O documento discute fraturas expostas, definindo-as como rupturas na pele e tecidos subjacentes que permitem comunicação direta entre o osso e o meio ambiente. Aborda classificações, diagnóstico, tratamento histórico e atual, enfatizando a importância do debridamento cirúrgico precoce para remover tecidos desvitalizados e prevenir infecções.

1. Fraturas Expostas
Luiz Antônio Vianna Lopes
Carlos A S de Andrade

2. Definição
“Ruptura na pele e nos tecidos moles
subjacentes,ou seja,o invólucro, permitindo a
comunicação óssea direta ou do seu hematoma
com o meio ambiente.”
( Lourenço e Franco 1998 )
Esta comunicação com o meio ambiente também ocorre através da boca, do tubo digestivo, da vagina e do
ânus, estes últimos com grande freqüência nos casos de fraturas do anel pélvico.

4. O diagnóstico pode ser fácil quando presente um fragmento
ósseo através da ferida, mas pode ser difícil, quando a ferida
é pequena ou está distante do local da fratura.

5. O diagnóstico pode ser fácil quando presente um fragmento
ósseo através da ferida, mas pode ser difícil, quando a ferida
é pequena ou está distante do local da fratura.
 Quando uma fratura ocorre no mesmo segmento do
membro com uma ferida, ela deverá ser considerada uma
fratura exposta, até que surjam provas do contrário.

6. Histórico

7. Histórico
 Hipócrates,diz-se,consideravaa guerra o
mais apropriado terreno de treinamento
para cirurgiões.

8. Histórico
 Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o
mais apropriado terreno de treinamento
para cirurgiões.
 Erro de concepção: as doenças não
curáveis pelo aço (faca) eram curáveis
pelo fogo (cautério).

9. Histórico
 Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o
mais apropriado terreno de treinamento
para cirurgiões.
 Erro de concepção: as doenças não
curáveis pelo aço (faca) eram curáveis
pelo fogo (cautério).

10. Histórico
 Hipócrates,diz-se,considerava a guerra o
mais apropriado terreno de treinamento
para cirurgiões.
 Erro de concepção: as doenças não
curáveis pelo aço (faca) eram curáveis
pelo fogo (cautério).
 Galeno e seus seguidores atribuíram
importância a purulência, considerando-a
essencial ao processo de reparação.

11. Histórico

12. Histórico
 Brunschwing e Botelho-XV e XVI -
remoção dos tecidos desvitalizados
 Desault-XVIII – “debridamento”
 I Guerra Mundial:o exército alemão e
subseqüentemente os aliados enfatizaram
o debridamento das feridas por projéteis
 II Guerra Mundial-começou exatamente
após a era das sulfas, aplicada sobre as
feridas
 Guerra da Coréia-antibióticos tornaram-
se disponíveis.

13. Três Categorias
O corpo está parado é
atingido por um objeto em
movimento.
 O corpo está em
movimento e atinge um
objeto parado.
 O corpo está em
movimento e atinge outro
objeto ou corpo em
movimento.

14. Três Categorias
O corpo está parado é
atingido por um objeto em
movimento.
 O corpo está em
movimento e atinge um
objeto parado.
 O corpo está em
movimento e atinge outro
objeto ou corpo em
movimento.

15. Três Categorias
O corpo está parado é
atingido por um objeto em
movimento
 O corpo está em
movimento e atinge um
objeto parado
 O corpo está em
movimento e atinge outro
objeto ou corpo em
movimento

16. Três Categorias
O corpo está parado é
atingido por um objeto em
movimento
 O corpo está em
movimento e atinge um
objeto parado
 O corpo está em
movimento e atinge outro
objeto ou corpo em
movimento

17. Três Categorias
O corpo está parado é
atingido por um objeto em
movimento
 O corpo está em
movimento e atinge um
objeto parado
 O corpo está em
movimento e atinge outro
objeto ou corpo em
movimento

