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Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Ana Paula Meireles de Melo Residência de Clínica Médica – Hospital das ClínicasUFG Estágio em Endocrinologia e Metabologia – Hospital das ClínicasUFG
Diagnóstico de Diabetes Sociedade Brasileira de Diabetes
Tipos de Diabetes Diabetes Mellitus tipo 1  - infância ou início da adolescência LADA – adulto, de início insidioso
Diabetes Mellitus tipo 2 É o tipo mais freqüente de Diabetes (90%). Após os 40 anos de idade e em obesos . Resistência a insulina aumentada. Deficiência relativa de  Insulina. Obs: MODY
Diabetes Gestacional Aparece na gravidez (geralmente, volta ao normal após o parto), sobretudo se a mulher: Tem mais de 30 anos. Tem parentes Diabéticos. Já teve filhos pesando  mais de 4 Kg ao nascer. Já teve abortos ou natimortos. É obesa ou aumentou muito de peso durante a gestação
Por que tratar o Diabetes??
Complicações crônicas  Macrovasculares Infarto agudo do miocárdio AVC Lesões de grandes vasos periféricos Microvasculares Retinopatia Nefropatia Neuropatia periférica Neuropatia autonômica (Ex: gastroparesia, impotência,    sensibilidade órgãos internos
Risco Cardiovascular Prevalência de  Doença coronariana (%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 sem SM  sem DM2 sem SM DM2 SM  sem DM2 DM2+SM 8,7% 13,9% 7,5% 19,2% 2,3% 54,2% 28,7% 14,8% % população (EUA, > 50a)
Complicações Agudas Cetoacidose Geralmente associada à hiperglicemia Hipoglicemia Leve Moderada Grave Mais comuns no DM1
Metas terapêuticas – DM1 e DM2
Metas terapêuticas – Diabetes na Gestação  DMG Glicemia pré-prandial: ≤ 95mg/dL Glicemia pós-prandial 1h: ≤140mg/dL Glicemia pós-prandial 2h: ≤120mg/dL DM1 ou DM2 grávidas Glicemia pré-prandial, antes de deitar: 60-99mg/dL Glicemia pós-prandial: 100-129mg/dL  HbA1C < 6%
Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 1
Tratamento  Diabetes Mellitus tipo 1
Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 1  Adaptado de McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds.  Insulin Therapy.  New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al.  Diabetologia.  1999;42:1151-1167. Café da Manhã Jantar Almoço Níveis plasmáticos de insulina   Insulina em bolus Insulina basal Insulina endógena Horário do dia
Tipos de Insulina
Monitorização da glicemia SBD 2007
Monitorização da Glicemia Monitorização contínua da glicemia intersticial (CGMS):  DM1, hipoglicemias freqüentes, gestantes e difícil controle SBD 2007
Contagem de Carboidratos Em média: 1U de insulina  ---  15 g de Carboidrato 1U de insulina --- diminui a glicemia em  50mgl  Por exemplo: Um pão francês: 28 g de carboidrato Um copo de leite: 12 g de carboidrato Total de carboidrato: 40 g –  cerca de 2U de insulina Se glicemia está: 150 preciso corrigir para 100 – 1U de insulina Total de insulina aplicada: 3U de insulina de ação rápida.
Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2
Tratamento DM2
Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 A escolha do medicamento oral deve levar em conta: Valores das  GJ, GPP e HbA1C Peso e idade do paciente Presença de complicações e doenças associadas Interações medicamentosas possíveis e suas contra-indicações SBD e ADA recomendam - pacientes virgens de tratamento  - abordagem inicial inclui  modificação dos hábitos de vida e METFORMINA, para qualquer nível de HbA1C SBD 2007
Tratamento Diabetes Mellitus tipo 2: Sensibilizadores da ação de insulina: Metformina Tiazolidinedionas Anti-hiperglicemiantes  Acarbose Secretagogos  Sulfoniluréias Repaglinida Nateglinida Incretinomiméticos e inibidores da Dipeptidil peptidase IV
Sensibilizadores de Insulina Biguanidas: Metformina : 1000mg-2000mg/dia, após as refeições. Ações: Diminuia produção hepática da glicose em 10 a 30% e,  No músculo aumenta a captação de glicose em 15 a 40%  No adipócito, inibe a lipólise e a disponibilidade de ácidos graxos livres  Aumenta o número e melhora a afinidade dos receptores de insulina,  no adipócito e  músculo  Contra-indicações: insuficiências hepática, cardíaca, renal e respiratória.
