Alterações fisiológicas, diagnostico da gravidez, e classificação de risco.

1. Resumo do Seminário de Saúde da Mulher de 11/11/15
PIESC III Nossa Senhora da Vitória
Diagnóstico da Gravidez
Apesar de se realizar diagnóstico de gravidez, valorizar postura de que não se trata de um
processo patológico, uma “doença”, e sim de um estágio fisiológico natural do ciclo de vida
humano. O diagnóstico é baseado na suspeita clínica de gravidez, motivada por achados como
atraso de mais de quinze dias da menstruação, mudanças no apetite, náusea e vômitos,
poliúria e ateração da conformação abdominal, entre outros, embasada por métodos
complementares de imagem, como a ultrassonografia pélvica e os testes de detecção e
dosagem do BHCG. Após confirmada a gravidez, a gestante deve ser encaminhada ao pré-
natal.
Modificações Orgânicas na Gravidez
 Modificações Metabólicas
Na gestação, ocorre aumento ponderal. Uma alteração fisiológica presente na gestação é a
retenção hídrica. É comum encontrar edema de MMII. O edema generalizado é encontrado em
aproximadamente 25% a 30% das gestantes. As necessidades proteicas aumentam na
gravidez. Para manter o balanço nitrogenado positivo, a grávida requer um consumo de 25%
de proteínas do total de nutrientes. A gestação caracteriza-se por uma leve hiperinsulinemia,
hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial no início da gestação. Na segunda metade
da gestação, nota-se o aumento dos hormônios contrainsulínicos (hormônio lactogênico
placentário, cortisol), que estimulam a lipólise e poupam a glicose em decorrência do
desenvolvimento de resistência insulínica, sustentando o aporte de glicose ao feto. Ocorre
aumento nas concentrações de lipoproteínas, apolipoproteínas e lipídios totais, enquanto que
os níveis plasmáticos de ácidos graxos e glicerol diminuem na primeira metade da gestação.
Ocorre retenção de sódio no organismo materno. Os níveis plasmáticos de cálcio e magnésio
diminuem durante a gravidez. As necessidades de ferro estão aumentadas, por isso,
recomenda-se que toda gestante receba ferro suplementar durante a gestação. Há ainda, uma
diminuição de iodo, necessitando a gestante receber suplementação dietética ou
medicamentosa para garantir o funcionamento adequado de sua tireóide.
 Modificações Gastrointestinais
Ocorre um deslocamento do estômago e dos intestinos, em decorrência do crescimento do
útero durante a gravidez. Observa-se lentificação do esvaziamento gástrico e do trânsito
intestinal. Consequentemente, surgem: constipação intestinal e aumento da incidência de
hemorroidas. Podem ocorrer, ainda, pirose e hiperemia com amolecimento gengival. A
atividade da fosfatase alcalina encontra-se duplicada durante a gravidez, enquanto que a
albumina plasmática e a globulina encontram-se reduzidas. Ocorre um aumento da prevalência
de cálculos biliares devido a estase que, acrescido do aumento da saturação de colesterol,
promovem inibição do músculo liso da vesícula.

2.  Modificações Hemodinâmicas
As alterações mais expressivas ocorrem no débito cardíaco, na redistribuição de fluxos
regionais e na frequência cardíaca. Após dez a doze semanas de gestação, o débito cardíaco
aumenta e atinge seu pico máximo entre vinte e vinte e quatro semanas. A partir desse
período, se mantém constante até o final da gestação. A resistência vascular periférica diminui
na gravidez. A pressão arterial sofre grande ação das mudanças hormonais da gestação. O
componente da pressão arterial que é mais alterado é a pressão arterial diastólica. A pressão
venosa também sofre alterações. A influência da postura na dinâmica circulatória também pode
ser notada. A síndrome de hipotensão supina descreve uma queda do débito cardíaco quando
a grávida permanece em decúbito dorsal por cerca de 4 a 5 minutos. O distúrbio é facilmente
corrigido quando a gestante é posicionada em decúbito lateral.
 Modificações Cutâneas
A pele da gestante sofre algumas modificações desencadeadas principalmente pela
alteração hormonal e modificações derivadas de alterações estruturais sendo classificadas em:
Alterações Atróficas – Estrias Gravídicas ou Víbices - aparecem em cerca de 50 a 90%
das gestantes durante a segunda metade da gravidez; reflete o estiramento das fibras
colágenas, consequência da diminuição da hidratação e estiramento da pele; durante a
gestação são vermelhas, após o parto apresentam aspectos brancacentos.
Alterações Vasculares - Eritema Palmar – Encontrado em cerca de 70% das mulheres,
desaparecendo após a gravidez. Telangectasia - aparecem como pequenas elevações
vermelhas na pele, surgem em cerca de 60% em mulheres brancas e 10% em afro-americanas
e a maioria desaparece após o parto.
Alterações Pigmentares - desencadeadas por alterações hormonais que modificam
componentes regulatórios da ação dos melanócitos, a exemplo tem-se a linha nigrans, cloasma
gravídico e hipersecreção das glândulas sebáceas.
 Modificações Endócrinas
A hipófise anterior aumenta o seu tamanho na gestação. Ocorre também aumento da
prolactina. Após o parto, os níveis de prolactina circulante declinam e o hormônio passa a ser
liberado mediante o estímulo de sucção mamilar decorrente da amamentação. Vale ressaltar
que ocorre um aumento dos níveis de Globulina Transportadora de Tiroxina (TGB) e dos
hormônios T3 e T4.
 Modificações Osteoarticulares
Amolecimento das cartilagens pélvicas provocando tendência a tropeços e quedas e
lombalgias; mobilidade aumentada nas articulações pélvicas - marcha anserina; relaxamento
dos ligamentos por ação da relaxina - aumenta a preparação parao parto vaginal; os músculos
abdominais podem estar relaxados e com tono baixo, podendo separar – diástase;
modificações na postura - centro de gravidade muda para frente; lordose aumentada

