O documento discute os registros de enfermagem, que são essenciais para a comunicação entre a equipe de saúde, retratando avaliações, ações e resultados dos cuidados de enfermagem. Os registros devem ser feitos diariamente e incluir anotações sobre procedimentos realizados e evoluções do paciente, servindo como documentação legal e mecanismo para avaliação e continuidade dos cuidados.
Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'joselene beatriz
[1] O documento discute os princípios e diretrizes para registro no prontuário do paciente. [2] Um prontuário deve conter registros precisos, organizados e completos dos cuidados prestados ao paciente por toda a equipe de saúde. [3] Isso é essencial para assegurar a qualidade e a continuidade da assistência, a segurança do paciente e dos profissionais, o ensino e a pesquisa.
O documento discute o tratamento de feridas, descrevendo diferentes tipos de curativos e suas indicações, como alginato de cálcio, sulfadiazina de prata, papaína e hidrogel. Também aborda a classificação de coberturas, escolha do curativo adequado, e a importância de um tratamento individualizado considerando fatores do paciente e recursos disponíveis.
O documento fornece instruções sobre cateterismo vesical masculino e feminino, incluindo indicações, contraindicações, materiais necessários e técnicas. Ele destaca a importância de se usar técnica asséptica para evitar infecções urinárias e descreve os passos para realizar o procedimento de forma segura nos homens e mulheres.
2a Aula Diagnóstico de Enfermagem - 04_12_19.pptxSocorro Carneiro
O documento descreve o método SAE (Subjetivo, Objetivo, Avaliação) utilizado no processo de enfermagem. Ele explica as etapas da coleta de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação. Também discute a diferença entre dados objetivos e subjetivos, e fornece detalhes sobre a taxonomia NANDA-I utilizada para diagnósticos de enfermagem.
Modelo de evolução técnico de enfermagemRaíssa Soeiro
Este documento fornece um modelo de evolução técnica de enfermagem para registrar o estado clínico e cuidados de um paciente. Ele inclui seções para anotar identificação do paciente, diagnóstico, estado mental e físico, sinais vitais, acessos venosos, alimentação, eliminações, curativos, drenos e intercorrências. O modelo exemplifica como preencher a evolução com detalhes relevantes sobre o paciente.
Proposta de estudo sobre os aspectos legais e éticos dos registros de enfermagem no exercício da profissão. Ao final do conteúdo, há propostas de registros para orientar o leitor na construção de uma evolução dos cuidados prestados. A proposta de estudo tem um aspecto voltado a segurança do paciente com o fim de tornar a assistência igualmente segura e de qualidade.
O documento discute as principais diretrizes para registro das anotações de enfermagem, enfatizando a importância de registros completos, objetivos e cronológicos que documentem os cuidados prestados e a evolução do paciente. A implantação de roteiros norteadores e treinamentos contínuos são apontados como estratégias para aprimorar a qualidade das anotações e garantir uma assistência segura.
1. O documento discute os princípios e procedimentos de higiene e conforto para pacientes. 2. Inclui detalhes sobre banho no leito, higiene oral, cuidados com cabelos, barba e unhas. 3. Discutem a importância da higiene para a saúde e prevenção de problemas, além de fatores que influenciam a capacidade do paciente de cuidar da própria higiene.
Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'joselene beatriz
[1] O documento discute os princípios e diretrizes para registro no prontuário do paciente. [2] Um prontuário deve conter registros precisos, organizados e completos dos cuidados prestados ao paciente por toda a equipe de saúde. [3] Isso é essencial para assegurar a qualidade e a continuidade da assistência, a segurança do paciente e dos profissionais, o ensino e a pesquisa.
O documento discute o tratamento de feridas, descrevendo diferentes tipos de curativos e suas indicações, como alginato de cálcio, sulfadiazina de prata, papaína e hidrogel. Também aborda a classificação de coberturas, escolha do curativo adequado, e a importância de um tratamento individualizado considerando fatores do paciente e recursos disponíveis.
O documento fornece instruções sobre cateterismo vesical masculino e feminino, incluindo indicações, contraindicações, materiais necessários e técnicas. Ele destaca a importância de se usar técnica asséptica para evitar infecções urinárias e descreve os passos para realizar o procedimento de forma segura nos homens e mulheres.
2a Aula Diagnóstico de Enfermagem - 04_12_19.pptxSocorro Carneiro
O documento descreve o método SAE (Subjetivo, Objetivo, Avaliação) utilizado no processo de enfermagem. Ele explica as etapas da coleta de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação. Também discute a diferença entre dados objetivos e subjetivos, e fornece detalhes sobre a taxonomia NANDA-I utilizada para diagnósticos de enfermagem.
