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Registros de
Enfermagem
Registros de Enfermagem
São a representação da linguagem escrita
utilizada pela enfermagem através de suas
anotações e evoluções, para se comunicar
entre si e com a equipe multiprofissional,
retratando avaliações, ações e resultados
referentes aos cuidados de enfermagem e
constituindo-se como um dos principais
instrumentos legais do seu fazer
(TREZZA e SANTOS, 2006).
Os Registros de Enfermagem no Prontuário
constituem-se em um ...
 Mecanismo de comunicação
 Documento de respaldo legal
 Fundamento essencial para avaliação e
continuidade de uma assistência integral
 Instrumento para coleta de dados para o ensino,
a pesquisa e a assistência
 Importante indicador da qualidade da
assistência prestada ao usuário e sua família
(JOHANSON e outros, 2002)
Os Registros de Enfermagem ...
 Podem ser feitos em impresso separado
no prontuário do paciente
 Podem ser feitos em folha única para
todos os profissionais
 São realizados diariamente , a cada turno,
quando a situação do cliente se modifica
(no caso das evoluções), ou quando os
procedimentos são realizados (anotações
de enfermagem).
 São um requisito legal que prova como,
quando e por quem o cliente esta sendo
atendido.
 São instrumentos de comunicação entre
os sujeitos que prestam assistência ao
cliente.
 Quando deficientes. ilegíveis ou
incompletos podem dificultar os cuidados
de enfermagem e o reconhecimento das
trocas significativas no estado de saúde do
cliente
 Quando bem elaborados e baseados em
fatos, propiciarão um cuidado de
qualidade ao cliente, ao comunicar os
aspectos pertinentes e permitirão a
outros membros da equipe de saúde
avaliar seus modelos de assistência.
NORMAS PARA REDIGIR ANOTAÇÕES E
EVOLUÇÕES DE ENFERMAGEM
 Use caneta azul ou preta durante o dia e
vermelha durante a noite.
 Letra legível ou de forma quando não for
possível
 Escreva as anotações se possível, logo após
haver proporcionado os cuidados assim poderá
recordá-las com maior fidelidade.
 Seja precisa. Escreva exatamente como, quando
e onde aconteceram os fatos e atividades.
 Nunca deixe linhas em branco. Passe um
traço nos espaços vazios
 Seja específica. Evite palavras vagas
Exs: Observou-se uma quantidade
moderada de drenagem no curativo
cirúrgico (Incorreto)
O curativo abdominal apresenta uma
área de drenagem rosa brilhante de 15cm
de diâmetro. (Correto)
 Use exemplos e as palavras literais do cliente
para clarificar sua descrição do que observou ou
deduziu
 Não rasure os registros nem use corretivos.
Quando errar use expressões tipo: digo, ou, em
outras palavras, ou, isto é, melhor dizendo...
 Termine o registro assinando com as iniciais do
seu primeiro nome e o sobrenome por extenso,
colocando em seguida sua titulação, entre
parênteses e o número de seu registro
profissional (Ex: C. Figueiredo, (enfermeira/
COREN) ou R.Almeida (Ac. de Enf.)
Anotações de enfermagem
São os registros dos procedimentos
e/ou cuidados de enfermagem
efetuados com o cliente e das
queixas e ocorrências com o mesmo
durante o período que dele se cuida
 Exemplo 1 : 31/07/06 - 9:00h. Realizado
curativo no coto umbilical com álcool. O mesmo
encontra-se em fase de mumificação e sem
apresentar sinais de infecção, Rubrica ( Aux.
Enf. COREN)
 Exemplo 2 : 31/07/06 - 10:00h .
Administrada 1 ampola de Garamicina 40
mg, I.M. no grande glúteo esquerdo.
Paciente não apresentou reações durante
a administração. .... Rubrica ( EE/UFAL )
 Exemplo 3 : 31/07/06 - 11:45h . Queixou-se de
muita dor ao urinar e náuseas ... Rubrica ( Tec.
