1) As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte entre pacientes com diabetes tipo 2 e risco cardiovascular é maior entre esses pacientes. 2) A doença renal crônica está associada a maior inflamação e disfunção endotelial que contribuem para aterosclerose. 3) Pacientes com doença renal em estágio inicial apresentam baixa taxa de formação óssea, o que pode estar relacionado à calcificação vascular.

1. Manejo das Doenças
cardiovasculares na DRD
Maria Eugênia F Canziani
UNIFESP

2. DCV vs. DRC
 OMS
DM – 217 milhões em 2005  366 milhões em 2030
“epidemia mundial de síndrome metabólica e DM”
 Maior prevalência de DM
 alta morbidade e mortalidade – aterosclerose
- Dça coronariana
- Ac. vascular cerebral
- Dça arterial periférica
Diabetes Care 2004, 27: 1047
NEJM 1998, 339:229

3. DCV vs. DRC
 Doenças Cardiovasculares
80% causas de óbito de pac. DM tipo 2
Estudos epidemiológicos
- DM vs. nDM  2 – 4 X risco DCV ( 12 X DM I)
Framingham Heart Study  2 – 10 X risco
- Dça coronariana, AVC, ICC, óbito DCV
 Doença Renal Crônica
Diabetes Care 1979, 2: 120
NEJM 1998, 339:229
AJKD 2005, 45:S1
USRDS 2005

4. DCV vs. DRC
 7582 HA +DM projeto italiano
 risco de HVE  23% para cada  21mL/min TFG

5. USRDS – 1995 a 1999, n= 373.539 pac. início – diálise
38,4% HA+DM / 11,4% DM / 37,4% HA / 12,8% nada
0
1
2
3
4
5
6
ICC D Isq. IAM
DM + HÁ DM HÁ Nada
Odds
ratio
DCV vs. DRC

6. DCV vs. DRC
 7788 pac ICC – 987 pares DRC vs. DRC + DM

7. Diabetes
DCV
DRC
 Mortalidade

8. DCV vs. DRC
Hiperglicemia
Ativação PKC Oxidação glicose Formação AGEs Ativação via poliol
Metab. Ac.
araquidônico
Atividade antiox.
 Estresse oxidativo
Disfunção endotelial
Patogênese da hiperglicemia induzindo disfunção endotelial
Vasc Health and Risk Management 2007; 3(6):853

9. disfunção endotelial  placa aterosclerótica
New Engl J Med 1999 340(2):115
 Evento Isquêmico
DCV vs. DRC

10. Colesterol (mg/dl) 202 120 – 357 51% > 200
HDL (mg/dl) 49 29 – 114 23% < 40
LDL (mg/dl) 111 15 – 251 65% > 100
TG (mg/dl) 146 38 – 1104 47% > 150
 Perfil lipídico (n=96)
 Precoce e qualitativa 87%
Tomiyama C, Canziani ME
 Sobrepeso e obesidade (IMC>25) 53%
DCV vs. DRC

11.  Síndrome Metabólica
Obesidade central
Pop. Geral  DCV e mortalidade
associação com dislipidemia
 tecido adiposo produz TNF,IL6 e IL1
Endocrin 2003, 144:2195
J. Clin. Investig, 112: 1785-1788, 2003.
DCV vs. DRC

12. ADIPONECTINA
DRC  Inflamação + disfunção endotelial
DCV vs. DRC

13. Am J Kidney Dis, 2008
123 pacientes em conservador
 correlação com a gordura visceral
medida pela CT
Fatores de risco DCV
(lípides, HOMA, PCR)
 Calcificação coronariana e adipocinas ?
DCV vs. DRC

14. DRC
Diabetes
DCV
DCV vs. DRC

15.  P,  1,25(OH) vitD Osteodistrofia
Alteração do
Metabolismo Mineral
 Doença
Cardiovascular
Inflamação
IL-6, TNFα,
CRP, oxLDL
 Não tradicionais
(relac. uremia)
 Secreção Renina Hipertensão
 Eritropoietina Anemia
DCV vs. DRC