Modelo de evolução técnico de enfermagemRaíssa Soeiro
Este documento fornece um modelo de evolução técnica de enfermagem para registrar o estado clínico e cuidados de um paciente. Ele inclui seções para anotar identificação do paciente, diagnóstico, estado mental e físico, sinais vitais, acessos venosos, alimentação, eliminações, curativos, drenos e intercorrências. O modelo exemplifica como preencher a evolução com detalhes relevantes sobre o paciente.
Proposta de estudo sobre os aspectos legais e éticos dos registros de enfermagem no exercício da profissão. Ao final do conteúdo, há propostas de registros para orientar o leitor na construção de uma evolução dos cuidados prestados. A proposta de estudo tem um aspecto voltado a segurança do paciente com o fim de tornar a assistência igualmente segura e de qualidade.
O documento discute as principais diretrizes para registro das anotações de enfermagem, enfatizando a importância de registros completos, objetivos e cronológicos que documentem os cuidados prestados e a evolução do paciente. A implantação de roteiros norteadores e treinamentos contínuos são apontados como estratégias para aprimorar a qualidade das anotações e garantir uma assistência segura.
1. O documento discute os princípios e procedimentos de higiene e conforto para pacientes. 2. Inclui detalhes sobre banho no leito, higiene oral, cuidados com cabelos, barba e unhas. 3. Discutem a importância da higiene para a saúde e prevenção de problemas, além de fatores que influenciam a capacidade do paciente de cuidar da própria higiene.
O documento discute a anatomia e fisiologia da pele e do processo de cicatrização. A cicatrização ocorre em três fases: inflamatória, proliferativa e de epitelização. Fatores locais e sistêmicos podem interferir no processo de cicatrização. Diferentes tipos de lesões e úlceras são descritos, incluindo úlceras por pressão.
1) A termoterapia e crioterapia não curam doenças, mas auxiliam no tratamento de patologias ortopédicas e neurológicas, reduzindo espasmo muscular e dor.
2) Ambos o calor e o frio podem reduzir espasmo muscular associado a problemas como hérnia de disco e dores nas costas, e sua combinação pode ser mais efetiva.
3) É importante aplicar corretamente o calor ou frio de acordo com cada caso, para aliviar sintomas de forma segura.
O documento discute a lavagem intestinal através de enemas, descrevendo seus objetivos, tipos, procedimentos e resultados. Ele explica que enemas são usados para aliviar desconforto, preparar pacientes para exames e cirurgias, e promover o bom funcionamento do trato gastrointestinal. Vários tipos de enemas são detalhados, assim como os materiais e etapas para administração. O documento conclui enfatizando a importância de oferecer cuidado e dedicação aos pacientes.
O documento discute diferentes tipos de sondas utilizadas em procedimentos médicos, incluindo sondas nasogástricas, nasoenterais, gastrostomia e vesicais. Detalha os materiais, indicações, contraindicações e procedimentos para inserção de cada tipo de sonda.
Os documentos descrevem protocolos e rotinas para diversos setores e procedimentos de um hospital, incluindo nutrição, enfermagem, raios-x, parto e pós-parto.
Roteiro de Admissão, Evolução, Transferência e Alta hospitalar.Ravenny Caminha
O documento resume a história de um paciente de 6 anos de idade chamado A.B.C que foi admitido no hospital com asma. Ele apresentava sintomas como tosse intensa, dificuldade para respirar e dormir. Após receber tratamento com medicamentos para asma, ele apresentou melhora dos sintomas e recebeu alta do hospital, sendo orientado a mudar de moradia para evitar agravamento de sua condição.
O documento discute as anotações de enfermagem, destacando que elas devem registrar todos os cuidados prestados ao paciente de forma clara, objetiva e completa para assegurar a continuidade da assistência. Além disso, ressalta a importância de treinar a equipe para garantir excelência nos registros, que são fundamentais para a comprovação da assistência prestada.
O documento descreve diferentes tipos de sondas gastrointestinais e seus usos, incluindo sondas nasogástricas, orogástricas e enterais. Ele também explica procedimentos como alimentação por sonda, irrigação gástrica e cateterismo retal.
Semiologia e Semiotécnica em EnfermagemMarco Antonio
O documento fornece um resumo sobre a história da enfermagem e conceitos fundamentais. Florence Nightingale é apontada como pioneira da enfermagem moderna ao estabelecer os primeiros padrões de cuidados. O documento também descreve os principais sinais vitais, precauções padrão e técnicas básicas de enfermagem.
