Manual para antibiograma

ANTIBIOGRAMA Rev.: 05
04/2011
Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda.
Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210
0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
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Trabalho elaborado pela equipe do Setor Técnico da Laborclin
destinado à orientação para execução do antibiograma
pela técnica de difusão em disco de Kirby & Bauer.

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1. DEFINIÇÃO
Técnica destinada à determinação da sensibilidade
bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos,
também conhecido por Teste de Sensibilidade a
Antimicrobianos (TSA).
2. INTRODUÇÃO
A realização do antibiograma e sua interpretação não é
uma tarefa fácil, por suas limitações e principalmente
pela crescente descoberta de novos mecanismos de
resistência, o que exige cada vez mais atualização e
treinamento dos profissionais.
A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é a
mais difundida e utilizada até hoje na rotina de análises
clínicas, devido a sua praticidade de execução, baixo
custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de
sua relativa simplicidade de execução, a técnica de
Kirby e Bauer exige que as instruções sejam seguidas
rigorosamente de forma que os resultados obtidos
correspondam à realidade e possam ser comparados
com as tabelas internacionais.
A Laborclin oferece os discos impregnados com
antimicrobianos em duas formas, como monodiscos
(avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos
(embalagens contendo 25 “estrelas” com 12 discos em
cada).
2.1 Fatores determinantes para realização do TSA:
- Material clínico – cuidado no isolamento de microbiota
normal de determinado sítio anatômico, pois não é
indicada a realização do TSA neste tipo de amostra;
- Realização da técnica – verificar se todos os passos
estão sendo seguidos rigorosamente conforme
prescrito;
- Escolha dos antimicrobianos – a escolha dos
antimicrobianos deve ser adequado a realidade da
instituição ou hospital;
- Resistência intrínseca – cuidado ao reportar
resultados errôneos;
- Pesquisa e confirmação de mecanismos de
resistência.
- Atualização das recomendações dos grupos de
antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e
de seus halos de interpretação conforme indicado nas
atualizações anuais das organizações internacionais
(CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a
utilização do CLSI para os laboratórios.
3. AMOSTRA
- Tipo de amostra
Colônias puras de bactérias gram-positivas ou gram-
negativas. Colônias provenientes de cultivo bacteriano
recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de
cultura não seletivos.
- Armazenamento e estabilidade
As amostras mantem-se viáveis para a execução das
análises até cerca de 24 horas de cultivo em meio não
seletivo. Além deste prazo, deve-se fazer novo repique
da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio não
seletivo para depois proceder ao exame.
- Critério para rejeição
As amostras que já ultrapassaram o prazo máximo de
estabilidade devem ser rejeitadas para a análise,
devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas
colônias recentes. Outro cuidado importante consiste
em verificar a pureza do inóculo, e na dúvida, sugere-se
o repique da cepa. Em caso de contaminação, deve-se
reisolar o micro-organismo a ser testado para evitar
erros na medição dos halos.
4. INFORMAÇÕES SOBRE OS PRODUTOS
a- Princípio da técnica
O procedimento consiste no preparo de uma suspensão
de bactérias de cultivo recente, inoculação desta
suspensão na superfície de uma placa de Agar Mueller
Hinton, e adição dos discos de papel impregnados com
antimicrobianos. Após a incubação em estufa, é
analisado o padrão de crescimento ou inibição ao redor
de cada disco, sendo então medido o tamanho de cada
halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas
segundo a espécie bacteriana em análise.
b- Reagentes
Discos de papel impregnados com antibióticos de forma
a cada disco apresentar uma concentração
padronizada. Cada disco possui impresso em uma de
suas faces seu código e o valor numérico de sua
concentração.
O frasco contém um disco agente indicador de
umidade, que consiste em um disco de coloração azul,
que caso modifique para rósea indica impregnação por
umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados.
Os multidiscos constituem uma boa alternativa para
laboratórios com pequenas rotinas de antibiograma. As
combinações disponíveis foram estabelecidas de forma
a aproximar aos critérios de escolha do CLSI, 2011.

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Na forma de multidiscos, estão disponíveis as seguintes
combinações:
GRAM NEGATIVO GRAM POSITIVO URINA
Ampicilina Cefepime Ac. Nalidíxico
Amicacina Ciprofloxacin Ampicilina
Amoxicilina +
Ac. Clavulânico
Cloranfenicol Cefalotina
Ceftazidima Clindamicina Cefepime
Cefalotina Eritromicina Ciprofloxacin
Cefepime Gentamicina Cloranfenicol
Cefoxitina Oxacilina Moxifloxacin
Cefuroxima Penicilina-G Gentamicina
Ciprofloxacina Rifampicina Norfloxacin
Gentamicina Sulfazotrim Nitrofurantoína
Meropenem Tetraciclina Sulfazotrim
Sulfazotrim Vancomicina Tetraciclina
c- Armazenamento e estabilidade
Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em
temperatura ambiente por um prazo máximo de 3 dias
para fins de transporte. No laboratório ao se receber o
material, colocar imediatamente nas condições
indicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 °C) ou
freezer (abaixo de -10 °C), condição em que não
ocorrendo contaminação microbiana ou umidificação, o
produto se manterá estável até a data de validade
expressa em rótulo.
d- Precauções e cuidados especiais
- Deixar que os discos atinjam a temperatura
ambiente antes do uso (a abertura precoce dos
mesmos causa condensação de água no interior do
frasco, aumento da umidade e conseqüente inativação
do antibiótico com queda em sua atividade);
- Se no momento da abertura do frasco o indicador
de umidade estiver com coloração rósea, descartar
o produto (presença de umidade). No caso do frasco
estar lacrado, entrar em contato com o Serviço de
Assessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027);
- Usar pinças estéreis para manipulação dos discos,
nunca as mãos. Cuidar para não utilizar pinça quente,
pois os antimicrobianos são termosensíveis;
- Não deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por
longos períodos em temperatura ambiente (pode haver
inativação do produto);
- A validade do produto expressa em rótulo refere-se ao
frasco fechado e com o vácuo intacto. Após sua
abertura, a validade do produto fica condicionada às
boas condições de armazenamento e manipulação.
Recomenda-se a execução do controle de qualidade
com cepas padrão, e detectados desvios referentes aos
discos, estes deverão ser descartados e substituídos
(esta regra aplica-se principalmente aos discos de
conservação em freezer).
- O produto destina-se ao uso diagnóstico in vitro;
- O material usado deverá ser descartado após sua
esterilização pelo calor úmido a 121 °
C (autoclave) por
20 minutos. Para acondicionamento do material usado,
recomendamos o uso do Detrilab (códigos 570668 ou
570670);
- Não usar materiais com o prazo de validade expirado,
ou que apresentem selo de qualidade rompido ou
violado no momento do recebimento.
5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS
(NÃO FORNECxIDOS)
- Estufa bacteriológica (códigos 570700 ou 570701);
- Alças bacteriológicas em platina ou descartáveis
(códigos 570659, 570660 e 570657);
- Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (código
540145) ou 140X15mm (código 542518);
- Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidímetro;
- Solução salina estéril (NaCl 0,85%);
- Termômetro de máxima e mínima para controle da
estufa;
- Swabs estéreis para espalhamento da suspensão;
- Tabelas com os valores esperados de halos inibitórios;
- Bico de Bunsen.
6. PROCEDIMENTO TÉCNICO
Retirar as placas e os frascos com os discos da
geladeira cerca de 20-30 minutos para que adquiram a
temperatura ambiente antes da execução da prova.
a- Com uma alça bacteriológica em platina devidamente
flambada e resfriada, tocar na colônia recente (18-24h);
b- Suspender as colônias em solução salina estéril
(NaCl 0,85%) até se obter uma turvação compatível
com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x10
6
UFC/mL).

