O documento discute o manejo multidisciplinar de comportamentos inadequados de pacientes internados em unidades de saúde mental. Ele descreve emergências psiquiátricas, como delirium tremens e comportamento violento, e abordagens para avaliar e tratar pacientes agitados ou agressivos, incluindo comunicação terapêutica, contenção verbal e farmacológica.
3. EMERGÊNCIAS
PSIQUIÁTRICAS
São alterações nos pensamentos,
sentimentos ou comportamentos
para as quais se faz necessário
intervenção imediata por
representar risco significativo
para pacientes ou para terceiros.
(Kaplan, Sadock, 1995)
5. URGÊNCIA
Situações de urgência:
1. Comportamento bizarro
2. Agitação aguda
3. Embriaguez
4. Avaliação de internações
5. Atitudes suicidas
6. ELETIVAS
1. Distúrbios situacionais (familiar, trabalho)
2. Ansiedade leve ou moderada
3. Relacionamento Interpessoal - “Somente
quero falar”
4. Questões sobre medicação - receitas, ou
informações acerca de efeitos colaterais
5. Pacientes conhecidos, necessitando de
suporte e contínuo envolvimento em programas
de trabalho comunitário.
7. Estes conceitos estão ligados de forma
análoga ao elo que existe entre
psiquiatria de emergência e os outros
níveis de atendimento de saúde mental.
Não buscar recursos por parte do
paciente ou de seu sistema social, pode
transformar situações eletivas em
urgências ou emergências.
8. Prevalência de casos de
psiquiatria
■ Aumento da:
■ Exposição à violência e eventos estressores,
■ Consumo de substância psicoativas
■ Envelhecimento da população,
contribuem para aumentar os transtornos
mentais na população.
9. Prevalência de casos de
psiquiatria
■ A prevalência de transtornos
mentais na população representa
cerca de 25% dos atendimentos nos
serviços de saúde. (CREMESP, 2010)
10. Prevalência de casos na
Emergência
■ A proporção de atendimentos de
emergências devidos a transtornos
mentais gira em torno de 3% do total de
atendimentos efetuados em hospital geral
de emergências.
■ Um quarto destas visitas são motivadas
por comportamento agitado ou violento.
12. COMPORTAMENTO!!!
■ Definição: é toda a atividade de um
ser humano passível de observação
por outra pessoa.
■ Todo comportamento tem um
significado.
13. Tipos de Comportamento
■ Deprimido / Suicida
■ Ansioso
■ Agitado
■ Agressivo
■ Suspicaz
■ Alheado da Realidade
■ Histérico
■ Psicossomático
■ Anti-social
Os comportamentos gerados
por situações de sofrimento
mental, que necessitam de
intervenção imediata são
Emergências Psiquiátricas.
14. COMPORTAMENTOS
Deprimido/Suicida Ansioso
■ Humor deprimido,
crises de choro,
retraimento social,
alterações do sono e
apetite, verbalização de
sentimentos de:
■ menos-valia
■ desesperança
■ desamparo
■ Manifestações Físicas:
tremores, cefaléia, dispnéia,
taquicardia, sudorese, boca
seca
■ Manifestações
psicológicas: temor
intenso,
hipervigilância/dificuldade
para concentração, insônia,
diminuição da libido, “nó na
garganta” ou “aperto no
peito”
Alto risco para SUICÍDIO !!!
15. COMPORTAMENTOS
Agitado Agressivo
■ Agitação, ansiedade,
humor eufórico, discurso
contínuo, incapacidade
para ouvir, inquietação,
hipervigilância, insônia,
alterações do sono e
apetite
■ Faz projetos impossíveis
e propõe negócios
absurdos
■ Pode apresentar delírios
e alucinações auditivas
■ Expressão inadequada de
sentimentos (raiva, medo,
tensão e culpa):
■ Agressões verbais
■ Agressões físicas
■ Atuações
■ Presente em:
■ Intoxicações ou
abstinência de drogas
■ Estados esquizofrênicos
■ Psicose aguda
■ Distúrbios da
Personalidade
16. COMPORTAMENTOS
Suspicaz Alheado da Realidade
■ Desconfiança
extrema, crença em
conspiração,
isolamento social,
inflexibilidade do
pensamento,
superioridade,
interpretações
errôneas dos atos
alheios
■ Caracteriza-se pelo juízo de
realidade deteriorado,
podendo manifestar-se com:
■ A) Distorções graves do
pensamento (delírios), da
sensopercepção (ilusões e
alucinações) e do afeto (apatia,
embotamento e dissociação)
■ B) Bloqueio psicomotor
catatônico ( imobilismo, mutismo,
distonia muscular, olhar fixo)
17. Os objetivos do atendimento
são:
✓ Rápido diagnóstico,
✓ Estabilização do quadro -
através do tratamento dos
sinais de sintomas.