16. DCV vs. DRC

17. Doença renal crônica
Estresse oxidativo
Acúmulo de citocinas
Acúmulo de AGE
Infecções crônicas
Sobrecarga de volume e HAS
Toxicidade urêmica
Sinais de ativação
TNF-α, IL-1
Oxidantes
AGE/RAGE
LPS
Mediadores Inflamatórios
Citocinas
Fatores de crescimento
Metaloproteinases
Pró-coagulantes
Aterosclerose
Oxidação do LDL
Migração de leucócitos
Inflamação
Proliferação de céls. Musc.
Calcificação vascular
( fetuina)
Uremia Cél. Inflamatória Parede vascular
Transcrição
Genes inflamatórios
Inflamação
Stenvinkel P, Pecoits-Filho R, et al JASN 2003, 14:1927
DCV vs. DRC

18. DRC - Diabetes
DCV vs. DRC
Doença de Baixo Remodelamento

19. Cálcio
Fósforo
PTH
PTH
Calcificação
Depósito
Tecidual
Cálcio
Fósforo
X
X
DCV vs. DRC

20. Tomografia Coronariana normal TC com calcificação
aorta
CD
CX
DA



DCV vs. DRC

21. Coronary calcification is associated with lower bone formation rate in CKD
patients not yet in dialysis treatment.
CristianneTomiyama1, Aluizio B. Carvalho1, Andrea Higa1, Vanda Jorgetti2, Sérgio A. Draibe1,
Maria Eugênia F. Canziani1.
1Department of Internal Medicine/ Division of Nephrology, Federal University of São Paulo, São Paulo,
Brazil; 2Department of Internal Medicine/ Division of Nephrology, University of São Paulo, São Paulo,
Brazil
CT + biopsia óssea  n= 50
51 ± 11anos, 68% masc, 30% DM, Clcr 39 ± 19 mL/min
BMI > 25 kg/m2 (%) 27 (54%)
Ionized calcium (mmol/L) 1.30 ± 0.06
Phosphorus (mg/dL) 3.8 ± 0.7
Alkaline phosphatase (U/L) 116 (37 – 634)
Intact parathyroid hormone (pg/mL) 83 (26 – 548)
25(OH) vitamin D (ng/mL) 30.8 ± 10.1
1.25 (OH)2 vitamin D (pg/mL) 39.9 ± 18.1
JBMR 2009- in press
Deficiência de Vitamina D – 10%
Insuficiência de Vitamina D - 32%

22. 0%
20%
40%
60%
80%
100%
2 3 4
CKD Stages
%
Patients
Low turnover Normal High turnover
Reference ranges
MALE FEMALE
Structure
BV/TV % 17.2 ± 5.7 24.0  6.1 21.8  7.2
Tb.Th μm 124.3 ± 26.8 127.9  29.7 126.0  28.8
Tb.Sp μm 658.3 ± 237.1 420.6  124.1 498.3  195.9
Tb.N n/mm 1.38 ± 0.38 1.89  0.42 1.76  0.52
Formation
OV/BV % 2.29 ± 2.5 2.9  2.7 1.55  1.9
Ob.S/BS % 1.8 ± 2.2 1.2  1.4 1.2  3.2
O.Th μm 7.8 ± 3.1 11.7  3.5 10.8  3.2
OS/BS % 15.5 ± 13.6 16.1  12.6 9.2  8.4
BFR/BS μm3/ μm2/day 0.017 ± 0.02 0.13  0.07 0.07  0.03
*MLT days 204.8 ± 240.5 21.3  2.3 23.7  2.7
Resorption
ES/BS % 7.8 ± 6.4 1.75  1.21 2.3  2.4
Oc.S/BS % 0.73 ± 0.79 0.03  0.11 0.03  0.06
Fibrosis
Fb.V/BV % 0.05 ± 0.10 0 0
Diabetes
Doença de baixo
remodelamento