Enf/COREN )
 Exemplo 4 : 31/07/06 - 22:00h . Executada
lavagem intestinal com 500ml de soro
glicerinado. Retorno satisfatório com eliminação
no vaso sanitário de média quantidade de fezes
semi-sólidas .......Rubrica ( Enfa/COREN)
 Exemplo 5 : 31/07/06 - 22:15h . Vomitou
restos alimentares no leito o correspondente a
uma mancha de 30 centímetros de diâmetro no
lençol. Rubrica ( Enfa/COREN)
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Relato escrito da situação atual do cliente tomando
como base a metodologia da Sistematização da
Assistência de Enfermagem e o referencial de
Diagnóstico de Enfermagem adotado
Ou seja:
A Evolução de Enfermagem só se constitue como
tal, dentro do âmbito da SAE
Evoluir um cliente implica antes de
tudo em voltar a ele, comparar
problemas (dados, sinais e
sintomas), e diagnósticos de
enfermagem com os coletados no
primeiro momento da coleta de
dados e em outras ocasiões . É um
voltar contínuo e permanente ao
sujeito que sofre as ações
desenvolvidas e nele identificar as
alterações processadas e os
resultados de enfermagem
alcançados
Isso nos faz entender que a evolução
pressupõe o desenvolvimento das outras
etapas preconizadas pela SAE e que
privativamente é realizada pelo
profissional enfermeiro. Os demais
profissionais de enfermagem na verdade
realizam Anotações de Enfermagem,
contribuindo com isso na coleta de dados
e avaliação do estado do cliente dentro
da Sistematização.
Assim uma Evolução deve...
 Localizar cronologicamente o momento em que
o cliente se encontra no seu processo saúde-
doença e a razão de sua permanência no
Serviço de Saúde;
 Retratar uma comparação do seu estado atual
com os dados subjetivos, objetivos e outros
complementares, anteriormente relatados
 Explicitar novos dados subjetivos, objetivos e
outros complementares
 Explicitar os resultados obtidos através da
implementação do plano de cuidados,
para resolução dos diagnósticos de
enfermagem e problemas
interdependentes
 Explicitar os resultados obtidos através da
implementação do planejamento de outros
profissionais.
CONTEÚDO DE UMA EVOLUÇÃO
DE ENFERMAGEM
1. DATA E HORA
 31/07/2006
9:30h
(Legalmente deve obedecer o
horário que foi realizada)
2. Tempo de internação e/ou do principal evento que motivou
a internação (parto, cirurgia, tratamento...)
 Puérpera no 5º dia de internação e
no 4º dia de pós-parto natural
 Senhora no 2º dia de internação e
na 10ª hora de pós-operatório de
mastectomia radical à direita com
esvaziamento glanglionar
 Idoso no 8º dia de internação para
compensação de Diabetes Mellitus
 RN na 2ª hora de vida através de
parto cirúrgico
 Gestante na 24ª semana de
3. Descrição comparativa de como vem evoluindo os
dados subjetivos, (como vem se sentindo, queixas
e aspectos relevantes para a situação vivenciada)
 Hoje informa que se sente
melhor e mais animada
 Continua queixando-se de dor
no local da cirurgia
 Está preocupada com a falta de
visitas
Vem aceitando a dieta oferecida
 Exame físico no sentido céfalo-caudal,
ressaltando os aspectos relevantes para a
situação vivenciada estejam esses normais ou
anormais
 Estado dos procedimentos invasivos tipo:
venóclises, entubações orotraqueais,
traqueostomias, sondagens nasogástricas e
enterais, cateterizações venosas, vesicais e
drenos;
 Tempo de permanência de sondas, equipos,
drenos e cateteres
4. Descrição comparativa de como vem
evoluindo os dados objetivos
 Mucosas ainda hipocoradas (+/3+), as mamas hoje estão
semitúrgidas, secretando leite, mamilos íntegros, ACV: RCR
em 2T, BNF, FC= 85 b.p.m., AP: MVU(+), s.r.a., FR= 22
r.p.m., T= 36,5ºC e PA = 112/68. Abdômen normotenso, útero
contraído a 4cm abaixo da cicatriz umbilical, os lóquios hoje já
estão serosanguinolentos, em pequena quantidade (+/3+) e
odor característico, e o edema dos MMII no momento é quase
imperceptível
 Encontra-se no 4º dia de venóclise para manutenção de veia e
nas primeiras 24 horas de troca do equipo e do curativo do
cateter venoso
 Completa hoje o 3º dia de entubação orotraqueal aguardando
decisão médica para realização de traqueotomia
5. Dados referentes aos Resultados de
Enfermagem com base no último Planejamento
Situação atual dos Diagnósticos de Enfermagem
enfatizando dentre outros aspectos:
 Cuidados prestados aos clientes considerando:
