O documento discute vários tipos de leishmanioses, incluindo os parasitos envolvidos, vetores, sintomas, diagnóstico e tratamento. Aborda leishmanioses cutâneas, mucocutâneas, difusas e visceral, focando na epidemiologia, patologia e controle destas doenças parasitárias transmitidas por flebotomíneos.

1. Monica Lima Doutoranda em Neurociências e Biologia Celular [email_address] monicalima@ufpa.br Maio - 2011 Universidade Federal do Pará Instituto de Ciências Biológicas Laboratório de Neuroendocrinologia Faculdade de Farmácia – ICS Leishmaniose

2. Leishmanioses ou Leshmaníases Protozoários - Sistema Fagocítico Mononuclear (SFM): Tipos: Cutâneas : lesões cutâneas, ulcerosas ou não, limitadas; benignas; Mucocutânea : lesões nas mucosas do nariz, boca, faringe; mutilante; Cutânea Difusa : disseminada; indivíduos anérgicos ou tiveram calazar; Visceral : calazar; tropismo parasitário pelo SFM do baço, fígado, medula óssea e tecidos linfóides.

3. Leishmaníases cutâneas e mucocutâneas As Leishimanioses do Novo Mundo

4. Epidemiologia e Ecologia Leishmaníase cutânea: zoonose de animais silvestres. Predomina: Amazônia, Am. Central e México. Brasil: Mata Atlântica para Oeste BA, MG, ES, MS, GO e Região Norte. Pará: Barcarena.

5. Epidemiologia e Ecologia

6. Epidemiologia e Ecologia Mata silvestre: Lutzomyia migonei, L. whitmani e L. pessoai ; Vegetação secundária: Lutzomyia intermedia e L. pessoai ↓ casos em humanos Risco aumentado: Urbanização; Ocupação de mata silvestre; Criação de animais domésticos nessas regiões; eqüinos; Período de chuvas.

7. Os Vetores Nas Américas: flebotomíneos ( Lutzomyia ); Velho mundo: flebotomíneos ( Phlebotomus ); Põem seus ovos no solo úmido; As larvas transformam-se em adultos em cerca de 1 mês; Fêmeas hematófagas : sobretudo animais silvestres, mas podem infectar humanos. Lutzomyia Phlebotomus

8. Gênero Leishmania Presentes em regiões quentes do velho e novo mundo; Insetos da família Phlebo-tomidae (mosquito-palha); Nas Américas: “complexos”: - Complexo Leishmania braziliensis ; - Complexo Leishmania mexicana ; - Complexo Leishmania donovani . Formas evolutivas: - Amastigota , nos vertebrados; - Promastigota , no tubo digestivo dos insetos.

9. O Complexo “ L. brasiliensis ” Forma amastigota pequena (2-4 µm); Lesões simples ou múltiplas na pele; Metástases: mucosas nasais e orofaríngeras Leishmaníase Tegumentar Americana; Não crescem muito bem em meio de cultura; Fazem parte: Leishmania (Viannia) braziliensis Leishmania (Viannia) panamensis Leishmania (Viannia) guyanensis Leishmania (Viannia) peruviana

10. O Complexo “ L. mexicana ” Forma amastigota (3-6 µm); Lesões benignas sem metástases; Crescem bem em meio de cultura e no hamster; Fazem parte pelo menos: Leishmania (Leishmania) mexicana Leishmania (Leishmania) amazonensis Leishmania (Leishmania) pifanoi 10  m L. braziliensis, do complexo “ braziliensis” e (B) L. amazonensis, do complexo mexicana.

11. A Reprodução em Macrófagos Macrófago tendo uma leishmânia fogocitada em seu vacúolo digestivo. As leishmânias têm por hábitat os vacúolos digestivos de células do sistema fagocítico mononuclear , onde se multiplicam sob a forma amastigota. No interior do macrófago ela se multiplica até destruí- lo, quando ent ã o passa a invadir novas células.

12. A Transmissão Reprodução é tão intensa que chega a bloquear o mecanismo de sucção. Picada: Promastigota Aspiram sangue, mas não conseguem ingerí-lo. Os músculos da faringe relaxam e o sangue aspirado é regurgitado de mistura com os flagelados . Promastigota Fagocitados por Macrófagos Promastigota – Amastigota (36ºC) Multiplicação Amastigota – SFM Injestão Macrófagos Amastigota Rompimento Macrófagos Amastigota Amastigota – Promastigota (24ºC) Reprodução Binária Simples Promastigota

