1) O documento descreve as principais modificações fisiológicas cardiovasculares, respiratórias e hematológicas que ocorrem durante a gestação, trabalho de parto e puerpério. 2) As modificações cardiovasculares incluem aumento da frequência cardíaca, débito cardíaco, volume sangüíneo e volume sistólico, além da redução da resistência vascular sistêmica e pulmonar. 3) As modificações respiratórias envolvem alterações mecânicas devido ao c

1. MODIFICAÇÕES
FISIOLÓGICAS NO CICLO
GRAVÍDICO-PUERPERAL:
Hemodinâmica, Respiratória e
Hematológicas
IPEMED
CMVF

2. MODIFICAÇÕES CV FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO
 Alterações importantes
ocorrem no SCV
materno logo após a
concepção:
- Manter perfusão
uterina
- Manter oxigenação
fetal
- Manter entrega de
nutrientes
 ESTAS ALTERAÇÕES
PODEM
DESMASCARAR
DOENÇAS
CARDIOVASCULARES
PREVIAMENTE
DESCONHECIDAS

3. ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO
• Anatômicas: Crescimento uterino
Alterações na distribuição do fluxo
sanguíneo
Alterações anatômicas cardíacas
• Hemodinâmicas Volume Sanguíneo
Freqüência Cardíaca
RVS e RVP

4. Alterações no Fluxo Regional
ORGÃO MODIFICAÇÕES COMENTÁRIOS
Útero Aumenta 50ml/min com 10 semanas
e 1200ml/min com 37sem.
Rins Aumenta 50% de aumento RFG e
retorna ao normal ao
termo
Extremidades Aumenta Aumenta para as mãos
mais do que para pernas
Pele Aumenta Pele quente, congestão
nasal, mãos úmidas,
teleangiectasias
Fígado Não Modifica
Cérebro Não Modifica
Mama Aumenta Pode causar sons venosos

5. ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO
Volume sanguíneo
∀ ↑ precocemente na gestação e se mantem elevado até
o termo
• Média de aumento de 50%
• Mecanismos:
-↑estrógeno ⇒ ↑ SRAA ⇒ retenção sal
- Relaxamento da musculatura vascular criando um
circuito de baixa resistência, induzidos pela
progesterona

6. Aumento do Volume Plasmático
 Aumento da renina e aldosterona
 Aumento do ANP – peptídio natriurético atrial
- Liberado pelos átrios devido à expansão volemica
- Vasodilatação
- Aumento do volume sanguíneo
 BNP – pelos ventrículos  redução da RVS

7. Am J Cardiol 1997; 80:1469-1473
24
20
16
12
8
4
0
Pré-Gestacional
08 16 24 32
Termo
12 24 52
Multípara
Nulípara
ModificaçãonoVolumeSistólico(mL)
Pós-Parto
Semanas
VOLUME SISTÓLICO

8. ModificaçãoPercentualdos
ValoresPré-gestacionais
+50
+40
+30
+20
+10
0
-10
-20
1o
Trimestre
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
2o
Trimestre 3o
Trimestre Parto
Duração da Gestação (semanas)
Volume
Plasmático
Volume de Hemáceas
(com supl. de Fe)
Volume de
Hemáceas
(sem supl. de Fe)
Hematócrito
(c/ supl. de Ferro)
Hematócrito
(s/ supl. de Ferro)
Modificado de Clin Obstet Gynecol 1976; 19(3)
VOLUME SANGUÍNEO

9. Frequência Cardíaca
- O ↑ de FC ocorre antes do ↑da demanda
hemodinâmica e continua até 32ª semana -
permanece elevada até 2-5 dias pós-parto
- Média de aumento = 10 a 20 bpm
- Altera com a postura materna

10. FrequênciaCardíaca(bpm)
110
100
90
80
70
60 4
1o
Trimestre 2o
Trimestre 3o
Trimestre Pós
Parto
8 12 16 20 24 28 32 36 40
Gestação (semanas)
Ortostática
Assentada
Supina
AJM 1980; 69:97-104
FREQUÊNCIA CARDÍACA

11. Débito Cardíaco
 DC = FC xVol. Sist.
 Varia com a
posição materna
 Ecocardiografia
permite uma
análise sequencial

12. 24
20
16
12
8
4
0
ModificaçãonoDébitoCardíaco(L/min)
08 16 24 32 12 24 52
Semanas
Multípara
Nulípara
PG Termo PP
Am J Cardiol 1997; 80:1469-1473
DÉBITO CARDÍACO

