O documento discute a importância da saúde baseada em evidências para a tomada de decisão clínica. Apresenta os níveis hierárquicos da evidência científica, com ensaios clínicos randomizados no nível mais alto. Também explica as etapas de uma revisão sistemática, que sintetiza de forma rigorosa as pesquisas sobre um tema, fornecendo a melhor evidência para guiar a prática.

1. Saúde Baseada em
Evidências
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
Programa de Pós Graduação em Ciências Farmacêuticas
THAIS TELES DE SOUZA
INAJARA ROTTA
CASSYANO JANUÁRIO CORRER

2. Problemática
 Grande quantidade de informação
 Milhões de artigos publicados/ano
 Grande variabilidade de qualidade na
metodologia dos trabalhos científicos
 Resultados contraditórios entre os
estudos
Como saber qual a melhor conduta terapêutica a ser
adotada?

3. COOK; MULROW; HAYNES, 1997; WANNMACHER; FUCHS, 2000
Elo entre a boa ciência e a boa prática clínica
Melhor
Evidência
Científica
Valores do
Paciente
Experiência
Clínica
Saúde baseada em evidências

4. Níveis hierárquicos
da evidência
científica

5. Níveishierárquicosdaevidênciacientífica
NÍVEL 2
NÍVEL 3
NÍVEL 4
NÍVEL 5
NÍVEL 1 1A – Revisão Sistemática de Ensaios Clínicos Controlados Randomizados
(com homogeneidade)
1B - Ensaio Clínico Controlado Randomizado Individual (com IC95%
estreito)
1C – Situações em que todos os pacientes morriam antes do Tx tonar-se
disponível e agora alguns conseguem sobreviver graças ao tratamento OU
alguns pacientes morriam antes do Tx tonar-se disponível e agora nenhum
mais morre graças ao tratamento.
2A – Revisão Sistemática de Estudos de Coorte (com homogeneidade)
2B – Estudo de Coorte Individual ou ensaios clínicos randomizados de
baixa qualidade (ex. <80% follow-up)
2C – Pesquisa de Desfechos ou Estudos Ecológicos (estudos de efetividade)
3A – Revisão Sistemática de Estudos Caso-Controle (com homogeneidade)
3B – Estudo de Caso-Controle Individual
4 – Séries de Casos (ou estudos de caso-controle ou coorte com baixa
qualidade)
5 – Opinião de especialista sem uma avaliação crítica explícita, ou baseada
na fisiologia, pesquisa de bancada ou princípios básicos.

6. NÍVEL 2
Grau de Recomendação:
A – Estudos consistentes com Nível 1
B – Estudos consistentes com nível 2 ou 3
OU extrapolações de estudos do Nível 1
C – Estudos Nível 4 OU extrapolações de
estudos dos Níveis 2 ou 3
D – Evidência Nível 5 ou estudos de
qualquer nível que sejam inconclusíveis ou
apresentam inconsistência problemática.
Níveis hierárquicos da evidência científica

7. Revisão Sistemática
(CLARKE, 2001; CILISKA, 2001; LINDE, WILLICH, 2003; HIGGINS, GREEN, 2008)
 Estudo secundário
 Sintetiza rigorosamente todas as pesquisas relacionadas
com uma questão específica
 Possibilita a somatória dos resultados
 Fornece a melhor evidência para a tomada de decisão

8. Revisões Narrativas são publicações amplas, apropriadas
para descrever e discutir determinado assunto, sob ponto
de vista teórico ou conceitual.
LIMITAÇÕES:
Subjetividade
Vieses
Baixa qualidade
Não são atualizadas periodicamente
Revisão Narrativa versus
Sistemática

9. Revisão Sistemática
MULROW, 1994; SERRA PRAT; ESPALLARGUES CARRERAS, 2000; BERWANGER et al., 2007
 Eficiente, mais rápido e mais barato que novas pesquisas
 Método previamente definido e reprodutível; minimiza ao
máximo erros aleatórios e sistemáticos
 Análise qualitativa / Análise quantitativa (meta-análise)

10. Etapas – Revisão Sistemática
Formulação
da pergunta
Localização
dos estudos
Triagem Elegibilidade
Análise de
qualidade
Coleta dos
dados
Meta-
análises
Análises de
sensibilidade
Todas as etapas são realizadas por dois revisores independentes.
Após cada etapa é realizada uma reunião de consenso.
Caso o consenso não seja obtido, um terceiro revisor participa da decisão.

11. 1. Formulação da pergunta
Outcomes - Desfechos
Pesquisar se a pergunta já não foi respondida !!!
ATALLAH; CASTRO, 1998; GREEN, 2005; JUSTO; SOARES; CALIL, 2005; FUCHS 2010
P
I
C
O
Controle
Intervenção
Problema
Revisão Sistemática
S Study design

12. 1. Formulação da pergunta - Exemplo
Eficácia (cura) e segurança (não ocorrência de
eventos adversos)
P
I
C
O
Antibiótico B
Antibiótico A
Pacientes com infecção no trato urinário
S ECR

13. 1. Formulação da pergunta - Exemplo
O antibiótico A é mais efetivo e seguro
que o antibiótico B no tratamento de
pacientes com infecção do trato
urinário?