higienizações, aspirações, curativos, troca de drenos,
cateteres e sondas, mudança de decúbito, apoio
psicológico e outros;
 Descrição das eliminações considerando: secreções
traqueais, orais e de lesões, débitos gástricos de drenos,
de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo,
quantidade, consistência, odor e coloração;
 Orientações para o autocuidado;
 Participação da família
 Assistência Espiritual
Deambulando ainda com
dificuldade. Realizou
corretamente o
curativo umbilical do
filho com álcool embora
ainda esteja muito
insegura durante a
6. Dados complementares
 Exames laboratoriais e complementares
solicitados
 Medicações especiais
 Encaminhamentos para outros
profissionais e serviços
 Dados referentes a família
 Dados referentes ao ambiente ocupado
pelo paciente
 Dos exames solicitados ainda
aguardamos resultado do VDRL
 Tomará Matergan amanhã antes da
alta
 Aguardando visita da Nutricionista
para orientar a dieta
 Encaminhada ao Serviço de
Psicologia para avaliação e
seguimento
 Proibido visitas com exceção dos
membros da família nuclear
Assinatura, categoria e COREN
 Cristina Figueiredo (Enfª, COREN
10169/ AL)
 Cleide Silva (Aux. Enf. COREN
10396/ AL)
 Anita Santos (EE/UFAL)
( A rubrica de um profissional deve ser
conhecida por todos os membros da equipe a
Exemplo de uma Evolução
31/07/06 – 9:30h. Puérpera no 5º dia de internação e 4º
dia de pós-parto natural. Continua queixando-se de
dor na episiotomia e diz que sente fraqueza. Não
refere mais incomodo nas mamas e informa que o RN
começou a sugar novamente no seio, fato que a fez
dormir melhor essa noite. Vem aceitando a dieta
oferecida, já defecou 2x depois do parto e eliminação
úrinária estabelecida. Mucosas ainda hipocoradas
(+/3+), as mamas hoje estão semitúrgidas, secretando
leite, mamilos íntegros, ACV: RCR em 2T, BNF, FC= 85
b.p.m., AP: MVU(+), s.r.a., FR= 22 r.p.m., T= 36,5ºC e
PA = 112/68. Abdômen normotenso, útero contraído a
4cm abaixo da cicatriz umbilical, os lóquios hoje já
estão serosanguinolentos, em pequena quantidade
(+/3+) e odor característico, local da episiotomia
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dados...
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  • 2. Registros de Enfermagem São a representação da linguagem escrita utilizada pela enfermagem através de suas anotações e evoluções, para se comunicar entre si e com a equipe multiprofissional, retratando avaliações, ações e resultados referentes aos cuidados de enfermagem e constituindo-se como um dos principais instrumentos legais do seu fazer (TREZZA e SANTOS, 2006).
  • 3. Os Registros de Enfermagem no Prontuário constituem-se em um ...  Mecanismo de comunicação  Documento de respaldo legal  Fundamento essencial para avaliação e continuidade de uma assistência integral  Instrumento para coleta de dados para o ensino, a pesquisa e a assistência  Importante indicador da qualidade da assistência prestada ao usuário e sua família (JOHANSON e outros, 2002)
  • 4. Os Registros de Enfermagem ...  Podem ser feitos em impresso separado no prontuário do paciente  Podem ser feitos em folha única para todos os profissionais  São realizados diariamente , a cada turno, quando a situação do cliente se modifica (no caso das evoluções), ou quando os procedimentos são realizados (anotações de enfermagem).
  • 5.  São um requisito legal que prova como, quando e por quem o cliente esta sendo atendido.  São instrumentos de comunicação entre os sujeitos que prestam assistência ao cliente.  Quando deficientes. ilegíveis ou incompletos podem dificultar os cuidados de enfermagem e o reconhecimento das trocas significativas no estado de saúde do cliente
  • 6.  Quando bem elaborados e baseados em fatos, propiciarão um cuidado de qualidade ao cliente, ao comunicar os aspectos pertinentes e permitirão a outros membros da equipe de saúde avaliar seus modelos de assistência.
  • 7. NORMAS PARA REDIGIR ANOTAÇÕES E EVOLUÇÕES DE ENFERMAGEM  Use caneta azul ou preta durante o dia e vermelha durante a noite.  Letra legível ou de forma quando não for possível  Escreva as anotações se possível, logo após haver proporcionado os cuidados assim poderá recordá-las com maior fidelidade.  Seja precisa. Escreva exatamente como, quando e onde aconteceram os fatos e atividades.
