O documento discute as alterações dermatológicas na gestante, incluindo alterações fisiológicas como linhas negras, estrias e telangectasias, e dermatoses específicas como penfigóide gestacional, erupção polimórfica da gravidez e prurigo da gravidez. Também aborda o tratamento dessas condições e os efeitos da gravidez em outras dermatoses como dermatite atópica e lúpus eritematoso sistêmico.

1. Dermatologia na Gestante

2. Dermatologia na Gestante  Alterações fisiológicas.  Dermatoses específicas da gravidez.  Dermatoses alteradas na gravidez.

3. Dermatologia na Gestante Gravidez: elevações de estrógeno, progesterona, BHCG, prolactina. Alteração do metabolismo proteico, lipídico e glicídico. Aumento do débito cardíaco, volemía, hemodiluição. Aumento da pressão arterial .

4. Alterações Fisiológicas Alterações pigmentares (ocorrem em 90% das gestantes). Início precoce. Mais proeminentes na raça negra. Aumento da população de melanócitos e maior susceptibilidade ao estímulo hormonal. Relacionado ao aumento de estrógeno e progesterona; aumentam a partir da 8ª semana e decrescem após a 30ª. Aumento do MSH?

5. Linha Nigra

9. Pigmentação de nevos e efélides

10. Pigmentação de nevos e efélides

11. Alterações Fisiológicas Alterações vasculares: Telangectasias - Surgem entre o 2° e 5° mês de gestação - Mais frequentes em mulheres caucasóides 67% de acometimento - Área de drenagem da veia cava superior: face, pescoço e membros superiores - Etiologia mais provável é o nível alto de estrógeno

12. Alterações Fisiológicas Alterações vasculares: Telangectasias - Geralmente desaparecem até a 7ª semana do pós parto - Pode surgir em outras gestações - Não há necessidade de tratamento

14. Alterações Fisiológicas Alterações vasculares: Eritema palmar - Comum na gravidez - Tem início no primeiro trimestre e é mais comum nas mulheres caucasóides - Pode acometer as eminências tenar e hipotenar, ou toda a palma, acompanhada de cianose e palidez

15. Alterações Fisiológicas Alterações vasculares: Eritema palmar - Desaparece na primeira semana do pós parto - Etiologia relacionada com altos níveis de estrógeno e aumento da volemia

16. Alterações Fisiológicas Alterações vasculares: Varicosidades: - Acometem mais de 40% das gestantes e são mais frequentes nos membros inferiores e região anal - Surgem a partir do 3° mês - Etiologia multifatorial: tendência familiar, fragilidade do tecido elástico e aumento da pressão venosa por compressão pelo útero

17. Alterações Fisiológicas Hirsutismo, eflúvio telógeno Hirsutismo discreto é visto na gravidez - Costuma resolver espontaneamente no terceiro trimestre ou logo após o parto.  Eflúvio telógeno: pós parto, que ocorre de 1 a 5 meses podendo ser severo

18. Hirsutismo

19. Eflúvio telógeno

20. Alterações Fisiológicas Estrias É a mudança mais comum do tecido conectivo na gravidez Ocorrem em 90% das mulheres grávidas A causa exata é desconhecida. Parece que uma série de fatores leva ao seu aparecimento:

21. Alterações Fisiológicas Estrias Hormonais: estrógeno, hormônios adrenocorticotróficos Aumento do stress lateral sobre o tecido conectivo, devido ao aumento de várias partes do corpo

22. Alterações Fisiológicas Estrias Acometem o abdome, coxas, nádegas e às vezes os seios Inicialmente são vermelho purpúricas, atróficas e lineares podendo apresentar prurido discreto Posteriormente tornam-se nacaradas

23. Estrias na Gravidez

24. Estrias na Gravidez

27. Alterações Fisiológicas Atividade glandular Glândulas écrinas: aumentam progressivamente sua atividade, elevando a incidência de miliária e eczema disidrótico Glândulas apócrinas: diminuem suas atividades durante a gravidez diminuindo a incidência de moléstias como a hidrosadenite supurativa