18. Os objetivos do atendimento são:
✓ Exclusão de causas orgânicas – a
anamnese e o exame físico. Exames
complementares : hemograma completo,
eletrólitos, ureia e creatinina, glicemia,
enzimas hepáticas, fatores de
coagulação, ECG, EEG.
✓ Encaminhamento.
20. Transtornos mentais decorrentes
de doenças clínicas
✓ Início agudo
✓ Primeiro episódio
✓ Idade acima de 40 anos
✓ Doença clínica atual
✓ Abuso de substâncias
✓ Alucinações não auditivas
✓ Sinais e sintomas neurológicos
21. Transtornos mentais decorrentes de
abuso de substâncias
Uso de substâncias psicoativas, incluindo
episódios de intoxicação e de abstinência,
comumente estão associados a comportamento
agitado e/ou violento.
❖Álcool
❖Estimulantes (cocaína, anfetamina)
❖Opiáceos
❖Sedativos (barbitúricos, benzodiazepínicos)
❖Outras substâncias: maconha, inalantes,
esteroides anabólicos
22. Atenção!!!!!!!
■ Agitação ou agressão não é
particularidade de nenhum transtorno
mental específico.
■ Pode acompanhar qualquer diagnóstico.
■ Esquizofrenia,
■ Manias e depressão
■ Transtornos de personalidade (baixa tolerância a
frustração, controle pobre de impulsos)
23. Transtornos psíquicos mais
comuns no PS.
✓ Ideação ou tentativa de suicídio
✓ Agitação e agressividade
✓ Abuso de substâncias psicoativas
24. Ideação ou tentativa de suicídio:
❖ 80% por ingestão de medicamentos
prescritos pelo médico.
❖ 80% deram indícios de sua intenção
❖ Abordagem inicial: risco de vida.
25. Agitação e agressividade
✓ Qualquer psicopatologia pode evoluir para um
quadro de agitação/agressividade
✓ Pacientes agitados e/ou agressivos costumam
apresentar baixa crítica em relação à sua
morbidade e juízo crítico da realidade
prejudicado.
✓ Portanto, podem não reconhecer a necessidade
de ajuda externa.
26. ■ Atos violentos dentro do hospital
geralmente são resultados de
percepções errôneas por parte do
paciente, ou reações a membros
da equipe que são intrusivos,
insensíveis ou indiferentes.
28. Fatores de risco para
heteroagressividade
✓ Distúrbios psicóticos como esquizofrenia e mania,
principalmente se o paciente está paranoide ou
tendo alucinações de comando.
✓ Intoxicação ou abstinência de álcool e drogas,
✓ Excitação catatônica,
✓ Distúrbios de personalidade caracterizado por
fúria e fraco controle dos impulsos.
29. Os fatores que aumentam a probabilidade
de um ataque de violência
✓ Agitação/intenção declarada,
✓ Ter um plano específico,
✓ Disponibilidade de meios para violência,
✓ Sexo masculino,
✓ Pouca idade (entre 15 e 24 anos),
✓ Baixa situação socioeconômica,
✓ Fraco sistema de apoio social,
30. Os fatores que aumentam a probabilidade
de um ataque de violência
✓ História de tentativas de suicídio,
✓ Estressores recentes,
✓ História de comportamento violento,
✓ Manipulação,
✓ Portar armas ou objetos utilizáveis como tal,
✓ Agitação psicomotora,
✓ Intoxicação
31. Comportamento do paciente
● É o preditor mais importante de
violência iminente.
● Atenção especial aos pacientes com:
● Mãos fechadas,
● Musculatura tensa,
● Sentado na ponta da cadeira,
● Inquieto;
● Que fala alto, de forma ameaçadora ou que
blasfemia;
33. Medidas preventivas do
ambiente
■ Objetos, mobiliário, dimensões da sala,
dentre outros
■ Interrupção do atendimento em curso
(grupos, atividades abertas...)
■ Relevar ordem de atendimento.
Abordagem rápida.
■ Redução de estímulos ambientais
(contenção de espaço)
34. Manejo comportamental
atitudinal
✓ O objetivo é estabelecer uma relação com o
paciente o mais próxima possível de um vínculo
de confiança e respeito.
✓ Este atendimento deve favorecer que o
paciente sinta-se acolhido e o seu sofrimento
reconhecido, levando ao estabelecimento de
num esforço mútuo controlar a agressividade.