18. Tipos de Lesões
K =mv2/2
Alta energia
Prognóstico
Baixa energia extensão/quantidade de
tecido desvitalizado
tipo /grau de contaminação
bacteriana
( Chapman e Olsen,1996 )

19. Diagnóstico
 Clínico
 Exames Complementares
 Hematologia
 Bioquímica
 Radiologia: raios-x
10

20. Binômio:
fratura/partes moles
Classificação
prognóstico
tratamento

21. Classificação
Gustillo e Anderson (1976)

22. Classificação
Grau de lesão de partes moles
Grau de contaminação
Padrão da fratura
Estado vascular
Presença ou não de síndrome
compartimental
( Brumback – 1992 )

23. Classificação de Tscherne para lesão de
partes moles associadas às fraturas expostas
Fraturas expostas
 Grau 1: ferimento simples por fragmento ósseo perfurante,
nenhuma ou pouca contusão de pele, fratura simples.
 Grau 2 : laceração cutânea com contusão simultânea circunscrita,
contusão partes moles moderada, contaminação, qualquer tipo de
fratura.
 Grau 3 : grave lesão de partes moles. Freqüente lesão
vasculonervosa, isquemia. Fraturas graves, áreas rurais e/ou
contaminadas, síndrome compartimental.
 Grau 4 : amputação traumática parcial ou total. Lesão vascular
que requer reparo para viabilidade do membro.

24. Extensão das lesões
das partes moles

25. Extensão das lesões
das partes moles
Três conseqüências:
Contaminação

26. Extensão das lesões
das partes moles
Três conseqüências:
Contaminação
Desvascularização

27. Extensão das lesões
das partes moles
Três conseqüências:
Contaminação
Desvascularização
Perda de função

28. Tratamento - histórico
“era da preservação da vida”
( Médicos da era hipocrática – amputações )
“a era da preservação do membro”
( Beursching e Botello – remoção dos tecidos
desvitalizados ,século:XV e XVI )
( Desault – debridamento , século:XVIII )
( Lister – assepsia e antissepsia , fim da primeira guerra )

29. “a era da prevenção da infecção”
( Na segunda guerra uso da
sulfa , debridamento cirúrgico )
“a era da preservação da função”
( Consolidação da fratura e a
reabilitação em menor
espaço de tempo )

30. Objetivos :
Prevenção de infecção
Obtenção da consolidação óssea
Cicatrização das partes moles
Recuperação funcional o mais
precoce possível

31. Atendimento pré-hospitalar
Tratamento no local do trauma
cobertura da ferida
imobilização provisória
Christian - 1998
em 20 minutos 3,5%
após 20 minutos 22,2%

32. Atendimento hospitalar
“Inicial”

33. Atendimento hospitalar
 Iniciar pelas recomendações do ATLS
“Inicial”

34. Atendimento hospitalar
 Iniciar pelas recomendações do ATLS
 Cobertura da ferida e imobilização
“Inicial”

35. Atendimento hospitalar
 Iniciar pelas recomendações do ATLS
 Cobertura da ferida e imobilização
 Manipulação da ferida no centro cirúrgico
“Inicial”

36. Atendimento hospitalar
 Iniciar pelas recomendações do ATLS
 Cobertura da ferida e imobilização
 Manipulação da ferida no centro cirúrgico
 Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura
“Inicial”

37. Atendimento hospitalar
 Iniciar pelas recomendações do ATLS
 Cobertura da ferida e imobilização
 Manipulação da ferida no centro cirúrgico
 Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura
“Inicial”
 Rx

38. Atendimento hospitalar
 Iniciar pelas recomendações do ATLS
 Cobertura da ferida e imobilização
 Manipulação da ferida no centro cirúrgico
 Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura
“Inicial”
 Rx
 Antibiótico-profilaxia