28. Alterações Fisiológicas Unhas: - Podem apresentar onicólise distal e queratose subungueal

29. Alterações Fisiológicas Mucosas: - Gengivite gestacional ocorre em 100% - O grau de acometimento depende da higiene oral, nível de progesterona, fatores irritativos locais e deficiências nutricionais - Tratamento : cuidados locais e vitamina C oral

30. Alterações Fisiológicas Prurido: - Ocorre em 20% das gestantes, aparece no 3° mês e intensifica durante a gravidez - É mais importante no abdome de deve-se descartar outra patologias como escabiose, dermatite atópica, neurodermatite. - Tratamento é sintomático

31. Alterações Fisiológicas Colestase intra-hepática da gravidez: - Pode se apresentar com intenso prurido - Ocorre no 3° trimestre sendo secundária à dificuldade de excreção dos ácidos biliares - Elevação da fosfatase alcalina e bilirrubinas - Caracteriza-se por prurido, náuseas, icterícia - Há aumento da morbimortalidade fetal

32. Alterações Fisiológicas Colestase intra-hepática da gravidez: - Tratamento é difícil : anti histamínicos e colestiramina - Os sintoma desaparecem logo após o parto

33. Dermatoses específicas da Gravidez Em 1982, Black and Holms propuseram uma classificação simplificada. São quatro entidades: Penfigóide Gestacional Erupção Polimórfica da Gravidez Prurigo da Gravidez Foliculite Pruriginosa da Gravidez

34. Penfigóide Gestacional ou Herpes Gestacional Dermatose bolhosa auto imune. Rara. Segundo e terceiro trimestres e no início do puerpério. Incidência: 1:50.000 a 1:60.000 gestações. Relatos de associação com mola hidatiforme, coreocarcinoma e uso de ATCO.

35. Penfigóide Gestacional ou Herpes Gestacional Etiologia: auto-imune Holmes encontrou 61% a 80% de pacientes com HLA – DR3, 52% com HLA-DR4 e 42% com ambas formas de HLA Antígeno placentário desencadearia reação cruzada com antígeno cutâneo

36. Penfigóide Gestacional Primeira gestação ou em subsequentes. Clínica: pápulas e placas urticariformes com prurido intenso . Anulares ou policíclicas, com vesículas e bolhas. Em 81% dos casos as lesões iniciam na região periumbilical, progredindo para tronco, membros, palmas e plantas. Aumento da incidência de RN de baixo peso e prematuridade

37. Penfigóide Gestacional  Pode haver exacerbação do quadro logo após o parto  Remissão espontânea algumas semanas.  Pode surgir em outra gestação Prognóstico: bom para mãe e RN; 10% deles pode apresentar lesões vesiculosas ao nascimento (transitórias)

38. Penfigóide Gestacio nal

39. Penfigóide Gestacional

40. Penfigóide Gestacional

41. Penfigóide Gestacional

42. Penfigóide Gestacional

43. Penfigóide Gestacional

44. Penfigóide Gestacional

45. Penfigóide Gestacional

46. Penfigóide Gestacional

47. Penfigóide Gestacional

48. Penfigóide Gestacional

49. Penfigóide Gestacional Diagnóstico: Histopatológico: Edema na derme papilar com infiltrado de linfócitos, eosinófilos e neutrófilos. A bolha é subepidérmica com muitos eosinófilos. Imunofluorescência direta : depósito de C3 na ZMB em banda linear. Pode ou não haver IgG. Biópsia deve ser retirada de área perilesional,no período de doença ativa O encontro destes achados em paciente grávida dá o diagnóstico de HG

50. Penfigóide Gestacional

51. Penfigóide Gestacional Diagnóstico: Imunofluorescência indireta : 70-80% dos casos de PG apresentam auto- anticorpos que reconhecem o antígeno BP 180 - admite-se ser variante do PB