O documento discute os cuidados de enfermagem na administração de medicamentos, incluindo verificar a prescrição médica corretamente, identificar o paciente, e administrar o medicamento na dose e via corretas. É essencial garantir que o paciente receba a medicação prescrita de forma segura e eficaz.
O documento descreve o procedimento de cateterismo vesical, incluindo os tipos de cateteres, como o de Foley, e suas finalidades, como facilitar a eliminação urinária e fornecer uma via para irrigação da bexiga. O procedimento envolve a introdução estéril da sonda através da uretra até a bexiga.
Normas e rotinas de enfermagem pronto atendimentoJeferson Silva
1. O documento apresenta protocolos e normas de enfermagem para o pronto atendimento, incluindo protocolos administrativos, de admissão e alta de pacientes, requisição de materiais e medicamentos, e cuidados com pacientes.
2. São detalhados procedimentos para censo diário, relatórios médicos, anotações em prontuários, dietas, lavanderia, manutenção, admissão, alta, transferência e óbito.
3. Os protocolos visam padronizar as ações de enfermagem no
O documento descreve as principais características da pele humana e seus anexos, tipos de feridas, objetivos dos curativos e as propriedades de diferentes tipos de curativos utilizados no tratamento de feridas.
O documento discute tipos de feridas, classificação de lesões por pressão, cuidados de enfermagem na prevenção de lesões por pressão e curativos. Aborda também o processo de cicatrização, fatores que afetam a cicatrização e tipos de debridamento.
O documento discute equipes multiprofissionais de saúde, definindo-as como grupos que se unem para atingir objetivos comuns na área da saúde através de habilidades complementares. O texto também examina locais onde essas equipes são usadas, como programas de saúde da família e hospitais, e objetivos de pesquisas sobre como essas equipes funcionam na prática.
O documento discute os tipos de anestesias e cuidados de enfermagem no pós-operatório. São descritos os objetivos da anestesia e os tipos principais: geral, regional e local. A anestesia geral causa inconsciência, a regional bloqueia sensibilidade em determinada região do corpo, e a local em pequena área. Os cuidados incluem monitorização vital, avaliação do local cirúrgico e uso da escala de Aldrete e Kroulik.
O documento discute as diretrizes e requisitos legais para anotações de enfermagem, incluindo a necessidade de assinatura do autor, registro de todas as ações de enfermagem, e uso como prova legal. Também fornece exemplos de como registrar diferentes eventos como admissão, pré-operatório, alta hospitalar e óbito.
O documento discute a anatomia, funções e classificação de feridas e curativos. A pele é o maior órgão do corpo e é composta por epiderme, derme e tecido subcutâneo. Existem quatro estágios de classificação de feridas de acordo com o comprometimento tecidual. Os curativos têm como objetivo evitar infecções, facilitar a cicatrização e absorver secreções das feridas.
O documento discute técnicas de aplicação de injetáveis, incluindo:
1) A importância da atenção farmacêutica e boas práticas na aplicação de injetáveis.
2) Os requisitos para a sala de aplicação de injetáveis, como privacidade e conforto para os usuários.
3) Técnicas como a assepsia da pele antes da aplicação, uso correto de seringas e agulhas, e prevenção de acidentes de trabalho.
Aula 3 Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE (2) (1).pdfLarissaMachado97
[1] O documento discute os fundamentos da sistematização da assistência de enfermagem (SAE), incluindo a coleta de dados, diagnósticos, planejamento, implementação e avaliação. [2] Também aborda taxonomias de classificação como NANDA, NIC e NOC. [3] Explora a evolução da SAE em comparação com modelos como SOAP e a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem.
O documento discute o conceito, finalidades e organização do prontuário e das anotações de enfermagem. Apresenta as diretrizes para registro das informações sobre a assistência de enfermagem de forma legalmente válida e ética. Destaca a importância da comunicação entre a equipe de saúde e da documentação para a continuidade dos cuidados e a defesa jurídica dos profissionais.
O documento discute a anatomia e fisiologia da pele e do processo de cicatrização. A cicatrização ocorre em três fases: inflamatória, proliferativa e de epitelização. Fatores locais e sistêmicos podem interferir no processo de cicatrização. Diferentes tipos de lesões e úlceras são descritos, incluindo úlceras por pressão.
1) A termoterapia e crioterapia não curam doenças, mas auxiliam no tratamento de patologias ortopédicas e neurológicas, reduzindo espasmo muscular e dor.
2) Ambos o calor e o frio podem reduzir espasmo muscular associado a problemas como hérnia de disco e dores nas costas, e sua combinação pode ser mais efetiva.
3) É importante aplicar corretamente o calor ou frio de acordo com cada caso, para aliviar sintomas de forma segura.