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Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na
escala 0,5 de Mac Farland como comparativo (solicite
ao seu vendedor) ou um turbidímetro.
c- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana,
comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o
excesso da suspensão, e semear em seguida de forma
suave em todas direções na placa (cinco direções),
procurando abranger toda a superfície;
d- Aguardar (não mais que 15 minutos) a superfície do
agar secar;
e- Com auxílio de uma pinça flambada e resfriada,
colocar os monodiscos ou multidiscos, sobre a
superfície do meio inoculado, exercendo uma leve
pressão com a ponta da pinça para uma boa adesão
dos discos;
f- Incubar a placa com os discos em estufa
bacteriológica a 36
o
C por 18 a 24 horas;
g- Resultados:
Com o auxílio de uma régua, paquímetro ou dispositivo
semelhante, medir o diâmetro dos halos inibitórios de
cada disco, e consultar uma tabela apropriada para
determinar se a bactéria em análise é sensível,
intermediário ou resistente ao antimicrobiano testado.
7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS
- Seguir padronização técnica para execução da prova
(CLSI, 2011);
- O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH,
composição química (íons cálcio, íons magnésio, timina
e timidina) e espessura do agar adequados;
- As placas devem ter espessura média de 4 mm não
podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm
(respectivamente provocam resultados falsamente
aumentados ou diminuídos);
- Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 da
escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente
diminuídos e inóculos mais fracos resultados
falsamente aumentados;
- A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutos
após a inoculação com o swab é importante para
remover o excesso de umidade, que pode causar a
difusão errática do antibiótico após a implantação dos
discos;
- Observar critérios para escolha dos antibióticos
apropriados para a bactéria em análise e suas
resistências intrínsecas;
- Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura
ambiente no momento do uso;

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- O uso de swabs com base de algodão e haste de
madeira não são recomendados. Vários trabalhos
mostraram que os ácidos graxos naturais presentes no
material interferirem no crescimento bacteriano;
- A temperatura de incubação deve ser rigorosamente
controlada;
- O tempo de incubação indicado não deve ser nem
abreviado nem aumentado, sob risco de se obterem
resultados falsamente diminuídos (pouco tempo) ou
falsamente aumentados (mais tempo);
- Para as placas com tamanho 90x15 mm recomenda-
se a colocação de no máximo 5 discos, já para a placa
com 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos.
Esta sugestão visa impedir que o contato entre os
antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer
distorções ligadas a sinergismo ou outros tipos de
interação.
8. CONTROLE DE QUALIDADE
- Materiais necessários
Cepas padrão ATCC ou derivadas - utilizadas até o
quinto repique.
- Escherichia coli ATCC 25922;
- Staphylococcus aureus ATCC 25923;
- Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
- Periodicidade
Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de
cultura) em uso com a cepa padrão e em periodicidade
definida pelo laboratório segundo sua rotina e
necessidade.
- Interpretação e avaliação
Espera-se que cada cepa testada produza um halo
inibitório dentro dos limites estabelecidos para controle.
Estes são estão definidos a seguir na Tabela 1.
Considerando que depois de aberto o frasco a
tendência do antibiótico é de ter sua potência diminuída
com o passar do tempo, é normal o decréscimo dos
valores dos halos de inibição. Uma vez que os valores
atinjam pontos muito próximos ou inferiores aos limites
mínimos preconizados, recomenda-se que os discos
sejam desprezados.
Resultados alterados no controle de qualidade implicam
em revisão completa de todos os componentes do
sistema analítico. Nestas circunstâncias não se
recomenda a liberação dos resultados até que sejam
investigadas as causas do desvio de controle.
Não é recomendado o uso de cepas clínicas para
controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos
casos estas cepas já passaram por diversos estágios
de adaptação ao meio ambiente, exposição a
antibióticos e outras drogas que determinam a
modificação de seu comportamento. As cepas ATCC
podem ser utilizadas apenas até o quinto repique, o que
garante sua integridade de resposta para controle de
qualidade.
9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE
DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA
As sugestões referem-se a padrões adotados nos
Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. São
referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha
para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha
e no grupo C as drogas suplementares, testadas
quando o primeiro e segundo grupos não se mostrarem
eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a
adição das drogas que estão descritas no grupo
Urinário.
Como o próprio nome indica, sugestões para uma
escolha mais racional de antibióticos. A recomendação
original é a de que se o micro-organismo testado for
sensível aos antibióticos do grupo A apenas estes
resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo
B são testadas apenas quando se verificar alto índice
de resistência ao grupo A, o mesmo raciocínio aplicado
ao grupo C em relação ao grupo B.