52. Penfigóide Gestacional Imunofluorescência indireta mostrando ligação do AC do penfogóide gestacional (fator PG) no lado epidérmico. Técnica de salt split – separação dermo-epidérmica à nível da lâmina lúcida

53. Penfigóide Gestacional Diagnóstico: • Imunofluorescência indireta : - Somente 30-40% das pacientes apresenta auto-anticorpos circulantes contra membrana basal. - Isotipo mais encontrado: IgG1

54. Penfigóide Gestacional Tratamento:  Antihistamínicos orais e corticóides tópicos  Corticóide oral pode ser usado.

55. Erupção polimórfica da gravidez  Mais comum. Antigamente denominada PUPPP ( P ruritic U rticarial P apules and P laques of P regnancy  Prevalência de um caso a cada 160 gestações.  Primigestas no terceiro trimestre da gestação.

56. Erupção polimórfica da gravidez Quadro clínico  Lesões urticariformes pruriginosas, com início sobre as estrias abdominais, disseminando-se para coxas, glúteos e braços. Região periumbilical poupada . Regridem em até 6 semanas, com descamação e crostas.  O prurido piora de forma gradativa até o parto, quando tende a resolver-se espontâneamente.

57. Erupção polimórfica da gravidez Histopatologia: Edema na derme superficial e espongiose com infiltrado de eosinófilos. Na fase vesicular, intensa espongiose e vesícula subepidérmica. Epiderme quase sempre normal

58. Erupção polimórfica da gravidez Tratamento: Anti-histamínicos e corticóides tópicos. Pode-se utilizar corticóide oral.

67. Prurigo da gravidez Uma em cada 300 gestações. Entre a 25ª e 30ª semana de gestação. Não há risco fetal ou materno. Não há recorrência em gestações posteriores.  Etiologia desconhecida, talvez relacionada com atopia.

68. Prurigo da gravidez Quadro clínico: Pequenas pápulas pruriginosas que evoluem para nódulos nas superfícies extensoras dos membros. Pode generalizar-se. Desaparece após o parto.

70. Prurigo da gravidez Histopatologia: Acantose e paraceratose, com infiltrado linfocitário perivascular na derme.

71. Prurigo da gravidez Tratamento: Sintomático.

72. Foliculite Pruriginosa da gravidez Etiologia desconhecida. Rara.

73. Foliculite Pruriginosa da gravidez Quadro Clínico:  Pápulas ou pústulas eritêmato-escoriadas que surgem entre o quarto e o nono mês de gestação, com duração de 2 a 3 semanas.  Acomete o tronco, ombros, membros superiores e raramente a face

75. Foliculite Pruriginosa da gravidez Histopatologia: Foliculite inflamatória inespecífica com espongiose

76. Foliculite Pruriginosa da gravidez Tratamento: Cremes de peróxido de benzoíla a 10% e hidrocortisona 1%. Anti histamínicos Corticóide oral (10 – 60 mg/dia) ou tópico Tem bom prognóstico, com remissão após o parto

77. Dermatoses alteradas na gestação Dermatite atópica Pode piorar ou melhorar durante a gestação. Estudos prospectivos realizados em Londres: - DA responsável por 36% das consultas de gestantes - Destas, 52% relatou piora do quadro - Há relatos de aparecimento de DA na gravidez em mulheres predispostas

78. Dermatoses alteradas na gestação Dermatite atópica Tratamento: não utilizar corticóides tópicos potentes para evitar formação de estrias Anti histamínicos

79. Dermatoses alteradas na gestação LES Têm seu comportamento debatido na gravidez, para alguns autores o quadro é mais grave na gestante, com maior acometimento cutâneo (vasculites) e articular. Tratamento: corticóides sistêmicos e antimaláricos não devem ser interrompidos. A síndrome do anticorpo antifosfolipídio é manifestação grave ligada ao LE, devendo-se avaliar os Ac anticoagulante lúpico e anticardiolipina. Podem ocorrer tromboses, perdas fetais e plaquetopenia.