O documento discute a lavagem intestinal através de enemas, descrevendo seus objetivos, tipos, procedimentos e resultados. Ele explica que enemas são usados para aliviar desconforto, preparar pacientes para exames e cirurgias, e promover o bom funcionamento do trato gastrointestinal. Vários tipos de enemas são detalhados, assim como os materiais e etapas para administração. O documento conclui enfatizando a importância de oferecer cuidado e dedicação aos pacientes.
O documento discute diferentes tipos de sondas utilizadas em procedimentos médicos, incluindo sondas nasogástricas, nasoenterais, gastrostomia e vesicais. Detalha os materiais, indicações, contraindicações e procedimentos para inserção de cada tipo de sonda.
Os documentos descrevem protocolos e rotinas para diversos setores e procedimentos de um hospital, incluindo nutrição, enfermagem, raios-x, parto e pós-parto.
Roteiro de Admissão, Evolução, Transferência e Alta hospitalar.Ravenny Caminha
O documento resume a história de um paciente de 6 anos de idade chamado A.B.C que foi admitido no hospital com asma. Ele apresentava sintomas como tosse intensa, dificuldade para respirar e dormir. Após receber tratamento com medicamentos para asma, ele apresentou melhora dos sintomas e recebeu alta do hospital, sendo orientado a mudar de moradia para evitar agravamento de sua condição.
O documento discute as anotações de enfermagem, destacando que elas devem registrar todos os cuidados prestados ao paciente de forma clara, objetiva e completa para assegurar a continuidade da assistência. Além disso, ressalta a importância de treinar a equipe para garantir excelência nos registros, que são fundamentais para a comprovação da assistência prestada.
O documento descreve diferentes tipos de sondas gastrointestinais e seus usos, incluindo sondas nasogástricas, orogástricas e enterais. Ele também explica procedimentos como alimentação por sonda, irrigação gástrica e cateterismo retal.
Semiologia e Semiotécnica em EnfermagemMarco Antonio
O documento fornece um resumo sobre a história da enfermagem e conceitos fundamentais. Florence Nightingale é apontada como pioneira da enfermagem moderna ao estabelecer os primeiros padrões de cuidados. O documento também descreve os principais sinais vitais, precauções padrão e técnicas básicas de enfermagem.
O documento discute os cuidados de enfermagem na administração de medicamentos, incluindo verificar a prescrição médica corretamente, identificar o paciente, e administrar o medicamento na dose e via corretas. É essencial garantir que o paciente receba a medicação prescrita de forma segura e eficaz.
O documento descreve o procedimento de cateterismo vesical, incluindo os tipos de cateteres, como o de Foley, e suas finalidades, como facilitar a eliminação urinária e fornecer uma via para irrigação da bexiga. O procedimento envolve a introdução estéril da sonda através da uretra até a bexiga.
Normas e rotinas de enfermagem pronto atendimentoJeferson Silva
1. O documento apresenta protocolos e normas de enfermagem para o pronto atendimento, incluindo protocolos administrativos, de admissão e alta de pacientes, requisição de materiais e medicamentos, e cuidados com pacientes.
2. São detalhados procedimentos para censo diário, relatórios médicos, anotações em prontuários, dietas, lavanderia, manutenção, admissão, alta, transferência e óbito.
3. Os protocolos visam padronizar as ações de enfermagem no
O documento descreve as principais características da pele humana e seus anexos, tipos de feridas, objetivos dos curativos e as propriedades de diferentes tipos de curativos utilizados no tratamento de feridas.
O documento discute tipos de feridas, classificação de lesões por pressão, cuidados de enfermagem na prevenção de lesões por pressão e curativos. Aborda também o processo de cicatrização, fatores que afetam a cicatrização e tipos de debridamento.
O documento discute equipes multiprofissionais de saúde, definindo-as como grupos que se unem para atingir objetivos comuns na área da saúde através de habilidades complementares. O texto também examina locais onde essas equipes são usadas, como programas de saúde da família e hospitais, e objetivos de pesquisas sobre como essas equipes funcionam na prática.
O documento discute os tipos de anestesias e cuidados de enfermagem no pós-operatório. São descritos os objetivos da anestesia e os tipos principais: geral, regional e local. A anestesia geral causa inconsciência, a regional bloqueia sensibilidade em determinada região do corpo, e a local em pequena área. Os cuidados incluem monitorização vital, avaliação do local cirúrgico e uso da escala de Aldrete e Kroulik.
O documento discute as diretrizes e requisitos legais para anotações de enfermagem, incluindo a necessidade de assinatura do autor, registro de todas as ações de enfermagem, e uso como prova legal. Também fornece exemplos de como registrar diferentes eventos como admissão, pré-operatório, alta hospitalar e óbito.