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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos
Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp.
Azitromicina(c)
ou
Claritromicina(c)
ou
Eritromicina(c)
Clidamicina(c)
Ampicilina (d)
Ceftazidima
Oxacilina
Ampicilina
Penicilina
*Cefazolina
Gentamicina
Tobramicina
Penicilina
GRUPO
A
(escolha
primária
-
reportar)
Gentamicina ou
Tobramicina
Piperacilina Sulfazotrim
Amicacina * Daptomicina * Daptomicina
Amicacina
Aztreonam Linezolida Linezolida
Telitromicina(c)
Amoxacilina-clavulanato
Ampicilina-sulbactam
Piperacilina-tazobactam
Ticarcilina-clavulanato
Cefepime
Doxacilina
Minociclina
Tetraciclina (a)
Quinupristina-dalfopristina
Cefuroxima
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Vancomicina
Cefepime
Imipenem
Meropenem
Rifampina
Cefotetam
Cefoxitina
Cefotaxima(d)
ou
Ceftriaxona(d)
Ciprofloxacin(d)
Levofloxacin(d)
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Piperacilina
GRUPO
B
(escolha
primária
–
reportar
seletivamente)
Sulfazotrim
Piperacilina-
Tazobactam
Ticarcilina
Vancomicina
Aztreonam
Ceftazidima
Cloranfenicol(c)
Gentamicina (alto grau de
resistência –somente
screen)
Cloranfenicol(c,d)
Ciprofloxacina ou
Levofloxacina ou
Ofloxacina
Moxifloxacina
Gentamicina
GRUPO
C
(reportar
seletivamente)
Tetraciclina (a)
Quinupristina-dalfopristina
Estreptomicina (alto grau
de resistência –somente
screen)
Cefalotina(b) Lomefloxacina
Nofloxacin
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Norfloxacina
Lomefloxacina ou
Ofloxacian
Norfloxacina
Nitrofurantoína Nitrofurantoína
Nitrofurantoína Sulfisoxazole
Sulfisoxazole
GRUPO
U
(teste
suplementar
para
urina)
Trimetropim
Lomefloxacina ou
Ofloxacin
Nofloxacin
Trimetropim
Tetraciclina (a)
* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível

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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuação)
Acinetobacter spp. Burkholderia
cepacia
Stenotrophomonas
maltophilia
* outras
não-enterobactérias(e)
Ceftazidima
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Ceftazidima
Imipenem
Meropenem
Gentamicina
Tobramicina
GRUPO
A
(escolha
primária
-
reportar)
Gentamicina
Tobramicina
Sulfazotrim Sulfazotrim
Piperacilina
Ceftazidima
Amicacina
* Cloranfenicol(c) * Ceftazidima Amicacina
* Cloranfenicol(c)
Aztreonam
* Levofloxacin
Levofloxacin Cefepime
Cefepime Meropenem
Minociclina
Minociclina
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Doxiciclina
Minociclina
Tetraciclina (a)
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Piperacilina
GRUPO
B
(escolha
primária
–
reportar
seletivamente)
Sufazotrim
* Ticarcilina-
clavulanato
* Ticarcilina-clavulanato
Sufazotrim
Cefotaxima
Ceftriaxona
GRUPO
C
(reportar
seletivamente)
Cloranfenicol(c)
Lomefloxacin ou
Ofloxacin
Norfloxacin
Sulfosoxazol
GRUPO
U
(teste
suplementar
para
urina)
Tetraciclina (a)
Comentários
a- Organismos sensíveis a tetraciclina podem ser também considerados sensíveis a doxiciclina e moniciclina, porém se
foram intermediários ou resistentes a tetraciclina podem, ou não, ser sensíveis a doxiciclina e moniciclina.
b. O critério de interpretação para cefalotina pode ser usado somente para resultados preditivos em agentes orais, como
cefadroxil, cefpodoxima e cefalexima.
c- Não utilizado rotineiramente para organismos isolados em infecção urinária.
d- Quando isoladas cepas de Shigella e Salmonella testar preferencialmente ampicilina, uma quinolona e sulfazotrim,
adicionando cloranfenicol e cefalosporina de terceira geração para cepas isoladas de amostras não-fecais.

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e. Outras não-enterobactérias incluem Pseudomonas spp e organismos fastidiosos, não-fermentadores da glicose,
bacilos gram-negativos, exceto Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkolderia cepacia e Stenotrophomonas
maltophilia, pois para estes micro-organismos os antimicrobianos constam em listas específicas.
- A seleção mais apropriada dos agentes microbianos deve ser realizada em conjunto pelo corpo clínico, laboratório e
farmácia, juntamente com a Comissão de Infecção hospitalar. As decisões devem considerar eficácia, prevalência de
resistência para minimizar a emergência de resistências.
Tabela 1A: Sugestão do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos.
Haemophillus spp Neisseria
gonorrhoeae
Streptococcus
pneumoniae
Strptococcus ß-
hemolitico
Streptococcus spp
Grupo Viridans
Eritromicina
Penicilina (disco de
oxacilina)
Ampicilina Clindamicina
Eritromicina
GRUPO
A
(escolha
primária
-
reportar)
Trimetropin-
sulfametoxazol
Trimetropin-
sulfametoxazol Penicilina ou
Ampicilina
Penicilina *
Ampicilina *
Cefepime
Cefotaxima
Ceftriaxona
Clindamicina
Cefepime ou
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
Cefepime
Cefotaxima
Cetriaxona
Gemifloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin
Cefuroxima
(parenteral)
Meropenem
Tetraciclina
Cefotaxima ou
Ceftazidima ou
Ceftriaxona
Cloranfenicol *
GRUPO
B
(escolha
primária
–
reportar
seletivamente)
Meropenem
Vancomicina
Vancomicina Vancomicina
Azitromicina
Claritromicina
Aztreonan
Cefixime ou
Cefpodoxima
Amoxacilina
Amoxaclinina - ácido
clavulânico
Cloranfenicol
Amoxaclinina - ácido
clavulânico
Cefaclor
Cefprozil
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
Cefuroxima * Daptomicina
Cloranfenicol
Cefepime ou
Cefpodoxima ou
Cefdinir
Cefoxitina
Cefuroxima
Cloranfenicol Levofloxacina
Ofloxacina
Cefuroxima Ciprofloxacina
ou Ofloxacina
Ertapenem *
Imipenem *
Clindamicina
Ciprofloxacina ou
Levofloxacina ou
Moxifloxacina ou
Ofloxacina ou
Gemifloxacina
Penicilina Linezolida Eritromicina
Ertapenem ou
Imipenem
Rifampicina
Espectinomicina
Tetraciclina
GRUPO
C
(reportar
seletivamente)
Telitromicina
Tetraciclina
Rifampicina
Linezolida
Linezolida

