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- 1. A Entrevista Psiquiátrica Prof. José Cássio do N. Pitta Professor Assistente do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina UNIFESP
- 2. Objetivo da Avaliação Clínica • Avaliar se há um transtorno mental presente • Reunir dados suficientes para apoiar o diagnóstico diferencial, incluindo dados de outros informantes e fontes • Colaborar com o paciente para desenvolver um plano inicial de tratamento • Identificar questões a serem abordadas no seguimento clínico
- 3. Local da Avaliação Clínica • Internação • Ambulatório • Serviço de emergência • Avaliação residencial • Ambiente com equipe de enfermagem especializada
- 4. Local da Avaliação Clínica • Analisar os fatores ambientais que podem limitar a avaliação (baixa qualidade de avaliação) – Falta de privacidade – Indisponibilidade de avaliação • Exames complementares – Confidencialidade comprometida
- 5. Itens da Avaliação Clínica • Identificação: – Nome – Naturalidade – Idade – Gênero – Escolaridade – Estado civil – Etnia – Ocupação – Religião – Local atual de moradia
- 6. Itens da Avaliação Clínica • Motivo da avaliação (queixa e duração) – Qual a queixa principal e a sua duração? – Qual o motivo para o paciente buscar a avaliação nesse exato momento? – Qual o motivo de pessoas de seu ambiente ou profissionais de saúde buscarem a avaliação nesse momento?
- 7. Itens da Avaliação Clínica • História pregressa da moléstia atual – Quais os sintomas o paciente está vivenciando? • Preocupações desproporcionais • Mudanças no humor • Desconfiança, alterações do juízo de realidade, alucinações • Alterações recentes no sono, apetite ou libido • Alterações da memória, concentração • Alterações no comportamento (agressivo ou suicida) • Qual a gravidade dos sintomas?
- 8. Itens da Avaliação Clínica • História pregressa da moléstia atual – Qual a evolução e oscilação dos sintomas ao longo do tempo? – Quais os fatores precipitaram ou agravaram os sintomas relatados? – O paciente já recebeu algum tratamento para esse episódio desse transtorno?
- 9. Itens da Avaliação Clínica • História pregressa da moléstia atual – Qual a cronologia dos episódios anteriores, tratados ou não? – Quais os tratamentos e diagnósticos anteriores? – Em relação aos tratamentos anteriores: • Doses • Eficácia • Efeitos colaterais • Duração • Adesão • Tratamentos psicoterápicos – Houve história de internações psiquiátricas? – História de comportamento agressivo ou tentativas de suicídio?
- 10. Itens da Avaliação Clínica • História de uso de substâncias psicoativas • Padrão de uso • Consequências no desempenho sociais, profissionais, legais • Sintomas de tolerância e abstinência • O uso esta associado aos sintomas mentais
- 11. Itens da Avaliação Clínica • Questões clínicas – O paciente está tendo dificuldades com o sono, apetite, padrão alimentar ou outros sistemas vegetativos, sintomas neurológicos ou outros sintomas sistêmicos? – Há sintomas que indicam uma doença física não diagnosticada, que possa estar causando ou contribuindo com os sintomas psiquiátrico?
- 12. Itens da Avaliação Clínica • História Clínica Geral – Doenças clínicas – Internações e Procedimentos – Tratamentos clínicos anteriores e atual
- 13. Itens da Avaliação Clínica • História de vida – Quais foram os fatos mais importantes na vida do paciente, qual a sua reação a eles? – Qual sua educação formal? – Quais as crenças culturais, religiosas, como se desenvolveram ao longo do tempo? – Há história de perda parental ou divórcio, abuso físico, emocional ou sexual ou exposições a outras experiências traumáticas
- 14. Itens da Avaliação Clínica • História de vida – Durante a infância ou adolescência tinha fatores de risco para qualquer transtorno mental? – Qual sua capacidade em manter relações interpessoais, e qual a historia de relacionamentos conjugais ou afetivos importantes? – Qual é sua historia sexual, incluindo orientação sexual, crenças e práticas? – O paciente tem filhos?
- 15. Itens da Avaliação Clínica • Historia de vida – Que estressores psicossociais atuais ou passados afetaram o paciente? – Qual sua capacidade de autocuidado? – Qual o apoio sociocultural do paciente (família, amigos, trabalho, grupos religiosos, outros grupos da comunidade) – Quais são seus interesses? – Qual é a ocupação do paciente e que empregos já teve?
- 16. Itens da Avaliação Clínica • História de vida – Qual a qualidade das suas relações de trabalho? – Quais suas habilidades e potenciais de trabalho? – O paciente tem alguma incapacidade para trabalhar?
- 17. História pessoal ou Antecedentes pessoais • Número de irmãos • Ordem de nascimento • Condições da gravidez – Desejada – Desnutrição materna – Uso de substâncias prescritas e ilícitas • Condições do parto • Trauma ao nascimento • Desenvolvimento neuropsicomotor • História alimentar incluindo amamentação • Problemas comportamentais precoces – Pesadelos – Terror noturnos – Enurese – Ecoprese – Comportamentos agressivos ou hiperativos • Relacionamentos com pais e irmãos • Doenças ou hospitalizações precoces significativas • Separação precoce dos pais • Desempenho escolar, incluindo evidência de prejuízo cognitivo • Relacionamento com colegas • Problemas comportamentais posteriores • Desenvolvimento e história sexual • Escolaridade posterior • História de relacionamentos afetivos e conjugal • Rendimento profissional • Situação da vida atual
- 18. Itens da Avaliação Clínica • História familiar – Que informações estão disponíveis sobre: • Doenças clínicas • Transtornos mentais • Uso de substâncias psicoativas – História familiar de suicídio ou comportamento agressivo?
- 19. Itens da Avaliação Clínica • Revisão de todos os medicamentos utilizados • Exame físico • Exame neurológico • Exame psíquico
- 20. Funções Psíquicas • Consciência • Consciência do eu • Atenção voluntária e espontânea • Memória de fixação e evocação • Orientação alopsíquica e autopsiquica • Pensamento • Curso • Forma • Conteúdo (Juízo de realidade) • Humor e afetividade • Sensopercepção • Vontade • Psicomotricidade
- 21. Itens da Avaliação Clínica • Exame do estado mental – Que sinais e sintomas do transtorno mental o paciente apresenta no momento? – Qual a aparência e o comportamento do paciente? – Como está o nível da consciência? – Atenção – Orientação – Memória
- 22. Itens da Avaliação Clínica • Exame do estado mental – Seus processos de pensamento são coerentes? – Qual é a característica do seu discurso? – Existem temas recorrentes e persistentes no processo do pensamento? – Há alguma anormalidade no conteúdo do pensamento? • Ideias delirantes • Ideias supervalorizadas • Ruminações • Planos ou intenção de suicídio ou de agredir alguém • Conhecimento • Raciocínio • Raciocínio abstrato • Insight
- 23. Itens da Avaliação Clínica • Exame do estado mental – Qual o humor e afeto do paciente, incluindo estabilidade e amplitude, congruência e adequação? – O paciente manifesta alterações da sensopercepção? – Como estão as funções executivas?