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Insuficiência Cardíaca
Congestiva
Insuficiência Cardíaca
• Conceito
“A

ICC acontece quando o coração é incapaz de
bombear o sangue em uma taxa proporcional às
necessidades dos tecidos metabolizantes ou é capaz
disso, apenas com uma pressão de enchimento
elevada.”

Robbins - 7ª Ed. 2005
Insuficiência Cardíaca
• Epidemiologia
– O maior problema de saúde dos EUA. Em torno de 5 milhões de
pessoas tem ICC
– 500.000 novos casos a cada ano
– 300.000 pessoas morrem por ano devido a ICC ou devido a
contribuição dessa patologia
– 6% a 10% das pessoas com 65 anos ou mais possuem ICC
American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic
Heart Failure in the Adult, 2001
Insuficiência Cardíaca
• Origem
– Problemas primários – miocardiopatias
– Aterosclerose
– Cardiopatia valvar
– HAS
– Eventos agudos

Harrison - 15ª Ed. 2002
Insuficiência Cardíaca
• Causas precipitantes
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–

Infecções
Anemia
Tireotoxicose
Gestação
Arritmias
Miocardites
Endocardite infecciosa
Excessos físicos, dietéticos, líquidos, ambientais e emocionais
HAS
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Embolia Pulmonar

Harrison - 15ª Ed. 2002
F
isiopatologia
Da
ICC
Desvendando o complexo
mecanismo de funcionamento
da bomba
Visão inotrópica
HIPERTENSÃ
O Sobrecarga
Sobrecarga
de
de
pressão
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MIOCÁRDIO com sobrecarga
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Robbins - 7ª Ed. 2005
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CARDÍACA

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Insuficiência cardíaca congestiva
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(sistólica/diastólica)
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Estimulação neuro-hormonal
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NORMAL

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Robbins - 7ª Ed. 2005
Visão neurocardio – humoral
• Tônus simpático
–
–
–

Aumento da freq. Cardíaca
Estímulo da secreção de renina
Down-regulation de receptores beta-adrenérgicos

• Sist. Renina – Angiontensina Aldosterona
–
–
–

Vasoconstrictor poderoso
Aumento da aldosterona
Aumento da endotelina-1 (vasoconstrictor e estimula hipertrofia dos
cardiomiócitos)
– Sist. Renina Angiotensina tissular, age na remodelação ventricular
Penildon - 6ª Ed. 2002
– Aumenta a ação da ECA  Degrada bradicinina
Visão neurocardio – humoral
• Vasopressina (pouco importante )

– Redução da supressão no centro vasomotor na ICC leva a
secreção hipofisária de ADH, que tb é facilitada pelo
aumento de catecolaminas e angiotensina II

• Endotelina 1

– Diminuição na produção de NO

• Citocinas

– Aumento de TNF-alfa (aumento do tônus vascular e diminuição do
NO)

Penildon - 6ª Ed. 2002
Semiologia
da
ICC
Revelando os sinais e
sintomas da falência da
bomba...
Semiologia

IC esquerda

Confusão, dificuldade de
concentração, cefaléia,
insônia e ansiedade

Cardiomegalia,
taquicardia, Pulso
alternante, arritmias,
baixa reserva

Dispnéia, ortopnéia,
Dispnéia paroxística
noturna, Respiração de
Cheyne – Stokes, Edema
agudo

Fadiga, astenia

Oligúria

Porto – 4ª Ed. 2001
Harrison - 15ª Ed. 2002
Semiologia
IC direita

Confusão, dificuldade de
concentração, cefaléia,
insônia e ansiedade
Estase jugular
(vídeo)
Hepatomegalia, dor ,
pulsátil e esplenomegalia

Cardiomegalia,
taquicardia, Pulso
alternante, arritmias,
baixa reserva

(Refluxo hepatojugular)

Derrames Cavitários
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Cianose

Fadiga, astenia

Nictúria

Porto – 4ª Ed. 2001
Harrison - 15ª Ed. 2002
Semiologia
•

Sinais e sintomas
–

IC congestiva

O conjunto das características da IC esquerda e direita

Critérios de FRAMINGHAM para diagnóstico de
ICC
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Dispnéia noturna

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Farmacologia
da
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Agentes Inotrópicos
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Farmacologia da ICC
• Agentes Inotrópicos