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Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difusão.
Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm)
Agente
Código
Concentração
E.
coli
ATCC
25922
S.
aureus
ATCC
25923
P.
aeruginosa
ATCC
27853
E.
coli
ATCC
35218
Observações
Amicacina AMI 30 µg 19-26 20-26 18-26 -
Amoxicilina +
clavulanato
AMC 20/10 µg 18-24 28-36 - 17-22
Ampicilina AMP 10 µg 16-22 27-35 - 6
Ampicilina +
Sulbactam
ASB 10/10 µg 19-24 29-37 - 13-19
Azitromicina AZI 15 µg - 21-26 - -
Aztreonam ATM 30 µg 28-36 - 23-29 -
Carbenicilina - 100 µg 23-29 - 18-24 -
Cefaclor CFC 30 µg 23-27 27-31 - -
Cefazolina CFZ 30 µg 21-27 29-35 - -
Cefepime CPM 30 µg 31-37 23-29 24-30 -
Cefixime CFM 5 µg 23-27 - - -
Cefmetazole - 30 µg 26-32 25-34 - -
Cefalexina CFX 30 µg 15-21 29-37 - -
Cefamandole - 30 µg 26-32 26-34 - -
Cefadroxil CFD 30 µg 15-21 29-37 - -
Cefetamet CFT 10 µg 24-29 - - -
Cefonicid - 30 µg 25-29 22-28 - -
Cefoperazona - 75 µg 28-34 24-33 23-29 -
Cefotaxima CTX 30 µg 29-35 25-31 18-22 -
Cefotetan - 30 µg 28-34 17-23 - -
Cefoxitina CFO 30 µg 23-29 23-29 - -
Cefpodoxima - 10 µg 23-28 19-25 - -
Cefprozil CEZ 30 µg 21-27 27-33 - -
Ceftazidima CAZ 30 µg 25-32 16-20 22-29
Ceftriaxona CRO 30 µg 29-35 22-28 17-23 -
Cefuroxima
axetil (oral)
CRX 30 µg 20-26 27-35 - -
Cefuroxima
sódica
CRX 30 µg 20-26 27-35 - -
Ciprofloxacina CIP 5 µg 30-40 22-30 25-33 -
Claritromicina CLA 15 µg - 26-32 - -
Clindamicina CLI 2 µg - 24-30 - -
Cloranfenicol CLO 30 µg 21-27 19-26 - -
Daptomicina - 30 µg - 18-23 - -
Doripenem - 10 µg 27-35 33-42 28-35 -
Doxiciclina DOX 30 µg 18-24 23-29 - -
Ertapenem - 10 µg 29-36 24-31 13-21 -
Estreptomicina EST 300 µg - - - - E. faecalis 29212: 14-20
Eritromicina ERI 15 µg - 22-30 - -

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Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação)
Agente
Código
Concentração
E.
coli
ATCC
25922
S.
aureus
ATCC
25923
P.
aeruginosa
ATCC
27853
E.
coli
ATCC
35218
Observações
Gatifloxacin GTF 5 µg 30-37 27-33 20-28
Gentamicina GEN 10 µg 19-26 19-27 16-21 -
Gentamicina GEN 120 µg - - - - E. faecalis 29212: 16-23
mm
Imipenem IPM 10 µg 26-32 - 20-28 -
Levofloxacin LVX 5 µg 29-37 25-30 19-26 -
Lomefloxacin LMX 10 µg 27-33 23-29 22-28 -
Moxifloxacin MFX 5 µg 28 - 35 28 - 35 17 - 25
Meropenem MER 10 µg 28-34 29-37 27-33 -
Netilmicina - 30 µg 22-30 22-31 17-23 -
Nitrofurantoína NIT 300 µg 20-25 18-22 - -
Norfloxacin NOR 10 µg 28-35 17-28 22-29 -
Oxacilina OXA 1 µg - 18-24 - -
Ofloxacin OFX 5 µg 29-33 24-28 17-21 -
Penicilina G PEN 10 un - 26-37 - -
Piperacilina - 100 µg 24 - 30 - 25 - 33 12 - 18
Piperacilina +
Tazobactam
PPT 100/10
µg
24-30 27-36 25-33 24-30
Rifampicina RIF 5 µg - 26-34 - -
Streptomicina - 10 µg 12 - 20 14 - 22 - -
Sulfametoxazol
+ Trimetoprim
SUT 23,75 /
1,25µg
23-29 24-32 - -
Sulfonamidas SUL 250 ou
300 µg
- - - -
Ticarcilina - 75 µg 24 - 30 - 21 - 27
Ticarcilina +
clavulanato
TIC 75/10 µg 24-30 29-37 20-28 21-25
Tetraciclina TET 30 µg 18-25 24-30 - -
Tobramicina TOB 10 µg 18-26 19-29 19-25 -
Trimetoprim TRI 5 µg 21-28 19-26 - -
Vancomicina VAN 30 µg - 17-21 - -