Tiazolidinedionas:  agem aumentando e sensibilizando a ação da insulina no fígado, músculos e adipócitos, diminuindo a resistência periférica Contra-indicações: hepatopatias , gravidez, crianças   Sensibilizadores de Insulina
Anti-Hiperglicemiantes Os inibidores competitivos da alfa-glicosidase,como acarbose, agem como antagonistas enzimáticos da amilase e sucrase e diminuem a absorção intestinal da glicose Contra-indicações: doença inflamatórias intestinais, IR e hepática, gravidez Acarbose ( Glucobay) : 50-100mg
Secretagogos Sulfoniluréias
Secretagogos Sulfoniluréias contra-indicações : insuficiência hepática ou renal, gravidez, presença de infecção, cetose e no DM secundário a pancreatite.  Nos indivíduos idosos (mais de 60 anos) e nefropatas, evita-se o uso de SU de primeira geração.
Secretagogos Glinidas: aumentam a secreção de insulina, com ação semelhante à da SU, bloqueando os canais de KATP da célula beta pancreática, mas atuando na subunidade reguladora desses canais em sítios de ligação diferente das SU.
Incretinomiméticos e inibidores da dipeptidil peptidase-4   Hormônios incretínicos: GLP-1 e  GIP – secretados em resposta a ingestão alimentar e estimulam  secreção  da insulina  dependente de glicose. Há relatos in  vitro que o GLP-1 induz proliferação e funcionamento da célula  β  pancreática, e inibe sua apoptose DPP IV enzima que degrada GLP-1  Efeito destes hormônios ajuda a melhorar glicemia pós prandial e melhora em 60% a secreção insulínica em resposta a glicose oral. Agonista do GLP-1 – Exenatide Inibidores da DPP IV – Gliptinas  Arq Bras Endocrinol Metab vol.52 no.6 São Paulo Aug. 2008
Agonista do GLP -1  Exenatide ( Byetta ® )  iniciar 5µ 2x/dia , aumentar para 10 µ 2x/dia., antes das refeições. - Contra-indicações: Pacientes em insulinoterapia, clearance de creatinina <30ml/ min, doença gastrointestinal grave, hipersensiblidade a substância ativa ou qualquer excipiente. Não foi estabelecido segurança e efetividade em menores de 18 anos , na gestação e lactação e IMC<25kg/m2. Não é preciso ajustar dose em pacientes com insuficiência hepática.
Inibidores da DPP IV Vildagliptina ( Galvus®) -100mg/dia  Sitagliptina (Januvia®)-   50mg/2x ao dia: - Contra-indicações: hipersensibilidade a componentes da fórmula
Recomendações da SBD para tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2: Se glicemia <150mg/dl: Utilizar medicamentos que não aumentam secreção de insulina( biguanidas, glitazonas) exceção para Gliptinas ( só promovem aumento da secreção da insulina na vigência de hiperglicemia não ocasionando hipoglicemia e não interferiu no peso corporal e tem potencial benefício de preservar célula beta). Diretrizes SBD 2007
Se GJ>150mg/dl e <270mg/dl:  Avaliar se há predomínio de insulinodeficiência ou insulinoresistência Predomínio de insulinoresistência: Pacientes com Síndrome metabólica - usar biguanidas ou glitazonas ou gliptinas Predomínio de insulinodeficiência: Pacientes com perda de peso: sulfas ou glinidas, gliptinas em associação podem ser usadas, visto de reduzem o glucagom também. Pacientes com glicemia de jejum normal, e Hemoglobina glicada aumentada - metformina, glitazonas ou drogas que atuam na GPP ( arcabose ou glinidas) Recomendações da SBD para tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2: Diretrizes SBD 2007
Se GJ>270mg/dl Insulina e sensibilizadores de insulina Recomendações da SBD para tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2: Diretrizes SBD 2007
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  • 1. Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Ana Paula Meireles de Melo Residência de Clínica Médica – Hospital das ClínicasUFG Estágio em Endocrinologia e Metabologia – Hospital das ClínicasUFG
  • 2. Diagnóstico de Diabetes Sociedade Brasileira de Diabetes
  • 3. Tipos de Diabetes Diabetes Mellitus tipo 1 - infância ou início da adolescência LADA – adulto, de início insidioso
  • 4. Diabetes Mellitus tipo 2 É o tipo mais freqüente de Diabetes (90%). Após os 40 anos de idade e em obesos . Resistência a insulina aumentada. Deficiência relativa de Insulina. Obs: MODY
  • 5. Diabetes Gestacional Aparece na gravidez (geralmente, volta ao normal após o parto), sobretudo se a mulher: Tem mais de 30 anos. Tem parentes Diabéticos. Já teve filhos pesando mais de 4 Kg ao nascer. Já teve abortos ou natimortos. É obesa ou aumentou muito de peso durante a gestação
  • 6. Por que tratar o Diabetes??