80. Dermatoses alteradas na gestação Pênfigo  Pode surgir ou piorar durante a gravidez  Exarcebações ocorrem no primeiro ou segundo trimestres  Aumento na morbidade e mortalidade fetal

81. Dermatoses alteradas na gestação Pênfigo  Clinicamente a doença se apresenta de maneira habitual  Diagnóstico diferencial com penfigóide gestacional  Tratamento com corticóides orais. Evita drogas citotóxicas

82. Dermatoses alteradas na gestação Melanoma  Controversa a influência da gestação sobre o desenvolvimento do melanoma uma vez que não está estabelecida a influência hormonal em sua gênese  Prognóstico do melanoma na grávida depende de sua espessura, como no paciente em geral  Relato de casos de metástases para o feto. Orienta-se esperar dois anos exérese do tumor para gravidez

83. Drogas e gestação A segurança no uso da maioria dos medicamentos em gestantes não foi devidamente avaliada. Deve-se avaliar o benefício para a gestante e os riscos fetais.

84. Drogas e gestação O FDA classifica as drogas: X : uso contra-indicado na gestação; D : evidência positiva de risco para feto humano, mas os benefícios podem superar os riscos; C : Risco não pode ser excluído, não tendo sido realizado estudos em humanos. O benefício pode superar os riscos; B : Não há risco para fetos humanos, apesar de possível risco em animais; A : Estudos controlados não observam qualquer risco; Indeterminada: Não foi classificada pelo FDA. Nesse caso utilizar outras opções.

85. Drogas e gestação Efeito Teratogênico: Metrotexato – malformação dos membros e SNC Inibidores da ECA – alterações renais Carbamazepina – defeitos no tubo neural Ciclofosfamida – malformações do SNC Danasol – masculinização do feto feminino Isotretinoina – defeitos do SNC, craniofaciais e cardiovasculares

86. Drogas e gestação Efeito Teratogênico: Lítio, barbitúricos, hipoglicemiantes – constricção do ducto arterioso Talidomida – defeitos em orgãos internos e focomegalia Tetraciclina – alteração dos dentes e ossos Varfarina – defeito do esqueleto e SNC Antiinflamatórios não hormonais Dietilbestrol – carcinoma de vagina

87. Drogas e gestação Drogas que podem ser prescritas Antibióticos: amoxacilina, cefalosporinas, azitromicina, penicilinasm eritromicina (exceto estolato). Grupo B da FDA Antivirais: preferência a valaciclovir e famciclovir. Grupo B

88. Drogas e gestação Drogas que podem ser prescritas Anti histamínicos: preferência pela clorfeniramina ( B ) sobre o hidroxizine C Analgésico: acetaminofeno Antiinflamatórios não hormonais: ibuprofeno, naproxeno e indometacina devem ser evitados no final da gestação. Persistência de circulação fetal e oligoâmnio Não há contra indicação no uso de lidocaina como anestésico tópico

89. Drogas e gestação Drogas que podem ser prescritas Corticóides sistêmicos: grupo C da FDA - Em altas doses tem sido relacionados com abortos espontâneos, insuficiência placentária, retardo de crescimento intra uterino e lábio leporino em alguns estudos - Doses moderadas: relativamente seguro - Indicado quando o benefício para a gestante é evidente e irrefutável - Tópicos: parece não haver contra-indicações

90. Drogas e gestação Os medicamentos tópicos seguros são: Ácido azeláico, ciclopirox, clindamicina, eritromicina, metronidazol, mupirocina, nistatina, permetrina e terbinafina, todos do grupo B. Peroxido de benzoíla, bacitracina, hidroquinona, podem ser usados, mas são do grupo C. Não há contra-indicação para retinóides tópicos

91. Fim