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Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae.
Halos de inibição (mm)
Agente Código Discos
R I S
Observação
Ácido Nalidíxico NAL 10 µg ≤13 14-18 ≥19 Uso indicado para Urina
Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Para Salmonella e Shigella pode
ocorrer resistência in vivo.
Amoxicilina +
Clavulanato
AMC 20/10 µg ≤13 14-17 ≥18
Ampicilina AMP 10 µg ≤13 14-16 ≥17 Representa também amoxicilina
Ampicilina + Sulbactam ASB 10/10 µg ≤11 12-14 ≥15
Aztreonam ATM 30 µg ≤17 18-20 ≥21
Cefaclor CFC 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Ver cefalotina
Cefalotina CFL 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Pode predizer resultados para
cefapirina, cefradina, cefalexina,
cefaclor e cefadroxil.
Cefamandole - 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefazolina CFZ 30 µg ≤19 20-22 ≥23
Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefetamet CFT 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Não aplicável em Morganella spp
Cefixime CFM 5 µg ≤15 16-18 ≥19 Não aplicável em Morganella spp
Cefmetazole - 30 µg ≤12 13-15 ≥16
Cefonicid - 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefoperazona - 75 µg ≤15 16-20 ≥21
Cefotaxima CTX 30 µg ≤22 23-25 ≥26 Em amostras de LCR testar em lugar
da cefalotina e cefazolina
Cefotetan - 30 µg ≤12 13-15 ≥16
Cefoxitina CFO 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefpodoxima - 10 µg ≤17 18-20 ≥21 Não aplicável em Morganella spp
Cefprozil - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Foram relatados casos de falsa
sensibilidade em cepas de
Providencia spp. Não usar para esta
bactéria.
Ceftazidima CAZ 30 µg ≤17 18-20 ≥21
Ceftriaxona CRO 30 µg ≤19 20-22 ≥23 ídem cefotaxima
Cefuroxima axetil (oral) CRX 30 µg ≤14 15-22 ≥18
Cefuroxima sódica
(parenteral)
CRX 30 µg ≤14 15-22 ≥23
Ciprofloxacina CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21
Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18 Uso não indicado na rotina de urina
Doripenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9
Doxiciclina DOX 30 µg ≤10 11-13 ≥14 Ver tetraciclina
Ertapenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9
Gatifloxacin - 5 µg ≤14 15-17 ≥18
Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacina
Imipenem IPM 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9
Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18 Ver amicacina
Levofloxacin LVX 5 µg ≤13 14-16 ≥17

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Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae (continuação)
R I S
Observação
Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15
Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22
Meropenem MER 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9
Netilmicina NET 30 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacina
Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17 Uso indicado para urina
Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17
Piperacilina +
Tazobactam
PPT 100/10 µg ≤17 18-20 ≥21
Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16
Sulfametoxazol +
Trimetoprim
SUT 23,75/1,25 µg ≤10 11-15 ≥16
Sulfonamidas SUL 250 ou 300 µg ≤12 13-16 ≥17
O disco de sulfsoxazol pode
representar este grupo
Ticarcilina +
clavulanato
TIC 75/10 µg ≤14 15-19 ≥20
Tetraciclina TET 30 µg ≤11 12-14 ≥15
Sensibilidade presumida para
doxiciclina e minociclina. Quando
intermediários à tetraciclina podem
ser sensíveis aos demais.
Tobramicina TOB 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacina
Trimetoprim TRI 5 µg ≤10 11-15 ≥16
Observações e comentários:
1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 °
C +/- 2 por 16-18h em ar ambiente;
2. Para cepas de Salmonella sp e Shigella sp isoladas de amostras fecais, testar e relatar rotineiramente apenas
quinolonas, ampicilina e sulfazotrim. Nas cepas isoladas de materiais extraintestinais, testar e relatar adicionalmente
cefalosporinas de terceira geração, e cloranfenicol. As cefalosporinas de primeira e Segunda gerações são ativas
apenas in vitro.
3. Enterobacter, Citrobacter e Serratia desenvolvem resistência durante tratamentos prolongados com cefalosporinas de
terceira geração, apesar de resultados favoráveis de sensibilidade quando do antibiograma inicial;
4. Cefalotina pode ser usada para predizer a atividade da cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil.
Cefazolina, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil e loracarbef, quando em espécimes urinários, devem ser testados
isoladamente pois algumas cepas podem ser susceptíveis a estes agentes mesmo resistentes à cefalotina.
5. Cepas de Klebsiella spp e E. coli quando produzem beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) podem ser
clinicamente resistentes à terapia com penicilinas, cefalosporinas ou aztreonam, a despeito de sensibilidade aparente
nos testes in vitro. Considerar estas cepas potencialmente produtoras de ESBL.
6. Através dos estudos das propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas existem NOVOS critérios de
interpretação para as cefalosporinas e aztreonam, estabelecidos na tabela. Cefepime e Cefuroxima também foram
reanalisados, porém não houveram mudanças em seus parâmetros de avaliação. Quando utilizados estes novos
critérios na interpretação dos halos não é necessário a realização dos testes confirmatórios para a detecção de ESBL.
Os testes confirmatórios para ESBL podem ser utilizados para controles de infecção e epidemiologia.

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7. Screening para pesquisa de ESBL
- Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca .
- Para Proteus mirabilis
Antibiótico Halo
Cefpodoxima [
[
[
[ 22 mm
Ceftazidima [
[
[
[ 22 mm
Cefotaxima [
[
[
[ 27 mm
8. Teste confirmatório para produção de ESBL:
- Método de duplo disco difusão: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o
outro, disposto a 20 mm de distância, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + ácido clavilânico). O
aparecimento de uma “zona fantasma” ou o alargamento do halo de inibição da cefalosporina, confirma a produção de
ESBL.
- As setas mostram a formação da zona fantasma e alargamento da zona de inibição.
- Resultados: A pesquisa de ESBL é indicada para confirmação da presença das enzimas para fim de controle
epidemiológico. Não é indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados.
- Controle de Qualidade:
Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo
Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo
Antimicrobiano Halo esperado
Cefpodoxima 9-16 mm
Ceftazidima 10-18 mm
Aztreonam 9-17 mm
Cefotaxima 17-25 mm
Ceftriaxona 16-24 mm
Antibiótico Halo
Cefpodoxima [
[
[
[ 17 mm
Ceftazidima [
[
[
[ 22 mm
Aztreonam [
[
[
[ 27 mm
Cefotaxima [
[
[
[ 27 mm
Ceftriaxona [
[
[
[ 25 mm

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9. Teste Fenotípico Confirmatório para pesquisa de KPC
Quando utilizados estes novos critérios de interpretação, os laboratórios clínicos não necessitam realizar o
Teste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiológicos e de infecção.
- TESTE DE HODGE MODIFICADO:
Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado o Teste
de Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico.
- Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a partir de colônias
isoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland.
- Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular esta diluição na
superfície de uma placa de ágar Mueller Hinton.
- Colocar um disco de imipenem no centro da placa.
- Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas.
- Incubadas a 37°
C por 18 a 24 horas.
O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento bacteriano
na inserção com o limite externo do halo de inibição. (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Detecção de Resistência Bacteriana,
2008).
FONTE: CLSI, 2011.

