Princípio da técnica
                                                            O procedimento consiste no preparo de uma suspensão
                                                            de bactérias de cultivo recente, inoculação desta
2.1 Fatores determinantes para realização do TSA:           suspensão na superfície de uma placa de Agar Mueller
- Material clínico – cuidado no isolamento de microbiota    Hinton, e adição dos discos de papel impregnados com
normal de determinado sítio anatômico, pois não é           antimicrobianos. Após a incubação em estufa, é
indicada a realização do TSA neste tipo de amostra;         analisado o padrão de crescimento ou inibição ao redor
- Realização da técnica – verificar se todos os passos      de cada disco, sendo então medido o tamanho de cada
estão sendo seguidos rigorosamente conforme                 halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas
prescrito;                                                  segundo a espécie bacteriana em análise.
- Escolha dos antimicrobianos – a escolha dos
antimicrobianos deve ser adequado a realidade da
instituição ou hospital;                                    b- Reagentes
- Resistência intrínseca – cuidado ao reportar              Discos de papel impregnados com antibióticos de forma
resultados errôneos;                                        a cada disco apresentar uma concentração
- Pesquisa e confirmação de mecanismos de                   padronizada. Cada disco possui impresso em uma de
resistência.                                                suas faces seu código e o valor numérico de sua
- Atualização das recomendações dos grupos de               concentração.
antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e        O frasco contém um disco agente indicador de
de seus halos de interpretação conforme indicado nas        umidade, que consiste em um disco de coloração azul,
atualizações anuais das organizações internacionais         que caso modifique para rósea indica impregnação por
(CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a            umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados.
utilização do CLSI para os laboratórios.                    Os multidiscos constituem uma boa alternativa para
                                                            laboratórios com pequenas rotinas de antibiograma. As
                                                            combinações disponíveis foram estabelecidas de forma
                                                            a aproximar aos critérios de escolha do CLSI, 2011.




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Na forma de multidiscos, estão disponíveis as seguintes          Recomenda-se a execução do controle de qualidade
combinações:                                                     com cepas padrão, e detectados desvios referentes aos
                                                                 discos, estes deverão ser descartados e substituídos
GRAM NEGATIVO          GRAM POSITIVO               URINA         (esta regra aplica-se principalmente aos discos de
    Ampicilina             Cefepime            Ac. Nalidíxico    conservação em freezer).
                                                                 - O produto destina-se ao uso diagnóstico in vitro;
    Amicacina            Ciprofloxacin           Ampicilina      - O material usado deverá ser descartado após sua
  Amoxicilina +                                                  esterilização pelo calor úmido a 121 ° (autoclave) por
                                                                                                       C
                         Cloranfenicol           Cefalotina      20 minutos. Para acondicionamento do material usado,
 Ac. Clavulânico
                                                                 recomendamos o uso do Detrilab (códigos 570668 ou
   Ceftazidima           Clindamicina            Cefepime        570670);
    Cefalotina            Eritromicina         Ciprofloxacin     - Não usar materiais com o prazo de validade expirado,
                                                                 ou que apresentem selo de qualidade rompido ou
    Cefepime             Gentamicina           Cloranfenicol     violado no momento do recebimento.
    Cefoxitina             Oxacilina            Moxifloxacin
   Cefuroxima            Penicilina-G           Gentamicina
                                                                 5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS
  Ciprofloxacina          Rifampicina           Norfloxacin      (NÃO FORNECxIDOS)
   Gentamicina            Sulfazotrim          Nitrofurantoína
                                                                 - Estufa bacteriológica (códigos 570700 ou 570701);
   Meropenem              Tetraciclina          Sulfazotrim
                                                                 - Alças bacteriológicas em platina ou descartáveis
   Sulfazotrim           Vancomicina            Tetraciclina     (códigos 570659, 570660 e 570657);
                                                                 - Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (código
                                                                 540145) ou 140X15mm (código 542518);
c- Armazenamento e estabilidade                                  - Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidímetro;
Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em                  - Solução salina estéril (NaCl 0,85%);
temperatura ambiente por um prazo máximo de 3 dias               - Termômetro de máxima e mínima para controle da
para fins de transporte. No laboratório ao se receber o          estufa;
material, colocar imediatamente nas condições                    - Swabs estéreis para espalhamento da suspensão;
indicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 °C) ou             - Tabelas com os valores esperados de halos inibitórios;
freezer (abaixo de -10 °C), condição em que não                  - Bico de Bunsen.
ocorrendo contaminação microbiana ou umidificação, o
produto se manterá estável até a data de validade
expressa em rótulo.                                              6. PROCEDIMENTO TÉCNICO

                                                                 Retirar as placas e os frascos com os discos da
d- Precauções e cuidados especiais                               geladeira cerca de 20-30 minutos para que adquiram a
- Deixar que os discos atinjam a temperatura                     temperatura ambiente antes da execução da prova.
ambiente antes do uso (a abertura precoce dos
mesmos causa condensação de água no interior do                  a- Com uma alça bacteriológica em platina devidamente
frasco, aumento da umidade e conseqüente inativação              flambada e resfriada, tocar na colônia recente (18-24h);
do antibiótico com queda em sua atividade);
- Se no momento da abertura do frasco o indicador
de umidade estiver com coloração rósea, descartar
o produto (presença de umidade). No caso do frasco
estar lacrado, entrar em contato com o Serviço de
Assessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027);
- Usar pinças estéreis para manipulação dos discos,
nunca as mãos. Cuidar para não utilizar pinça quente,
pois os antimicrobianos são termosensíveis;
- Não deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por
longos períodos em temperatura ambiente (pode haver
inativação do produto);
- A validade do produto expressa em rótulo refere-se ao          b- Suspender as colônias em solução salina estéril
frasco fechado e com o vácuo intacto. Após sua                   (NaCl 0,85%) até se obter uma turvação compatível
abertura, a validade do produto fica condicionada às                                                       6
                                                                 com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x10 UFC/mL).
boas condições de armazenamento e manipulação.


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Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na         f- Incubar a placa com os discos              em   estufa
                                                                                 o
escala 0,5 de Mac Farland como comparativo (solicite          bacteriológica a 36 C por 18 a 24 horas;
ao seu vendedor) ou um turbidímetro.
                                                              g- Resultados:
                                                              Com o auxílio de uma régua, paquímetro ou dispositivo
                                                              semelhante, medir o diâmetro dos halos inibitórios de
                                                              cada disco, e consultar uma tabela apropriada para
                                                              determinar se a bactéria em análise é sensível,
                                                              intermediário ou resistente ao antimicrobiano testado.




c- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana,
comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o
excesso da suspensão, e semear em seguida de forma
suave em todas direções na placa (cinco direções),
procurando abranger toda a superfície;




                                                              7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS

                                                              - Seguir padronização técnica para execução da prova
                                                              (CLSI, 2011);

d- Aguardar (não mais que 15 minutos) a superfície do         - O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH,
agar secar;                                                   composição química (íons cálcio, íons magnésio, timina
                                                              e timidina) e espessura do agar adequados;

                                                              - As placas devem ter espessura média de 4 mm não
                                                              podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm
                                                              (respectivamente provocam resultados falsamente
                                                              aumentados ou diminuídos);

                                                              - Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 da
                                                              escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente
                                                              diminuídos e inóculos mais fracos resultados
                                                              falsamente aumentados;
e- Com auxílio de uma pinça           flambada e resfriada,
colocar os monodiscos ou              multidiscos, sobre a    - A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutos
superfície do meio inoculado,          exercendo uma leve     após a inoculação com o swab é importante para
pressão com a ponta da pinça          para uma boa adesão     remover o excesso de umidade, que pode causar a
dos discos;                                                   difusão errática do antibiótico após a implantação dos
                                                              discos;

                                                              - Observar critérios para escolha dos antibióticos
                                                              apropriados para a bactéria em análise e suas
                                                              resistências intrínsecas;

                                                              - Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura
                                                              ambiente no momento do uso;



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Rev.: 05
                                               ANTIBIOGRAMA                                      04/2011




- O uso de swabs com base de algodão e haste de              atinjam pontos muito próximos ou inferiores aos limites
madeira não são recomendados. Vários trabalhos               mínimos preconizados, recomenda-se que os discos
mostraram que os ácidos graxos naturais presentes no         sejam desprezados.
material interferirem no crescimento bacteriano;
                                                             Resultados alterados no controle de qualidade implicam
- A temperatura de incubação deve ser rigorosamente          em revisão completa de todos os componentes do
controlada;                                                  sistema analítico. Nestas circunstâncias não se
                                                             recomenda a liberação dos resultados até que sejam
- O tempo de incubação indicado não deve ser nem             investigadas as causas do desvio de controle.
abreviado nem aumentado, sob risco de se obterem
resultados falsamente diminuídos (pouco tempo) ou            Não é recomendado o uso de cepas clínicas para
falsamente aumentados (mais tempo);                          controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos
                                                             casos estas cepas já passaram por diversos estágios
- Para as placas com tamanho 90x15 mm recomenda-             de adaptação ao meio ambiente, exposição a
se a colocação de no máximo 5 discos, já para a placa        antibióticos e outras drogas que determinam a
com 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos.             modificação de seu comportamento. As cepas ATCC
Esta sugestão visa impedir que o contato entre os            podem ser utilizadas apenas até o quinto repique, o que
antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer         garante sua integridade de resposta para controle de
distorções ligadas a sinergismo ou outros tipos de           qualidade.
interação.

                                                             9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE
8. CONTROLE DE QUALIDADE                                     DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA

- Materiais necessários                                      As sugestões referem-se a padrões adotados nos
Cepas padrão ATCC ou derivadas - utilizadas até o            Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. São
quinto repique.                                              referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha
- Escherichia coli ATCC 25922;                               para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha
- Staphylococcus aureus ATCC 25923;                          e no grupo C as drogas suplementares, testadas
- Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853                          quando o primeiro e segundo grupos não se mostrarem
                                                             eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a
- Periodicidade                                              adição das drogas que estão descritas no grupo
Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de             Urinário.
cultura) em uso com a cepa padrão e em periodicidade
definida pelo laboratório segundo sua rotina e               Como o próprio nome indica, sugestões para uma
necessidade.                                                 escolha mais racional de antibióticos. A recomendação
                                                             original é a de que se o micro-organismo testado for
- Interpretação e avaliação                                  sensível aos antibióticos do grupo A apenas estes
Espera-se que cada cepa testada produza um halo              resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo
inibitório dentro dos limites estabelecidos para controle.   B são testadas apenas quando se verificar alto índice
Estes são estão definidos a seguir na Tabela 1.              de resistência ao grupo A, o mesmo raciocínio aplicado
Considerando que depois de aberto o frasco a                 ao grupo C em relação ao grupo B.
tendência do antibiótico é de ter sua potência diminuída
com o passar do tempo, é normal o decréscimo dos
valores dos halos de inibição. Uma vez que os valores




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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos

                                                                               Enterobacteriaceae         P. aeruginosa     Staphylococcus spp.            Enterococcus spp.