39. Atendimento hospitalar
 Iniciar pelas recomendações do ATLS
 Cobertura da ferida e imobilização
 Manipulação da ferida no centro cirúrgico
 Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura
“Inicial”
 Rx
 Antibiótico-profilaxia
 Registrar todos os dados colhidos

40. Atendimento hospitalar
 Iniciar pelas recomendações do ATLS
 Cobertura da ferida e imobilização
 Manipulação da ferida no centro cirúrgico
 Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura
“Inicial”
 Rx
 Antibiótico-profilaxia
 Registrar todos os dados colhidos
 Tétano-profilaxia

41. Atendimento hospitalar
 Iniciar pelas recomendações do ATLS
 Cobertura da ferida e imobilização
 Manipulação da ferida no centro cirúrgico
 Exame completo-pulsos/perfusão distal a fratura
“Inicial”
 Rx
 Antibiótico-profilaxia
 Registrar todos os dados colhidos
 Tétano-profilaxia

42. Cultura na fase inicial

43. Cultura na fase inicial
 Controverso

44. Cultura na fase inicial
 Controverso
 Lee e Chapman(1991) :

45. Cultura na fase inicial
 Controverso
 Lee e Chapman(1991) :
 Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas
obtidas quando de infecções subseqüentes.

46. Cultura na fase inicial
 Controverso
 Lee e Chapman(1991) :
 Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas
obtidas quando de infecções subseqüentes.
 Esses germes iniciais representam a flora normal da pele
( S.epidermidis , P.acnes , Corynebacterium species e
Micrococcus ) .

47. Cultura na fase inicial
 Controverso
 Lee e Chapman(1991) :
 Germes iniciais raramente são os mesmos das culturas
obtidas quando de infecções subseqüentes.
 Esses germes iniciais representam a flora normal da pele
( S.epidermidis , P.acnes , Corynebacterium species e
Micrococcus ) .
 Esse procedimento aumenta os custos do tratamento

48. Germe mais freqüente encontrado
nas fraturas infectadas:
Staphylococcus aureus
(germes gram-negativos e principalmente de infecções mistas nos
tipos IIIA, IIIB e IIIC.)
 Nos casos mais graves com alto grau de contaminação devemos realizar a
cultura.

49.  Primeiro relato de Gustillo e
Anderson(1972 )
fraturas:
tipo I – 0%
tipo II – 3,8%
tipo III – 9%
 Revisão em 1990 – Gustillo
tipo I – 0 e 1%
tipo II – 2 e 7%
1º-A gravidade da fratura 2º-Infecções mistas
aumentou

50. Antibioticoterapia
 Uso profilático
 Uso terapêutico
 Patzakis(1974)-base do tto nessas fraturas
estudo duplo-cego com três grupos:
1º grupo-cefalosporinas 2,3%
2º grupo-penicilina + estreptomicina 9,7%
3º grupo-placebo 13,9%

51. Esquema de Chapman,Gustillo e Russel

52. Tempo de uso
 Intravenosa deve ser começada o mais precoce possível
 Varia de autores de 1 até 7 dias
(em infecção precoce manter o esquema até o resultado da
cultura, iniciando-se então o esquema adequado )

53. Tratamento Cirúrgico

54. Tratamento Cirúrgico
Debridamento

55. Tratamento Cirúrgico
Debridamento
Irrigação

56. Tratamento Cirúrgico
Debridamento
Irrigação
Tratamento da ferida

57. Tratamento Cirúrgico
Debridamento
Irrigação
Tratamento da ferida
Fixação

58. Tratamento Cirúrgico
Debridamento
Irrigação
Tratamento da ferida
Fixação
AMPUTAÇÃO

59. Debridamento

60. Debridamento
 Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz

61. Debridamento
 Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz
 Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas

62. Debridamento
 Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz
 Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas
 Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico

63. Debridamento
 Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz
 Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas
 Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico
 Objetivos: remover corpo estranho

64. Debridamento
 Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz
 Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas
 Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico
 Objetivos: remover corpo estranho
remover tecido desvitalizado