13.  Aumento da massa doVE e aumento do volume
diastólico final (aumento de até 30% do tamanho do
coração)
 Volume sistólico final e pressão diastólica final se
mantem
 FE não modifica no global, porém pode aumentar
inicialmente e reduzir no final da gravidez
 Parece que a contratilidade miocárdica aumenta

14. Resistência Vascular
- PA = Fluxo sanguíneo x RVS
− ↓ RVS por estímulo estrogênico e EDRF (ON)
- Vasodilatação por liberação de PGE2 e PGI2
- Resistência à ação da angiotensina II, via prostaciclina
- Placenta  funciona como uma FAV
- PAd reduz mais que PAs
- 85% da redução da PA acontece até a 16ª semana

15. Pós
Parto
95
90
85
80
75
70
65
10 15 20 25 30 35 40
PressãoArterialMédia(mmHg)
Idade Gestacional - semanas
(média)
Obstet Gynecol 1990; 76:1061-1069
1600
1500
1400
1300
10 15 20 2
5
30 35 40 Pós
Parto
ResistênciaPeriféricaTotal
(média)
Idade Gestacional - semanas
(média)
1200
1100
1000
900
800
700
600

16. Modificações em
relação a pré-concepção
D C 4,3 ± 0,9 6,2 ± 1,0 +43% *
Freq Card 71,0 ± 10,0 83,0 ± 10,0 +17% *
RVS 1530,0 ± 520,0 1210,0 ± 266,0 - 21% *
RVP 119,0 ± 47,0 78,0 ± 22,0 - 34% *
PAM 86,4 ± 7,5 90,3 ± 5,8 NS
PCP 3,7 ± 2,6 3,6 ± 2,5 NS
PVC 3,7 ± 2,6 3,6 ± 2,5 NS
Índ trab VE 41,0 ± 8,0 48,0 ± 6,0 NS
* P < 0,05 NS = Não significante
MODIFICAÇÕES HEMODINÂMICAS CENTRAIS
DURANTE A GESTAÇÃO
11 - 12 Semanas
Pós-parto
36-38 Semanas
Gestação
Circulation 1999; 99

17. ALTERAÇÕES CV DA
GESTAÇÃO
Alterações posturais e regionais
∀↓ do retorno venoso e DC secundário à
compressão da veia cava
• Síncope de gravidez
∀↓ tônus vascular dos órgãos reprodutores

20. 7
6
5
(L/min)
Débito
Cardíaco
100
90
80
70
(bpm)
Frequência
Cardíaca
85
75
65
55
(mL/bat)
Volume
Sistólico
Entre Contrações Durante Contrações
Supino Decúbito lat. esquerdo
Am J Obstet Gynecol. 1967; 99
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS NO
TRABALHO DE PARTO

21. ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO
Trabalho de Parto / Parto / Puerpério
• Frequencia cardíaca – pode elevar / não modificar
• A cada contração há elevação das PA s e PAd
• Aumento de cerca de 34% do DC no final do 2o estágio do
trabalho de parto – autohemotransfusão de cerca de 500ml
• Parto vaginal perde ± 600ml de sangue
• Cesariana perde + de 900 ml de sangue
• Episiotomia perde ± 150 ml de sangue
• Cesariana tem maiores flutuações hemodinâmicas, porém
evitam a “autohemotransfusão”

22. ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO
Anestesia
 Reduz as alterações adrenérgicas provocadas pela
dor
 Bloqueio epidural :
↓RVS, ↓retorno venoso, ↓ DC

23. ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO
Pós parto
• Descompressão da veia cava ⇒ ↑ Ret.venoso + taquicardia ⇒
↑↑ DC
∀ ↓ FC após a 1ªh e ↑ progressivo da RVS ⇒ ↓ DC
progressivamente
• Perda sanguínea
• FC vai reduzindo nas primeiras 24 horas e retorna ao normal em 1
semana
• As demais alterações retornam ao normal cerca de 12 semanas
pós-parto.

24. ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
NA GESTAÇÃO
• Mecânicas
- Padrão vent. ~ à distenção abdominal
- ↑dos ângulos costais em 50%
- ↑do θ torácico em 5 - 7 cm
- Elevação do diafragma 4 - 5 cm
• Bioquímicas
- Maior sensibilidade ao CO2

25. VREVRE
CPTCPT
CICI
CVCV
VRVR
CRFCRF
Clin Chest Med 1992; 13
(~)
↓ 20%
↓ 22%
VOLUMES ESTÁTICOS PULMONARES

26. 5
0
4
0
3
0
2
0
1
0
0
-
10 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ventilação
minuto
Consumo
de O2
Metabolismo
Basal
AlteraçõesPercentuais
Meses de Gravidez
Am J Cardiol 1997; 80:1469-1473

27. ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
NA GESTAÇÃO
• Gases arteriais na gravidez
Parâmetro Valor
ph 7,40 - 7,46
P CO2 26 - 32 mm Hg
PO2 87 - 106 mm Hg
HCO3 18 - 21 mEq/L

28. RESUMO
1 Trim estre 2 Trimestre 3 Trimestre
Frequencia Cardíaca   
PA Sistólica   
PA Diastólica   
Volume Ejeção   
Débito Cardíaco   
RVS   
Fração de ejeção   

29. Alterações fisiológicas
Débito cardíaco ↑30 a 50 (%) ↑60 a 80 (%)
Volume sistólico ↑30 a 40
↑60 a 80 Freqüência cardíaca
↑10 a 20 bat. ↓15 a 20 Volume sangüíneo
↑ 40
Volume plasmático ↑40 a 50 ↓5 a 15
Pressão arterial ↓discreta ↑10
RVS, RVP ↓20 a 30 ↓
Resistência vascular pulmonar ↓ ↓
Pressão coloidosmótica (plasma) ↓14%
Hemoglobina ↓2,1 g/dl
Eritrócitos ↑ 20 a30
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
PARTO
GRAVIDE
Z
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES

30. SINTOMAS DO ACV NA GESTAÇÃO
NORMAL
• Dispnéia - 70% presente no 3º T, mas inicia no 1º e 2º , de
leve intensidade; secundária a hiperventilação
• Fadiga – efeitos soníferos da progesterona + anemia
fisiológica+ aumento da demanda cardiovascular
• Tonteira e síncope - por reduções do retorno venoso
posturais
• Palpitação – habituais nos jovens e pelo ↑ da FC –
aumento da percepção deste aumento da FC
• Dor Precordial – esofagites, hérnia de hiato, distensão do
 costal

31. SINAIS DO ACV NA GESTAÇÃO
NORMAL
• Edema: ocorre em 80%, ↑ da pressão capilar
venosa dos MMII e ↓ da pressão coloidosmótica
• Estase Jugular: ↑ pressão jugular no 2º T,
mas cai qdo inclina o tronco a 30°
• Ictus: desviado para esquerda, com bulhas
palpáveis
• Bulhas: B¹ hiperf., B² desdobrada ampla//; B³
audível em 85%
• Sopros: SS suave entre 2-3º EIE; sopros por
dilatação de anéis valvares; sopros venosos (fim
da gestação)

32. Interpretação de Exames
Complementares
• Rx Tórax: ↑ AC , porém ainda N;
↑aparente da trama vascular pulmonar
por elevação do diafragma; proeminência
do tronco pulmonar; veia ázigos
• Eletrocardiograma: desvio do SÂQRS
para esquerda; ↑ FC; “q” D3 e inversão
de T em D3 que modifica c/ respiração;
onda “q”atenuada em AVF; inversão de
T de V1-V2, V3; infra de ST de até 1mm,
transitórios

33. The Obstetric Hematology Manual – Pavord and Hunt;
Cambridge University 2010

34. Hemácias / Leucócitos /
Plaquetas
 Queda da hemoglobina
 HB < 10,4 mg% sugere anemia
 Hb > 13,5 mg% sugere expansão inadequada do volume
plasmático
 VCM levemente aumentado, independente dos níveis de
acido fólico e vitamina B12
 Neutrofilia na gravidez e pós parto imediato, retornando aos
valores normais com 4 semanas pós parto
 Apenas leucograma acima de 16.000 é considerado anormal.
 Reduz durante a gravidez até 115.000

35. Fatores da Coagulação
 PTTa (via intrínseca) reduz até 4 segundos
 Estrogênio induz ao aumento dos fatores da
coagulação
 Mantem elevados até cerca de 8-12 semanas de
puerpério

36. ALTERAÇÕES NOS FATORES DA
COAGULAÇÃO
DURANTE A GESTAÇÃOFATORES ALTERAÇÃO
I – Fibrinogênio
II – Protrombina
V - Fator lábil
VII- Proconvertina
VIII- Fator antihemofílico
IX – Fator de Christmas
X – Fator de Stuart
XI – Antec. tromboplastina
Aumenta
Levemente aumentado
Normal / aumentado
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Reduz gradualmente

37. ALTERAÇÕES NA ANTICOAGULAÇÃO
DURANTE A GESTAÇÃO
Proteína C
Proteína S
Não modifica*
Reduz progressiva//
Antitrombina III
Resistência a Proteína C
Ativador do plaminogênio
PAI 1 e 2
Não modifica
Aumenta
Aumenta
Aumenta
*aumenta no puerpério