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Aneurismas cerebrais

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Aneurismas cerebrais

  1. 1. Aneurismas Cerebrais Neurologia e Neurocirurgia Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012
  2. 2. Aneurisma Cerebral   Aneurisma é a dilatação de um vaso sanguíneo que pode resultar na formação de um divertículo. Deve-se a um enfraquecimento da parede vascular.
  3. 3. Epidemiologia       A incidência de aneurismas cerebrais na população geral é de 3,2%. Representam 0,4 a 0,6% da taxa de mortalidade global. 9% das hemorragias subaracnoídeas são causadas por ruptura de aneurismas cerebrais. 10% dos pacientes com aneurisma morre antes de chegar ao hospital. 20 a 30% de pacientes com aneurismas têm aneurismas múltiplos. As mulheres antes do 50anos representam 54 a 61% de todos os pacientes com aneurisma; a partir dos 50 o ratio entre mulher e homem passa para 2:1.
  4. 4. Classificação de Aneurismas Etiologia & Morfologia
  5. 5. Aneurismas Saculares   Verdadeiros aneurismas. Divertículos arredondados:     Com pescoço – Aneurismas saculares em baga 85-95% localizados em bifurcações do Polígono de Willis. Saco aneurismático composto por camada intima e adventícia. Saco aneurismático com thrombotic debris.
  6. 6. Aneurismas Saculares  Congénitos – defeito no desenvolvimento na camada muscular lisa da túnica média;   Herdados – síndromes genéticos associados com aumento do risco para desenvolvimento de aneurismas. Adquiridos:        Degenerativos; Traumáticos; Micóticos; Neoplásicos; Desequilíbrios hemodinâmicos; Vasculopatias; Relacionado com o uso de drogas.
  7. 7. Aneurismas Fusiformes       Aneurismas arterioscleróticos. Lesão da túnica média – resulta num estiramento e elongação da parede vascular Afectam maioritariamente a artéria vertebro-basilar. Configurações gigantes e serpenteadas. Fluxo intraluminal é lento e turbulento. Podem formar trombos intraluminais.
  8. 8. Aneurismas Dissecantes Acumulação de sangue na parede vascular devido a ruptura na túnica intima e média.  Causa estreitamento luminal e/ou oclusão.  Se o hematoma se estender para a túnica subadventícia poderá formar um divertículo sacular. Pseudoaneurisma – quando há nova comunicação com o lúmen vascular Normalmente são causados por trauma ou vasculopatia, contudo podem ocorrer espontaneamente. Aneurismas dissecantes intracranianos são raros e afectam principalmente a carótida interna ou a artéria vertebral. Morfologia:         Ovóide; Sacular; Alongada.
  9. 9. Localização dos aneurismas Carótida interna (35%) Supratentorias (85%) Comunicante anterior (30%) Infratentoriais (15%) Cerebral média (25%)
  10. 10. Tamanho • • • • (diâmetro mm) Pequeno - <7mm Médio– 8-12mm Grande – 13-24mm Gigante - >25mm
  11. 11. Classificação de Aneurismas Escalas de Hunt and Hess e Fisher
  12. 12. Escala de Hunt e Hess CLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO 0 Aneurisma sem ruptura. 1 Assintomático ou com cefaleia e rigidez de nuca fracas. 1a Sintomas meníngeos mínimos ou ausentes, mas com défices neurológico fixo. 2 Cefaleia/rigidez de nuca moderada a severa ou paralisia de pares cranianos. 3 Sonolência, confusão mental, défice focal discreto. 4 Estupor, hemiparesia moderada a severa. 5 Coma profundo, postura de descerebração.
  13. 13. Escala de Fisher GRAU DESCRIÇÃO I Sangue não detectado. II Hemorragia difusa ou com espessura < 1mm . III Hemorragia com espessura > 1mm ou coágulo localizados no espaço subaracnóide. IV Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem sangue no espaço subaracnóide.
  14. 14. Grau I na escala de Fisher Normal.
  15. 15. Grau II na escala de Fisher Hemorragia nas cisternas da base com menos de 1mm.
  16. 16. Grau III na escala de Fisher Hemorragias subaracnoídeas com mais de 1mm.