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Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados para Pseudomonas aeruginosa
R I S
Observação
Ácido Nalidíxico NAL 10 µg ≤13 14-18 ≥19 Uso indicado para Urina
Ceftazidima CAZ 30 µg 14 15-17 18
Cefepime CPM 30 µg 14 15-17 18
Cefoperazona - 75 µg 15 16-20 21
Cefotaxima CTX 30 µg 14 15-22 23
Ceftriaxona CRO 30 µg 13 14-20 21
Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21
Gentamicina GEN 10 µg 12 13-14 15
Imipenem IM 10 µg 13 14-15 16
Meropenem MER 10 µg 13 14-15 16
Lomefloxacin LMX 10 µg 18 19-21 22
Levofloxacin LVX 5 µg 13 14-16 17
Norfloxacin NOR 10 µg 12 13-16 17
Ofloxacin OFX 5 µg 12 13-15 16
Piperacilina +
tazobactam
PPT 100/10 µg 17 - 18
Polimixina B - 300 U 11 - 12
Ticarcilina +
clavulanato
TIC 75/10 µg 14 - 15
Tobramicina - 10 µg 12 13-14 15
Observações:
C +/- 2, por 16-18h em ar ambiente;
2. Em cepas isoladas de pacientes portadores de fibrose cística recomenda-se prolongar a incubação até 24h antes de
se reportar a sensibilidade;
3. A P. aeruginosa pode desenvolver resistência durante terapia prolongada com qualquer antibiótico. Pode-se reavaliar
periodicamente;

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Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados para Burkholderia cepacia
R I S
Observação
Ceftazidima CTX 30 µg 17 18-20 21
Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores definidos pata MIC
Levofloxacin LEV 5 µg - - - Só existem valores definidos pata MIC
Meropenam MER 10 µg 15 16-19 20
Minociclina - 30 µg 14 15-18 19
Sulfazotrim SUT
1,25/
23,75 µg
10 11-15 16
Observações:
C +/- 2 por 20-24h;
2. Apesar de outros antibióticos poderem ser aprovados para terapia, não existem estudos suficientes que permitam
estabelecer os pontos de corte para difusão por discos;

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Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados para Acinetobacter spp
R I S
Observação
Ampicilina+Sulbactam ASB 10/10 µg 11 12-14 15
Amicacina AMI 30 µg 14 15-16 17
Doxiciclina DOX 30 µg 9 10-12 13 * Ver tetraciclina
Imipenem IPM 10 µg 13 14-15 16
Levofloxacin LEV 5µg 13 14-16 17
Meropenem MER 10µg 13 14-15 16
Piperacilina - 100µg 17 18-20 21
Piperacilina+tazobactam PPT 100/10µg 17 18-20 21
Sulfazotrim SUL 1,25/
23,75µg
10 11-15 16
Tetraciclina TET 30µg 11 12-24 25 A sensibilidade a
tetracilcina permite
deduzir a sensibilidade a
doxiciclina e minociclina
Ticarcilina - 75µg 14 15-19 20
Ticarcilina+clavulanato TIC 75/10µg 14 15-19 20
Tobramicina TOB 10µg 12 13-14 15
Observações:
C +/- 2 por 20-24h;

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Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados para Stenotrophomonas maltophilia
R I S
Observação
Miociclina - 30 µg 14 15-18 19
Levofloxacin LEV 5 µg 13 14-16 17
Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg 10 11-15 16
Observações:
C +/- 2 por 20-24h em ar ambiente;

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Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp
R I S
Observação
Ampicilina AMP 10 µg 28 - 29
Ampicilina + sulbactam ASB 10/10 µg 11 12-14 15
Amoxicilina + clavulanato AMC 20/10 µg 19 - 20
Amicacina AMI 30 µg 14 15-16 17
Azitromicina AZI 15 µg 13 14-17 18 Não testado rotineiramente em
urina
Cefazolina CFZ 30 µg 14 15-17 18
Cefmetazol - 30 µg 12 13-15 16
Cefonicid - 30 µg 14 15-17 18
Cefoperazona - 75 µg 15 16-20 21
Cefotetan - 30 µg 12 13-15 16
Cefuroxima (parenteral) CRX 30 µg 14 15-17 18 Oral: R 14 mm / I 15-22 mm /
R23 mm
Cefalotina CFL 30 µg 14 15-17 18
Cefaclor CFC 30 µg 14 15-17 18
Cefpodoxima - 10 µg 17 18-20 21
Cloranfenicol CLO 30 µg 12 13-17 18
Clindamicina CLI 2 µg 14 15-20 21 1
Claritromicina CLA 15 µg 13 14-17 18 Não testado rotineiramente em
urina
21 - 22 S. aureus e S. lugdunensis
Cefoxitina CFO 30 µg
24 - 25 ENPC exceto S. lugdunensis
Doxiciclina DOX 30 µg 12 13-15 16
Enrofloxacin - 10 µg 14 15-17 18 aprovado pela FDA p/ ENPC (não
para S. aureus)
Ertapenem ETP 10 µg 15 16-18 19

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Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp (continuação)
R I S
Observação
Imipenem IPM 10 µg 13 14-15 16
Loracarbef - 30 µg 14 15-17 18
Lomefloxacin LMX 10 µg 18 19-21 22
Moxifloxacin MFX 5 µg 20 21-23 24
Meropenem MER 10 µg 13 14-15 16
Nitrofurantoína NIT 300 µg 14 15-16 17
10 11-12 13 S. aureus e S. lugdunensis
Oxacilina OXA 1 µg
17 - 18 ENPC exceto S. lugdunensis
Piperacilina + tazobactam PPT 100/10 µg 17 - 18
Penicilina G PEN 10 un 28 - 29 Ver observações
Rifampicina RIF 5 µg 16 17-19 20
Sulfazotrim SUT 23,75/1,25
µg
10 11-15 16
Sulfonamida SUL 250/300
µg
12 13-16 17 O sulfisoxazol é a droga
representativa deste grupo
Trimetoprim TRI 5 µg 10 11-15 16
Tetraciclina TET 30 µg 14 15-18 19
Vancomicina VAN 30 µg - - -
Este teste não é mais
recomendado pelo CLSI, para
verificação da sensibilidade do
S. aureus, por não apresentar
resultados confiáveis pelo
método de difusão em disco.
Deve ser realizada a MIC. Os
MICs esperados são:
Sensível: ≤ 2 µg/mL
Intermediário: 4-8 µg/mL
Resistente: ≥ 16 µg/mL
C +/- 2 por 16-18h (e 24h para oxacilina,
meticilina e vancomicina) em ar ambiente;
2. Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos não produtores de coagulase) resistentes a macrolídeos podem
apresentar resistência constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macrolídeos
dependendo do mecanismo envolvido. A resistência induzida à clindamicina pode ser detectada através do “D-teste”,
em que são colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distância de 20 mm, e após
a incubação, caso não se apresente o achatamento do halo inibitório da clindamicina reporta-se a cepa como sensível a
esta.