O documento discute a anatomia, funções e classificação de feridas e curativos. A pele é o maior órgão do corpo e é composta por epiderme, derme e tecido subcutâneo. Existem quatro estágios de classificação de feridas de acordo com o comprometimento tecidual. Os curativos têm como objetivo evitar infecções, facilitar a cicatrização e absorver secreções das feridas.
O documento discute técnicas de aplicação de injetáveis, incluindo:
1) A importância da atenção farmacêutica e boas práticas na aplicação de injetáveis.
2) Os requisitos para a sala de aplicação de injetáveis, como privacidade e conforto para os usuários.
3) Técnicas como a assepsia da pele antes da aplicação, uso correto de seringas e agulhas, e prevenção de acidentes de trabalho.
Aula 3 Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE (2) (1).pdfLarissaMachado97
[1] O documento discute os fundamentos da sistematização da assistência de enfermagem (SAE), incluindo a coleta de dados, diagnósticos, planejamento, implementação e avaliação. [2] Também aborda taxonomias de classificação como NANDA, NIC e NOC. [3] Explora a evolução da SAE em comparação com modelos como SOAP e a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem.
O documento discute o conceito, finalidades e organização do prontuário e das anotações de enfermagem. Apresenta as diretrizes para registro das informações sobre a assistência de enfermagem de forma legalmente válida e ética. Destaca a importância da comunicação entre a equipe de saúde e da documentação para a continuidade dos cuidados e a defesa jurídica dos profissionais.
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptDheniseMikaelly
O documento discute o conceito, finalidades e organização do prontuário e das anotações de enfermagem. Apresenta as diretrizes para registro das informações sobre a assistência de enfermagem de forma legalmente válida e ética. Destaca a importância desses registros para a comunicação entre a equipe, continuidade dos cuidados e documentação legal.
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptRicaTatiane2
O documento discute o conceito, finalidades e organização do prontuário e das anotações de enfermagem. Apresenta as diretrizes para registro das informações sobre os cuidados de enfermagem de forma precisa e completa para assegurar a qualidade e continuidade da assistência ao paciente.
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptRaquelOlimpio1
O documento discute o conceito, finalidades e organização do prontuário e anotações de enfermagem. Apresenta as informações essenciais que devem constar no prontuário e anotações para garantir a continuidade da assistência ao paciente e comunicação entre a equipe de saúde. Também destaca a importância destes documentos para fins legais e como suporte à prática da enfermagem.
ME e Angelina - aula anotações de enfermagem.pptJoaraSilva1
O documento discute o conceito, finalidades e organização do prontuário e das anotações de enfermagem. Apresenta as diretrizes para registro das informações sobre a assistência de enfermagem de forma padronizada e que garantam a segurança e a continuidade dos cuidados ao paciente. Também destaca a importância desses registros como documentos legais que respaldam a prática profissional.
Este documento fornece diretrizes para a documentação da assistência de enfermagem por meio de anotações no prontuário do paciente. Ele descreve como as anotações devem ser realizadas de forma clara, objetiva e cronológica, contendo informações sobre cuidados prestados, respostas do paciente e intercorrências. Além disso, especifica os dados que devem constar no cabeçalho e a assinatura do profissional responsável pela anotação.
O documento descreve os requisitos para registro no prontuário do paciente, incluindo: (a) um resumo dos dados coletados sobre o paciente; (b) diagnósticos de enfermagem; (c) ações de enfermagem realizadas; e (d) resultados alcançados com as ações de enfermagem. O documento também fornece diretrizes para anotações de enfermagem no prontuário, como registrar sinais vitais, procedimentos, saídas do paciente e outros cuidados.
O documento discute o prontuário do paciente, que contém informações médicas e de enfermagem sobre o paciente durante a internação hospitalar. O prontuário é um documento legal e importante para comunicação, pesquisa, auditoria e contabilidade. Ele contém procedimentos, evolução do paciente e só é encerrado na alta do paciente.
O documento discute o prontuário do paciente, definindo-o como a documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente. Descreve que o prontuário possui várias finalidades, incluindo o registro da assistência prestada, apoio diagnóstico, cobrança e defesa legal. Também fornece diretrizes para anotações de enfermagem no prontuário, cobrindo comportamentos do paciente, cuidados prestados, medidas médicas e respostas do paciente ao tratamento.