14. 2. Localização dos estudos
 Estratégia de busca (descritores, operados boleanos,
adaptação para as diferentes bases de dados)
 Buscadores: Scirus, Pubmed, Isi web knowledge,
OVID, Google scholar, SciVerse
 Bases de dados: Medline, Lilacs, Cochrane, Scopus,
Science direct, Web of science, IPA, Embase, Scielo
 Busca manual

15. 3. Triagem e Seleção dos estudos
 Critérios de inclusão
 Critérios de exclusão
 Triagem: Análise dos títulos e resumo
 Seleção: Análise na íntegra

16. 4. Avaliação da qualidade dos artigos
 Quantidade versus Qualidade
 “Epidemia” de Revisões Sistemáticas
 Avaliação da qualidade de ensaios clínicos: Escala de
Jadad e análise de risco de viés da cochrane
 Avaliação da qualidade de estudos observacionais
analíticos: NOS (Newcastle-Ottawa Scale)
Medline: 1981 – 1986 = 21
1991 – 1996 = 1.459
2012 > 115.000

17. 4. Avaliação da qualidade dos artigos - Jadad
JADAD et al., 1996
Escala de Qualidade (Jadad, 1996)
Dê 1 ponto para cada “sim”
Dê 0 ponto para cada “não”
Dê 1 ponto para cada “sim”
Retire 1 ponto para cada “não”
O estudo foi descrito como randomizado?
O estudo foi duplo-cego?
Foram descritas as perdas e exclusões?
A randomização foi descrita e é adequada?
O cegamento foi descrito e é adequado?
Variação de pontos = 0 a 5
Qualidade pobre < 3

18. 4. Avaliação da qualidade e risco de viés - Cochrane
Avaliação de Risco de Viés (HIGGINS, GREEN, 2011)
Tipo de viés Descrição Domínios relevantes
Seleção
Performance
Detecção
Atrito
Publicação
Diferenças no baseline dos
grupos comparados
Geração da sequência de
randomização; manutenção
do sigilo da alocação
Diferenças no cuidado
provido a cada grupo
comparado
Diferenças entre grupos na
mensuração dos desfechos
Diferenças entre grupos
com relação ao abandono
do estudo
Diferenças entre os dados
reportados ou não
Cegamento dos participantes
e profissionais envolvidos
Cegamento do profissional
responsável pela mensuração
dos desfechos
Dados reportados de forma
incompleta
Seleção dos dados
reportados

19. 4. Avaliação da qualidade e risco de viés - Cochrane
Risco de viés Interpretação Dentro do estudo
Baixo
Moderado
Alto
Viés incapaz de alterar de
modo importante o resultado
da revisão
Baixo risco de viés para
todos os domínios-chave
Viés capaz de gerar alguma
dúvida sobre os resultados
Risco de viés não
esclarecido para um ou
mais domínios-chave
Viés capaz de enfraquecer
seriamente a confiança nos
resultados
Alto risco de viés para
um ou mais domínios-
chave
Avaliação de Risco de Viés (HIGGINS, GREEN, 2011)
Interpretação Risco de Viés

20. 4. Avaliação da qualidade e risco de viés - NOS
 Coorte:
 Seleção (Representatividade da coorte exposta, Seleção da
coorte não exposta, Apuração da exposição, Demonstração
de que o desfecho de interesse não estava presente no
início);
 Comparabilidade (Comparabilidade de coortes no início do
desenho do estudo ou na análise);
 Desfechos (Avaliação dos resultados, Tempo de
acompanhamento; Adequação de acompanhamento)

21. 4. Avaliação da qualidade e risco de viés - NOS
 Caso-controle :
 Seleção (Definição de caso; Representatividade dos casos;
Seleção dos controles; Definição de controle);
 Comparabilidade (Comparabilidade dos casos e controles
no início do desenho do estudo ou na análise);
 Exposição (Apuração da exposição e taxa de não resposta).