  • 7. Complicações crônicas Macrovasculares Infarto agudo do miocárdio AVC Lesões de grandes vasos periféricos Microvasculares Retinopatia Nefropatia Neuropatia periférica Neuropatia autonômica (Ex: gastroparesia, impotência,  sensibilidade órgãos internos
  • 8. Risco Cardiovascular Prevalência de Doença coronariana (%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 sem SM sem DM2 sem SM DM2 SM sem DM2 DM2+SM 8,7% 13,9% 7,5% 19,2% 2,3% 54,2% 28,7% 14,8% % população (EUA, > 50a)
  • 9. Complicações Agudas Cetoacidose Geralmente associada à hiperglicemia Hipoglicemia Leve Moderada Grave Mais comuns no DM1
  • 11. Metas terapêuticas – Diabetes na Gestação DMG Glicemia pré-prandial: ≤ 95mg/dL Glicemia pós-prandial 1h: ≤140mg/dL Glicemia pós-prandial 2h: ≤120mg/dL DM1 ou DM2 grávidas Glicemia pré-prandial, antes de deitar: 60-99mg/dL Glicemia pós-prandial: 100-129mg/dL HbA1C < 6%
  • 12. Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 1
  • 13. Tratamento Diabetes Mellitus tipo 1
  • 14. Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 1 Adaptado de McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167. Café da Manhã Jantar Almoço Níveis plasmáticos de insulina Insulina em bolus Insulina basal Insulina endógena Horário do dia
  • 17. Monitorização da Glicemia Monitorização contínua da glicemia intersticial (CGMS): DM1, hipoglicemias freqüentes, gestantes e difícil controle SBD 2007
  • 18. Contagem de Carboidratos Em média: 1U de insulina --- 15 g de Carboidrato 1U de insulina --- diminui a glicemia em 50mgl Por exemplo: Um pão francês: 28 g de carboidrato Um copo de leite: 12 g de carboidrato Total de carboidrato: 40 g – cerca de 2U de insulina Se glicemia está: 150 preciso corrigir para 100 – 1U de insulina Total de insulina aplicada: 3U de insulina de ação rápida.
  • 19. Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2
  • 21. Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 A escolha do medicamento oral deve levar em conta: Valores das GJ, GPP e HbA1C Peso e idade do paciente Presença de complicações e doenças associadas Interações medicamentosas possíveis e suas contra-indicações SBD e ADA recomendam - pacientes virgens de tratamento - abordagem inicial inclui modificação dos hábitos de vida e METFORMINA, para qualquer nível de HbA1C SBD 2007
  • 22. Tratamento Diabetes Mellitus tipo 2: Sensibilizadores da ação de insulina: Metformina Tiazolidinedionas Anti-hiperglicemiantes Acarbose Secretagogos Sulfoniluréias Repaglinida Nateglinida Incretinomiméticos e inibidores da Dipeptidil peptidase IV
  • 23. Sensibilizadores de Insulina Biguanidas: Metformina : 1000mg-2000mg/dia, após as refeições. Ações: Diminuia produção hepática da glicose em 10 a 30% e, No músculo aumenta a captação de glicose em 15 a 40% No adipócito, inibe a lipólise e a disponibilidade de ácidos graxos livres Aumenta o número e melhora a afinidade dos receptores de insulina, no adipócito e músculo Contra-indicações: insuficiências hepática, cardíaca, renal e respiratória.