Método de classificação de risco pelo protocolo de manchesterAroldo Gavioli
O documento discute o método de classificação de risco de Manchester para triagem de pacientes em serviços de urgência e emergência. Ele explica o processo de triagem, incluindo a identificação do problema do paciente, a coleta de informações, a avaliação de alternativas e a implementação de uma classificação de risco. O documento também descreve os cinco níveis de prioridade e os discriminadores gerais e específicos utilizados na avaliação.
O documento discute as atribuições do enfermeiro no registro de informações no prontuário do paciente durante a admissão, transferência, alta e óbito, incluindo os procedimentos, horários e dados a serem anotados de forma precisa e completa em cada situação.
O documento discute a importância das anotações de enfermagem, destacando que elas devem conter observações precisas para garantir a segurança e o cuidado dos pacientes. Também ressalta os aspectos legais associados a esse tipo de registro profissional.
O documento discute a sistematização da assistência de enfermagem no Brasil, incluindo seu conceito, etapas e importância. As etapas incluem levantamento, diagnóstico, prescrição, evolução e anotação. A SAE é obrigatória nas instituições de saúde brasileiras e fornece uma abordagem sistemática para fornecer cuidados de qualidade aos pacientes.
O documento descreve a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que é composta por 5 etapas: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento de Enfermagem, Implementação de Enfermagem e Avaliação de Enfermagem. A SAE é responsabilidade do enfermeiro e norteia as atividades da equipe de enfermagem.
O documento descreve a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que é composta por 5 etapas: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento de Enfermagem, Implementação de Enfermagem e Avaliação de Enfermagem. A SAE é responsabilidade do enfermeiro e norteia as atividades da equipe de enfermagem.
O documento discute as diretrizes e responsabilidades para realização de anotações de enfermagem de qualidade. Anotações devem conter informações completas sobre cuidados prestados ao paciente de forma objetiva, clara e cronológica. Além disso, é necessário treinamento constante da equipe visando melhoria contínua dos registros.
O documento discute o método de classificação de risco de Manchester utilizado para triagem de pacientes em serviços de emergência. Ele explica os conceitos-chave da triagem como discriminadores gerais e específicos e as cinco categorias de prioridade clínica. Também apresenta um exemplo passo-a-passo de como aplicar os discriminadores para classificar um paciente vítima de acidente de carro.
O documento discute a importância da observação minuciosa e precisa nos registros de enfermagem, ressaltando que estes devem fornecer informações verdadeiras sobre a assistência prestada ao paciente de forma a garantir a segurança e a continuidade dos cuidados. Também menciona aspectos legais relacionados aos registros e suas implicações.
O documento discute a importância da observação minuciosa e dos registros de enfermagem, destacando que estes devem fornecer informações precisas sobre a assistência prestada ao paciente de forma a garantir a continuidade dos cuidados. Também ressalta os aspectos legais dos registros e as regras para uma boa anotação de enfermagem.
Semelhante a Arquivo_22_REGISTROS_DE_ENFERMAGEM_versão_final.ppt (20)
2. Registros de Enfermagem
São a representação da linguagem escrita
utilizada pela enfermagem através de suas
anotações e evoluções, para se comunicar
entre si e com a equipe multiprofissional,
retratando avaliações, ações e resultados
referentes aos cuidados de enfermagem e
constituindo-se como um dos principais
instrumentos legais do seu fazer
(TREZZA e SANTOS, 2006).
3. Os Registros de Enfermagem no Prontuário
constituem-se em um ...
Mecanismo de comunicação
Documento de respaldo legal
Fundamento essencial para avaliação e
continuidade de uma assistência integral
Instrumento para coleta de dados para o ensino,
a pesquisa e a assistência
Importante indicador da qualidade da
assistência prestada ao usuário e sua família
(JOHANSON e outros, 2002)
4. Os Registros de Enfermagem ...
Podem ser feitos em impresso separado
no prontuário do paciente
Podem ser feitos em folha única para
todos os profissionais
São realizados diariamente , a cada turno,
quando a situação do cliente se modifica
(no caso das evoluções), ou quando os
procedimentos são realizados (anotações
de enfermagem).
5. São um requisito legal que prova como,
quando e por quem o cliente esta sendo
atendido.
São instrumentos de comunicação entre
os sujeitos que prestam assistência ao
cliente.
Quando deficientes. ilegíveis ou
incompletos podem dificultar os cuidados
de enfermagem e o reconhecimento das
trocas significativas no estado de saúde do
cliente
6. Quando bem elaborados e baseados em
fatos, propiciarão um cuidado de
qualidade ao cliente, ao comunicar os
aspectos pertinentes e permitirão a
outros membros da equipe de saúde
avaliar seus modelos de assistência.
