1) O documento discute hemorragia subaracnóidea, uma emergência neurológica caracterizada pelo extravasamento de sangue no espaço subaracnóideo. 2) Os principais fatores de risco incluem idade, gênero e histórico familiar, enquanto os principais tratamentos incluem controle da pressão arterial, tratamento do aneurisma causador e prevenção de vasoespasmo e novo sangramento. 3) Complicações como vasoespasmo e novo sangramento requerem monitoramento cuidadoso e tratamento precoce.

1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
RODRIGO RIRO
MAURICIO FAGNER
2015

2. Introdução
• O AVE hemorrágico pode ser de dois tipos:
• (1) Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) - 80% dos casos;
• (2) Hemorragia Subaracnóide (HSA) - 20% dos casos;

3. Definição
• Patologia caracterizada pelo extravasamento de sangue
para o espaço subaracnóideo ou leptomeningeal.
• É uma emergência neurológica
• Alta morbimortalidade  Abordagem precoce

6. Epidemiologia
• Alta mortalidade (2/3 morrem no 1º episodio por lesão
extensa)
• Traumática (TCE – Causa mais comum)
• Não-traumática (espontânea): ruptura de aneurismas
saculares (na maioria das vezes aneurisma único, porem
15% dos casos múltiplos)
• 85% aneurismas circulação carotídea:
• 35% comunicante anterior e ACA - Homens
• 30% na origem da comunicante posterior (III nervo) - Mulheres
• 20% ACM
• 15% circulação posterior:
• 10% topo da basilar
• 5% vertebrais

7. Epidemiologia
• Em 15-20% dos casos o sangramento é um achado e
não a doença de base – Nesses casos o prognostico
costuma ser melhor.
• Outras causas: tumores cerebrais, má formações
arteriovenosas (5%) e distúrbios de coagulação.

8. Fatores de Risco
• Não-Modificáveis:
• Gênero: mais frequentemente afeta as mulheres (1,6 vezes)
• Idade: mais comum entre 40 e 60 anos (risco aumenta com a
idade)
• Genética (incidências até 10%): identificada e explicada por fatores
genéticos
• determina o maior risco de aneurisma intracraniano e ruptura.
Síndromes genéticas mais importante do que HSA estão associados
com doença renal policística e Ehlers-Danlos tipo síndrome IV.

9. Fatores de Risco
• Modificáveis:
• Hipertensão.
• Índice de massa corporal (IMC).
• Fumar, mantendo-se o aumento do risco em ex-fumantes.
• O consumo de drogas simpatomiméticas como a cocaína,
anfetaminas e
alcoolismo crônico grave.
· Sazonal: Alguns estudos sugerem que é mais comum no inverno.

10. Prognóstico
• Os fatores mais importantes de mau prognóstico são:
• Um estado neurológico pobres na admissão
• Hidrocefalia aguda
• Diâmetro do aneurisma
• A existência de sangue intraventricular
• Outros: idade (50% das pessoas com mais de 75 anos de idade
morrem e apenas 1 a cada 6 retorna à sua vida anterior), a
presença de febre até oitavo dia de HSA e a presença de
vasoespasmo.

11. Diagnóstico
• Baseado na suspeita clínica e confirmado por exame de
imagem Normalmente, é uma TC craniano.
• Clinica:
• Cefaleia (sintoma inicial em 80% dos casos) que o paciente
descreve como "a pior de sua vida“ abrupta, geralmente associada
com a atividade física, ou manobras de Valsalva e stress.
• Em 20% dos casos restantes, manifesta-se como "dor de cabeça
Sentinela“ com uma dor menos intensa que ocorre em 2-8
semanas
HSA, pode durar vários dias e corresponde a pequenas
hemorragias.

12. Diagnóstico
• Outros sintomas incluem náuseas, vômitos, rigidez de
nuca, fotofobia, convulsões.
• Condições psiquiátricas, como delirium (podem ocorrer
em pacientes com hemorragia hidrocefalia ventricular,
hemorragia fronto-basal).
• Nos idosos a clínica avançada é menos expressiva e
derivado de complicações (tais como hidrocefalia).