35. ENTREVISTA
O relacionamento entre o
entrevistador/entrevistado influencia
diretamente no que o paciente diz ou não.
Tanto quanto possível, é importante ser
franco, honesto, apoiador, compreensivo,
não expressar irritação, hostilidade ou
ameaças.
36. O profissional
Deve ter:
✓ Atitude calma, firme e segura,
✓ Estabelecer limites claros.
✓ Transmitir ao paciente a ideia de que se
está no controle, e agirá pronta e
decisivamente, caso ele se descontrole,
para proteger e evitar ferimentos a si
mesmo e a terceiros.
37. A abordagem
✓ Não enfrente o paciente diretamente nem
tome atitudes punitivas.
✓ A autoestima do paciente é um ponto
importante. Evite atitudes paternalistas ou
críticas.
✓ Transmita atitude de respeito e autêntico
envolvimento na solução do problema.
43. COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA
■ Tentar formar vínculo
■ Manter canal aberto de comunicação
■ Olhar e ouvir atentamente
■ Respeitar pausas silenciosas
■ Não completar frases
■ Controlar a comunicação não verbal
■ Ajudar a vítima a vir para a realidade
■ Reconhecer e atuar em tentativas de
manipulação
Só para lembrar!
44. COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA
■ Mentir, prometer, seduzir
■ Chamar por nomes jocosos
■ Ser agressivo e ríspido
■ Ameaçar e desafiar a vítima
■ Julgar, dar opinião pessoal ou “aconselhar”
O QUE NÃO FAZER !!!
45. Manejo Geral
A primeira e mais importante medida a
ser tomada frente a um paciente em
emergência é PROTEGER-SE.
O manjo verbal é SEMPRE a primeira
escolha.
A avaliação do risco que o paciente
oferece é realizada constantemente.
46. Manejo Geral
Não se coloque em uma situação na qual
possa ser agredido:
✓ Fique dentro do campo de visão de
outros membros da equipe.
✓ Pode ser necessário tirar colares e
brincos,
✓ Jamais entreviste um paciente que
tenha qualquer tipo de arma.
47. Manejo Geral
✓ Nunca chegue muito próximo a um
paciente paranóide,
✓ Mantenha-se a pelo menos um braço de
distância de qualquer paciente
potencialmente violento.
✓ Não desafie ou enfrente um paciente
psicótico.
✓ Sempre deixe uma via de escape aberta,
48. Condutas
■ Contenção Verbal: usar todos os
recursos da comunicação terapêutica
■ Contenção de espaço: diminuição de
estímulos
■ Contenção Química: usar os princípios do
preparo e administração de drogas
■ Contenção Física/mecânica : realizar a
ação em grupo. Respeitar a técnica.
49. MANEJO FARMACOLÓGICO
✓ Quando for necessário utilizar medicação
deve-se valer do princípio da tranquilização
máxima com mínima sedação.
A sedação é considerada um efeito indesejado!
✓ Entende-se por tranquilização rápida a
obtenção de redução significativa dos
sintomas de agitação e agressividade sem a
indução de sedação mais profunda ou
prolongada, mantendo-se o paciente tranquilo,
mas completa ou parcialmente responsivo.
50. Medicações mais utilizadas
■ Antipsicóticos convencionais: haloperidol
e clorpromazina;
■ Benzodiazepínicos: diazepam, lorazepam
e midazolam;
■ Antipsicóticos de nova geração, como
olanzapina, ziprasidona, aripiprazol.
51. Antipsicóticos de baixa
potencia
■ Clorpromazina, levomepromazina
■ Consideradas pouco seguras porque
podem provocar sedação excessiva,
hipotensão, arritmias cardíacas e
diminuição do limiar convulsivo.
52. Antipsicóticos de alta
potencia
■ Haloperidol
■ Apresentam menor incidência de sedação
excessiva ou hipotensão, menor probabilidade
de arritmias cardíacas e menor efeito na
redução do limiar convulsivo.
■ Por outro lado, têm maior chance de provocar
sintomas extrapiramidais, como distonia aguda
e acatsia – que pode ser erroneamente
interpretada como piora da agitação
psicomotora.
53. Antipsicóticos de nova
geração
■ Olanzapina, ziprazidona
■ Apresentam melhor perfil de efeitos
colaterais, com boa eficácia em reduzir a
agitação, sem causar sedação excessiva e com
menor risco de ocorrência de sintomas
extrapiramidais.
■ Por outro lado, os custos são bem maiores,
para um perfil de eficácia semelhante,
particularmente para o manejo de uma
situação aguda.
55. O Manejo do Paciente Suicida
1º- Manejo das complicações médicas
decorrentes tais como cortes, fraturas e
intoxicações;
2º - Avaliação do risco de nova tentativa;
3º - Decidir liberar ou internar?