  • 8.  Nunca deixe linhas em branco. Passe um traço nos espaços vazios  Seja específica. Evite palavras vagas Exs: Observou-se uma quantidade moderada de drenagem no curativo cirúrgico (Incorreto) O curativo abdominal apresenta uma área de drenagem rosa brilhante de 15cm de diâmetro. (Correto)
  • 9.  Use exemplos e as palavras literais do cliente para clarificar sua descrição do que observou ou deduziu  Não rasure os registros nem use corretivos. Quando errar use expressões tipo: digo, ou, em outras palavras, ou, isto é, melhor dizendo...  Termine o registro assinando com as iniciais do seu primeiro nome e o sobrenome por extenso, colocando em seguida sua titulação, entre parênteses e o número de seu registro profissional (Ex: C. Figueiredo, (enfermeira/ COREN) ou R.Almeida (Ac. de Enf.)
  • 10. Anotações de enfermagem São os registros dos procedimentos e/ou cuidados de enfermagem efetuados com o cliente e das queixas e ocorrências com o mesmo durante o período que dele se cuida
  • 11.  Exemplo 1 : 31/07/06 - 9:00h. Realizado curativo no coto umbilical com álcool. O mesmo encontra-se em fase de mumificação e sem apresentar sinais de infecção, Rubrica ( Aux. Enf. COREN)  Exemplo 2 : 31/07/06 - 10:00h . Administrada 1 ampola de Garamicina 40 mg, I.M. no grande glúteo esquerdo. Paciente não apresentou reações durante a administração. .... Rubrica ( EE/UFAL )
  • 12.  Exemplo 3 : 31/07/06 - 11:45h . Queixou-se de muita dor ao urinar e náuseas ... Rubrica ( Tec. Enf/COREN )  Exemplo 4 : 31/07/06 - 22:00h . Executada lavagem intestinal com 500ml de soro glicerinado. Retorno satisfatório com eliminação no vaso sanitário de média quantidade de fezes semi-sólidas .......Rubrica ( Enfa/COREN)  Exemplo 5 : 31/07/06 - 22:15h . Vomitou restos alimentares no leito o correspondente a uma mancha de 30 centímetros de diâmetro no lençol. Rubrica ( Enfa/COREN)
  • 13. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM Relato escrito da situação atual do cliente tomando como base a metodologia da Sistematização da Assistência de Enfermagem e o referencial de Diagnóstico de Enfermagem adotado Ou seja: A Evolução de Enfermagem só se constitue como tal, dentro do âmbito da SAE
  • 14. Evoluir um cliente implica antes de tudo em voltar a ele, comparar problemas (dados, sinais e sintomas), e diagnósticos de enfermagem com os coletados no primeiro momento da coleta de dados e em outras ocasiões . É um voltar contínuo e permanente ao sujeito que sofre as ações desenvolvidas e nele identificar as alterações processadas e os resultados de enfermagem alcançados
  • 15. Isso nos faz entender que a evolução pressupõe o desenvolvimento das outras etapas preconizadas pela SAE e que privativamente é realizada pelo profissional enfermeiro. Os demais profissionais de enfermagem na verdade realizam Anotações de Enfermagem, contribuindo com isso na coleta de dados e avaliação do estado do cliente dentro da Sistematização.
  • 16. Assim uma Evolução deve...  Localizar cronologicamente o momento em que o cliente se encontra no seu processo saúde- doença e a razão de sua permanência no Serviço de Saúde;  Retratar uma comparação do seu estado atual com os dados subjetivos, objetivos e outros complementares, anteriormente relatados  Explicitar novos dados subjetivos, objetivos e outros complementares
  • 17.  Explicitar os resultados obtidos através da implementação do plano de cuidados, para resolução dos diagnósticos de enfermagem e problemas interdependentes  Explicitar os resultados obtidos através da implementação do planejamento de outros profissionais.