3.  Modificações das Mamas
Aumento considerável no volume, na firmeza e na vascularização – sinal de Haller -
desde o início da gestação que se continua progressivamente; tornam-se sensíveis,
pruriginosas e pesadas; as aréolas alargam-se e ficam mais pigmentadas – sinal de Hunter -
nas aréolas aparecem pequenas elevações - Tubérculos de Montgomery – que são glândulas
sebáceas hipertrofiadas; os mamilos ficam maiores, mais pigmentados e mais eréteis logo no
início da gravidez; ocorre hipertrofia dos alvéolos mamários por volta do 2º mês de gestação;
há presença de colostro por volta do 2º mês; o colostro enche os alvéolos e canais lactíferos no
3º trimestre de gravidez.
 Modificações do Aparelho Genital
Aumento acentuado no tamanho, útero aumenta 4 vezes em comprimento e cerca de 1
kg no peso devido ao alongamento e engrossamento das fibras musculares; útero empurra o
intestino e outros órgãos para cima e para os lados; o suprimento sanguíneo aumenta 20 a 40
vezes para o útero; as ligamentos hipertrofiam e alongam-se; as contrações musculares
tornam-se mais acentuadas à medida que a gravidez avança, contrações de Braxton-Hicks
estimulada pela ocitocina (contrações irregulares e arrítmicas que auxiliam a passagem de
sangue para o feto, com o avanço da gestação causam apagamento e a pequena dilatação da
cérvix); aumento da vascularização e edema do colo uterino, o colo torna-se mais macio,
encurtado e elástico, com o aumento da secreção mucosa (tampão mucoso); aumento da
vascularização da vagina; o tecido conjuntivo torna-se mais elástico; a secreção vaginal é
abundante, há umento de glicogênio no epitélio vaginal, promovendo o desenvolvimento de
lactobacilo e consequentemente, aumento da acidez vaginal (pH fica entre 3,5 e 6); edema e
vascularização aumentada na vulva e períneo, podendo surgir varizes vulvares, o aumento da
vascularização, a coloração do aparelho genital passa de rosada para violácea - sinal de
Chadwick.
 Modificações Hematológicas
Na gestação ocorrem importantes mudanças hematológicas, ao passo que, toda
gestante apresenta uma hipertrofia do sistema vascular uterino, uma queda do retorno venoso
provocada pela compressão da veia cava inferior, além das perdas sanguíneas durante o
parto. Para compensar essas mudanças fisiológicas, ocorre aumento de aproximadamente 40
a 50% do volume plasmático em relação aos níveis pré-gravídicos. Esse aumento do volume
plasmático acarreta hipervolemia, com diminuição da viscosidade sanguínea, que leva a um
quadro de hemodiluição. A hipervolemia é uma resposta compensatória às demandas do
sistema hipertrofiado do útero, à necessidade de equilíbrio pela queda do retorno venoso
devido à compressão da cava inferior, e às perdas sanguíneas futuras. O volume plasmático