– Aumentam a contratilidade miocárdica

Digitálicos
– Glicosídeos esteróides cardioativos. Extraídos de plantas como Digitalis lanata
– Ação – Inibe a Na+ – K+ – ATPase, impede a retirada do Na+, favorecendo
indiretamente o acúmulo de Ca++ intracelular no miócito. Além disso promove
alentecimento da condução átrio ventricular.
– Na ICC, ajuda o enchimento ventricular, fortalece o coração e ajuda na inibição
da fibrilação atrial
– Ex. DIGOXINA
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Farmacologia da ICC
• Não – Digitálicos
Agonistas β-1
– Estimula os receptores β-1 adrenérgicos (prot. G – adenilil ciclase – AMPc –
reações de fosforilação – chegada de Ca++ às proteínas contráteis
– Ex. DOPAMINA E DOBUTAMINA

•

Inibidores de fosfodiesterase
– Impedem que esta degrade o AMPc. Isso permite o aumento das ações do
AMPc e potencializa a contratilidade
– Ex. MILRINONA
Penildon - 6ª Ed. 2002
Farmacologia da ICC
• Agentes Diuréticos
Tiazídicos
– Inibem a reabsorção de Na++ no túbulo contorcido distal (diurese leve)
– Ex. CLOROTIAZIDA
De Alça
– Atuam na ramo ascendente da alça de Henle, age no trocador Na+/K+/2Cl-. São
os diuréticos mais potentes, agem mesmo no rim comprometido.
– Ex. FUROSEMIDA
Poupadores de K+
– Ex. ESPIRONOLACTONA – É antagonista da aldosterona, bloqueando os
receptores desta no túbulo contorcido distal, facilitando a excreção de NA+ e
retenção de K+
Penildon - 6ª Ed. 2002
Farmacologia da ICC

• Agentes Vasodilatadores
Inibidores de ECA

– São os mais importantes. Diminuem a produção de angiotensina II, evitando
vasoconstricção arteriolar e venosa e sua ação tóxica e trófica no miocárdio.
– Além disso reduz outras ações da angio. II : ativação simpática, liberação de ADH,
produção de endotelina, inibição da produção de NO e inibidor de ativador de
plasminogênio ( PAI-1 )
– Resultado – Aumenta a atividade parassimpática e diminui a trombogenicidade.
Diminui a Sistema de aldosterona e evita o remodelamento indesejável do
liberação Renina – Angiotensina - Aldosterona
miocárdio com deposição de colágeno I
– Efeito colateral importante – Tosse
ECA
– EX. CAPTOPRIL, ENALAPRIL
Angiotensina II
Renina
Angiotensina I
Angiotensinogênio
Penildon - 6ª Ed. 2002
Farmacologia da ICC
•

Nitratos
– Ação vasodilatadora, reduz o acúmulo de sangue na circulação central. Alivia
dispnéia

•

Antagonistas de canais de Ca++
– Ação vasodilatadora
– Ex. NIFEDIPINA

•

Vasodilatadores arteriolares diretos
– Ação vasodilatadora arteriolar, porém não venosa. Pode resultar em congestão
central.
– Ex. HIDRALAZINA
Penildon - 6ª Ed. 2002
Farmacologia da ICC
• Outros
Betabloqueadores
– Reduz a freq. Cardíaca, controla a pressão arterial, inibe arritmias,
diminui produção de renina, maior expressão de beta receptores,
protege o miocárdio contra os efeitos tóxicos da ativação simpática
exarcebada
– Ex. METROPOLOL, PROPANOLOL
– CARVENDILOL, grande promessa, brevemente em uso. Combina
ações de betabloqueador com vasodilatação importante.
Antagonistas de angiotensina II
– Bloqueiam seletivamente os receptores AT1 de angiotensina II.
Impedem as ações desta. Boa alternativa aos IECAS, quando houver
tosse.
– Ex. LOSARTAN
Penildon - 6ª Ed. 2002
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da
ICC
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• Edema agudo de Pulmão