7. NORMAS PARA REDIGIR ANOTAÇÕES E
EVOLUÇÕES DE ENFERMAGEM
Use caneta azul ou preta durante o dia e
vermelha durante a noite.
Letra legível ou de forma quando não for
possível
Escreva as anotações se possível, logo após
haver proporcionado os cuidados assim poderá
recordá-las com maior fidelidade.
Seja precisa. Escreva exatamente como, quando
e onde aconteceram os fatos e atividades.
8. Nunca deixe linhas em branco. Passe um
traço nos espaços vazios
Seja específica. Evite palavras vagas
Exs: Observou-se uma quantidade
moderada de drenagem no curativo
cirúrgico (Incorreto)
O curativo abdominal apresenta uma
área de drenagem rosa brilhante de 15cm
de diâmetro. (Correto)
9. Use exemplos e as palavras literais do cliente
para clarificar sua descrição do que observou ou
deduziu
Não rasure os registros nem use corretivos.
Quando errar use expressões tipo: digo, ou, em
outras palavras, ou, isto é, melhor dizendo...
Termine o registro assinando com as iniciais do
seu primeiro nome e o sobrenome por extenso,
colocando em seguida sua titulação, entre
parênteses e o número de seu registro
profissional (Ex: C. Figueiredo, (enfermeira/
COREN) ou R.Almeida (Ac. de Enf.)
10. Anotações de enfermagem
São os registros dos procedimentos
e/ou cuidados de enfermagem
efetuados com o cliente e das
queixas e ocorrências com o mesmo
durante o período que dele se cuida
11. Exemplo 1 : 31/07/06 - 9:00h. Realizado
curativo no coto umbilical com álcool. O mesmo
encontra-se em fase de mumificação e sem
apresentar sinais de infecção, Rubrica ( Aux.
Enf. COREN)
Exemplo 2 : 31/07/06 - 10:00h .
Administrada 1 ampola de Garamicina 40
mg, I.M. no grande glúteo esquerdo.
Paciente não apresentou reações durante
a administração. .... Rubrica ( EE/UFAL )
12. Exemplo 3 : 31/07/06 - 11:45h . Queixou-se de
muita dor ao urinar e náuseas ... Rubrica ( Tec.
Enf/COREN )
Exemplo 4 : 31/07/06 - 22:00h . Executada
lavagem intestinal com 500ml de soro
glicerinado. Retorno satisfatório com eliminação
no vaso sanitário de média quantidade de fezes
semi-sólidas .......Rubrica ( Enfa/COREN)
Exemplo 5 : 31/07/06 - 22:15h . Vomitou
restos alimentares no leito o correspondente a
uma mancha de 30 centímetros de diâmetro no
lençol. Rubrica ( Enfa/COREN)
13. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Relato escrito da situação atual do cliente tomando
como base a metodologia da Sistematização da
Assistência de Enfermagem e o referencial de
Diagnóstico de Enfermagem adotado
Ou seja:
A Evolução de Enfermagem só se constitue como
tal, dentro do âmbito da SAE
14. Evoluir um cliente implica antes de
tudo em voltar a ele, comparar
problemas (dados, sinais e
sintomas), e diagnósticos de
enfermagem com os coletados no
primeiro momento da coleta de
dados e em outras ocasiões . É um
voltar contínuo e permanente ao
sujeito que sofre as ações
desenvolvidas e nele identificar as
alterações processadas e os
resultados de enfermagem
alcançados
15. Isso nos faz entender que a evolução
pressupõe o desenvolvimento das outras
etapas preconizadas pela SAE e que
privativamente é realizada pelo
profissional enfermeiro. Os demais
profissionais de enfermagem na verdade
realizam Anotações de Enfermagem,
contribuindo com isso na coleta de dados
e avaliação do estado do cliente dentro
da Sistematização.
16. Assim uma Evolução deve...
Localizar cronologicamente o momento em que
o cliente se encontra no seu processo saúde-
doença e a razão de sua permanência no
Serviço de Saúde;
Retratar uma comparação do seu estado atual
com os dados subjetivos, objetivos e outros
complementares, anteriormente relatados
Explicitar novos dados subjetivos, objetivos e
outros complementares
17. Explicitar os resultados obtidos através da
implementação do plano de cuidados,
para resolução dos diagnósticos de
enfermagem e problemas
interdependentes
Explicitar os resultados obtidos através da
implementação do planejamento de outros
profissionais.
19. 1. DATA E HORA
31/07/2006
9:30h
(Legalmente deve obedecer o
horário que foi realizada)
20. 2. Tempo de internação e/ou do principal evento que motivou
a internação (parto, cirurgia, tratamento...)