  17. 17. Grau IV na escala de Fisher Hemoventrículo.
  18. 18. História natural dos aneurismas International Study of Unruptured Intracranial aneurysms (ISUIA)  Maior estudo alguma vez realizado (4060 pacientes dos E.U.A., Canadá e Europa)  Tamanho e localização
  19. 19. Tamanho    Quanto menor o aneurisma, menor a probabilidade de ruptura <7mm – baixo risco Acima de 7mm o risco aumenta proporcionalmente ao tamanho do aneurisma  Ao fim de 5 anos para aneurismas da circulação anterior    Entre 7 e 12mm Ruptura em 2,6% Entre 13 e 24mm  Ruptura em 14,5% Maiores que 25mm  Ruptura em 40%
  20. 20. Tamanho  Crescimento dos aneurismas mais provável ocorrer em aneurismas maiores  Ao fim de 47 meses     Menores que 8mm – crescimento em 7% Entre 8 e 12mm – crescimento em 25% Maiores que 13mm – crescimento em 83% Hipótese do crescimento e ruptura
  21. 21. Hipótese do crescimento e ruptura  Aneurismas intracraniais saculares são lesões adquiridas e não lesões congénitas  Maior parte destes aneurismas desenvolve-se num curto período (horas, dias ou semanas) e atinge o tamanho máximo permitido pelo limite de elasticidade da parede. Sofre ruptura Processos de estabilização e endurecimento
  22. 22. Hipótese do crescimento e ruptura  Aqueles aneurismas que não entram em ruptura vão ganhar forças de tensão significantes devido ao endurecimento compensatório com a formação excessiva de colagéneo  Aneurismas com mais de 1cm de diâmetro no momento da estabilização inicial estão mais susceptiveis de sofrer crescimento e ruptura, visto que o stress exercido na parede aumenta com o diâmetro
  23. 23. Localização  De acordo com o ISUIA  Divisão em três grandes grupos relacionando a localização do aneurisma com a probabilidade de ruptura  Baixa probabilidade – Aneurisma do segmento cavernoso da artéria carótida  Probabilidade intermédia – Aneurismas da circulação anterior  Alta probabilidade – Aneurismas da circulação posterior
  24. 24. Relação Tamanho-Localização  Taxa cumulativa de ruptura em 5 anos relacionando o tamanho e a localização do aneurisma Tamanho 7- 12 mm 13- 24 mm > 25 mm Segmento cavernoso da arteria carotidabaixa probabilidade 0% 3.0% 6.4% Circulação anteriorprobabilidade intermédia 2.6% 14.5% 40% Circulação posterioralta probabilidade 14.5% 18.4% 50% Localização
  25. 25. Factores de Risco Genéticos e Ambientais
  26. 26. Factores genéticos na formação de aneurismas intracraniais  Estudos revelaram correlação entre alguns síndromes hereditários e a ocorrência de aneurismas em determinadas famílias  Quando um aneurisma é diagnosticado em mais do que um membro da mesma família, normalmente há uma doença hereditária subjacente
  27. 27. Síndromes hereditários conhecidos  Doenças do tecido conjuntivo   Síndrome de Ehlers-Danlos Pseudoxantoma elástico  Hiperaldosteronismo familiar tipo 1  Doença renal poliquística autossómica dominante
  28. 28. Aneurismas familiares  Familiares de doentes com aneurismas intracraniais têm um risco acrescido de vir a ter também um aneurisma.  Modo de hereditariedade variável.  Tendência para romperem mais cedo e com tamanho inferior relativamente a aneurismas esporádicos.