13. Diagnóstico
• No exame físico procurar a diminuição do nível de
consciência, distúrbios de linguagem e déficits motores,
como hemiplegia ou hemiparesia ou paralisia do nervo
craniano.
• Eles também podem aparecer e meningismo hemorragia
da retina.
• As escalas clínicas mais amplamente utilizada para
avaliar a gravidade dos sintomas são proposto pela World
Federation of Neurological Surgeons (WFNS) e Hunt e
Hess.

14. • Melhores condições clinicas de I a III e má condição as
classes IV e V (muito graves).

15. Diagnóstico
• Imagem:
• tomografia de crânio sem contraste: A probabilidade de
detecção é proporcional à intensidade clínica e decurso
de tempo (98-100% de sensibilidade dentro de 12 h).
• Um TC negativa não exclui (cerca de 3% dos pct com HSA
apresentam TC normal após 24h e esse numero só aumenta com
o tempo).
• Achados hematomas intraparenquimatosas, hemorragia
intraventricular, hidrocefalia, dados hipertensão intracraniana.

18. Diagnóstico
• Punção lombar (LP): Às vezes, apesar da forte suspeita
clínica, a tomografia de crânio é normal. Neste caso, é
obrigatório realizar uma PL (LCR deve ser xantocrômico)
• PL traumático pode ser enganosa e muito precoce pode ser
negativa (menos de 12 horas do início do sangramento).
• Podem provocar deslocamento cefalocaudal do tronco cerebral e
herniações transtentoriais em pacientes com hipertensão
intracraniana por processos expansivos (hematomas associados).
• Além do aspecto diagnóstico a remoção de LCR durante a punção
geralmente causa alívio da sintomatologia, especialmente a
cefaléia, devido ao alívio da hipertensão liqüórica resultante da
dificuldade de circulação do LCR.

20. Diagnóstico
• Angio-TC: Permite reconstruir a vasculatura cerebral.
Fornece informações tridimensionais, identifica
aneurismas e AVM, e permite relações anatômicas entre
os vasos e o parênquima cerebral.
• RM: avaliação durante a gravidez.
• A ressonância nuclear magnética (RNM) não apresenta vantagem
significativa sobre a TC no diagnóstico da HSA.
• Angiografia digital com 3D: Esta é a técnica de escolha
para a detecção de aneurismas. Revela a configuração
anatômica do aneurisma e simultaneamente permite o
tratamento.

23. Tratamento
• Medidas iniciais: Estabilização e evitar ressangramento
• Monitorização constante (saturação de O2, ECG, diurese,
temperatura).
• Avaliação periódica do estado neurológico, avaliando necessidade de
IOT (com sedativos e bloqueadores musculares, o que diminui risco
de aumento da PA e PIC, bem como, ressangramento).
• Rigoroso controle pressórico.
• TAM 80-110.
• TAS habitual e evitar PAS> 160mmHg
• Evitar nitratos (aumentam PIC); Hidralazina e BCC (efeito rápido n eleva
PIC)
• Em caso de necessidade de volume fazer solução isotônica ou
Hipertonica.
• Droga vasoativa: Noradrenalina

24. Tratamento
• Ressangramento :
• Repouso no leito em ambiente calmo e tranqüilo;
• Analgesia adequada, se necessário, inclusive com o uso de
AINH e opiáceos, uma vez que dor mantida e de forte intensidade
está relacionada a aumentos transitórios da PA e conseqüente
ressangramento.
• Sedativos leves de curta duração como midazolan no caso de
agitação psicomotora, agentes
• Laxativos a fim de evitar-se obstipação

25. Tratamento inicial
• Pacientes com sinais de HIC devem ser submetidos a IOT e
hiperventilação leve, mantendo-se o pCO2 entre 30-35 mmHg.
Hiperventilação excessiva deve ser evitada, pois pode agravar o
vasoespasmo.
• O uso de Manitol e diuréticos como furosemida deve ser feito com
cautela no tratamento de urgência da HIC.
• Exames gerais, incluindo ECG, Eletrólitos e Troponina

26. COMPLICAÇÕES PREVENÇÃO E
TRATAMENTO
• Novo sangramento
• É umas das complicações iniciais mais temidas devido a sua elevada
morbimortalidade.
• A maior incidência ocorre nas primeiras 72 horas iniciais
• Os fatores independentes de ressangramento mais importantes são:
1. Hunt e Hess
2. aneurisma grande,
3. hematoma intraventricular e
4. PAS>160mmhg.