                                                                                                                          Azitromicina(c) ou
           (escolha primária -




                                                                                                                          Claritromicina(c) ou          Ampicilina
                                                                             Ampicilina (d)            Ceftazidima        Eritromicina(c)
               GRUPO A

                reportar)




                                                                                                                          Clidamicina(c)                Penicilina
                                                                                                                          Oxacilina
                                                                                                       Gentamicina
                                                                             *Cefazolina                                  Penicilina
                                                                                                       Tobramicina
                                                                             Gentamicina ou
                                                                                                       Piperacilina       Sulfazotrim
                                                                             Tobramicina

                                                                                                       Amicacina          * Daptomicina                 * Daptomicina
                                                                             Amicacina
                                                                                                       Aztreonam          Linezolida                    Linezolida
                       GRUPO B (escolha primária – reportar seletivamente)




                                                                                                                          Telitromicina(c)
                                                                             Amoxacilina-clavulanato
                                                                             Ampicilina-sulbactam
                                                                                                       Cefepime                                         Quinupristina-dalfopristina
                                                                             Piperacilina-tazobactam
                                                                                                                          Doxacilina
                                                                             Ticarcilina-clavulanato
                                                                                                                          Minociclina
                                                                                                                          Tetraciclina (a)
                                                                                                       Ciprofloxacina
                                                                             Cefuroxima                                   Vancomicina
                                                                                                       Levofloxacina
                                                                                                       Imipenem
                                                                             Cefepime                                     Rifampina
                                                                                                       Meropenem
                                                                             Cefotetam
                                                                             Cefoxitina
                                                                             Cefotaxima(d) ou
                                                                             Ceftriaxona(d)
                                                                                                                                                        Vancomicina
                                                                             Ciprofloxacin(d)          Piperacilina-
                                                                             Levofloxacin(d)           Tazobactam
                                                                             Ertapenem
                                                                             Imipenem                  Ticarcilina
                                                                             Meropenem
                                                                             Doripenem
                                                                             Piperacilina
                                                                             Sulfazotrim

                                                                                                                                                        Gentamicina (alto grau de
                                                                             Aztreonam
                                                                                                                          Cloranfenicol(c)              resistência –somente
           (reportar seletivamente)




                                                                             Ceftazidima
                                                                                                                                                        screen)
                                                                                                                          Ciprofloxacina ou
                  GRUPO C




                                                                                                                          Levofloxacina ou
                                                                                              (c,d)
                                                                             Cloranfenicol                                Ofloxacina
                                                                                                                                                        Estreptomicina (alto grau
                                                                                                                          Moxifloxacina                 de resistência –somente
                                                                                                                          Gentamicina                   screen)
                                                                             Tetraciclina (a)
                                                                                                                          Quinupristina-dalfopristina

                                                                                                                                                        Ciprofloxacina
                                                                                                                          Lomefloxacina
                                                                             Cefalotina(b)                                                              Levofloxacina
           suplementar para




                                                                                                                          Nofloxacin
            GRUPO U (teste




                                                                                                                                                        Norfloxacina
                                                                                                       Lomefloxacina ou
                                                                             Lomefloxacina ou
                                                                                                       Ofloxacin
                urina)




                                                                             Ofloxacian
                                                                                                                          Nitrofurantoína               Nitrofurantoína
                                                                             Norfloxacina
                                                                                                       Nofloxacin
                                                                             Nitrofurantoína                              Sulfisoxazole
                                                                             Sulfisoxazole                                                              Tetraciclina (a)
                                                                             Trimetropim                                  Trimetropim
    * somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível




Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda.                                                                                                                           Página 6 de 29
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Rev.: 05
                                                                                ANTIBIOGRAMA                                                           04/2011




Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuação)

                                                           Acinetobacter spp.          Burkholderia        Stenotrophomonas                * outras
                                                                                         cepacia               maltophilia           não-enterobactérias(e)


                                                         Ampicilina-sulbactam
             (escolha primária




                                                         Ceftazidima
                                                                                                                                    Ceftazidima
                                                         Ciprofloxacin
                 - reportar)
                 GRUPO A




                                                         Levofloxacin
                                                         Imipenem                  Sulfazotrim          Sulfazotrim                 Gentamicina
                                                         Meropenem                                                                  Tobramicina
                                                         Gentamicina
                                                                                                                                    Piperacilina
                                                         Tobramicina

                                                                                   Ceftazidima
                                                         Amicacina                                      * Ceftazidima               Amicacina
                                                                                   * Cloranfenicol(c)
                  GRUPO B (escolha primária – reportar




                                                                                                        * Cloranfenicol(c)          Aztreonam
                                                         Piperacilina-tazobactam
                                                                                   * Levofloxacin
                                                         Ticarcilina-clavulanato
                            seletivamente)




                                                                                                        Levofloxacin                Cefepime

                                                         Cefepime                  Meropenem
                                                                                                        Minociclina                 Ciprofloxacin
                                                         Cefotaxima                Minociclina
                                                                                                                                    Levofloxacin
                                                         Ceftriaxona
                                                         Doxiciclina                                                                Imipenem
                                                         Minociclina               * Ticarcilina-                                   Meropenem
                                                         Tetraciclina (a)          clavulanato
                                                                                                        * Ticarcilina-clavulanato   Doripenem
                                                                                                                                    Piperacilina-tazobactam
                                                         Piperacilina
                                                                                                                                    Ticarcilina-clavulanato
                                                         Sufazotrim                                                                 Sufazotrim

                                                                                                                                    Cefotaxima
             seletivamente)




                                                                                                                                    Ceftriaxona
               GRUPO C
                (reportar




                                                                                                                                    Cloranfenicol(c)



                                                                                                                                    Lomefloxacin ou
             suplementar




                                                                                                                                    Ofloxacin
              para urina)
              GRUPO U




                                                                                                                                    Norfloxacin
                (teste




                                                                                                                                    Sulfosoxazol

                                                                                                                                    Tetraciclina (a)

    * somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível

Comentários

a- Organismos sensíveis a tetraciclina podem ser também considerados sensíveis a doxiciclina e moniciclina, porém se
foram intermediários ou resistentes a tetraciclina podem, ou não, ser sensíveis a doxiciclina e moniciclina.

b. O critério de interpretação para cefalotina pode ser usado somente para resultados preditivos em agentes orais, como
cefadroxil, cefpodoxima e cefalexima.

c- Não utilizado rotineiramente para organismos isolados em infecção urinária.

d- Quando isoladas cepas de Shigella e Salmonella testar preferencialmente ampicilina, uma quinolona e sulfazotrim,
adicionando cloranfenicol e cefalosporina de terceira geração para cepas isoladas de amostras não-fecais.


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e. Outras não-enterobactérias incluem Pseudomonas spp e organismos fastidiosos, não-fermentadores da glicose,
bacilos gram-negativos, exceto Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkolderia cepacia e Stenotrophomonas
maltophilia, pois para estes micro-organismos os antimicrobianos constam em listas específicas.

- A seleção mais apropriada dos agentes microbianos deve ser realizada em conjunto pelo corpo clínico, laboratório e
farmácia, juntamente com a Comissão de Infecção hospitalar. As decisões devem considerar eficácia, prevalência de
resistência para minimizar a emergência de resistências.

Tabela 1A: Sugestão do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos.

                                                  Haemophillus spp        Neisseria          Streptococcus        Strptococcus ß-     Streptococcus spp
                                                                         gonorrhoeae          pneumoniae             hemolitico         Grupo Viridans

                                                 Ampicilina                               Eritromicina           Clindamicina       Penicilina *
                                                                                          Penicilina (disco de   Eritromicina       Ampicilina *
       GRUPO A

       primária -
       reportar)
       (escolha




                                                                                          oxacilina)
                                                                                          Trimetropin-
                                                 Trimetropin-                             sulfametoxazol         Penicilina ou
                                                 sulfametoxazol                                                  Ampicilina

                                                 Ampicilina-sulbactam                     Cefepime               Cefepime ou        Cefepime
                                                                                          Cefotaxima             Cefotaxima ou      Cefotaxima
          GRUPO B (escolha primária – reportar




                                                                                          Ceftriaxona            Ceftriaxona        Cetriaxona
                                                                                          Clindamicina
                                                 Cefuroxima                               Gemifloxacin           Vancomicina        Vancomicina
                                                 (parenteral)                             Levofloxacin
                                                                                          Moxifloxacin
                    seletivamente)




                                                                                          Ofloxacin
                                                                                          Meropenem



                                                 Cefotaxima ou                            Tetraciclina
                                                 Ceftazidima ou                           Vancomicina
                                                 Ceftriaxona
                                                 Cloranfenicol *

                                                 Meropenem


                                                 Azitromicina           Cefixime ou       Amoxacilina            Cloranfenicol      Cloranfenicol
                                                 Claritromicina         Cefpodoxima       Amoxaclinina - ácido
                                                 Aztreonan                                clavulânico
                                                 Amoxaclinina - ácido   Cefotaxima ou     Cefuroxima *           Daptomicina
                                                 clavulânico            Ceftriaxona
                                                 Cefaclor
                                                 Cefprozil
          (reportar seletivamente)




                                                 Cefepime ou            Cefoxitina        Cloranfenicol          Levofloxacina      Clindamicina
                                                 Cefpodoxima ou         Cefuroxima                               Ofloxacina
                 GRUPO C




                                                 Cefdinir
                                                 Cefuroxima             Ciprofloxacina    Ertapenem *            Linezolida
                                                                        ou Ofloxacina     Imipenem *
                                                 Ciprofloxacina ou      Penicilina        Linezolida                                Eritromicina
                                                 Levofloxacina ou
                                                 Moxifloxacina ou
                                                 Ofloxacina ou
                                                 Gemifloxacina
                                                 Ertapenem ou           Espectinomicina   Rifampicina                               Linezolida
                                                 Imipenem
                                                 Rifampicina
                                                 Tetraciclina           Tetraciclina
                                                 Telitromicina

* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível



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Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difusão.


                              Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm)




                                         Concentração




                                                                                     P. aeruginosa




                                                                                                                                          Observações
                                                         E. coli ATCC




                                                                                                         E. coli ATCC
                                                                        ATCC 25923




                                                                                      ATCC 27853
                                                                         S. aureus
                              Código




                                                             25922




                                                                                                             35218
             Agente




         Amicacina              AMI       30 µg             19-26        20-26           18-26                  -
         Amoxicilina +         AMC     20/10 µg             18-24        28-36               -              17-22
         clavulanato
         Ampicilina            AMP        10 µg             16-22        27-35                       -          6
         Ampicilina +          ASB     10/10 µg             19-24        29-37                       -      13-19
         Sulbactam
         Azitromicina           AZI      15 µg                  -        21-26               -                          -
         Aztreonam             ATM       30 µg              28-36            -           23-29                          -
         Carbenicilina            -     100 µg              23-29            -           18-24                          -
         Cefaclor              CFC       30 µg              23-27        27-31               -                          -
         Cefazolina            CFZ       30 µg              21-27        29-35               -                          -
         Cefepime              CPM       30 µg              31-37        23-29           24-30                          -
         Cefixime              CFM        5 µg              23-27            -               -                          -
         Cefmetazole              -      30 µg              26-32        25-34               -                          -
         Cefalexina            CFX       30 µg              15-21        29-37               -                          -
         Cefamandole              -      30 µg              26-32        26-34               -                          -
         Cefadroxil            CFD       30 µg              15-21        29-37               -                          -
         Cefetamet             CFT       10 µg              24-29            -               -                          -
         Cefonicid                -      30 µg              25-29        22-28               -                          -
         Cefoperazona             -      75 µg              28-34        24-33           23-29                          -
         Cefotaxima            CTX       30 µg              29-35        25-31           18-22                          -
         Cefotetan                -      30 µg              28-34        17-23               -                          -
         Cefoxitina            CFO       30 µg              23-29        23-29               -                          -
         Cefpodoxima              -      10 µg              23-28        19-25               -                          -
         Cefprozil             CEZ       30 µg              21-27        27-33               -                          -
         Ceftazidima           CAZ       30 µg              25-32        16-20           22-29
         Ceftriaxona           CRO       30 µg              29-35        22-28           17-23                          -
         Cefuroxima            CRX       30 µg              20-26        27-35               -                          -
         axetil (oral)
         Cefuroxima            CRX       30 µg              20-26        27-35                       -                  -
         sódica
         Ciprofloxacina         CIP       5 µg              30-40        22-30           25-33                          -
         Claritromicina        CLA       15 µg                  -        26-32               -                          -
         Clindamicina           CLI       2 µg                  -        24-30               -                          -
         Cloranfenicol         CLO       30 µg              21-27        19-26               -                          -
         Daptomicina               -     30 µg                  -        18-23               -                          -
         Doripenem                 -     10 µg              27-35        33-42           28-35                          -
         Doxiciclina           DOX       30 µg              18-24        23-29               -                          -
         Ertapenem                 -     10 µg              29-36        24-31           13-21                          -
         Estreptomicina        EST      300 µg                  -            -               -                          -   E. faecalis 29212: 14-20
         Eritromicina           ERI      15 µg                  -        22-30               -                          -




Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda.                                                                                                              Página 9 de 29
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0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
Rev.: 05
                                                                   ANTIBIOGRAMA                                                                                                   04/2011




                           Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação)




                                                                                        S. aureus ATCC
                                                    Concentração




                                                                                                             P. aeruginosa




                                                                                                                                                                Observações
                                                                     E. coli ATCC




                                                                                                                                 E. coli ATCC
                                                                                                              ATCC 27853
                                 Código




                                                                         25922




                                                                                             25923




                                                                                                                                     35218
             Agente




         Gatifloxacin               GTF             5 µg                  30-37            27-33                20-28
         Gentamicina                GEN            10 µg                  19-26            19-27                16-21                           -
         Gentamicina                GEN           120 µg                      -                -                    -                           -   E. faecalis 29212: 16-23
                                                                                                                                                    mm
         Imipenem                    IPM            10 µg               26-32                 -               20-28                             -
         Levofloxacin               LVX              5 µg               29-37            25-30                19-26                             -
         Lomefloxacin               LMX             10 µg               27-33            23-29                22-28                             -
         Moxifloxacin               MFX              5 µg              28 - 35          28 - 35              17 - 25
         Meropenem                  MER             10 µg               28-34            29-37                27-33                    -
         Netilmicina                    -           30 µg               22-30            22-31                17-23                    -
         Nitrofurantoína              NIT          300 µg               20-25            18-22                     -                   -
         Norfloxacin                NOR             10 µg               28-35            17-28                22-29                    -
         Oxacilina                  OXA              1 µg                    -           18-24                     -                   -
         Ofloxacin                  OFX              5 µg               29-33            24-28                17-21                    -
         Penicilina G               PEN             10 un                    -           26-37                     -                   -
         Piperacilina                   -          100 µg              24 - 30                -              25 - 33             12 - 18
         Piperacilina +             PPT            100/10               24-30            27-36                25-33               24-30
         Tazobactam                                    µg
         Rifampicina                  RIF            5 µg                    -           26-34                               -                  -
         Streptomicina                  -           10 µg              12 - 20          14 - 22                              -                  -
         Sulfametoxazol              SUT           23,75 /              23-29            24-32                               -                  -
         + Trimetoprim                             1,25µg
         Sulfonamidas                SUL           250 ou                           -                    -                   -                  -
                                                   300 µg
         Ticarcilina                         -      75 µg              24 - 30                 -             21 - 27
         Ticarcilina +                    TIC    75/10 µg               24-30              29-37              20-28                 21-25
         clavulanato
         Tetraciclina                TET            30 µg                 18-25            24-30                    -                           -
         Tobramicina                 TOB            10 µg                 18-26            19-29                19-25                           -
         Trimetoprim                  TRI            5 µg                 21-28            19-26                    -                           -
         Vancomicina                 VAN            30 µg                     -            17-21                    -                           -




Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda.                                                                                                                                    Página 10 de 29
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                                               ANTIBIOGRAMA                                                      04/2011




Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae.

                                                            Halos de inibição (mm)
                    Agente              Código   Discos                                           Observação
                                                            R         I        S
          Ácido Nalidíxico               NAL      10 µg     ≤13     14-18     ≥19    Uso indicado para Urina
          Amicacina                      AMI      30 µg     ≤14     15-16     ≥17    Para Salmonella e Shigella pode
                                                                                     ocorrer resistência in vivo.
          Amoxicilina +                  AMC     20/10 µg   ≤13     14-17     ≥18
          Clavulanato
          Ampicilina                     AMP      10 µg     ≤13     14-16     ≥17    Representa também amoxicilina
          Ampicilina + Sulbactam         ASB     10/10 µg   ≤11     12-14     ≥15
          Aztreonam                      ATM      30 µg     ≤17     18-20     ≥21
          Cefaclor                       CFC      30 µg     ≤14     15-17     ≥18    Ver cefalotina
          Cefalotina                     CFL      30 µg     ≤14     15-17     ≥18    Pode predizer resultados para
                                                                                     cefapirina, cefradina, cefalexina,
                                                                                     cefaclor e cefadroxil.
          Cefamandole                     -       30 µg     ≤14     15-17     ≥18
          Cefazolina                     CFZ      30 µg     ≤19     20-22     ≥23
          Cefepime                       CPM      30 µg     ≤14     15-17     ≥18
          Cefetamet                      CFT      10 µg     ≤14     15-17     ≥18    Não aplicável em Morganella spp
          Cefixime                       CFM       5 µg     ≤15     16-18     ≥19    Não aplicável em Morganella spp
          Cefmetazole                     -       30 µg     ≤12     13-15     ≥16
          Cefonicid                       -       30 µg     ≤14     15-17     ≥18
          Cefoperazona                    -       75 µg     ≤15     16-20     ≥21
          Cefotaxima                     CTX      30 µg     ≤22     23-25     ≥26    Em amostras de LCR testar em lugar
                                                                                     da cefalotina e cefazolina
          Cefotetan                       -       30 µg     ≤12     13-15     ≥16
          Cefoxitina                     CFO      30 µg     ≤14     15-17     ≥18
          Cefpodoxima                     -       10 µg     ≤17     18-20     ≥21    Não aplicável em Morganella spp
          Cefprozil                       -       30 µg     ≤14     15-17     ≥18    Foram relatados casos de falsa
                                                                                     sensibilidade em cepas de
                                                                                     Providencia spp. Não usar para esta
                                                                                     bactéria.
          Ceftazidima                    CAZ      30 µg     ≤17     18-20     ≥21
          Ceftriaxona                    CRO      30 µg     ≤19     20-22     ≥23    ídem cefotaxima
          Cefuroxima axetil (oral)       CRX      30 µg     ≤14     15-22     ≥18
          Cefuroxima sódica              CRX      30 µg     ≤14     15-22     ≥23
          (parenteral)
          Ciprofloxacina                 CIP       5 µg     ≤15     16-20     ≥21
          Cloranfenicol                  CLO      30 µg     ≤12     13-17     ≥18    Uso não indicado na rotina de urina
          Doripenem                        -      10 µg     ≤19     20-22     ≥23    Ver item 9
          Doxiciclina                    DOX      30 µg     ≤10     11-13     ≥14    Ver tetraciclina
          Ertapenem                        -      10 µg     ≤19     20-22     ≥23    Ver item 9
          Gatifloxacin                     -       5 µg     ≤14     15-17     ≥18
          Gentamicina                    GEN      10 µg     ≤12     13-14     ≥15    Ver amicacina
          Imipenem                       IPM      10 µg     ≤19     20-22     ≥23    Ver item 9
          Kanamicina                       -      30 µg     ≤13     14-17     ≥18    Ver amicacina
          Levofloxacin                   LVX       5 µg     ≤13     14-16     ≥17




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Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae (continuação)

                                                                 Halos de inibição (mm)
              Agente           Código           Discos                                               Observação
                                                           R          I          S
        Tobramicina               -             10 µg      ≤12      13-14       ≥15
        Lomefloxacin             LMX            10 µg      ≤18      19-21       ≥22
        Meropenem                MER            10 µg      ≤19      20-22       ≥23       Ver item 9
        Netilmicina              NET            30 µg      ≤12      13-14       ≥15       Ver amicacina
        Nitrofurantoína          NIT            300 µg     ≤14      15-16       ≥17       Uso indicado para urina
        Norfloxacin              NOR            10 µg      ≤12      13-16       ≥17
        Piperacilina +
                                 PPT           100/10 µg   ≤17      18-20       ≥21
        Tazobactam
        Ofloxacin                OFX             5 µg      ≤12      13-15       ≥16
        Sulfametoxazol +
                                 SUT       23,75/1,25 µg   ≤10      11-15       ≥16
        Trimetoprim
                                                                                          O disco de sulfsoxazol pode
        Sulfonamidas             SUL       250 ou 300 µg   ≤12      13-16       ≥17
                                                                                          representar este grupo
        Ticarcilina +
                                 TIC           75/10 µg    ≤14      15-19       ≥20
        clavulanato
                                                                                          Sensibilidade presumida para
                                                                                          doxiciclina e minociclina. Quando
        Tetraciclina             TET            30 µg      ≤11      12-14       ≥15
                                                                                          intermediários à tetraciclina podem
                                                                                          ser sensíveis aos demais.
        Tobramicina              TOB            10 µg      ≤12      13-14       ≥15       Ver amicacina
        Trimetoprim              TRI             5 µg      ≤10      11-15       ≥16




Observações e comentários:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 16-18h em ar ambiente;
                                                                    C

2. Para cepas de Salmonella sp e Shigella sp isoladas de amostras fecais, testar e relatar rotineiramente apenas
quinolonas, ampicilina e sulfazotrim. Nas cepas isoladas de materiais extraintestinais, testar e relatar adicionalmente
cefalosporinas de terceira geração, e cloranfenicol. As cefalosporinas de primeira e Segunda gerações são ativas
apenas in vitro.

3. Enterobacter, Citrobacter e Serratia desenvolvem resistência durante tratamentos prolongados com cefalosporinas de
terceira geração, apesar de resultados favoráveis de sensibilidade quando do antibiograma inicial;

4. Cefalotina pode ser usada para predizer a atividade da cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil.
Cefazolina, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil e loracarbef, quando em espécimes urinários, devem ser testados
isoladamente pois algumas cepas podem ser susceptíveis a estes agentes mesmo resistentes à cefalotina.

5. Cepas de Klebsiella spp e E. coli quando produzem beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) podem ser
clinicamente resistentes à terapia com penicilinas, cefalosporinas ou aztreonam, a despeito de sensibilidade aparente
nos testes in vitro. Considerar estas cepas potencialmente produtoras de ESBL.

6. Através dos estudos das propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas existem NOVOS critérios de
interpretação para as cefalosporinas e aztreonam, estabelecidos na tabela. Cefepime e Cefuroxima também foram
reanalisados, porém não houveram mudanças em seus parâmetros de avaliação. Quando utilizados estes novos
critérios na interpretação dos halos não é necessário a realização dos testes confirmatórios para a detecção de ESBL.
Os testes confirmatórios para ESBL podem ser utilizados para controles de infecção e epidemiologia.




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7. Screening para pesquisa de ESBL

- Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca .

       Antibiótico             Halo
     Cefpodoxima             [ 17 mm
     Ceftazidima             [ 22 mm
     Aztreonam               [ 27 mm
     Cefotaxima              [ 27 mm
     Ceftriaxona             [ 25 mm

- Para Proteus mirabilis
        Antibiótico              Halo
       Cefpodoxima             [ 22 mm
       Ceftazidima             [ 22 mm
        Cefotaxima             [ 27 mm


8. Teste confirmatório para produção de ESBL:

- Método de duplo disco difusão: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o
outro, disposto a 20 mm de distância, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + ácido clavilânico). O
aparecimento de uma “zona fantasma” ou o alargamento do halo de inibição da cefalosporina, confirma a produção de
ESBL.




- As setas mostram a formação da zona fantasma e alargamento da zona de inibição.