  29. 29. Outros factores  Tabaco  Hipertensão  Deficiência em estrogénios  Coarctação da aorta
  30. 30. Clínica e Diagnóstico
  31. 31. Clínica Sintomatologia Assintomáticos Ruptura HSA Acidentalmente Sintomáticos Efeito de massa     Cefaleias ↓ da acuidade visual Neuropatias dos pares cranianos Disfunção tracto piramidal
  32. 32. Clínica – Ruptura  Hemorragia normalmente dura alguns segundos  Hemorragia recorrente é comum e ocorre mais frequentemente durante o primeiro dia  Hemorragia sentinela  Quadro HSA
  33. 33. Clínica – Ruptura Cefaleia sentinela     30 a 50% dos pacientes Hemorragia minor ou “warning leak” Precede uma hemorragia major num espaço de 6 a 20 dias Cefaleia repentina intensa
  34. 34. Clínica – Ruptura Hemorragia Sub- Aracnoideia        Cefaleia intensa e súbita Perda de consciência Náuseas Vómitos Convulsões Alterações neurológicas focais Sinais meníngeos e dor lombar Podem apenas surgir apenas várias horas após a hemorragia
  35. 35. Clínica – Ruptura  A ruptura pode ser precipitada por um aumento repentino da pressão sanguínea:  Actividade física  Consumo de cafeína  Ataque de raiva, ansiedade, susto…  Actividade sexual
  36. 36. HSA – Complicações  Alta taxa de mortalidade  10% morrem antes de chegar ao hospital  25% morrem dentro de 24h  45% morrem dentro de 30 dias
  37. 37. HSA – Complicações         Segunda hemorragia Vasoespasmo (isquemia cerebral) Hidrocefalia Hipertensão craniana Hiponatremia Anormalidades cardíacas Disfunção hipotalâmica Insuficiência hipofisária
  38. 38. Segunda hemorragia  73% ocorre nas primeiras 72h Factores preditivos      Classificação Hunt-Hess na admissão Diâmetro do aneurisma Pressão sanguínea inicial levada Cefaleia sentinela Intervalo entre hemorragia e admissão hospitalar Diagnóstico  Deterioração aguda do estado neurológico  TAC: nova hemorragia  Punção lombar não é útil
  39. 39. Vasoespasmo  Causador de enfarte e isquemia cerebral em 20 a 30% dos pacientes com HSA  Causa major de morte e sequelas  Inicia-se ao 3º dia e tem o pico ao 7/8º dia  Gravidade depende da artéria afectada e da circulação colateral  Causado por metabolitos sanguíneos, gerados durante a lise de trombos subaracnoides, responsáveis pela lesão e contracção vascular.
  40. 40. Vasoespasmo Factores de risco  Localização e extensão Diagnóstico  da hemorragia  Idade menor que 50 neurológico  anos  Declínio do estado Anormalidades neurológicas focais Menor classificação  Doppler transcraneano clínica  TAC de perfusão , MRI
  41. 41. Enfarte cerebral  Complicação frequente  Lesões hipodensas sugestivas encontradas na TAC de 40 a 60% sobreviventes após 3 a 12 meses Causas      Vasoespasmo Hipovolémia Oclusão, permanente ou temporária (cirurgia) Dano nos vasos cerebrais (cirurgia) Fluxo turbulento ou estagnação no aneurisma
  42. 42. Hidrocefalia Precoce 24h • Hemorragia intraventricular • Aneurismas da circulação posterior • Tratamento com agentes antifibrinolíticos • Score de escala de Glasgow baixo na admissão • Hx de HTA e idade avançada Hidrocefalia obstrutiva não comunicante Tardio 2 sem. • Coágulo • Aderências • Diminuição da absorção do LCR na aracnóide Hidrocefalia não obstrutiva comunicante
  43. 43. Hidrocefalia Precoce 24h • Hemorragia intraventricular • aneurismas da circulação posterior • Tratamento com agentes antifibrinóticos • Score de escala de Glasgow baixo na admissão • Hx de HTA e idade avançada Melhoria espontânea em metade dos pacientes (24h) Tardio 2 sem. • Coágulo • Aderencias • Diminuição da absorção do LCR na aracnóide Aumento de morbilidade e mortalidade (rebleeding)
  44. 44. Hipertensão intracraneana • Aumento da resistência ao fluxo de LCR • Hidrocefalia aguda • Volume de hemorragia • Hiperemia reactiva após hemorragia • Dilatação arteriolar cerebral distal Convulsões • Complicação precoce • Factor de risco para crises tardias • Lesões focais • Enfarte cerebral • Hematoma cerebral Hiponatremia • Comum • ↑ produção de ADH por lesão do hipotálamo