65. Debridamento
 Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz
 Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas
 Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico
 Objetivos: remover corpo estranho
remover tecido desvitalizado
reduzir contaminação bacteriana

66. Debridamento
 Sudkamp(2000) – é o ato médico mais eficaz
 Deve ser precoce – nas primeiras quatro horas
 Limpeza mecânica – deve ser feita no centro cirúrgico
 Objetivos: remover corpo estranho
remover tecido desvitalizado
reduzir contaminação bacteriana
criar uma ferida vascularizada

68. Critério dos quatros “C”

69. Critério dos quatros “C”

70. Cor
Circulação
Critério dos quatros “C”
Contratilidade
Consistência

71. Cor
Circulação
Critério dos quatros “C”
Contratilidade
Consistência
“Segunda olhada”- 48 a 72h

72. Cor
Circulação
Critério dos quatros “C”
Contratilidade
Consistência
“Segunda olhada”- 48 a 72h
Fragmentos ósseos sem inserções musculares deverão ser
removidos mesmo que deixem grandes “gaps ósseos”

73. Irrigação

74. Irrigação
 Ideal- mais de 10 litros
de solução salina.

75. Irrigação
 Ideal - mais de 10 litros
de solução salina.
 Remover detritos

76. Irrigação
 Ideal - mais de 10 litros
de solução salina.
 Remover detritos
 É controverso o uso de
antibiótico diluído

77. Irrigação
 Ideal - mais de 10 litros
de solução salina.
 Remover detritos
 É controverso o uso de
antibiótico diluído

78. Fechamento da ferida
A decisão é do cirurgião
 Fechamento primário
 Fechamento posterior
 Primário : - ferida limpa
- tecidos desvitalizados e corpo estranho
foram removidos
- tecidos viáveis
- sutura sem tensão
- ausência de espaço morto

79.  Fraturas tipo - I preenchem esses requisitos
 Fraturas tipo - II devem ser avaliados
 Fraturas tipo - III não primariamente
Brumback(1992) afirma que, sempre que houver
dúvidas, não há dúvidas: deixe-a aberta.
Grande complicação é - INFECÇÃO

80. Fixação da fratura
? ?
? ?
? ?

81. Fixação da fratura
? ?
? ?
? ?

82. Fixação da fratura
? ?
? ?
? ?
Aparelhos
gessados

83. Fixação da fratura
? ?
? ?
? ?
Aparelhos
gessados
Placas / parafusos

84. Fixação da fratura
? ?
? ?
? ?
Fixação Aparelhos
externa gessados
Placas / parafusos

85. Fixação da fratura
? ?
? ?
? ?
Fixação Aparelhos
externa gessados
Hastes Placas / parafusos
intramedulares
Os cirurgiões ortopédicos devem estar capacitados a usar todas estas técnica.

86. Escolha do método cirúrgico
“Personalidade da
fratura”
 Interna
 Externa
 Amputação

87. Fixação Externa
35

88. Fixação Externa
35

89. Fixação Interna
36

90. Fixação Interna
36

91. Imobilizações Provisórias
37

92. Outras
Tração Cutânea
Tração Esquelética
Amputação
38

93. Outras
Tração Cutânea
Tração Esquelética
Amputação
38

94. Complicacões
39

95. Complicacões
 Precoces e Tardias
39

96. Complicacões
 Precoces e Tardias
39

97. Complicacões
 Precoces e Tardias
 Precoces:
infecção de FO, síndrome
compartimental, necroses de extremidades
39

98. Complicacões
 Precoces e Tardias
 Precoces:
infecção de FO, síndrome
compartimental, necroses de extremidades
39

99. Complicacões
 Precoces e Tardias
 Precoces:
infecção de FO, síndrome
compartimental, necroses de extremidades
 Tardias:osteomielites crônicas, consolidação
viciosa, pseudoartroses
39