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Cli Eri
20 mm
CLINDAMICINA RESIS
T
ENT
E
Cli Eri
20 mm
CLINDAMICINA S
ENS
ÍVEL
Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibição entre os discos, deve ser reportado resistência a clindamicina,
mesmo que o teste in vitro tenha dado sensível.
Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitório da clindamicina é considerada resistente independente
do teste de resistência induzida.
3. Historicamente a resistência dos estafilococos às penicilinas penicilinase - estáveis é referida como resistência à
meticilina, desta forma o acrônimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilina-
resistente), neste trabalho os termos são expressos como resistência a determinada droga (oxacilina resistente,
meticilina-resistente etc.);
4. Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus não produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais,
combinações com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, são reportados de acordo com os
resultados usando-se os critérios de interpretação;
5. Para S. aureus resistentes à oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactâmicos como
penicilinas e combinações com inibidores de beta-lactamase , cefens e carbapenems , pode surgir sensibilidade a estes
agentes in vitro, porém sem eficácia clínica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou não
reportados. Isto deve-se a casos documentados de infecções por MRS com respostas fracas à terapia por beta-
lactâmicos, ou ainda em base de dados clínicos de tratamento;
6. Detecção de resistência à oxacilina: testes para mec-A (determinante genético do MRSA) ou para proteína expressa
por mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) são os métodos mais acurados para predizer a resistência à
oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difusão por disco para estafilococos isolados
de materiais provenientes de infecções severas. As cepas que não carregam mec-A ou não produzem PBP 2a são
reportadas como oxacilina sensíveis. Devido à rara ocorrência de outros mecanismos de resistência, se o MIC
(concentração inibitória mínima) for executado em conjunto com o teste por difusão para oxacilina m 4 µg/mL e a cepa
for mec-A ou PBP 2
a
negativa, reportar como oxacilina resistente;
7. Teste fenotípico primário para resistência mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 µg) – na
presença da cefoxitina o mec-A é expresso em níveis mais elevados que a oxacilina:
S. aureus/S. lugdunensis: m 22 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente)
ENPC: m 25 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente)
Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensível;
- Ler a Cefoxitina com luz refletida;

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8. Drogas de escolha nos casos de resistência ou sensibilidade à oxacilina:
Perfil da
Oxacilina
Primeira escolha Segunda escolha
SENSÍVEL
Oxacilina
Nafcilina
Cefalosporinas, vancomicina, combinações
com inibidores, carbapenems, macrolídeos,
clindamicina, fluoroquinona
RESISTENTE
Vancomicina
Teicoplamina
Linezolida, sulfazotrim
9. Os estafilococos sensíveis a penicilina são também sensíveis a outras penicilinas (combinações com inibidores de
beta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensíveis são consideradas resistentes
às penicilinas lábeis porém sensíveis a outras penicilinas penicilinase estáveis, combinações com inibidores de beta-
lactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes são resistentes todos os antibióticos beta-
lactâmicos. Desta forma sensibilidade ou resistência antibióticos beta-lactâmicos de largo espectro é deduzida partindo-
se do teste com penicilina e oxacilina;
10. Desde o ano de 2009, o CLSI não recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo
método de disco difusão, e sim pelo método de determinação da concentração inibitória mínima (CIM), pelo aumento do
número de casos de S. aureus vancomicina intermediário (VISA) e vancomicina resistente (VRSA).
O grande problema do método de disco difusão é que este teste não detecta com eficiência os VISA, principalmente as
amostras heterogenias. Os critérios de interpretação para o S. aureus é de até 2 µg/mL para as amostras sensíveis, de
4 a 8 µg/mL para as intermediárias e para as resistentes acima de 16 µg/mL.
Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo
2 µg/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que não crescerem podem ser
consideradas sensíveis, com eficiência.
Caso haja a formação de um filme bacteriano ou de apenas uma colônia caracteriza resistência heterogenia a
vancomicina, sendo necessário o encaminhamento destas amostras para laboratórios de referência para a detecção do
gene VanA.

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Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Enterococcus spp
R I S
Observação
Ampicilina AMP 10 µg 14 - 15
Doxiciclina DOX 30 µg 12 13-15 16
Eitromicina ERI 15 µg 13 14-22 23
Linezolid LNZ 30 µg 20 21-22 23
Penicilina G PEN 10 un 14 - 15
Rifampicina RIF 5 µg 16 17-19 20
Teicoplamina TEC 30 µg 10 11-13 14
Vancomicina VAN 30 µg 14 15-16 17
Observações:
C +/- 2 por 16-18h (24h para vancomicina) em ar
ambiente;
2. Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosídeos (exceto para screening de altos níveis de resistência a
aminoglicosídeos), clindamicina e SX+T são ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistência;
3. Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosídeos ( gentamicina ou estreptomicina para
testes de resistências a altos níveis de aminoglicosídeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening
para altos níveis de resistência);
4. Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados para
enterococos vancomicina-resistentes (VRE), porém recomenda-se consulta ao médico assistente;
5. Sreening para Resistência a Altos Níveis de Aminoglicosídeos (HLAR)
Antibiótico Potência Resistente Intermediário Sensível
Gentamicina 120 mg 6 7-9 10
Estreptomicina 300 mg 6 7-9 10
Obs. Para controle destes discos recomenda-se cepa de E. faecalis ATCC 29212
Zonas entre 7-9 mm fornecem resultados inconclusivos, indicando-se testes em diluição ou MIC;