  45. 45. Diagnóstico Sintomatologia Assintomáticos Ruptura     Acidentalmente TAC Punção lombar Angio-TAC Angiografia Sintomáticos Efeito de massa   Angio-TAC Angiografi a
  46. 46. Diagnóstico – A. sintomáticos  Angio-TAC      Sensibilidade de 95% para aneurismas de 7mm Sensibilidade de 53% para aneurismas de 2mm Especificidade aumenta para aneurismas maiores Aneurismas de menores tamanhos (2mm) podem ser detectados se o angio-TAC for comparado com a angiografia Angiografia apenas é realizada se existir uma clínica muito sugestiva de aneurisma
  47. 47. Diagnóstico – Ruptura  Clínica de HSA  TAC Punção lombar Negativo Positivo  Angio-TAC Angiografia TAC normal com grande suspeita de HSA  Elevada contagem de hemácias (RBC) que não diminui ao 4º tubo (centrifugação)    Diminuição da RBC no 4º tubo também pode acorre na HSA  Xantocromia  Avaliada por comparação com H2O em fundo branco  Sensibilidade e especificidade de 93 e 95%  Só ocorre 2h após a hemorragia
  48. 48. Tratamento Unruptured Aneurysms HSA
  49. 49. Unruptured Aneurysms Idade, hx de HSA prévia, sintomatologia e estado médico/neurológico do paciente; Localização e dimensão do aneurisma. Característic as individuais (do paciente e do aneurisma) Risco da Intervenção Quem tratar? Benefício da Intervenção Relação custobenefício
  50. 50. Unruptured Aneurysms  Conclusões do ISUIA Aneurisma do segmento intracavernoso da carótida interna • Pequenos e descobertos acidentalmente: Tratamento não indicado • Grandes e sintomáticos: Decisão individual conforme a idade do paciente e a severidade e o progresso dos sintomas. Aneurisma sintomático intradural • Independentemente do tamanho, tratamento relativamente urgente Aneurismas em pacientes com hx de HSA devido à ruptura de um outro anuerisma • Independentemente do tamanho, considerar tratamento Aneurismas assintomáticos >7-10mm • Considerar fortemente o tratamento Aneurismas descobertos acidentalmente <7mm • Em pacientes sem hx prévia de HSA: observação. • Pacientes com idade <50 anos: considerar tratamento
  51. 51. HSA    Monitorização/ gestão geral Intervenção cirúrgica Gestão das complicações    Prevenção/ Tratamento do Vasospasmo Hidrocefalia Re-hemorragia precoce
  52. 52. Monitorização/ gestão geral UCI • Monitorização hemodinâmica constante • Repouso total + Analgesia >> Diminuir as flutuações hemodinâmicas, de modo a baixar o risco de re-hemorragia Monitorização e gestão da PIC e da PA • Pressão de perfusão cerebral = PAMédia – PIC • Pacientes alerta com PPC adequada > manter PA <140mmHg, de modo a evitar o risco de nova ruptura aneurismática Doppler Transcraniano • Medições tomadas como linha de base para o progresso do paciente ao longo do tratamento • Monitorização do vasospasmo Descontinuação da terapêutica antitrombótica • Reversão de qualquer anticoagulação/ antiagregação ANTES do tratamento do aneurisma Profilaxia de TVP • Meias elásticas/ Compressão pneumática intermitente • Heparina não-fraccionada SÓ APÓS o tratamento do aneurisma
  53. 53. Monitorização/ gestão geral Administração de Nimodipina – bloqueador dos canais de Ca2+ • Inicialmente era utilizada para prevenir o vasospasmo… Mas os estudos não indicam nenhuma relação estatisticamente válida relativamente a esse efeito! • No entanto, está demonstrado que realmente melhora o resultado do tratamento dos pacientes com HSA, sendo sempre administrada! • O mecanismo inerente a este benefício é desconhecido! Profilaxia de Convulsões • O uso de fármacos antiepiléticos é muito debatido e controverso • Alguns estudos sugerem que a sua administração pode ser associada a um pior estado cognitivo/neurológico após a HSA • No entanto, nos pacientes que tiveram convulsões num estadio agudo inicial o risco que a administração destes fármacos comporta é menor que a gravidade das consequências de um novo episódio. Terapia Glucocorticóide • Administração ontroversa • Efeitos benéficos na resolução do edema cerebral, na prevenção do vasospasmo e na hidrocefalia tardia.