13. Conhecida como: Leishmaníase cutâneo-mucosa; Espúndia; Úlcera de Bauru; Ferida brava. Parasitos fagocitados por macrófagos da pele ( histiócitos ) transformam-se em amastigotas e permanecem no interior dos vacúolos -> rompem as células. Promovem ↑ dos histiócitos -> ↑ células infectadas -> ↑ lesões. Nas lesões não-ulceradas, há hipertrofia do epitélio e um crescimento tecidual que pode ser de tipo verrucoso ou papilomatoso – várias formas clínicas diferentes. Leshmaníase Mucocutânea por L. braziliensis e as Relações Parasito-Hospedeiro

14. Leshmaníase Mucocutânea por L. braziliensis e as Relações Parasito-Hospedeiro Lesão inicial: Papulo-vesiculoso -> Ulcerada; Ulcerada: Bordas salientes, talhadas a pique e com fundo granuloso; Pouco exsudativa e indolor; Lesão inicial, no local da picada, pode acompanhar-se de outras, de natureza metastática; Disseminação: lesão inicial, no local da picada, pode acompanhar-se de outras, de natureza metastática . Não tratado -> tende à cronicidade - infecção bacteriana associada;

15. Leshmaníase Mucocutânea por L. braziliensis e as Relações Parasito-Hospedeiro 15-20% : Ulcerações cutâneas + Lesões secundárias (mucosas narsal e bucofaríngea); Leishmanias isoladas antes da lesões Processo inflamatório -> destruição: septo nasal – dorso do nariz, palato, faringe; Não tratado -> tende à cronicidade infecção bacteriana associada odor fétido – vida social/econômica Casos graves: afetam fala e deglutição -> graus de desnutrição. Lesões no nariz e na mucosa nasal .

16. Clínico: Fácil – se esteve em áreas endêmicas; Diferencial: Cutânea : Úlceras traumáticas, úlceras vasculares, paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose, neoplasias cutâneas, síflis e tuberculose cutânea. Mucosa : Hanseníase virchowiana, paracoccidioidomicose, síflis terciária, neoplasias. Laboratorial : presença dos parasitos ; Microscópio : material raspado de punção ou de biópsia (borda da lesão); Coloração com Giemsa ; Cultura em meio NNN : busca por parasitos se torna difícil; Imunológico: Reação de Montenegro, ELISA, Imunofluorescência Indireta – parasitos raros. Imunológico: podem dar positivo algum tempo depois da cura. Diagnóstico da Leishmaníase Mucocutânea

17. Tratamento da Leishmaníase Mucocutânea Antimoniais trivalentes: – mais recomendado: glucantime (inibe enzimas e a fosfofrutoquinase - bloqueio da produção de adenosina trifosfato); – via intramuscular; – 70% cura. Pentamidinas: – menos eficazes e mais tóxicas que glucantime ( liga-se a ácidos nucléicos -inibição da síntese de DNA e RNA); – 2 a opção, via intramuscular; – L. guianensis. Anfotericina B – altera a permeabilidade de membrana - administrada gota a gota, por via intravenosa. Azitromicina – bloqueio da subunidade 50S ribossomal da bactéria: inibição à síntese de proteínas - via oral, sem efeitos colaterais . 85% de cura. Efeitos colaterais : cefaléia, artralgia, mialgia, depressão da medula óssea. * Pode ocorrer reicidiva.

18. Controle das Infecções Inseticidas; Repelentes; Telagem de portas e janelas; Contrução de casas longe das matas; Animais domésticos infectados devem ser tratados (difícil) ou eliminados; Eliminar animais “vadios”.

19. Forma mais benigna; Afeta pouco a população humana; Lutzomyia flaviscutellata; Úlceras únicas ou em número limitado; não produzem metástase na mucosa oronasal; Diagnóstico e tratamento semelhante à forma mucocutânea; Amazônia, MA, BA e MG. Leshmaníase Mucocutânea por L. amazonensis

20. Leishmania pifanoi ; Dermotropismo; disseminação de lesões cutâneas não ulceradas; Pode ocorrer: L. amazonensis e L. mexicana; Sorologia: ↓ produção de anticorpos; imunidade celular ausente. Leshmaníase Tegumentar Difusa

21. Lesões infiltrativas disseminadas : Orelha: hanseníase. Evolução crônica e lenta; Aumento de histiócitos; Tratamento: bons resultados na fase inicial; Venezuela, outros países da América. No Brasil: Amazônia, Nordeste e BA. Leshmaníase Tegumentar Difusa

22. LEISHMANÍASE VISCERAL O calazar no Brasil

23. Conhecida como CALAZAR; Causa: flagelos do complexo Leishmania donovani : Leishmania (Leishmania) donovani Leishmania (Leishmania) infantum = L. (Leishmania) chagasi Adaptados à 37ºC: visceras e estruturas profundas -> gravidade; Quadro clínico: Febre irregular; Hepato-esplenomegalia; Anemia. Caquexia e mortalidade elevada; Leshmaníase Visceral no Brasil

24. Epidemiologia e Ecologia Leishmaníase visceral: zoonose de animais silvestres e domésticos (canídeos). Predomina: Zonas rurais; Brasil: Amazônia, NE, BA, MS e Norte de MG. Pará: NE e Sudoeste.