  • 18. CONTEÚDO DE UMA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
  • 19. 1. DATA E HORA  31/07/2006 9:30h (Legalmente deve obedecer o horário que foi realizada)
  • 20. 2. Tempo de internação e/ou do principal evento que motivou a internação (parto, cirurgia, tratamento...)  Puérpera no 5º dia de internação e no 4º dia de pós-parto natural  Senhora no 2º dia de internação e na 10ª hora de pós-operatório de mastectomia radical à direita com esvaziamento glanglionar  Idoso no 8º dia de internação para compensação de Diabetes Mellitus  RN na 2ª hora de vida através de parto cirúrgico  Gestante na 24ª semana de
  • 21. 3. Descrição comparativa de como vem evoluindo os dados subjetivos, (como vem se sentindo, queixas e aspectos relevantes para a situação vivenciada)  Hoje informa que se sente melhor e mais animada  Continua queixando-se de dor no local da cirurgia  Está preocupada com a falta de visitas Vem aceitando a dieta oferecida
  • 22.  Exame físico no sentido céfalo-caudal, ressaltando os aspectos relevantes para a situação vivenciada estejam esses normais ou anormais  Estado dos procedimentos invasivos tipo: venóclises, entubações orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasogástricas e enterais, cateterizações venosas, vesicais e drenos;  Tempo de permanência de sondas, equipos, drenos e cateteres 4. Descrição comparativa de como vem evoluindo os dados objetivos
  • 23.  Mucosas ainda hipocoradas (+/3+), as mamas hoje estão semitúrgidas, secretando leite, mamilos íntegros, ACV: RCR em 2T, BNF, FC= 85 b.p.m., AP: MVU(+), s.r.a., FR= 22 r.p.m., T= 36,5ºC e PA = 112/68. Abdômen normotenso, útero contraído a 4cm abaixo da cicatriz umbilical, os lóquios hoje já estão serosanguinolentos, em pequena quantidade (+/3+) e odor característico, e o edema dos MMII no momento é quase imperceptível  Encontra-se no 4º dia de venóclise para manutenção de veia e nas primeiras 24 horas de troca do equipo e do curativo do cateter venoso  Completa hoje o 3º dia de entubação orotraqueal aguardando decisão médica para realização de traqueotomia
  • 24. 5. Dados referentes aos Resultados de Enfermagem com base no último Planejamento Situação atual dos Diagnósticos de Enfermagem enfatizando dentre outros aspectos:  Cuidados prestados aos clientes considerando: higienizações, aspirações, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudança de decúbito, apoio psicológico e outros;  Descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de lesões, débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, quantidade, consistência, odor e coloração;  Orientações para o autocuidado;  Participação da família  Assistência Espiritual
  • 25. Deambulando ainda com dificuldade. Realizou corretamente o curativo umbilical do filho com álcool embora ainda esteja muito insegura durante a
  • 26. 6. Dados complementares  Exames laboratoriais e complementares solicitados  Medicações especiais  Encaminhamentos para outros profissionais e serviços  Dados referentes a família  Dados referentes ao ambiente ocupado pelo paciente
  • 27.  Dos exames solicitados ainda aguardamos resultado do VDRL  Tomará Matergan amanhã antes da alta  Aguardando visita da Nutricionista para orientar a dieta  Encaminhada ao Serviço de Psicologia para avaliação e seguimento  Proibido visitas com exceção dos membros da família nuclear
  • 28. Assinatura, categoria e COREN  Cristina Figueiredo (Enfª, COREN 10169/ AL)  Cleide Silva (Aux. Enf. COREN 10396/ AL)  Anita Santos (EE/UFAL) ( A rubrica de um profissional deve ser conhecida por todos os membros da equipe a
  • 29. Exemplo de uma Evolução 31/07/06 – 9:30h. Puérpera no 5º dia de internação e 4º dia de pós-parto natural. Continua queixando-se de dor na episiotomia e diz que sente fraqueza. Não refere mais incomodo nas mamas e informa que o RN começou a sugar novamente no seio, fato que a fez dormir melhor essa noite. Vem aceitando a dieta oferecida, já defecou 2x depois do parto e eliminação úrinária estabelecida. Mucosas ainda hipocoradas (+/3+), as mamas hoje estão semitúrgidas, secretando leite, mamilos íntegros, ACV: RCR em 2T, BNF, FC= 85 b.p.m., AP: MVU(+), s.r.a., FR= 22 r.p.m., T= 36,5ºC e PA = 112/68. Abdômen normotenso, útero contraído a 4cm abaixo da cicatriz umbilical, os lóquios hoje já estão serosanguinolentos, em pequena quantidade (+/3+) e odor característico, local da episiotomia
  • 30. Os elementos foram dados... Só precisamos nos empenhar para colocá-los em prática!