• Arritmias
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• Terapêutica
– Suplementação de O2
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  • 3. Insuficiência Cardíaca • Epidemiologia – O maior problema de saúde dos EUA. Em torno de 5 milhões de pessoas tem ICC – 500.000 novos casos a cada ano – 300.000 pessoas morrem por ano devido a ICC ou devido a contribuição dessa patologia – 6% a 10% das pessoas com 65 anos ou mais possuem ICC American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001
  • 4. Insuficiência Cardíaca • Origem – Problemas primários – miocardiopatias – Aterosclerose – Cardiopatia valvar – HAS – Eventos agudos Harrison - 15ª Ed. 2002
  • 5. Insuficiência Cardíaca • Causas precipitantes – – – – – – – – – – – Infecções Anemia Tireotoxicose Gestação Arritmias Miocardites Endocardite infecciosa Excessos físicos, dietéticos, líquidos, ambientais e emocionais HAS IAM Embolia Pulmonar Harrison - 15ª Ed. 2002
  • 7. Visão inotrópica HIPERTENSÃ O Sobrecarga Sobrecarga de de pressão pressão DOENÇA VALVAR INFARTO DO MIOCÁRDIO com sobrecarga Sobrecarga Disfunção regional Sobrecarga de de Pressão e/ou volume Pressão e/ou volume Disfunção regional com sobrecarga de de volume volume Trabalho cardíaco Estresse de parede Alongamento das células Hipertrofia e/ou dilatação Caracterizada por Caracterizada por Tamanho e massa cardíacos Tamanho e massa cardíacos Síntese de proteínas Síntese de proteínas Indução do programa genético fetal Indução do programa genético fetal Proteínas anormais Proteínas anormais Fibrose Fibrose Vasculatura inadequada Vasculatura inadequada Robbins - 7ª Ed. 2005
  • 8. Visão inotrópica DISFUNÇÃO CARDÍACA Caracterizada por Caracterizada por Insuficiência cardíaca congestiva Insuficiência cardíaca congestiva (sistólica/diastólica) (sistólica/diastólica) Arritmias Arritmias Estimulação neuro-hormonal Estimulação neuro-hormonal Dilatação NORMAL Hipertrofia Robbins - 7ª Ed. 2005
  • 9. Visão neurocardio – humoral • Tônus simpático – – – Aumento da freq. Cardíaca Estímulo da secreção de renina Down-regulation de receptores beta-adrenérgicos • Sist. Renina – Angiontensina Aldosterona – – – Vasoconstrictor poderoso Aumento da aldosterona Aumento da endotelina-1 (vasoconstrictor e estimula hipertrofia dos cardiomiócitos) – Sist. Renina Angiotensina tissular, age na remodelação ventricular Penildon - 6ª Ed. 2002 – Aumenta a ação da ECA  Degrada bradicinina
  • 10. Visão neurocardio – humoral • Vasopressina (pouco importante ) – Redução da supressão no centro vasomotor na ICC leva a secreção hipofisária de ADH, que tb é facilitada pelo aumento de catecolaminas e angiotensina II • Endotelina 1 – Diminuição na produção de NO • Citocinas – Aumento de TNF-alfa (aumento do tônus vascular e diminuição do NO) Penildon - 6ª Ed. 2002
  • 11. Semiologia da ICC Revelando os sinais e sintomas da falência da bomba...
  • 12. Semiologia IC esquerda Confusão, dificuldade de concentração, cefaléia, insônia e ansiedade Cardiomegalia, taquicardia, Pulso alternante, arritmias, baixa reserva Dispnéia, ortopnéia, Dispnéia paroxística noturna, Respiração de Cheyne – Stokes, Edema agudo Fadiga, astenia Oligúria Porto – 4ª Ed. 2001 Harrison - 15ª Ed. 2002
  • 13. Semiologia IC direita Confusão, dificuldade de concentração, cefaléia, insônia e ansiedade Estase jugular (vídeo) Hepatomegalia, dor , pulsátil e esplenomegalia Cardiomegalia, taquicardia, Pulso alternante, arritmias, baixa reserva (Refluxo hepatojugular) Derrames Cavitários Edema em MMII Cianose Fadiga, astenia Nictúria Porto – 4ª Ed. 2001 Harrison - 15ª Ed. 2002
  • 14. Semiologia • Sinais e sintomas – IC congestiva O conjunto das características da IC esquerda e direita Critérios de FRAMINGHAM para diagnóstico de ICC CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES Dispnéia noturna Edema de membros Distensão das veias do pescoço Tosse noturna Estertores Dispnéia de esforço Cardiomegalia Hepatomegalia Edema Pulmonar Agudo Derrame Pleural Pressão venosa aumentada (>16 cm H2O) Taquicardia (>120 bpm) Refluxo hepatojugular positivo Para diagnóstico são necessários ao menos 1 critério maior e 2 menores. KKL. Ho et al. CIRCULATION - 1993