25. Epidemiologia e Ecologia

26. Paciente com acentuada hepatoesplenomegalia e emagrecimento. Epidemiologia e Ecologia Leishmaníase visceral ou calazar indiano : L. donovani ; humanos adultos; Lesões ricas em parasitos; NÃO HÁ reservatórios animais; Pode haver epidemias; Calazar infantil do Mediterrâneo: L. infantum (=L. chagasi) ; 1-2% adultos; Cães domésticos e outros canídeos são os reservatórios animais; Caráter endemo-epidêmico.

27. O Vetor e o Reservatório O Vetor: Lutzomyia longipalpis ; Infectam-se ao sugar sangue de pessoas parasitadas; Promastigota metacíclica. O Reservatório: Cães e outros canídeos ; Alopécia; Emagrecimento; Apatia; Diarréia e Caquexia; Onicogrifose (aumento das unhas). Lutzomyia

28. Amastigota: Células de Kupffer (fígado); SFM do baço, medula óssea e linfonodos; Pulmões, rins, intestino e pele. Destruição das células hospedeiras: Disseminação dos parasitos via corrente sangüínea; Monócitos. Leshmaníase Visceral Macrófago abarrotado de leishmânias em multiplicação.

29. Resposta Inicial: Processo inflamatório local: papula ou nódulo endurecido; Pode evoluir para cura (imunidade do paciente); Regredir localmente após infecção: ↑↑↑IgG – distúrbio do sistema imune. Reação de Montenegro +: imunidade celular; Hepatoeplenomegalia, alterações na medula óssea: Devido hiperplasia e hipertrofia do sistema macrofágico (comprimindo e substiruindo estruturas normais) – anemia, leucopenia, plaquetopenia. Patologia da Leshmaníase Visceral

30. A Transmissão Picada: Promastigota Promastigota – Amastigota (36ºC) Promastigota Fagocitados por Macrófagos Outros tecidos Multiplicação Amastigota – SFM Injestão Macrófagos Amastigota Rompimento Macrófagos Amastigota Amastigota – Promastigota (24ºC) Reprodução Binária Simples Promastigota

31. Período de Incubação: 2-4 meses; Início Clínico: Lento e progressivo (anemia, palidez e mais tarde febre), ou Abrupta: febre alta e contínua; Anemia e desnutrição aumentam com o tempo; Podem ocorrer hemorragias. Esplenomegalia: 2ª em importância O baço endurecido pode ultrapassar a cicatriz umbilical. Patologia da Leshmaníase Visceral Crianças de Sobral, CE, com calazar por Leishmania infantum

32. Clínico: Fácil – se esteve em áreas endêmicas; Laboratorial : presença dos parasitos; Aspirado da medula óssea, baço ou linfonodos; *Punção do externo ou crita ilíaca (crianças) ; Microscópico : esfregaço – fixação e coloração; Sorológico: ELISA, Imunofluorescência Indireta, Imunoeletroforese – parasitos raros. Tratamento: *Antimoniato de meglutamine; *Estibogluconato de sódio (ou gluconato de sódio e antimônio). Pentamidina , por via intra-venosa; Anfotericina B , para perfusão intravenosa; Alopurinol , por via oral – bloqueio da xantina oxidase: ↓ ác. úrico; Controlar os efeitos colaterais dessas drogas. Diagnóstico e Tratamento

33. Requer estudos epidemiológicos prelimi-nares: Conhecimento da área endêmica e da incidência da doença na população; Estudo da fauna flebotômica local e sua densidade no decurso do ano; Inquérito sorológico na população canina; Estudo sobre os eventuais reservatórios silvestres; Reconhecimento geográfico e mapeamento da área endêmica. Controle da Leishmaníase Visceral

34. Planejamento das operações de controle e proceder a sua efetivação: Combater os flebotomíneos vetores da infecção, aplicando inseticidas de ação residual nas casas e nos anexos, bem como nos abrigos de animais domésticos. Tratar todos os doentes, inclusive os assintomáticos. Eliminar os cães sorologicamente positivos e os cães errantes. Manter um serviço permanente de avaliação desse controle a curto e a longo prazo. Controle da Leishmaníase Visceral Desinsetização

35. Monica Gomes Lima Doutoranda em Neurociências e Biologia Celular [email_address] monicalima@ufpa.br Maio - 2011 Universidade Federal do Pará Instituto de Ciências Biológicas Laboratório de Neuroendocrinologia Faculdade de Farmácia – ICS Leishmaniose