27. COMPLICAÇÕES PREVENÇÃO E
TRATAMENTO
• Novo sangramento
• Prevenção:
1. Medidas gerais ex: repouso, analgesia, controle da pressão.
2. Tratamento do aneurisma.
• Diagnóstico:
• Vai se basear na piora clinica( diminuição do nível de
consciência e aparição de novas hemorragias na TC)

28. Imágenes de tomografía computadorizada craneal de pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA)
aneurismática, grado IV de Fisher. El caso A es una imagen típica de rotura de aneurisma de arteria comunicante
anterior; el caso B corresponde a la imagen de una HSA con hematoma intraparenquimatoso secundario a rotura de
un aneurisma de arteria cerebral media izquierda

29. TRATAMENTO DO ANEURISMA
• Tratamento inicial do aneurisma precoce é a opção preferencial para
prevenir novos sangramentos.
• Cirúrgico
• Mediante a colocação de um clip no colo do aneurisma, o que
supõe exclusão definitiva do saco aneurismático.
• Inclui risco de déficit neurológico secundário a oclusão temporária ou
definitiva da artéria e ressangramento intraoperatório.
• Controverso melhor momento para operar, recomendado cirurgia
precoce 0 a 3 dias, nas primeiras 24 h se possível e paciente com
bom estado clinico I – II Hunt- Hess/WFNS e aneurismas simples

30. TRATAMENTO DO ANEURISMA
• Endovascular
• A técnica habitual consiste na introdução de espirais de platina na luz do
aneurisma com a consequente formação de um trombo ao redor do
aneurisma e fechamento do saco aneurismático
• As complicações são principalmente perfuração do aneurisma(2,4%),
isquemia por embolismo arterial, e oclusão do vaso portador do
aneurisma 9%.
• Eficácia e superioridade sobre a cirurgia, naqueles aneurismas em que
ambos tipos de tratamento é possível, foi demonstrado no estudo ISAT.
• Atualmente ,devido a este estudo ( ISAT ) em torno de 70 a 90% dos
aneurismas na europa são tratados por via endovascular sem a
necessidade de abertura do crânio.

32. TRATAMENTO DO ANEURISMA
• Centros que admitem maior número de HSA’s a morbimortalidade
é menor.
• Hospitais com acesso a terapia endovascular e cirúrgica o
prognóstico é melhor.
• Indicado se possível realizar arteriografia dentro das primeiras
24h( não antes das 6 h porque aumenta risco de novo
sangramento).
• Cuidados pós cirurgia: medidas gerais, tc de controle com 24h da
intervenção e arteriografia de controle após 5 dias de pós
operatório.

33. TRATAMENTO DO ANEURISMA
• Cuidados pós operatórios
• Gerais: manter monitorização e cuidados básicos.
• Décubito supino durante 24 h com a cabeceira da cama em
ângulo não superior a 30º.
• A extremidade afetada se manter esticada e visível
• Evitar manobras de Valsalva, explicar paciente não realizar
esforços para se apoiar na cama
• Vigiar a zona da punção arterial, vigilância do pulso arterial,
temperatura, extremidades frias, etc.

34. VASOESPASMO
• Vasoespasmo
• Causa mais importante de morbimortalidade atrás do novo
sangramento.
• Se deve a interação entre os produtos da degradação do
sangue no espaço subaracnóideo e endotélio e a liberação
de fatores espasmogênicos, alterando o equilibrio entre
vasodilatadores e vasoconstrictores.
• VD: óxido nítrico, acetilcolina, adenosina, peptídeo instestinal
ativo.
• VC: endotelina, tromboxano A2, vasopressina, etc

35. VASOESPASMO
• Vasoespasmo
• Fatores de risco: idade <50 anos, extensão sangramento, hemorragia
intraventricular, avaliação pobre na escala de Hunt e Hess, tabagismo.
• Aparece mais frequente naqueles que desenvolvem hipo ou
hiperglicemia, transtornos cardíacos e síndrome febril.
• Aparece mais comum entre o 4º e 14º dia e vai diminuindo incidência.
• Desenvolvimento de novo déficit focal ou deterioração do nível de
consciência não explicado por outras causas.
• Paciente comatosos podem apenas alterar a pressão arterial
• Angiografia método de escolha

37. VASOESPASMO
• Doppler transcranial e Vasoespasmo
• Instrumento para diagnosticar e monitorar o vasoespasmo quando
afeta vasos diferentes da ACM
• Limitações ex: depende da experiência do examinador, não detecta
Ve distal, entre outros
• Apesar de um valor preditivo de 36% para graus IV a V e das
limitações possui a vantagem de pode ser realizado a cabeceira
do leito.