23. Without calcification
(n = 17)
With calcification
(n = 33)
P
Age (years) 46 ± 12 54 ± 9 0.01
Male gender (%) 47 79 0.02
Diabetes (%) 18 51 0.03
Creatinine clearance (ml/min/1,73m2) 38 ± 17 39 ± 19 0.81
Ionized calcium (mmol/L) 1.32 ± 0.04 1.29 ± 0.06 0.01
Phosphorus (mg/dL) 3.9 ± 0.6 3.7 ± 0.8 0.49
Intact parathyroid hormone (pg/mL) 92 (33 – 416) 108 (26 – 548) 0.12
Alkaline phosphatase (U/L) 95 (37 – 257) 122 (51 – 634) 0.52
1.25 (OH)2 vitamin D (pg/mL) 38.7 ± 14.3 41.2 ± 20.5 0.66
25(OH) vitamin D (ng/mL) 33.4 ± 9.9 29.4 ± 10.1 0.17
Bicarbonate (mEq/L) 24 ± 4 24 ± 3 0.62
BVTV (%) 18.8 ± 5.2 16.3 ± 5.8 0.16
OVBV (%) 2.4 ± 1.8 2.2 ± 2.8 0.20
Ob.S/BS (%) 2.00 ± 1.69 1.72 ± 2.43 0.21
ES/BS % 8.98 ± 6.82 6.81 ± 5.86 0.30
Oc.S/BS (%) 0.88 ± 0.70 0.65 ± 0.83 0.10
BFR (μ3/ μ2/day) 0.028 ± 0.021 0.012 ± 0.021 < 0.001
 Regressão Logística ajustada para idade, sexo e DM
BFR/BS (p = 0.009; OR= 0.15; 95% CI 0.036 - 0.619).

24. DCV vs. DRC

25. DCV vs. DRC

26. DCV vs. DRC
Impact of vascular calcification in CKD patients not yet on dialysis
Watanabe R; Lemos MM; Draibe AS;Canziani ME
 n = 117 pac, 2 anos de segmento
p= 0.051 p= 0.002

27. AJKD, 2008
DCV vs. DRC

28. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 months
iCa             
P             
Hb/Hct             
Kt/V             
Alk. Phos.       
i-PTH       
OPG, DPD,BAP   
Lipids   
Inflammation   
Oxy. Stress  
25 (OH)D  
MsCT  
Bone biopsy  
Physician             
Nutrition   

Sevelamer or Phoslo
100
pacientes
64
pacientes

BO / Lab.
 dose quelante
 [Ca] dialisato
 Calcitriol
DCV vs. DRC

29. Basal 12-meses
Não-progressores 0.007 ± 0.008 0.11 ± 0.10
Progressores 0.01 ± 0.01 0.02 ± 0.02
Bone formation rate µm3/µm2/day
-0,05
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
Non-progressors Progressors
p = 0.003
Baixo remodelamento no início
Não-progressores vs Progressores
Mudanças dos parâmentros histomorfométricos em 1 ano
DCV vs. DRC

30. Fatores de risco cumulativo para DCV na DRC
ICC
Ac. Vascular cerebral
HVE
D. Coronariana
D. Vascular periférica
IAM
Específico da uremia
hiperpara
 P
 PCR
Tradicionais modificaveis
HA Fumo
Tradicionais não modificaveis
idade
sexo Hist. familiar DM
M
A
N
E
J
O

31. DCV vs. DRC
Metas
Parar fumar
PA < 130/80 mmHg
LDL < 100mg/dl
TG < 130mg/dl
HbA1c < 7%
Perder peso
Aspirina
Exercício
Dieta
AJKD 2007;49(2 Suppl2):S28

32. DCV vs. DRC
Investigação
AJKD 2007;49(2 Suppl2):S30
Teste esforço
Eco / Cintilografia
- estresse farmacológico
CATE

33. NEJM 2005;353:2643
Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease
in patients with type 1 diabetes.
Nathan DM, et all
 42% risco  57% risco
DCV vs. DRC

34. Saída do plano
Morte (antes do
Tx ou diálise)
Transplantado
Iniciou diálise
Nenhum dos
anteriores
FG, 60-89
Proteinúria (-)
(n=14.202)
14,9
10,2
0,01
0,06
74,8
2
FG= 60-89
Proteinúria (+)
(n=1.741)
16,2
19,5
0,2
0,9
63,3
3
FG= 30-59
(n=11.278)
10,3
24,3
0,2
1,1
64,2
4
FG= 15-28
(n= 777)
6,6
45,7
2,3
17,6
27,8
Estágios da DRC
Arch Intern Med. 2004;164:659
 n=27.997, 2 medidas Cl <90mL/min,seguimento 5 anos
DCV vs. DRC