57. O Manejo do Paciente Suicida
Avaliação do risco:
● Vida ou a morte do paciente.
● Decisão não apenas sobre um diagnóstico,
mas sobre um prognóstico,
● Avaliação do paciente acontece na
emergência e o profissional não o conhece
profundamente,
● Conhecimento dos fatores de risco é um
importante guia no manejo e na decisão da
conduta a ser tomada.
58. O Manejo do Paciente Suicida
■ Questionar direta e francamente se ainda
tem vontade de acabar com a própria vida,
ou se conseguiria controlar-se.
■ Muitas vezes o desabafo do paciente é o
suficiente para tirá-lo de sua situação
de angústia e sofrimento pessoal.
59. O Manejo do Paciente Suicida
■ A internação inadequada pode trazer
apenas prejuízos, para o sistema e para o
paciente, porém
■ A não internação pode significar uma
nova tentativa.
60. O Manejo do Paciente Suicida
Critérios de avaliação:
● Paciente psicótico, com presença de delírios,
ideia de comando ou alucinações.
● Alteração do nível de consciência,
impossibilitando a avaliação na emergência (ex:
intoxicação).
● Quando não existe modificação na ideação
suicida,
● Pouco ou nenhum suporte familiar.
● Tentativas frequentes ou em escalada.
● Quando o médico ainda tiver dúvidas.
61. O Manejo do Paciente Suicida
Desde que os critérios anteriores sejam
descartados, pode-se partir para um ACORDO
envolvendo o médico, paciente e familiares,
considerando-se alguns princípios:
■ O paciente declare que os impulsos estão sob
controle.
■ O paciente refere comunicar quando sentir
uma piora do quadro de ideação suicida.
■ Se dispõe a realizar consultas frequentes.
62. O Manejo do Paciente Suicida
■ O médico dispõe-se a atendê-lo em qualquer
momento ou manter suporte imediato.
■ Reduzir fatores estressantes ou que
desencadearam a tentativa.
■ Garantir apoio incondicional dos familiares e
amigos.
■ Construir apoio realista no qual o paciente
possa reconhecer um motivo legítimo para o
suicídio.
■ Oferecer alternativas para o suicídio.
63. O Manejo do Paciente Suicida
■ Manter o paciente sob vigilância e longe de
armas, medicamentos, cordas, mangueiras de
chuveiro, janelas ou qualquer outro objeto que
possa predispor o paciente a um novo ato.
■ Não deixar o paciente tomar decisões
importantes. Uma decisão mal tomada pode
ser motivo de uma nova tentativa de suicídio.
■ Evitar comentários que transformem o ato em
algo como "fraqueza pessoal", "covardia" e
outros.
64. AVALIAÇÃO DO RISCO DE
SUICÍDIO (ROY, 1989)
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
Variável Alto Risco Baixo
Risco
Idade
Sexo
Situação conjugal
Emprego
> 45 anos
masculino
divorciado/viúvo
desempregado
< 45 anos
feminino
casado
empregado
65. AVALIAÇÃO DO RISCO DE
SUICÍDIO (ROY, 1989)
RELAÇÕES
Variável Alto Risco Baixo
Risco
Relações
interpessoais
conflituosas
estáveis
Estrutura familiar caótica/conflituosa estável
66. AVALIAÇÃO DO RISCO DE
SUICÍDIO (ROY, 1989)
SAÚDE
Variável Alto Risco Baixo
Risco
Física
doença crônica
hipocondria
uso excessivo de medicamentos
Boa
sente-se bem
pouco uso
Mental
depressão severa,
psicose
transt. pers. severo
alcoolismo/abuso de drogas
depressão moderada
neurose
person. normal
bebedor social
67. AVALIAÇÃO DO RISCO DE
SUICÍDIO (ROY, 1989)
ATIVIDADE SUICIDA
Variável Alto Risco Baixo
Risco
Ideação suicida
freqüente/intensa
prolongada
Infreqüente/leve
transitória
Tentativas de suicídio múltiplas
planejada
salvamento improvável
desejo de morrer
auto-acusação
método letal
primeira
impulsiva
salvamento provável
desejo de mudar
raiva
método não letal
68. AVALIAÇÃO DO RISCO DE
SUICÍDIO (ROY, 1989)
RECURSOS
Variável Alto Risco Baixo
Risco
Pessoais poucas aquisições
insight pobre
afeto pobre e
pouco controlável
muitas aquisições
bom insight
afeto adequado
Sociais
isolamento
família pouco
envolvida
bom envolvimento
integração família
envolvida