  54. 54. Intervenção Cirúrgica  Surgical Clipping   O objectivo deste tratamento é colocar um clip em torno do pescoço do aneurisma de modo a obstruir o fluxo sanguíneo para o aneurisma, sem comprometer o fluxo no vaso sanguíneo em causa nem nos vasos adjacentes.
  55. 55. Intervenção Cirúrgica  Endovascular Coiling    Espiras de platina são sucessivamente inseridas no lúmen do aneurisma, promovendo a formação de um trombo, (electrotrombose) obliterando então o saco aneurismático. Técnica em desenvolvimento   Espiras biologicamente activas; Associação com colocação de stent/ balão;
  56. 56. Intervenção Cirúrgica   Algumas Escolha da técnica cirúrgica >> CONTROVERSO! limitações International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) … Clipping Coiling Maior duração da obstrução do fluxo para o aneurisma Parece ser mais segura, pelo menos nas intervenções precoces Maior risco de complicações, nomeadamente 1. Ruptura durante o procedimento 2. Vasospasmo pós-op. 3. Convulsões pós-op. Limitações (em extinção): aneurimas com pescoços muito largos e com morfologia complexa. Maior prevalência de epilepsia e de défices cognitivos1 ano após a cirurgia Perigo de compactação das espiras metálicas >> reperfusão do aneurisma TM avaliada 1 ano após cirurgia superior Escolha deve ser Risco superior de re-hemorragia ponderada caso a caso!
  57. 57. Intervenção cirúrgica  Timing of treatment  Argumentos a favor de uma intervenção… Precoce (48-72h) Tardia (10-14 dias) • Se bem sucedida, elimina o risco de re-hemorragia • Facilita o tratamento agressivo e precoce do vasospasmo • Permite lavagem do espaço circundante, removendo potenciais agentes espasmogénicos • TM após cirurgia mais elevada, MAS TM global menor • A inflamação e o edema cerebral são mais severos e a presença de um trombo sólido é mais provável imediatamente após a HSA >> complica o procedimento cirúrgico • O risco de ruptura durante o procedimento também é mais elevado na intervenção precoce A técnica endovascular elimina muitos dos problemas que limitavam a cirurgia precoce! Por vezes, em aneurismas de pior grau (IV/V de Hunt and Hess) opta-se por realizar o tratamento endovascular inicialmente, e mais tarde realizar uma oclusão definitiva por clipping.
  58. 58. Terapia hiperdinâmica – triple-H therapy: • Hemodiluição • Hipertensão • Hipervolémia Estatinas Vasospasmo refractário Prevenção e Tratamento do Vasospasmo Gestão das complicações Focal, em grandes vasos – angioplastia com balão Difuso, com envolvimento de pequenos ramos arteriais – vasodilatadores, nomeadamente a papaverina
  59. 59. Gestão das complicações Hidrocefalia Rehemorragia precoce • Ventriculostomia: • Drenagem externa • Derivação ventriculo-peritoneal • Novo tratamento do aneurisma
  60. 60. Bibliografia       Cerebral Aneurysms by David S Liebeskind, MD, 2010 Neurosurgery for Cerebral Aneurysm by Jonathan L Brisman, MD, 2010 What You Should Know About Cerebral Aneurysms – From the Cerebrovascular Imaging and Intervention Committee of the American Heart Association Cardiovascular Council by Randall T. Higashida, MD Unruptured intracranial aneurysms by Robert J Singer, MD, Christopher S Ogilvy, MD and Guy Rordorf, MD, 2011 Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage by Robert J Singer, MD, Christopher S Ogilvy, MD and Guy Rordorf, MD, 2011 Neurologia – Princípios, Diagnóstico e Tratamento, por José Ferro e José Pimentel
  61. 61. Trabalho realizado por     Obrigada pela vossa atenção!! Ana Catarina B. Guedes Jorge Miguel C. da Costa Marta Rebocho N. Alves Penélope Aguiar S. G. de Almeida

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