- Resultados: A pesquisa de ESBL é indicada para confirmação da presença das enzimas para fim de controle
epidemiológico. Não é indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados.

- Controle de Qualidade:

Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo
Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo

      Antimicrobiano           Halo esperado
      Cefpodoxima                  9-16 mm
      Ceftazidima                  10-18 mm
      Aztreonam                     9-17 mm
      Cefotaxima                   17-25 mm
      Ceftriaxona                  16-24 mm



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9. Teste Fenotípico Confirmatório para pesquisa de KPC

         Quando utilizados estes novos critérios de interpretação, os laboratórios clínicos não necessitam realizar o
Teste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiológicos e de infecção.


- TESTE DE HODGE MODIFICADO:

         Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado o Teste
de Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico.

- Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a partir de colônias
isoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland.
- Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular esta diluição na
superfície de uma placa de ágar Mueller Hinton.
- Colocar um disco de imipenem no centro da placa.
- Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas.
- Incubadas a 37° por 18 a 24 horas.
                  C

          O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento bacteriano
na inserção com o limite externo do halo de inibição. (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Detecção de Resistência Bacteriana,
2008).




FONTE: CLSI, 2011.




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Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados para Pseudomonas aeruginosa

                                                       Halos de inibição (mm)
              Agente           Código      Discos                                               Observação
                                                       R         I         S
        Ácido Nalidíxico        NAL         10 µg      ≤13     14-18      ≥19   Uso indicado para Urina
        Ceftazidima             CAZ         30 µg      14      15-17      18
        Cefepime                CPM         30 µg      14      15-17      18
        Cefoperazona              -         75 µg      15      16-20      21
        Cefotaxima              CTX         30 µg      14      15-22      23
        Ceftriaxona             CRO         30 µg      13      14-20      21
        Ciprofloxacin           CIP         5 µg       15      16-20      21
        Gentamicina             GEN         10 µg      12      13-14      15
        Imipenem                 IM         10 µg      13      14-15      16
        Meropenem               MER         10 µg      13      14-15      16
        Lomefloxacin            LMX         10 µg      18      19-21      22
        Levofloxacin            LVX         5 µg       13      14-16      17
        Norfloxacin             NOR         10 µg      12      13-16      17
        Ofloxacin               OFX         5 µg       12      13-15      16
        Piperacilina +          PPT       100/10 µg    17        -        18
        tazobactam
        Polimixina B              -         300 U      11        -        12
        Ticarcilina +            TIC       75/10 µg    14        -        15
        clavulanato
        Tobramicina               -            10 µg   12      13-14      15

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2, por 16-18h em ar ambiente;
                                                                      C
2. Em cepas isoladas de pacientes portadores de fibrose cística recomenda-se prolongar a incubação até 24h antes de
se reportar a sensibilidade;
3. A P. aeruginosa pode desenvolver resistência durante terapia prolongada com qualquer antibiótico. Pode-se reavaliar
periodicamente;




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Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados para Burkholderia cepacia

                                                           Halos de inibição (mm)
                    Agente             Código    Discos                                         Observação
                                                            R        I        S

            Ceftazidima                  CTX     30 µg     17      18-20     21
            Cloranfenicol                CLO        -       -        -        -     Só existem valores definidos pata MIC
            Levofloxacin                 LEV      5 µg      -        -        -     Só existem valores definidos pata MIC
            Meropenam                    MER     10 µg     15      16-19     20
            Minociclina                   -      30 µg     14      15-18     19
                                                  1,25/
            Sulfazotrim                  SUT               10      11-15     16
                                                23,75 µg

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 20-24h;
                                                                    C
2. Apesar de outros antibióticos poderem ser aprovados para terapia, não existem estudos suficientes que permitam
estabelecer os pontos de corte para difusão por discos;




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Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados para Acinetobacter spp

                                                                  Halos de inibição (mm)
                    Agente               Código   Discos                                             Observação
                                                             R              I              S

            Ampicilina+Sulbactam           ASB    10/10 µg   11           12-14        15
            Amicacina                      AMI      30 µg    14           15-16        17
            Ceftazidima                    CAZ      30 µg    14           15-17        18
            Cefepime                       CPM      30 µg    14           15-17        18
            Cefotaxima                     CTX      30 µg    14           15-22        23
            Ceftriaxona                    CRO      30 µg    13           14-20        21
            Ciprofloxacin                  CIP       5 µg    15           16-20        21
            Doxiciclina                    DOX      30 µg     9           10-12        13      * Ver tetraciclina
            Gentamicina                    GEN      10 µg    12          13-147        15
            Imipenem                       IPM      10 µg    13           14-15        16
            Levofloxacin                   LEV       5µg     13           14-16        17
            Meropenem                      MER      10µg     13           14-15        16
            Piperacilina                     -      100µg    17           18-20        21
            Piperacilina+tazobactam        PPT    100/10µg   17           18-20        21
            Sulfazotrim                    SUL       1,25/   10           11-15        16
                                                   23,75µg
            Tetraciclina                   TET      30µg     11          12-24         25      A sensibilidade a
                                                                                               tetracilcina permite
                                                                                               deduzir a sensibilidade a
                                                                                               doxiciclina e minociclina
            Ticarcilina                     -      75µg      14          15-19         20
            Ticarcilina+clavulanato        TIC    75/10µg    14          15-19         20
            Tobramicina                    TOB     10µg      12          13-14         15

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 20-24h;
                                                                    C




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Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados para Stenotrophomonas maltophilia

                                                                         Halos de inibição (mm)
                       Agente                  Código      Discos                                 Observação
                                                                        R         I          S

            Miociclina                           -          30 µg       14      15-18        19
            Levofloxacin                        LEV          5 µg       13      14-16        17
            Sulfazotrim                         SUT     1,25/23,75 µg   10      11-15        16

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 20-24h em ar ambiente;
                                                                    C




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Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp

                                                                   Halos de inibição (mm)
                           Agente              Código   Discos                                        Observação
                                                                    R         I       S

            Ampicilina                          AMP      10 µg      28       -       29
            Ampicilina + sulbactam              ASB     10/10 µg    11     12-14     15
            Amoxicilina + clavulanato           AMC     20/10 µg    19       -       20
            Amicacina                           AMI      30 µg      14     15-16     17
            Azitromicina                        AZI      15 µg      13     14-17     18     Não testado rotineiramente em
                                                                                            urina
            Cefazolina                          CFZ      30 µg      14     15-17     18
            Cefepime                            CPM      30 µg      14     15-17     18
            Cefmetazol                           -       30 µg      12     13-15     16
            Cefonicid                            -       30 µg      14     15-17     18
            Cefoperazona                         -       75 µg      15     16-20     21
            Cefotaxima                          CTX      30 µg      14     15-22     23
            Cefotetan                            -       30 µg      12     13-15     16
            Ceftazidima                         CAZ      30 µg      14     15-17     18
            Ceftriaxona                         CRO      30 µg      13     14-20     21
            Cefuroxima (parenteral)             CRX      30 µg      14     15-17     18     Oral: R 14 mm / I 15-22 mm /
                                                                                            R23 mm
            Cefalotina                          CFL      30 µg      14     15-17     18
            Cefaclor                            CFC      30 µg      14     15-17     18
            Cefpodoxima                          -       10 µg      17     18-20     21
            Cloranfenicol                       CLO      30 µg      12     13-17     18
            Clindamicina                        CLI      2 µg       14     15-20     21     1
            Ciprofloxacin                       CIP      5 µg       15     16-20     21
            Claritromicina                      CLA      15 µg      13     14-17     18     Não testado rotineiramente em
                                                                                            urina
            Cefoxitina                          CFO      30 µg      21       -       22     S. aureus e S. lugdunensis
                                                                    24       -       25     ENPC exceto S. lugdunensis
            Doxiciclina                         DOX      30 µg      12     13-15     16
            Enrofloxacin                         -       10 µg      14     15-17     18     aprovado pela FDA p/ ENPC (não
                                                                                            para S. aureus)
            Ertapenem                           ETP      10 µg      15     16-18     19




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Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp (continuação)

                                                                     Halos de inibição (mm)
                           Agente              Código    Discos                                         Observação
                                                                      R         I       S

            Gentamicina                         GEN       10 µg       12     13-14     15
            Imipenem                            IPM       10 µg       13     14-15     16
            Loracarbef                            -       30 µg       14     15-17     18
            Levofloxacin                        LEV       5 µg        15     16-18     19
            Lomefloxacin                        LMX       10 µg       18     19-21     22
            Moxifloxacin                        MFX       5 µg        20     21-23     24
            Meropenem                           MER       10 µg       13     14-15     16
            Nitrofurantoína                     NIT      300 µg       14     15-16     17
            Norfloxacin                         NOR       10 µg       12     13-16     17
            Ofloxacin                           OFX       5 µg        14     15-17     18
            Oxacilina                           OXA       1 µg        10     11-12     13     S. aureus e S. lugdunensis
                                                                      17       -       18     ENPC exceto S. lugdunensis
            Piperacilina + tazobactam           PPT     100/10 µg     17       -       18
            Penicilina G                        PEN       10 un       28       -       29     Ver observações
            Rifampicina                         RIF        5 µg       16     17-19     20
            Sulfazotrim                         SUT     23,75/1,25    10     11-15     16
                                                            µg
            Sulfonamida                         SUL      250/300      12     13-16     17     O sulfisoxazol é a droga
                                                            µg                                representativa deste grupo
            Trimetoprim                         TRI        5 µg       10     11-15     16
            Tetraciclina                        TET       30 µg       14     15-18     19
                                                                                              Este teste não é mais
                                                                                              recomendado pelo CLSI, para
            Vancomicina                         VAN       30 µg       -         -       -     verificação da sensibilidade do
                                                                                              S. aureus, por não apresentar
                                                                                              resultados confiáveis pelo
                                                                                              método de difusão em disco.
                                                                                              Deve ser realizada a MIC. Os
                                                                                              MICs esperados são:
                                                                                              Sensível: ≤ 2 µg/mL
                                                                                              Intermediário: 4-8 µg/mL
                                                                                              Resistente: ≥ 16 µg/mL

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 16-18h (e 24h para oxacilina,
                                                                    C
meticilina e vancomicina) em ar ambiente;
2. Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos não produtores de coagulase) resistentes a macrolídeos podem
apresentar resistência constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macrolídeos
dependendo do mecanismo envolvido. A resistência induzida à clindamicina pode ser detectada através do “D-teste”,
em que são colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distância de 20 mm, e após
a incubação, caso não se apresente o achatamento do halo inibitório da clindamicina reporta-se a cepa como sensível a
esta.




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Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibição entre os discos, deve ser reportado resistência a clindamicina,
mesmo que o teste in vitro tenha dado sensível.
                           CLINDAMICINA S ÍVEL
                                         ENS                              CLINDAMICINA RESIS ENT
                                                                                            T E




                         Cli                   Eri                       Cli                 Eri




                                 20 mm                                          20 mm


Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitório da clindamicina é considerada resistente independente
do teste de resistência induzida.