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Cli Eri
12mm
INDUÇÃO
Cli Eri
NÃO INDUÇÃO
Tabela 10: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus spp
R I S
Observação
Ampicilina AMP 10 µg - - 24
Azitromicina AZI 15 µg 13 14-17 18
Cefepime CPM 30 µg - - 24
Cefotaxima CTX 30 µg - - 24
Ceftriaxona CRO 30 µg - - 24
Clindamicina CLI 2 µg 15 16-18 19
Claritromicina CLA 15 µg 16 17-20 21
Eritromicina ERI 15 µg 15 16-20 21
Penicilina G PEN 10 un - - 24
Vancomicina VAN 30 µg - - 17
Observações:
1. Testar usando Mueller Hinton Agar com 5% de sangue de carneiro, incubando por 20-24h a 33-37 °
C com atmosfera
de 5% de CO2;
2. O grupo beta-hemolítico cujo termo é empregado na tabela, inclui os grupos formadores de colônias grandes A
(S. pyogenes), B (S. agalactiae), C ou G. Cepas beta-hemolíticas formadoras de colônias pequenas como grupo A, C, F
ou G (S. anginosus) são consideradas pertencentes ao grupo viridans, que inclui também S. mitis, S. oralis, S.
salivarius, S. bovis etc.;
3. Estreptococos do grupo viridans isolados de sítios corporais estéreis (sangue, ossos , LCR) devem ser testados em
relação à penicilina usando a técnica por MIC;
4. Quando o estreptococo isolado é sensível à penicilina, deve ser considerado igualmente sensível à ampicilina,
amoxicilina, combinações de ampicilina e amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, cefaclor, cefazolina, cefotaxima,
ceftriaxona, cefuroxima, cefpodoxima, cefalotina, cefapirina, imipenem, e meropenem;
5. Estreptococos beta-hemolíticos resistentes aos macrolídeos podem apresentar resistência constitutiva ou induzida à
clindamicina (metilação do 23s rRNA codificado por gene erm (também referido como MLSb – macrolídeo, lincomicina e
estreptogramina). Para testar, coloca-se um disco de eritromicina (15 mg) distante 12 mm de um disco de clindamicina
(2 mg) e correr o antibiograma conforme determinado para o gênero. Observar que a indução caracteriza-se pela
deformação de halo da clindamicina em “D”

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Tabela 11: Resistência Intrínseca para Enterobacteriaceae.
Agente
antimicrobiano
Organismo
Ampicilina
Amoxacilina-
clavulonato
Ampicilina-
sulbactam
Piperacilina
Ticarcilina
Cefalosporina
I:
Cefazolina,
Cefalotina
Cefamicinas:
Cefalotina,
Cefotetan
Cefalosporinas
II:
Cefuroxima
Tetraciclina
Nitrofurantoína
Polimixina
B
e
Colistina
Citrobacter freundii R R R R R R
Citrobacter koseri R R R R R
Enterobacter aerogenes R R R R R R
Enterobacter cloaceae R R R R R R
Escherichia coli Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo
Escherichia hermannii R R
Hafnia alvei R R R R R
Klebsiella pneumoniae R R
Morganella morganii R R R R R R R
Proteus mirabilis Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo R R R
Proteus penneri R R R R R R
Proteus vulgaris R R R R R R
Providencia rettgeri R R R R R R
Providencia Stuart R R R R R R
Salmonella e Shigella spp. Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo
Serratia marscens R R R R R R R R
Yersinia enterocolitica R R R R
Observação:
Cefalosporinas III (3º geração), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam e
carbapenêmicos não estão listados pois não apresentam resistência intrínseca em Enterobacteriaceae.

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10. QUESTÕES REFERENTES À LEITURA E INTERPRETAÇÃO DOS HALOS INIBITÓRIOS E CRESCIMENTO
1. Luz Refletida x Luz Transmitida
Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa é posicionada abaixo da fonte de luz
tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitórios tênues, como verificados em
estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ou
seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o
melhor ângulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminação utilizado (posiciona-se em vários
ângulos).
2. Halos inibitórios anormais
Há casos em que os halos inibitórios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colônias ou
mesmo crescimento irregular. Muitas situações são atribuídas a fatores característicos de certas bactérias e
antibióticos, cabendo ao laboratório padronizar sua forma de tratamento.
2.1 Halo duplo
Observa-se na zona de inibição uma diferença de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara;
2.2 Crescimento de colônias dentro da zona inibitória
Esta situação pode ser devida a sub-populações resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente.
A tomada de ação nestes casos é cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos em
qualquer decisão tomada sem maiores avaliações. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colônia(s) e sua

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identificação. Tratando-se de espécie diferente, caracteriza-se a contaminação da amostra, recomendando-se
purificar o inoculo original por repiques.
Tratando-se da mesma espécie, é feito novo antibiograma, se na repetição não foi verificado o crescimento de
colônias dentro da zona de inibição o resultado é validado, do contrário, considera-se como halo inibitório a zona
livre de colônias conforme na figura acima.
2.3 Bordos difusos
Neste caso há dificuldade em se estabelecer o halo em função de crescimento fraco muito próximo a zona de
inibição propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitação entre a zona aonde o
crescimento está bem definido, ignorando o crescimento pobre.
2.4 Proteus
As cepas de Proteus costumam produzir o véu ou swarming em meios considerados não-pobres em eletrólitos,
como o caso do Mueller Hinton. Assim, é normal que o véu possa encobrir a zona de inibição de crescimento,
dificultando a sua visualização. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa e
considerar a area aonde a demarcação é evidente.

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2.5 Sulfazotrim
O Sulfametoxazol + Trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibição em Mueller
Hinton Agar devido a sua interação com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibição pode
apresentar uma diminuição gradual de crescimento até indicar a completa inibição. A medida do halo deve
considerar a região aonde se observou uma redução de cerca de 80% do crescimento.
2.6 Resistência homogênea e heterogênea em S. aureus
Caso num antibiograma de S. aureus verifique-se no disco de oxacilina um fenômeno semelhante ao swarming do
Proteus, este fato é significativo e significa resistência heterogênea. Na resistência homogênea o crescimento é
confluente até o disco.

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11. REFERÊNCIAS
CLSI publication M100-S21 Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should Be
Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories, 2011.
OLPLUSTIL, C. P. et al. Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica. 3.ed. Sarvier: São Paulo, 2010.

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