4. retorna aos valores pré-gravídicos, em geral, 3 semanas após o parto. Acontece ainda um
aumento de cerca de 20% a 30% no número de hemácias, o que reflete o aumento da
demanda de oxigênio. Em virtude do aumento mais pronunciado do volume plasmático em
comparação com a massa eritrocitária, o hematócrito cai e a concentração total de
hemoglobina diminui progressivamente (anemia fisiológica da gestação). O volume globular, o
hematócrito e a hemoglobina retornam aos valores pré-gravídicos cerca de 6 semanas após o
parto. Na gravidez também é frequente a ocorrência de leucocitose secundária ao aumento do
número de neutrófilos segmentados, principalmente no 2° e 3° trimestres. Há uma tendência á
monocitose e progressiva diminuição de basófilos e eosinófilos. Evidencia-se uma espécie de
supressão da imunidade humoral e da celular, que visa evitar a rejeição fetal. Já a contagem
de plaquetas encontra-se relativamente inalterada. Por fim, ocorrem modificações do sistema
de coagulação e fibrinólise com aumento dos níveis de fibrinogênio, dos agentes pró-
coagulantes, e da atividade dos fatores VII, VIII, X e FVW, bem como a redução do sistema
fibrinolítico e diminuição dos fatores XI e XIII.
 Modificações Urinárias
Durante a gestação ocorre um aumento do peso do rim de aproximadamente 30% e
um pequeno aumento do seu tamanho. Ambos os fatores são decorrentes da hipertrofia e do
aumento do fluxo plasmático renal. Há um aumento da vascularização renal com diminuição da
resistência vascular, que resulta em um aumento de 50% na taxa de filtração glomerular. Como
consequência destas alterações, há uma perda de alguns nutrientes (aminoácidos e vitaminas
hidrossolúveis), além da redução da concentração de ureia e creatinina. A glicosúria também
se faz presente em função da diminuição da capacidade de reabsorção tubular de glicose. Por
outro lado, o sistema coletor da gestante sofre dilatação em até 80% dos casos, com dilatação
ureteral e pielocalicial. Vale ressaltar, que os ureteres sofrem compressão pelo crescimento
uterino e pela congestão do plexo venoso ovariano. Na bexiga, destaca-se a elevação do
trígono vesical e uma diminuição do tônus vescal.
 Modificações Respiratórias
As alterações anatômicas do sistema respiratório que ocorrem na gravidez tornam-se mais
pronunciadas por volta da 37ª semana. Essas alterações são as seguintes: a caixa torácica
aumenta seu diâmetro transverso, os ângulos subcostais se alargam com elevação do
diafragma, e a circunferência torácica aumenta. Há uma maior movimentação do diafragma e
do tórax que leva a um aumento do volume corrente e a expiração torna-se mais prolongada.
No entanto, essas alterações anatômicas não compensam totalmente a diminuição global do
volume residual pulmonar que acontece na gravidez devido à elevação do diafragma e à

5. diminuição da complacência da parede torácica. Como consequência a todas essas
modificações há um aumento da paO2 no sangue materno e diminuição da paCO2. Nas vias
aéreas superiores ocorre vasodilatação, edema de mucosa, congestão nasal e aumento das
secreções.
 Modificações do Equilíbrio Ácido-Básico
Normalmente a gestante hiperventila, ocasionando um desvio do pH para o limite superior
do normal, o que é compensado por uma queda no bicarbonato plasmático, configurando uma
alcalose respiratória compensada. Este discreto aumento no pH promove um desvio na curva
de dissociação da hemoglobina para a esquerda, o que leva , em um primeiro momento, a uma
maior afinidade da hemoglobina materna pelo oxigênio, diminuindo sua liberação pelo feto. O
leve aumento do pH estimula também uma elevação na síntese do 2,3 difosfoglicerato,
elemento que se une à hemoglobina e impede a ligação do O2, acarretando uma diminuição da
afinidade da hemácia materna pelo oxigênio ( efeito Bohr).
Fatores de risco na gravidez
A gravidez é um estado de constantes mudanças fisiológicas, de forma tal que a situação de
uma gravidez pode se alterar em qualquer ponto do processo e, por isso, requer um
acompanhamento constante. Quando for necessário maior densidade tecnológica ou atenção
especializada devem ser referenciados para o serviço de pré-natal de alto risco. Contudo, a
gestante ainda está vinculada à USF, e deve retornar para lá após o tratamento ou intervenção
ser rerem realizados.
Entre os fatores de risco que não necessitam de transferência para serviço alto risco, estão,
entre outros, fatores relacionados aos extremos de idade reprodutiva da mãe, não-aceitação da
gravidez e três ou mais cesarianas prévias. Há diversos fatores que indicam a referência da
gestante para o alto risco, tais como HAS crônica, necessidade de administração de anti-
hipertensivo, gestante adolescente com grande risco psicossocial, dependência química,
anemia refratária ao tratamento, doenças infecciosas e outros mais. Certos casos determinam
encaminhamento imediato da gestante para a urgência/emergência obstétrica por
apresentarem grande risco de morbimortalidade materno-fetal; alguns deles são: pré-eclâmpsia
e eclâmpsia, crise hipertensiva, trombose venosa profunda, trabalho de parto prematuro e
isoimunização Rh. É importante ressaltar que, embora os fatores de risco compreendam uma
lista abrangente e é comum que alguns deles estejam presentes, o risco de morbimortalidade
maternofetal não aumenta significaivamente em 90% das vezes, ou seja, a maior parte das
gestações é de baixo risco.