3. Historicamente a resistência dos estafilococos às penicilinas penicilinase - estáveis é referida como resistência à
meticilina, desta forma o acrônimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilina-
resistente), neste trabalho os termos são expressos como resistência a determinada droga (oxacilina resistente,
meticilina-resistente etc.);

4. Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus não produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais,
combinações com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, são reportados de acordo com os
resultados usando-se os critérios de interpretação;

5. Para S. aureus resistentes à oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactâmicos como
penicilinas e combinações com inibidores de beta-lactamase , cefens e carbapenems , pode surgir sensibilidade a estes
agentes in vitro, porém sem eficácia clínica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou não
reportados. Isto deve-se a casos documentados de infecções por MRS com respostas fracas à terapia por beta-
lactâmicos, ou ainda em base de dados clínicos de tratamento;

6. Detecção de resistência à oxacilina: testes para mec-A (determinante genético do MRSA) ou para proteína expressa
por mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) são os métodos mais acurados para predizer a resistência à
oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difusão por disco para estafilococos isolados
de materiais provenientes de infecções severas. As cepas que não carregam mec-A ou não produzem PBP 2a são
reportadas como oxacilina sensíveis. Devido à rara ocorrência de outros mecanismos de resistência, se o MIC
(concentração inibitória mínima) for executado em conjunto com o teste por difusão para oxacilina m 4 µg/mL e a cepa
                    a
for mec-A ou PBP 2 negativa, reportar como oxacilina resistente;

7. Teste fenotípico primário para resistência mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 µg) – na
presença da cefoxitina o mec-A é expresso em níveis mais elevados que a oxacilina:

S. aureus/S. lugdunensis:            m 22 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente)
ENPC:                                m 25 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente)

Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensível;
- Ler a Cefoxitina com luz refletida;




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8. Drogas de escolha nos casos de resistência ou sensibilidade à oxacilina:

      Perfil da
                           Primeira escolha                  Segunda escolha
      Oxacilina
                                                  Cefalosporinas, vancomicina, combinações
                                 Oxacilina
      SENSÍVEL                                    com inibidores, carbapenems, macrolídeos,
                                 Nafcilina
                                                          clindamicina, fluoroquinona
                              Vancomicina
    RESISTENTE                                              Linezolida, sulfazotrim
                              Teicoplamina

9. Os estafilococos sensíveis a penicilina são também sensíveis a outras penicilinas (combinações com inibidores de
beta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensíveis são consideradas resistentes
às penicilinas lábeis porém sensíveis a outras penicilinas penicilinase estáveis, combinações com inibidores de beta-
lactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes são resistentes todos os antibióticos beta-
lactâmicos. Desta forma sensibilidade ou resistência antibióticos beta-lactâmicos de largo espectro é deduzida partindo-
se do teste com penicilina e oxacilina;

10. Desde o ano de 2009, o CLSI não recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo
método de disco difusão, e sim pelo método de determinação da concentração inibitória mínima (CIM), pelo aumento do
número de casos de S. aureus vancomicina intermediário (VISA) e vancomicina resistente (VRSA).

O grande problema do método de disco difusão é que este teste não detecta com eficiência os VISA, principalmente as
amostras heterogenias. Os critérios de interpretação para o S. aureus é de até 2 µg/mL para as amostras sensíveis, de
4 a 8 µg/mL para as intermediárias e para as resistentes acima de 16 µg/mL.

Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo
2 µg/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que não crescerem podem ser
consideradas sensíveis, com eficiência.

Caso haja a formação de um filme bacteriano ou de apenas uma colônia caracteriza resistência heterogenia a
vancomicina, sendo necessário o encaminhamento destas amostras para laboratórios de referência para a detecção do
gene VanA.




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Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Enterococcus spp

                                                                     Halos de inibição (mm)
                       Agente                  Código      Discos                                   Observação
                                                                    R          I         S
            Ampicilina                          AMP        10 µg    14         -         15
            Cloranfenicol                       CLO        30 µg    12       13-17       18
            Ciprofloxacin                       CIP         5 µg    15       16-20       21
            Doxiciclina                         DOX        30 µg    12       13-15       16
            Eitromicina                         ERI        15 µg    13       14-22       23
            Levofloxacin                        LEV         5 µg    13       14-16       17
            Linezolid                           LNZ        30 µg    20       21-22       23
            Norfloxacin                         NOR        10 µg    12       13-16       17
            Penicilina G                        PEN        10 un    14         -         15
            Rifampicina                         RIF         5 µg    16       17-19       20
            Tetraciclina                        TET        30 µg    14       15-18       19
            Teicoplamina                        TEC        30 µg    10       11-13       14
            Vancomicina                         VAN        30 µg    14       15-16       17

Observações:

1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 16-18h (24h para vancomicina) em ar
                                                                    C
ambiente;

2. Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosídeos (exceto para screening de altos níveis de resistência a
aminoglicosídeos), clindamicina e SX+T são ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistência;

3. Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosídeos ( gentamicina ou estreptomicina para
testes de resistências a altos níveis de aminoglicosídeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening
para altos níveis de resistência);

4. Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados para
enterococos vancomicina-resistentes (VRE), porém recomenda-se consulta ao médico assistente;

5. Sreening para Resistência a Altos Níveis de Aminoglicosídeos (HLAR)

   Antibiótico               Potência                 Resistente         Intermediário        Sensível
 Gentamicina                  120 mg                      6                   7-9               10
 Estreptomicina               300 mg                      6                   7-9               10

Obs. Para controle destes discos recomenda-se cepa de E. faecalis ATCC 29212

Zonas entre 7-9 mm fornecem resultados inconclusivos, indicando-se testes em diluição ou MIC;




Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda.                                                               Página 23 de 29
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  • 1. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Trabalho elaborado pela equipe do Setor Técnico da Laborclin destinado à orientação para execução do antibiograma pela técnica de difusão em disco de Kirby & Bauer. Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 1 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 2. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 1. DEFINIÇÃO 3. AMOSTRA Técnica destinada à determinação da sensibilidade - Tipo de amostra bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos, Colônias puras de bactérias gram-positivas ou gram- também conhecido por Teste de Sensibilidade a negativas. Colônias provenientes de cultivo bacteriano Antimicrobianos (TSA). recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de cultura não seletivos. 2. INTRODUÇÃO - Armazenamento e estabilidade As amostras mantem-se viáveis para a execução das A realização do antibiograma e sua interpretação não é análises até cerca de 24 horas de cultivo em meio não uma tarefa fácil, por suas limitações e principalmente seletivo. Além deste prazo, deve-se fazer novo repique pela crescente descoberta de novos mecanismos de da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio não resistência, o que exige cada vez mais atualização e seletivo para depois proceder ao exame. treinamento dos profissionais. A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é a - Critério para rejeição mais difundida e utilizada até hoje na rotina de análises As amostras que já ultrapassaram o prazo máximo de clínicas, devido a sua praticidade de execução, baixo estabilidade devem ser rejeitadas para a análise, custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas sua relativa simplicidade de execução, a técnica de colônias recentes. Outro cuidado importante consiste Kirby e Bauer exige que as instruções sejam seguidas em verificar a pureza do inóculo, e na dúvida, sugere-se rigorosamente de forma que os resultados obtidos o repique da cepa. Em caso de contaminação, deve-se correspondam à realidade e possam ser comparados reisolar o micro-organismo a ser testado para evitar com as tabelas internacionais. erros na medição dos halos. A Laborclin oferece os discos impregnados com antimicrobianos em duas formas, como monodiscos (avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos 4. INFORMAÇÕES SOBRE OS PRODUTOS (embalagens contendo 25 “estrelas” com 12 discos em cada). a- Princípio da técnica O procedimento consiste no preparo de uma suspensão de bactérias de cultivo recente, inoculação desta 2.1 Fatores determinantes para realização do TSA: suspensão na superfície de uma placa de Agar Mueller - Material clínico – cuidado no isolamento de microbiota Hinton, e adição dos discos de papel impregnados com normal de determinado sítio anatômico, pois não é antimicrobianos. Após a incubação em estufa, é indicada a realização do TSA neste tipo de amostra; analisado o padrão de crescimento ou inibição ao redor - Realização da técnica – verificar se todos os passos de cada disco, sendo então medido o tamanho de cada estão sendo seguidos rigorosamente conforme halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas prescrito; segundo a espécie bacteriana em análise. - Escolha dos antimicrobianos – a escolha dos antimicrobianos deve ser adequado a realidade da instituição ou hospital; b- Reagentes - Resistência intrínseca – cuidado ao reportar Discos de papel impregnados com antibióticos de forma resultados errôneos; a cada disco apresentar uma concentração - Pesquisa e confirmação de mecanismos de padronizada. Cada disco possui impresso em uma de resistência. suas faces seu código e o valor numérico de sua - Atualização das recomendações dos grupos de concentração. antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e O frasco contém um disco agente indicador de de seus halos de interpretação conforme indicado nas umidade, que consiste em um disco de coloração azul, atualizações anuais das organizações internacionais que caso modifique para rósea indica impregnação por (CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados. utilização do CLSI para os laboratórios. Os multidiscos constituem uma boa alternativa para laboratórios com pequenas rotinas de antibiograma. As combinações disponíveis foram estabelecidas de forma a aproximar aos critérios de escolha do CLSI, 2011. Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 2 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 3. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Na forma de multidiscos, estão disponíveis as seguintes Recomenda-se a execução do controle de qualidade combinações: com cepas padrão, e detectados desvios referentes aos discos, estes deverão ser descartados e substituídos GRAM NEGATIVO GRAM POSITIVO URINA (esta regra aplica-se principalmente aos discos de Ampicilina Cefepime Ac. Nalidíxico conservação em freezer). - O produto destina-se ao uso diagnóstico in vitro; Amicacina Ciprofloxacin Ampicilina - O material usado deverá ser descartado após sua Amoxicilina + esterilização pelo calor úmido a 121 ° (autoclave) por C Cloranfenicol Cefalotina 20 minutos. Para acondicionamento do material usado, Ac. Clavulânico recomendamos o uso do Detrilab (códigos 570668 ou Ceftazidima Clindamicina Cefepime 570670); Cefalotina Eritromicina Ciprofloxacin - Não usar materiais com o prazo de validade expirado, ou que apresentem selo de qualidade rompido ou Cefepime Gentamicina Cloranfenicol violado no momento do recebimento. Cefoxitina Oxacilina Moxifloxacin Cefuroxima Penicilina-G Gentamicina 5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS Ciprofloxacina Rifampicina Norfloxacin (NÃO FORNECxIDOS) Gentamicina Sulfazotrim Nitrofurantoína - Estufa bacteriológica (códigos 570700 ou 570701); Meropenem Tetraciclina Sulfazotrim - Alças bacteriológicas em platina ou descartáveis Sulfazotrim Vancomicina Tetraciclina (códigos 570659, 570660 e 570657); - Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (código 540145) ou 140X15mm (código 542518); c- Armazenamento e estabilidade - Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidímetro; Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em - Solução salina estéril (NaCl 0,85%); temperatura ambiente por um prazo máximo de 3 dias - Termômetro de máxima e mínima para controle da para fins de transporte. No laboratório ao se receber o estufa; material, colocar imediatamente nas condições - Swabs estéreis para espalhamento da suspensão; indicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 °C) ou - Tabelas com os valores esperados de halos inibitórios; freezer (abaixo de -10 °C), condição em que não - Bico de Bunsen. ocorrendo contaminação microbiana ou umidificação, o produto se manterá estável até a data de validade expressa em rótulo. 6. PROCEDIMENTO TÉCNICO Retirar as placas e os frascos com os discos da d- Precauções e cuidados especiais geladeira cerca de 20-30 minutos para que adquiram a - Deixar que os discos atinjam a temperatura temperatura ambiente antes da execução da prova. ambiente antes do uso (a abertura precoce dos mesmos causa condensação de água no interior do a- Com uma alça bacteriológica em platina devidamente frasco, aumento da umidade e conseqüente inativação flambada e resfriada, tocar na colônia recente (18-24h); do antibiótico com queda em sua atividade); - Se no momento da abertura do frasco o indicador de umidade estiver com coloração rósea, descartar o produto (presença de umidade). No caso do frasco estar lacrado, entrar em contato com o Serviço de Assessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027); - Usar pinças estéreis para manipulação dos discos, nunca as mãos. Cuidar para não utilizar pinça quente, pois os antimicrobianos são termosensíveis; - Não deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por longos períodos em temperatura ambiente (pode haver inativação do produto); - A validade do produto expressa em rótulo refere-se ao b- Suspender as colônias em solução salina estéril frasco fechado e com o vácuo intacto. Após sua (NaCl 0,85%) até se obter uma turvação compatível abertura, a validade do produto fica condicionada às 6 com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x10 UFC/mL). boas condições de armazenamento e manipulação. Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 3 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 4. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na f- Incubar a placa com os discos em estufa o escala 0,5 de Mac Farland como comparativo (solicite bacteriológica a 36 C por 18 a 24 horas; ao seu vendedor) ou um turbidímetro. g- Resultados: Com o auxílio de uma régua, paquímetro ou dispositivo semelhante, medir o diâmetro dos halos inibitórios de cada disco, e consultar uma tabela apropriada para determinar se a bactéria em análise é sensível, intermediário ou resistente ao antimicrobiano testado. c- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana, comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o excesso da suspensão, e semear em seguida de forma suave em todas direções na placa (cinco direções), procurando abranger toda a superfície; 7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS - Seguir padronização técnica para execução da prova (CLSI, 2011); d- Aguardar (não mais que 15 minutos) a superfície do - O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH, agar secar; composição química (íons cálcio, íons magnésio, timina e timidina) e espessura do agar adequados; - As placas devem ter espessura média de 4 mm não podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm (respectivamente provocam resultados falsamente aumentados ou diminuídos); - Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 da escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente diminuídos e inóculos mais fracos resultados falsamente aumentados; e- Com auxílio de uma pinça flambada e resfriada, colocar os monodiscos ou multidiscos, sobre a - A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutos superfície do meio inoculado, exercendo uma leve após a inoculação com o swab é importante para pressão com a ponta da pinça para uma boa adesão remover o excesso de umidade, que pode causar a dos discos; difusão errática do antibiótico após a implantação dos discos; - Observar critérios para escolha dos antibióticos apropriados para a bactéria em análise e suas resistências intrínsecas; - Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura ambiente no momento do uso; Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 4 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 5. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 - O uso de swabs com base de algodão e haste de atinjam pontos muito próximos ou inferiores aos limites madeira não são recomendados. Vários trabalhos mínimos preconizados, recomenda-se que os discos mostraram que os ácidos graxos naturais presentes no sejam desprezados. material interferirem no crescimento bacteriano; Resultados alterados no controle de qualidade implicam - A temperatura de incubação deve ser rigorosamente em revisão completa de todos os componentes do controlada; sistema analítico. Nestas circunstâncias não se recomenda a liberação dos resultados até que sejam - O tempo de incubação indicado não deve ser nem investigadas as causas do desvio de controle. abreviado nem aumentado, sob risco de se obterem resultados falsamente diminuídos (pouco tempo) ou Não é recomendado o uso de cepas clínicas para falsamente aumentados (mais tempo); controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos casos estas cepas já passaram por diversos estágios - Para as placas com tamanho 90x15 mm recomenda- de adaptação ao meio ambiente, exposição a se a colocação de no máximo 5 discos, já para a placa antibióticos e outras drogas que determinam a com 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos. modificação de seu comportamento. As cepas ATCC Esta sugestão visa impedir que o contato entre os podem ser utilizadas apenas até o quinto repique, o que antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer garante sua integridade de resposta para controle de distorções ligadas a sinergismo ou outros tipos de qualidade. interação. 9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE 8. CONTROLE DE QUALIDADE DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA - Materiais necessários As sugestões referem-se a padrões adotados nos Cepas padrão ATCC ou derivadas - utilizadas até o Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. São quinto repique. referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha - Escherichia coli ATCC 25922; para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha - Staphylococcus aureus ATCC 25923; e no grupo C as drogas suplementares, testadas - Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 quando o primeiro e segundo grupos não se mostrarem eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a - Periodicidade adição das drogas que estão descritas no grupo Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de Urinário. cultura) em uso com a cepa padrão e em periodicidade definida pelo laboratório segundo sua rotina e Como o próprio nome indica, sugestões para uma necessidade. escolha mais racional de antibióticos. A recomendação original é a de que se o micro-organismo testado for - Interpretação e avaliação sensível aos antibióticos do grupo A apenas estes Espera-se que cada cepa testada produza um halo resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo inibitório dentro dos limites estabelecidos para controle. B são testadas apenas quando se verificar alto índice Estes são estão definidos a seguir na Tabela 1. de resistência ao grupo A, o mesmo raciocínio aplicado Considerando que depois de aberto o frasco a ao grupo C em relação ao grupo B. tendência do antibiótico é de ter sua potência diminuída com o passar do tempo, é normal o decréscimo dos valores dos halos de inibição. Uma vez que os valores Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 5 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 6. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp. Azitromicina(c) ou (escolha primária - Claritromicina(c) ou Ampicilina Ampicilina (d) Ceftazidima Eritromicina(c) GRUPO A reportar) Clidamicina(c) Penicilina Oxacilina Gentamicina *Cefazolina Penicilina Tobramicina Gentamicina ou Piperacilina Sulfazotrim Tobramicina Amicacina * Daptomicina * Daptomicina Amicacina Aztreonam Linezolida Linezolida GRUPO B (escolha primária – reportar seletivamente) Telitromicina(c) Amoxacilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Cefepime Quinupristina-dalfopristina Piperacilina-tazobactam Doxacilina Ticarcilina-clavulanato Minociclina Tetraciclina (a) Ciprofloxacina Cefuroxima Vancomicina Levofloxacina Imipenem Cefepime Rifampina Meropenem Cefotetam Cefoxitina Cefotaxima(d) ou Ceftriaxona(d) Vancomicina Ciprofloxacin(d) Piperacilina- Levofloxacin(d) Tazobactam Ertapenem Imipenem Ticarcilina Meropenem Doripenem Piperacilina Sulfazotrim Gentamicina (alto grau de Aztreonam Cloranfenicol(c) resistência –somente (reportar seletivamente) Ceftazidima screen) Ciprofloxacina ou GRUPO C Levofloxacina ou (c,d) Cloranfenicol Ofloxacina Estreptomicina (alto grau Moxifloxacina de resistência –somente Gentamicina screen) Tetraciclina (a) Quinupristina-dalfopristina Ciprofloxacina Lomefloxacina Cefalotina(b) Levofloxacina suplementar para Nofloxacin GRUPO U (teste Norfloxacina Lomefloxacina ou Lomefloxacina ou Ofloxacin urina) Ofloxacian Nitrofurantoína Nitrofurantoína Norfloxacina Nofloxacin Nitrofurantoína Sulfisoxazole Sulfisoxazole Tetraciclina (a) Trimetropim Trimetropim * somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 6 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 7. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuação) Acinetobacter spp. Burkholderia Stenotrophomonas * outras cepacia maltophilia não-enterobactérias(e) Ampicilina-sulbactam (escolha primária Ceftazidima Ceftazidima Ciprofloxacin - reportar) GRUPO A Levofloxacin Imipenem Sulfazotrim Sulfazotrim Gentamicina Meropenem Tobramicina Gentamicina Piperacilina Tobramicina Ceftazidima Amicacina * Ceftazidima Amicacina * Cloranfenicol(c) GRUPO B (escolha primária – reportar * Cloranfenicol(c) Aztreonam Piperacilina-tazobactam * Levofloxacin Ticarcilina-clavulanato seletivamente) Levofloxacin Cefepime Cefepime Meropenem Minociclina Ciprofloxacin Cefotaxima Minociclina Levofloxacin Ceftriaxona Doxiciclina Imipenem Minociclina * Ticarcilina- Meropenem Tetraciclina (a) clavulanato * Ticarcilina-clavulanato Doripenem Piperacilina-tazobactam Piperacilina Ticarcilina-clavulanato Sufazotrim Sufazotrim Cefotaxima seletivamente) Ceftriaxona GRUPO C (reportar Cloranfenicol(c) Lomefloxacin ou suplementar Ofloxacin para urina) GRUPO U Norfloxacin (teste Sulfosoxazol Tetraciclina (a) * somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível Comentários a- Organismos sensíveis a tetraciclina podem ser também considerados sensíveis a doxiciclina e moniciclina, porém se foram intermediários ou resistentes a tetraciclina podem, ou não, ser sensíveis a doxiciclina e moniciclina. b. O critério de interpretação para cefalotina pode ser usado somente para resultados preditivos em agentes orais, como cefadroxil, cefpodoxima e cefalexima. c- Não utilizado rotineiramente para organismos isolados em infecção urinária. d- Quando isoladas cepas de Shigella e Salmonella testar preferencialmente ampicilina, uma quinolona e sulfazotrim, adicionando cloranfenicol e cefalosporina de terceira geração para cepas isoladas de amostras não-fecais. Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 7 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 8. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 e. Outras não-enterobactérias incluem Pseudomonas spp e organismos fastidiosos, não-fermentadores da glicose, bacilos gram-negativos, exceto Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkolderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia, pois para estes micro-organismos os antimicrobianos constam em listas específicas. - A seleção mais apropriada dos agentes microbianos deve ser realizada em conjunto pelo corpo clínico, laboratório e farmácia, juntamente com a Comissão de Infecção hospitalar. As decisões devem considerar eficácia, prevalência de resistência para minimizar a emergência de resistências. Tabela 1A: Sugestão do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos. Haemophillus spp Neisseria Streptococcus Strptococcus ß- Streptococcus spp gonorrhoeae pneumoniae hemolitico Grupo Viridans Ampicilina Eritromicina Clindamicina Penicilina * Penicilina (disco de Eritromicina Ampicilina * GRUPO A primária - reportar) (escolha oxacilina) Trimetropin- Trimetropin- sulfametoxazol Penicilina ou sulfametoxazol Ampicilina Ampicilina-sulbactam Cefepime Cefepime ou Cefepime Cefotaxima Cefotaxima ou Cefotaxima GRUPO B (escolha primária – reportar Ceftriaxona Ceftriaxona Cetriaxona Clindamicina Cefuroxima Gemifloxacin Vancomicina Vancomicina (parenteral) Levofloxacin Moxifloxacin seletivamente) Ofloxacin Meropenem Cefotaxima ou Tetraciclina Ceftazidima ou Vancomicina Ceftriaxona Cloranfenicol * Meropenem Azitromicina Cefixime ou Amoxacilina Cloranfenicol Cloranfenicol Claritromicina Cefpodoxima Amoxaclinina - ácido Aztreonan clavulânico Amoxaclinina - ácido Cefotaxima ou Cefuroxima * Daptomicina clavulânico Ceftriaxona Cefaclor Cefprozil (reportar seletivamente) Cefepime ou Cefoxitina Cloranfenicol Levofloxacina Clindamicina Cefpodoxima ou Cefuroxima Ofloxacina GRUPO C Cefdinir Cefuroxima Ciprofloxacina Ertapenem * Linezolida ou Ofloxacina Imipenem * Ciprofloxacina ou Penicilina Linezolida Eritromicina Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Ofloxacina ou Gemifloxacina Ertapenem ou Espectinomicina Rifampicina Linezolida Imipenem Rifampicina Tetraciclina Tetraciclina Telitromicina * somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 8 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 9. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difusão. Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm) Concentração P. aeruginosa Observações E. coli ATCC E. coli ATCC ATCC 25923 ATCC 27853 S. aureus Código 25922 35218 Agente Amicacina AMI 30 µg 19-26 20-26 18-26 - Amoxicilina + AMC 20/10 µg 18-24 28-36 - 17-22 clavulanato Ampicilina AMP 10 µg 16-22 27-35 - 6 Ampicilina + ASB 10/10 µg 19-24 29-37 - 13-19 Sulbactam Azitromicina AZI 15 µg - 21-26 - - Aztreonam ATM 30 µg 28-36 - 23-29 - Carbenicilina - 100 µg 23-29 - 18-24 - Cefaclor CFC 30 µg 23-27 27-31 - - Cefazolina CFZ 30 µg 21-27 29-35 - - Cefepime CPM 30 µg 31-37 23-29 24-30 - Cefixime CFM 5 µg 23-27 - - - Cefmetazole - 30 µg 26-32 25-34 - - Cefalexina CFX 30 µg 15-21 29-37 - - Cefamandole - 30 µg 26-32 26-34 - - Cefadroxil CFD 30 µg 15-21 29-37 - - Cefetamet CFT 10 µg 24-29 - - - Cefonicid - 30 µg 25-29 22-28 - - Cefoperazona - 75 µg 28-34 24-33 23-29 - Cefotaxima CTX 30 µg 29-35 25-31 18-22 - Cefotetan - 30 µg 28-34 17-23 - - Cefoxitina CFO 30 µg 23-29 23-29 - - Cefpodoxima - 10 µg 23-28 19-25 - - Cefprozil CEZ 30 µg 21-27 27-33 - - Ceftazidima CAZ 30 µg 25-32 16-20 22-29 Ceftriaxona CRO 30 µg 29-35 22-28 17-23 - Cefuroxima CRX 30 µg 20-26 27-35 - - axetil (oral) Cefuroxima CRX 30 µg 20-26 27-35 - - sódica Ciprofloxacina CIP 5 µg 30-40 22-30 25-33 - Claritromicina CLA 15 µg - 26-32 - - Clindamicina CLI 2 µg - 24-30 - - Cloranfenicol CLO 30 µg 21-27 19-26 - - Daptomicina - 30 µg - 18-23 - - Doripenem - 10 µg 27-35 33-42 28-35 - Doxiciclina DOX 30 µg 18-24 23-29 - - Ertapenem - 10 µg 29-36 24-31 13-21 - Estreptomicina EST 300 µg - - - - E. faecalis 29212: 14-20 Eritromicina ERI 15 µg - 22-30 - - Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 9 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 10. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação) S. aureus ATCC Concentração P. aeruginosa Observações E. coli ATCC E. coli ATCC ATCC 27853 Código 25922 25923 35218 Agente Gatifloxacin GTF 5 µg 30-37 27-33 20-28 Gentamicina GEN 10 µg 19-26 19-27 16-21 - Gentamicina GEN 120 µg - - - - E. faecalis 29212: 16-23 mm Imipenem IPM 10 µg 26-32 - 20-28 - Levofloxacin LVX 5 µg 29-37 25-30 19-26 - Lomefloxacin LMX 10 µg 27-33 23-29 22-28 - Moxifloxacin MFX 5 µg 28 - 35 28 - 35 17 - 25 Meropenem MER 10 µg 28-34 29-37 27-33 - Netilmicina - 30 µg 22-30 22-31 17-23 - Nitrofurantoína NIT 300 µg 20-25 18-22 - - Norfloxacin NOR 10 µg 28-35 17-28 22-29 - Oxacilina OXA 1 µg - 18-24 - - Ofloxacin OFX 5 µg 29-33 24-28 17-21 - Penicilina G PEN 10 un - 26-37 - - Piperacilina - 100 µg 24 - 30 - 25 - 33 12 - 18 Piperacilina + PPT 100/10 24-30 27-36 25-33 24-30 Tazobactam µg Rifampicina RIF 5 µg - 26-34 - - Streptomicina - 10 µg 12 - 20 14 - 22 - - Sulfametoxazol SUT 23,75 / 23-29 24-32 - - + Trimetoprim 1,25µg Sulfonamidas SUL 250 ou - - - - 300 µg Ticarcilina - 75 µg 24 - 30 - 21 - 27 Ticarcilina + TIC 75/10 µg 24-30 29-37 20-28 21-25 clavulanato Tetraciclina TET 30 µg 18-25 24-30 - - Tobramicina TOB 10 µg 18-26 19-29 19-25 - Trimetoprim TRI 5 µg 21-28 19-26 - - Vancomicina VAN 30 µg - 17-21 - - Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 10 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 11. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae. Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Ácido Nalidíxico NAL 10 µg ≤13 14-18 ≥19 Uso indicado para Urina Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Para Salmonella e Shigella pode ocorrer resistência in vivo. Amoxicilina + AMC 20/10 µg ≤13 14-17 ≥18 Clavulanato Ampicilina AMP 10 µg ≤13 14-16 ≥17 Representa também amoxicilina Ampicilina + Sulbactam ASB 10/10 µg ≤11 12-14 ≥15 Aztreonam ATM 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Cefaclor CFC 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Ver cefalotina Cefalotina CFL 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Pode predizer resultados para cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil. Cefamandole - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefazolina CFZ 30 µg ≤19 20-22 ≥23 Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefetamet CFT 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Não aplicável em Morganella spp Cefixime CFM 5 µg ≤15 16-18 ≥19 Não aplicável em Morganella spp Cefmetazole - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Cefonicid - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefoperazona - 75 µg ≤15 16-20 ≥21 Cefotaxima CTX 30 µg ≤22 23-25 ≥26 Em amostras de LCR testar em lugar da cefalotina e cefazolina Cefotetan - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Cefoxitina CFO 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefpodoxima - 10 µg ≤17 18-20 ≥21 Não aplicável em Morganella spp Cefprozil - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Foram relatados casos de falsa sensibilidade em cepas de Providencia spp. Não usar para esta bactéria. Ceftazidima CAZ 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Ceftriaxona CRO 30 µg ≤19 20-22 ≥23 ídem cefotaxima Cefuroxima axetil (oral) CRX 30 µg ≤14 15-22 ≥18 Cefuroxima sódica CRX 30 µg ≤14 15-22 ≥23 (parenteral) Ciprofloxacina CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21 Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18 Uso não indicado na rotina de urina Doripenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9 Doxiciclina DOX 30 µg ≤10 11-13 ≥14 Ver tetraciclina Ertapenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9 Gatifloxacin - 5 µg ≤14 15-17 ≥18 Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacina Imipenem IPM 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9 Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18 Ver amicacina Levofloxacin LVX 5 µg ≤13 14-16 ≥17 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 11 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 12. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae (continuação) Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Meropenem MER 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9 Netilmicina NET 30 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacina Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17 Uso indicado para urina Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17 Piperacilina + PPT 100/10 µg ≤17 18-20 ≥21 Tazobactam Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16 Sulfametoxazol + SUT 23,75/1,25 µg ≤10 11-15 ≥16 Trimetoprim O disco de sulfsoxazol pode Sulfonamidas SUL 250 ou 300 µg ≤12 13-16 ≥17 representar este grupo Ticarcilina + TIC 75/10 µg ≤14 15-19 ≥20 clavulanato Sensibilidade presumida para doxiciclina e minociclina. Quando Tetraciclina TET 30 µg ≤11 12-14 ≥15 intermediários à tetraciclina podem ser sensíveis aos demais. Tobramicina TOB 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacina Trimetoprim TRI 5 µg ≤10 11-15 ≥16 Observações e comentários: 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 16-18h em ar ambiente; C 2. Para cepas de Salmonella sp e Shigella sp isoladas de amostras fecais, testar e relatar rotineiramente apenas quinolonas, ampicilina e sulfazotrim. Nas cepas isoladas de materiais extraintestinais, testar e relatar adicionalmente cefalosporinas de terceira geração, e cloranfenicol. As cefalosporinas de primeira e Segunda gerações são ativas apenas in vitro. 3. Enterobacter, Citrobacter e Serratia desenvolvem resistência durante tratamentos prolongados com cefalosporinas de terceira geração, apesar de resultados favoráveis de sensibilidade quando do antibiograma inicial; 4. Cefalotina pode ser usada para predizer a atividade da cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil. Cefazolina, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil e loracarbef, quando em espécimes urinários, devem ser testados isoladamente pois algumas cepas podem ser susceptíveis a estes agentes mesmo resistentes à cefalotina. 5. Cepas de Klebsiella spp e E. coli quando produzem beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) podem ser clinicamente resistentes à terapia com penicilinas, cefalosporinas ou aztreonam, a despeito de sensibilidade aparente nos testes in vitro. Considerar estas cepas potencialmente produtoras de ESBL. 6. Através dos estudos das propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas existem NOVOS critérios de interpretação para as cefalosporinas e aztreonam, estabelecidos na tabela. Cefepime e Cefuroxima também foram reanalisados, porém não houveram mudanças em seus parâmetros de avaliação. Quando utilizados estes novos critérios na interpretação dos halos não é necessário a realização dos testes confirmatórios para a detecção de ESBL. Os testes confirmatórios para ESBL podem ser utilizados para controles de infecção e epidemiologia. Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 12 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 13. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 7. Screening para pesquisa de ESBL - Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca . Antibiótico Halo Cefpodoxima [ 17 mm Ceftazidima [ 22 mm Aztreonam [ 27 mm Cefotaxima [ 27 mm Ceftriaxona [ 25 mm - Para Proteus mirabilis Antibiótico Halo Cefpodoxima [ 22 mm Ceftazidima [ 22 mm Cefotaxima [ 27 mm 8. Teste confirmatório para produção de ESBL: - Método de duplo disco difusão: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o outro, disposto a 20 mm de distância, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + ácido clavilânico). O aparecimento de uma “zona fantasma” ou o alargamento do halo de inibição da cefalosporina, confirma a produção de ESBL. - As setas mostram a formação da zona fantasma e alargamento da zona de inibição. - Resultados: A pesquisa de ESBL é indicada para confirmação da presença das enzimas para fim de controle epidemiológico. Não é indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados. - Controle de Qualidade: Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo Antimicrobiano Halo esperado Cefpodoxima 9-16 mm Ceftazidima 10-18 mm Aztreonam 9-17 mm Cefotaxima 17-25 mm Ceftriaxona 16-24 mm Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 13 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 14. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 9. Teste Fenotípico Confirmatório para pesquisa de KPC Quando utilizados estes novos critérios de interpretação, os laboratórios clínicos não necessitam realizar o Teste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiológicos e de infecção. - TESTE DE HODGE MODIFICADO: Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado o Teste de Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico. - Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a partir de colônias isoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland. - Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular esta diluição na superfície de uma placa de ágar Mueller Hinton. - Colocar um disco de imipenem no centro da placa. - Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas. - Incubadas a 37° por 18 a 24 horas. C O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento bacteriano na inserção com o limite externo do halo de inibição. (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Detecção de Resistência Bacteriana, 2008). FONTE: CLSI, 2011. Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 14 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 15. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados para Pseudomonas aeruginosa Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Ácido Nalidíxico NAL 10 µg ≤13 14-18 ≥19 Uso indicado para Urina Ceftazidima CAZ 30 µg 14 15-17 18 Cefepime CPM 30 µg 14 15-17 18 Cefoperazona - 75 µg 15 16-20 21 Cefotaxima CTX 30 µg 14 15-22 23 Ceftriaxona CRO 30 µg 13 14-20 21 Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21 Gentamicina GEN 10 µg 12 13-14 15 Imipenem IM 10 µg 13 14-15 16 Meropenem MER 10 µg 13 14-15 16 Lomefloxacin LMX 10 µg 18 19-21 22 Levofloxacin LVX 5 µg 13 14-16 17 Norfloxacin NOR 10 µg 12 13-16 17 Ofloxacin OFX 5 µg 12 13-15 16 Piperacilina + PPT 100/10 µg 17 - 18 tazobactam Polimixina B - 300 U 11 - 12 Ticarcilina + TIC 75/10 µg 14 - 15 clavulanato Tobramicina - 10 µg 12 13-14 15 Observações: 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2, por 16-18h em ar ambiente; C 2. Em cepas isoladas de pacientes portadores de fibrose cística recomenda-se prolongar a incubação até 24h antes de se reportar a sensibilidade; 3. A P. aeruginosa pode desenvolver resistência durante terapia prolongada com qualquer antibiótico. Pode-se reavaliar periodicamente; Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 15 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 16. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados para Burkholderia cepacia Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Ceftazidima CTX 30 µg 17 18-20 21 Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores definidos pata MIC Levofloxacin LEV 5 µg - - - Só existem valores definidos pata MIC Meropenam MER 10 µg 15 16-19 20 Minociclina - 30 µg 14 15-18 19 1,25/ Sulfazotrim SUT 10 11-15 16 23,75 µg Observações: 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 20-24h; C 2. Apesar de outros antibióticos poderem ser aprovados para terapia, não existem estudos suficientes que permitam estabelecer os pontos de corte para difusão por discos; Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 16 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 17. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados para Acinetobacter spp Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Ampicilina+Sulbactam ASB 10/10 µg 11 12-14 15 Amicacina AMI 30 µg 14 15-16 17 Ceftazidima CAZ 30 µg 14 15-17 18 Cefepime CPM 30 µg 14 15-17 18 Cefotaxima CTX 30 µg 14 15-22 23 Ceftriaxona CRO 30 µg 13 14-20 21 Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21 Doxiciclina DOX 30 µg 9 10-12 13 * Ver tetraciclina Gentamicina GEN 10 µg 12 13-147 15 Imipenem IPM 10 µg 13 14-15 16 Levofloxacin LEV 5µg 13 14-16 17 Meropenem MER 10µg 13 14-15 16 Piperacilina - 100µg 17 18-20 21 Piperacilina+tazobactam PPT 100/10µg 17 18-20 21 Sulfazotrim SUL 1,25/ 10 11-15 16 23,75µg Tetraciclina TET 30µg 11 12-24 25 A sensibilidade a tetracilcina permite deduzir a sensibilidade a doxiciclina e minociclina Ticarcilina - 75µg 14 15-19 20 Ticarcilina+clavulanato TIC 75/10µg 14 15-19 20 Tobramicina TOB 10µg 12 13-14 15 Observações: 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 20-24h; C Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 17 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 18. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados para Stenotrophomonas maltophilia Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Miociclina - 30 µg 14 15-18 19 Levofloxacin LEV 5 µg 13 14-16 17 Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg 10 11-15 16 Observações: 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 20-24h em ar ambiente; C Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 18 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 19. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Ampicilina AMP 10 µg 28 - 29 Ampicilina + sulbactam ASB 10/10 µg 11 12-14 15 Amoxicilina + clavulanato AMC 20/10 µg 19 - 20 Amicacina AMI 30 µg 14 15-16 17 Azitromicina AZI 15 µg 13 14-17 18 Não testado rotineiramente em urina Cefazolina CFZ 30 µg 14 15-17 18 Cefepime CPM 30 µg 14 15-17 18 Cefmetazol - 30 µg 12 13-15 16 Cefonicid - 30 µg 14 15-17 18 Cefoperazona - 75 µg 15 16-20 21 Cefotaxima CTX 30 µg 14 15-22 23 Cefotetan - 30 µg 12 13-15 16 Ceftazidima CAZ 30 µg 14 15-17 18 Ceftriaxona CRO 30 µg 13 14-20 21 Cefuroxima (parenteral) CRX 30 µg 14 15-17 18 Oral: R 14 mm / I 15-22 mm / R23 mm Cefalotina CFL 30 µg 14 15-17 18 Cefaclor CFC 30 µg 14 15-17 18 Cefpodoxima - 10 µg 17 18-20 21 Cloranfenicol CLO 30 µg 12 13-17 18 Clindamicina CLI 2 µg 14 15-20 21 1 Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21 Claritromicina CLA 15 µg 13 14-17 18 Não testado rotineiramente em urina Cefoxitina CFO 30 µg 21 - 22 S. aureus e S. lugdunensis 24 - 25 ENPC exceto S. lugdunensis Doxiciclina DOX 30 µg 12 13-15 16 Enrofloxacin - 10 µg 14 15-17 18 aprovado pela FDA p/ ENPC (não para S. aureus) Ertapenem ETP 10 µg 15 16-18 19 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 19 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 20. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp (continuação) Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Gentamicina GEN 10 µg 12 13-14 15 Imipenem IPM 10 µg 13 14-15 16 Loracarbef - 30 µg 14 15-17 18 Levofloxacin LEV 5 µg 15 16-18 19 Lomefloxacin LMX 10 µg 18 19-21 22 Moxifloxacin MFX 5 µg 20 21-23 24 Meropenem MER 10 µg 13 14-15 16 Nitrofurantoína NIT 300 µg 14 15-16 17 Norfloxacin NOR 10 µg 12 13-16 17 Ofloxacin OFX 5 µg 14 15-17 18 Oxacilina OXA 1 µg 10 11-12 13 S. aureus e S. lugdunensis 17 - 18 ENPC exceto S. lugdunensis Piperacilina + tazobactam PPT 100/10 µg 17 - 18 Penicilina G PEN 10 un 28 - 29 Ver observações Rifampicina RIF 5 µg 16 17-19 20 Sulfazotrim SUT 23,75/1,25 10 11-15 16 µg Sulfonamida SUL 250/300 12 13-16 17 O sulfisoxazol é a droga µg representativa deste grupo Trimetoprim TRI 5 µg 10 11-15 16 Tetraciclina TET 30 µg 14 15-18 19 Este teste não é mais recomendado pelo CLSI, para Vancomicina VAN 30 µg - - - verificação da sensibilidade do S. aureus, por não apresentar resultados confiáveis pelo método de difusão em disco. Deve ser realizada a MIC. Os MICs esperados são: Sensível: ≤ 2 µg/mL Intermediário: 4-8 µg/mL Resistente: ≥ 16 µg/mL 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 16-18h (e 24h para oxacilina, C meticilina e vancomicina) em ar ambiente; 2. Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos não produtores de coagulase) resistentes a macrolídeos podem apresentar resistência constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macrolídeos dependendo do mecanismo envolvido. A resistência induzida à clindamicina pode ser detectada através do “D-teste”, em que são colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distância de 20 mm, e após a incubação, caso não se apresente o achatamento do halo inibitório da clindamicina reporta-se a cepa como sensível a esta. Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 20 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 21. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibição entre os discos, deve ser reportado resistência a clindamicina, mesmo que o teste in vitro tenha dado sensível. CLINDAMICINA S ÍVEL ENS CLINDAMICINA RESIS ENT T E Cli Eri Cli Eri 20 mm 20 mm Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitório da clindamicina é considerada resistente independente do teste de resistência induzida. 3. Historicamente a resistência dos estafilococos às penicilinas penicilinase - estáveis é referida como resistência à meticilina, desta forma o acrônimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilina- resistente), neste trabalho os termos são expressos como resistência a determinada droga (oxacilina resistente, meticilina-resistente etc.); 4. Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus não produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais, combinações com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, são reportados de acordo com os resultados usando-se os critérios de interpretação; 5. Para S. aureus resistentes à oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactâmicos como penicilinas e combinações com inibidores de beta-lactamase , cefens e carbapenems , pode surgir sensibilidade a estes agentes in vitro, porém sem eficácia clínica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou não reportados. Isto deve-se a casos documentados de infecções por MRS com respostas fracas à terapia por beta- lactâmicos, ou ainda em base de dados clínicos de tratamento; 6. Detecção de resistência à oxacilina: testes para mec-A (determinante genético do MRSA) ou para proteína expressa por mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) são os métodos mais acurados para predizer a resistência à oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difusão por disco para estafilococos isolados de materiais provenientes de infecções severas. As cepas que não carregam mec-A ou não produzem PBP 2a são reportadas como oxacilina sensíveis. Devido à rara ocorrência de outros mecanismos de resistência, se o MIC (concentração inibitória mínima) for executado em conjunto com o teste por difusão para oxacilina m 4 µg/mL e a cepa a for mec-A ou PBP 2 negativa, reportar como oxacilina resistente; 7. Teste fenotípico primário para resistência mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 µg) – na presença da cefoxitina o mec-A é expresso em níveis mais elevados que a oxacilina: S. aureus/S. lugdunensis: m 22 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente) ENPC: m 25 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente) Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensível; - Ler a Cefoxitina com luz refletida; Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 21 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 22. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 8. Drogas de escolha nos casos de resistência ou sensibilidade à oxacilina: Perfil da Primeira escolha Segunda escolha Oxacilina Cefalosporinas, vancomicina, combinações Oxacilina SENSÍVEL com inibidores, carbapenems, macrolídeos, Nafcilina clindamicina, fluoroquinona Vancomicina RESISTENTE Linezolida, sulfazotrim Teicoplamina 9. Os estafilococos sensíveis a penicilina são também sensíveis a outras penicilinas (combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensíveis são consideradas resistentes às penicilinas lábeis porém sensíveis a outras penicilinas penicilinase estáveis, combinações com inibidores de beta- lactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes são resistentes todos os antibióticos beta- lactâmicos. Desta forma sensibilidade ou resistência antibióticos beta-lactâmicos de largo espectro é deduzida partindo- se do teste com penicilina e oxacilina; 10. Desde o ano de 2009, o CLSI não recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo método de disco difusão, e sim pelo método de determinação da concentração inibitória mínima (CIM), pelo aumento do número de casos de S. aureus vancomicina intermediário (VISA) e vancomicina resistente (VRSA). O grande problema do método de disco difusão é que este teste não detecta com eficiência os VISA, principalmente as amostras heterogenias. Os critérios de interpretação para o S. aureus é de até 2 µg/mL para as amostras sensíveis, de 4 a 8 µg/mL para as intermediárias e para as resistentes acima de 16 µg/mL. Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo 2 µg/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que não crescerem podem ser consideradas sensíveis, com eficiência. Caso haja a formação de um filme bacteriano ou de apenas uma colônia caracteriza resistência heterogenia a vancomicina, sendo necessário o encaminhamento destas amostras para laboratórios de referência para a detecção do gene VanA. Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 22 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 23. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Enterococcus spp Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Ampicilina AMP 10 µg 14 - 15 Cloranfenicol CLO 30 µg 12 13-17 18 Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21 Doxiciclina DOX 30 µg 12 13-15 16 Eitromicina ERI 15 µg 13 14-22 23 Levofloxacin LEV 5 µg 13 14-16 17 Linezolid LNZ 30 µg 20 21-22 23 Norfloxacin NOR 10 µg 12 13-16 17 Penicilina G PEN 10 un 14 - 15 Rifampicina RIF 5 µg 16 17-19 20 Tetraciclina TET 30 µg 14 15-18 19 Teicoplamina TEC 30 µg 10 11-13 14 Vancomicina VAN 30 µg 14 15-16 17 Observações: 1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 16-18h (24h para vancomicina) em ar C ambiente; 2. Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosídeos (exceto para screening de altos níveis de resistência a aminoglicosídeos), clindamicina e SX+T são ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistência; 3. Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosídeos ( gentamicina ou estreptomicina para testes de resistências a altos níveis de aminoglicosídeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening para altos níveis de resistência); 4. Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados para enterococos vancomicina-resistentes (VRE), porém recomenda-se consulta ao médico assistente; 5. Sreening para Resistência a Altos Níveis de Aminoglicosídeos (HLAR) Antibiótico Potência Resistente Intermediário Sensível Gentamicina 120 mg 6 7-9 10 Estreptomicina 300 mg 6 7-9 10 Obs. Para controle destes discos recomenda-se cepa de E. faecalis ATCC 29212 Zonas entre 7-9 mm fornecem resultados inconclusivos, indicando-se testes em diluição ou MIC; Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 23 de 29 Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – sac@laborlcin.com.br