  • 24. Tiazolidinedionas: agem aumentando e sensibilizando a ação da insulina no fígado, músculos e adipócitos, diminuindo a resistência periférica Contra-indicações: hepatopatias , gravidez, crianças Sensibilizadores de Insulina
  • 25. Anti-Hiperglicemiantes Os inibidores competitivos da alfa-glicosidase,como acarbose, agem como antagonistas enzimáticos da amilase e sucrase e diminuem a absorção intestinal da glicose Contra-indicações: doença inflamatórias intestinais, IR e hepática, gravidez Acarbose ( Glucobay) : 50-100mg
  • 27. Secretagogos Sulfoniluréias contra-indicações : insuficiência hepática ou renal, gravidez, presença de infecção, cetose e no DM secundário a pancreatite. Nos indivíduos idosos (mais de 60 anos) e nefropatas, evita-se o uso de SU de primeira geração.
  • 28. Secretagogos Glinidas: aumentam a secreção de insulina, com ação semelhante à da SU, bloqueando os canais de KATP da célula beta pancreática, mas atuando na subunidade reguladora desses canais em sítios de ligação diferente das SU.
  • 29. Incretinomiméticos e inibidores da dipeptidil peptidase-4  Hormônios incretínicos: GLP-1 e GIP – secretados em resposta a ingestão alimentar e estimulam secreção da insulina dependente de glicose. Há relatos in vitro que o GLP-1 induz proliferação e funcionamento da célula β pancreática, e inibe sua apoptose DPP IV enzima que degrada GLP-1 Efeito destes hormônios ajuda a melhorar glicemia pós prandial e melhora em 60% a secreção insulínica em resposta a glicose oral. Agonista do GLP-1 – Exenatide Inibidores da DPP IV – Gliptinas Arq Bras Endocrinol Metab vol.52 no.6 São Paulo Aug. 2008
  • 30. Agonista do GLP -1 Exenatide ( Byetta ® ) iniciar 5µ 2x/dia , aumentar para 10 µ 2x/dia., antes das refeições. - Contra-indicações: Pacientes em insulinoterapia, clearance de creatinina <30ml/ min, doença gastrointestinal grave, hipersensiblidade a substância ativa ou qualquer excipiente. Não foi estabelecido segurança e efetividade em menores de 18 anos , na gestação e lactação e IMC<25kg/m2. Não é preciso ajustar dose em pacientes com insuficiência hepática.
  • 31. Inibidores da DPP IV Vildagliptina ( Galvus®) -100mg/dia Sitagliptina (Januvia®)- 50mg/2x ao dia: - Contra-indicações: hipersensibilidade a componentes da fórmula
  • 32. Recomendações da SBD para tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2: Se glicemia <150mg/dl: Utilizar medicamentos que não aumentam secreção de insulina( biguanidas, glitazonas) exceção para Gliptinas ( só promovem aumento da secreção da insulina na vigência de hiperglicemia não ocasionando hipoglicemia e não interferiu no peso corporal e tem potencial benefício de preservar célula beta). Diretrizes SBD 2007
  • 33. Se GJ>150mg/dl e <270mg/dl: Avaliar se há predomínio de insulinodeficiência ou insulinoresistência Predomínio de insulinoresistência: Pacientes com Síndrome metabólica - usar biguanidas ou glitazonas ou gliptinas Predomínio de insulinodeficiência: Pacientes com perda de peso: sulfas ou glinidas, gliptinas em associação podem ser usadas, visto de reduzem o glucagom também. Pacientes com glicemia de jejum normal, e Hemoglobina glicada aumentada - metformina, glitazonas ou drogas que atuam na GPP ( arcabose ou glinidas) Recomendações da SBD para tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2: Diretrizes SBD 2007
  • 34. Se GJ>270mg/dl Insulina e sensibilizadores de insulina Recomendações da SBD para tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2: Diretrizes SBD 2007

Notas do Editor

  1. O