Puérpera no 5º dia de internação e
no 4º dia de pós-parto natural
Senhora no 2º dia de internação e
na 10ª hora de pós-operatório de
mastectomia radical à direita com
esvaziamento glanglionar
Idoso no 8º dia de internação para
compensação de Diabetes Mellitus
RN na 2ª hora de vida através de
parto cirúrgico
Gestante na 24ª semana de
21. 3. Descrição comparativa de como vem evoluindo os
dados subjetivos, (como vem se sentindo, queixas
e aspectos relevantes para a situação vivenciada)
Hoje informa que se sente
melhor e mais animada
Continua queixando-se de dor
no local da cirurgia
Está preocupada com a falta de
visitas
Vem aceitando a dieta oferecida
22. Exame físico no sentido céfalo-caudal,
ressaltando os aspectos relevantes para a
situação vivenciada estejam esses normais ou
anormais
Estado dos procedimentos invasivos tipo:
venóclises, entubações orotraqueais,
traqueostomias, sondagens nasogástricas e
enterais, cateterizações venosas, vesicais e
drenos;
Tempo de permanência de sondas, equipos,
drenos e cateteres
4. Descrição comparativa de como vem
evoluindo os dados objetivos
23. Mucosas ainda hipocoradas (+/3+), as mamas hoje estão
semitúrgidas, secretando leite, mamilos íntegros, ACV: RCR
em 2T, BNF, FC= 85 b.p.m., AP: MVU(+), s.r.a., FR= 22
r.p.m., T= 36,5ºC e PA = 112/68. Abdômen normotenso, útero
contraído a 4cm abaixo da cicatriz umbilical, os lóquios hoje já
estão serosanguinolentos, em pequena quantidade (+/3+) e
odor característico, e o edema dos MMII no momento é quase
imperceptível
Encontra-se no 4º dia de venóclise para manutenção de veia e
nas primeiras 24 horas de troca do equipo e do curativo do
cateter venoso
Completa hoje o 3º dia de entubação orotraqueal aguardando
decisão médica para realização de traqueotomia
24. 5. Dados referentes aos Resultados de
Enfermagem com base no último Planejamento
Situação atual dos Diagnósticos de Enfermagem
enfatizando dentre outros aspectos:
Cuidados prestados aos clientes considerando:
higienizações, aspirações, curativos, troca de drenos,
cateteres e sondas, mudança de decúbito, apoio
psicológico e outros;
Descrição das eliminações considerando: secreções
traqueais, orais e de lesões, débitos gástricos de drenos,
de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo,
quantidade, consistência, odor e coloração;
Orientações para o autocuidado;
Participação da família
Assistência Espiritual
25. Deambulando ainda com
dificuldade. Realizou
corretamente o
curativo umbilical do
filho com álcool embora
ainda esteja muito
insegura durante a
26. 6. Dados complementares
Exames laboratoriais e complementares
solicitados
Medicações especiais
Encaminhamentos para outros
profissionais e serviços
Dados referentes a família
Dados referentes ao ambiente ocupado
pelo paciente
27. Dos exames solicitados ainda
aguardamos resultado do VDRL
Tomará Matergan amanhã antes da
alta
Aguardando visita da Nutricionista
para orientar a dieta
Encaminhada ao Serviço de
Psicologia para avaliação e
seguimento
Proibido visitas com exceção dos
membros da família nuclear
28. Assinatura, categoria e COREN
Cristina Figueiredo (Enfª, COREN
10169/ AL)
Cleide Silva (Aux. Enf. COREN
10396/ AL)
Anita Santos (EE/UFAL)
( A rubrica de um profissional deve ser
conhecida por todos os membros da equipe a
29. Exemplo de uma Evolução
31/07/06 – 9:30h. Puérpera no 5º dia de internação e 4º
dia de pós-parto natural. Continua queixando-se de
dor na episiotomia e diz que sente fraqueza. Não
refere mais incomodo nas mamas e informa que o RN
começou a sugar novamente no seio, fato que a fez
dormir melhor essa noite. Vem aceitando a dieta
oferecida, já defecou 2x depois do parto e eliminação
úrinária estabelecida. Mucosas ainda hipocoradas
(+/3+), as mamas hoje estão semitúrgidas, secretando
leite, mamilos íntegros, ACV: RCR em 2T, BNF, FC= 85
b.p.m., AP: MVU(+), s.r.a., FR= 22 r.p.m., T= 36,5ºC e
PA = 112/68. Abdômen normotenso, útero contraído a
4cm abaixo da cicatriz umbilical, os lóquios hoje já
estão serosanguinolentos, em pequena quantidade
(+/3+) e odor característico, local da episiotomia