  • 16. Farmacologia da ICC Agentes Inotrópicos Agentes Diuréticos Agentes Vasodilatadores Outros Penildon - 6ª Ed. 2002
  • 17. Farmacologia da ICC • Agentes Inotrópicos – Aumentam a contratilidade miocárdica Digitálicos – Glicosídeos esteróides cardioativos. Extraídos de plantas como Digitalis lanata – Ação – Inibe a Na+ – K+ – ATPase, impede a retirada do Na+, favorecendo indiretamente o acúmulo de Ca++ intracelular no miócito. Além disso promove alentecimento da condução átrio ventricular. – Na ICC, ajuda o enchimento ventricular, fortalece o coração e ajuda na inibição da fibrilação atrial – Ex. DIGOXINA Penildon - 6ª Ed. 2002
  • 18. Farmacologia da ICC • Não – Digitálicos Agonistas β-1 – Estimula os receptores β-1 adrenérgicos (prot. G – adenilil ciclase – AMPc – reações de fosforilação – chegada de Ca++ às proteínas contráteis – Ex. DOPAMINA E DOBUTAMINA • Inibidores de fosfodiesterase – Impedem que esta degrade o AMPc. Isso permite o aumento das ações do AMPc e potencializa a contratilidade – Ex. MILRINONA Penildon - 6ª Ed. 2002
  • 19. Farmacologia da ICC • Agentes Diuréticos Tiazídicos – Inibem a reabsorção de Na++ no túbulo contorcido distal (diurese leve) – Ex. CLOROTIAZIDA De Alça – Atuam na ramo ascendente da alça de Henle, age no trocador Na+/K+/2Cl-. São os diuréticos mais potentes, agem mesmo no rim comprometido. – Ex. FUROSEMIDA Poupadores de K+ – Ex. ESPIRONOLACTONA – É antagonista da aldosterona, bloqueando os receptores desta no túbulo contorcido distal, facilitando a excreção de NA+ e retenção de K+ Penildon - 6ª Ed. 2002
  • 20. Farmacologia da ICC • Agentes Vasodilatadores Inibidores de ECA – São os mais importantes. Diminuem a produção de angiotensina II, evitando vasoconstricção arteriolar e venosa e sua ação tóxica e trófica no miocárdio. – Além disso reduz outras ações da angio. II : ativação simpática, liberação de ADH, produção de endotelina, inibição da produção de NO e inibidor de ativador de plasminogênio ( PAI-1 ) – Resultado – Aumenta a atividade parassimpática e diminui a trombogenicidade. Diminui a Sistema de aldosterona e evita o remodelamento indesejável do liberação Renina – Angiotensina - Aldosterona miocárdio com deposição de colágeno I – Efeito colateral importante – Tosse ECA – EX. CAPTOPRIL, ENALAPRIL Angiotensina II Renina Angiotensina I Angiotensinogênio Penildon - 6ª Ed. 2002
  • 21. Farmacologia da ICC • Nitratos – Ação vasodilatadora, reduz o acúmulo de sangue na circulação central. Alivia dispnéia • Antagonistas de canais de Ca++ – Ação vasodilatadora – Ex. NIFEDIPINA • Vasodilatadores arteriolares diretos – Ação vasodilatadora arteriolar, porém não venosa. Pode resultar em congestão central. – Ex. HIDRALAZINA Penildon - 6ª Ed. 2002
  • 22. Farmacologia da ICC • Outros Betabloqueadores – Reduz a freq. Cardíaca, controla a pressão arterial, inibe arritmias, diminui produção de renina, maior expressão de beta receptores, protege o miocárdio contra os efeitos tóxicos da ativação simpática exarcebada – Ex. METROPOLOL, PROPANOLOL – CARVENDILOL, grande promessa, brevemente em uso. Combina ações de betabloqueador com vasodilatação importante. Antagonistas de angiotensina II – Bloqueiam seletivamente os receptores AT1 de angiotensina II. Impedem as ações desta. Boa alternativa aos IECAS, quando houver tosse. – Ex. LOSARTAN Penildon - 6ª Ed. 2002
  • 24. Emergências da ICC • Edema agudo de Pulmão • Arritmias
  • 25. Edema agudo de pulmão • Fisiopatologia Guyton - 10ª Ed. 2002
  • 26. Edema agudo de pulmão • Semiologia • Terapêutica – Suplementação de O2 – Nitroglicerina sublingual – Furosemida 20 a 80 mg intravenosa (se houver pressão > 90 a 100 mmHg) – Avaliar pressão sempre – Oxímetro de pulso e gasometria arterial – Acidose – Intuba e ventila mecanicamente – Remoção da causa e ECG, Raio – X, enzimas e ecocardiograma Cecil - 4ª Ed. 1995
  • 28. FIM