38. Critérios de Vasoespasmo admitido na
literatura
• Aumento de Vm em 50cm / sec em DTC realizadas 24
horas antes.
• Aumento · Vm 50% no que diz respeito às últimas 24
horas antes.
• As taxas não são suficientes, é preciso calcular o
índice para Lindegaard (I.L.).
• I.L.= Vm Arteria estudada/Vm

41. PREVENÇÃO DO VASOESPASMO
• NIMODIPINO
• Otimização da hemodinâmica: manter adequada volemia,
evitar balanços negativos, manter p.A se preciso com
vasopressores
• Evitar e tratar fatores predisponentes ex hiperglicemia
• HÁ estudos para múltiplas terapêuticas com resultados
desiguais em estudo

42. TRATAMENTO MÉDICO
• Nimodipino
• Triplo H: Hipervolemia, hipertensão e hemodiluição. (já
tratado o aneurisma)
• Adm cristaloides e albumina a 5% para manter PVC 10-12mmhg, se
preciso monitorar pic
• Aumenta a PAM em 20 a 40% da prévia
• Hemodiluição medida controversa, aceita hematócrio 30-35%,
diminui carreamento O2
• Fundamental corrigir distúrbios eletrolíticos, acidose, etc.

43. TRATAMENTO MÉDICO
• Vasoespasmo
• Tratamento endovascular caso as medidas não gere
resultados em 24 H, e persistam os critérios de vasoespasmo.
• Infusão arterial de fármacos vasodilatadores ou angioplastia
com balão.

44. HIDROCEFALIA
• Pode aparecer de forma aguda nos três primeiros dias da
rotura dos aneurismas, frequência 20 a 40%
• Apresentação: diminuição nível consciência, cefaléia,
alterações pupilares...

45. HIDROCEFALIA
• Conduta:
• Em pacientes com bom grau clínico (Hunt e Hess I-III) e sem
tendência comprometimento neurológico, uma atitude expectante e
vigilante uma vez que num número de pacientes (≥50%) ocorre
resolução espontânea ou compensação.
.Se o paciente tiver nível de consciência prejudicado é indicado
drenagem ventricular.
. Além disso, se o doente está em graus Escala IV-V De Hunt-Hess,
como um dispositivo de PIC de medição e / ou tratamento de
hipertensão intracraniana e a PIC >20mmhg

47. HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
• Conduta:
• Hidrocefalia: Item atrás
• Isquemias secundárias a vasoespasmo: avaliação clínica radiológica
urgente a fim de tomar decisão terapêutica
• Hematomas compressivos primários com repercussão clínica
requerem tratamento cirúrgico urgente.
• Se possivel fazer exclusão microcirúrgica da circulação da lesão
aneurismática.

48. CONVULSÕES
• APARECE 20 % DOS pacientes com HSA
• Indicado tratamento para os sintomáticos
• Indicado profilaxia
• Opção fenitoína
• Se paciente apresenta crises manter o tratamento por 3 a
6 meses.

49. HIPONATREMIA
• Ocorre em 10 a 50% dos pacientes, mais frequente nos
pacientes, mais graves.
• Mais comum em aneurismas da circulação anterior e
hidrocefalia.
• Corrigir com expansão de volume plasmático e soro
hipertônico.

50. COMPLICAÇÕES CARDÍACAS
• Pode se ter nas primeiras 48H, elevação de ST, prolongação de
QT, inversão de onda T, 35 % dos casos vai ter arritmia
• Reflete alterações isquêmicas do subepicárdico como consequência
da estimulação simpática e descarga das catecolaminas, pequena
porcentagem desenvolve lesão miocárdica.
• Geralmente alterações transitórias que se resolvem em 1 a 3
dias.

51. REFERÊNCIAS
• Protocolo de Hemorragia Subaracnóidea do Hospital
universitário central das Astúrias, 2012
• Google imagens
• Projeto diretrizes AVC