22. 4. Avaliação da qualidade dos artigos
 Realizada por dois revisores independentes
 Grau de concordância inter-observador
 Problema de concordância resolvido por reunião de
consenso com a presença de um terceiro revisor

23. 5. Extração dos dados
• Coleta das características do estudo
• Levantamento dos desfechos relatados nos
estudos
• Coleta dos desfechos de interesse em tabelas
pré - formuladas
6. Análise e apresentação dos resultados
Síntese qualitativa Síntese quantitativa

24. 6. Análise e apresentação dos resultados
Síntese qualitativa Síntese quantitativa
META-ANÁLISE
Softwares:
Review Manager
STATA
MEDCALC
META-STET
R
WINBUGS
ADDIS
DIRETA INDIRETA

25. 6. Análise e apresentação dos resultados
 META-ANÁLISE DIRETA
• Procedimento estatístico que combina os resultados de
cada estudo para obter uma estimativa global do efeito
avaliado
• Promove aumento da precisão, acurácia e do poder
estatístico dos resultados de estudos primários
• Para ser realizada necessita de no mínimo 2 estudos que
respondam a (1) uma mesma pergunta, (2) utilizem pelo
menos um desfecho em comum e (3) tenham desenhos
de estudo semelhantes
SÁNCHEZ, 2002; JUSTO; SOARES; CALIL, 2005; BERWANGER et al., 2007

26. LAU; IOANNIDIS; SCHMID, 1997; CASTRO, 2002; JUSTO; SOARES; CALIL, 2005
Desfecho Clínico
Dicotômico Contínuo
Odds
Ratio (OR)
Risco
Relativo
(RR)
Diferença
de Risco
(DR)
Diferença
Média (MD)
Diferença Média
Padronizada (DMP)
6. Análise e apresentação dos resultados
 META-ANÁLISE DIRETA: Tipos de estimativas de efeito conforme
o desfecho clínico

27. Risco Relativo (RR)
Risco de adoecer em um grupo (grupo exposto) em relação
ao risco de adoecer em outro grupo (pessoas não expostas)
* Só para estudos prospectivos, coorte e experimentos
clínicos
Odds Ratio (OR)
A razão das chances (OR) é definida como a chance de que
um evento ocorra dividido pela chance de que ele não
ocorra.
ORA/B = 1. A chance de cura é a mesma para ambos
ORA/B < 1. A chance de A curar é menor que a de B
ORA/B > 1. A chance de A curar é maior que a de B
6. Análise e apresentação dos resultados

28. Risco Relativo (RR) versus Odds Ratio
RISCO é diferente de CHANCE
Doença X: 60 mortes para cada 100 pacientes (1 ano)
Risco: 60/100 = 60%
Chance de morte: para cada 60 pessoas que morrem 40
sobrevivem. Logo, 60/40 = 1,5/paciente vivo
Ao adquirir a doença X o risco de morrer é de 60% em um
ano e a chance de morrer é de 1,5 para cada paciente que
vive.
6. Análise e apresentação dos resultados

29. Pacientes no
início do
estudo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
3
4
7
8
1
1
1
2
1
5
1
6
1
9
2
0
9
1
0
1
3
1
4
1
7
1
8
Pacientes que
saíram do estudo
Pacientes que
completaram o
estudo
Pacientes que
curaram
Pacientes que
não curaram
Intention-to-treat: De 20 pacientes, 10 curaram.
Per protocol: De 16 pacientes, 10 curaram.
6. Análise e apresentação dos resultados

30. Teste Diagnóstico
Exposição
Tratamento
a
d
b
c
+
+
-
-
Desfecho
RR = a/a+b:c/c+d OR = a.d/b.c
RRA = RR expostos – RR não expostos NNT = 1/RRA
6. Análise e apresentação dos resultados
 Tipos de estimativa

31. Teste Diagnóstico
Exposição
Tratamento
a
d
b
c
+
+
-
-
Desfecho
VPP = a/a+c VPN = d/d+b
Acurácia = a+d/a+b+c+d
6. Análise e apresentação dos resultados
 Tipos de estimativa

32. Teste Diagnóstico
Exposição
Tratamento
a
d
b
c
+
+
-
-
Desfecho
Sensibilidade = a/a+b (Probabilidade de um teste
ser positivo, dado que existe a doença)
6. Análise e apresentação dos resultados
 Tipos de estimativa

33. Teste Diagnóstico
Exposição
Tratamento
a
d
b
c
+
+
-
-
Desfecho
Especificidade = d/d+c (Probabilidade de um teste
ser negativo, dado que não existe a doença)
6. Análise e apresentação dos resultados
 Tipos de estimativa

34. Tipo de dados Medida do efeito Modelo de efeitos
fixos
Modelo de efeitos
randômicos
Dicotômicos Odds ratio (OR) Mantel – Haenzel
Inverso da variância
Peto
Mantel – Haenzel
Inverso da variância
Risco relativo
(RR)
Mantel – Haenzel
Inverso da variância
Mantel – Haenzel
Inverso da variância
Diferença de
risco
Mantel – Haenzel
Inverso da variância
Mantel – Haenzel
Inverso da variância
Contínuos Diferença de
médias
Inverso da variância Inverso da variância
Diferença de
médias
padronizada
Inverso da variância Inverso da variância
HIGGINS; GREEN, 2009
6. Análise e apresentação dos resultados
 META-ANÁLISE DIRETA: Modelos disponíveis

35. 6. Análise e apresentação dos resultados
• Interpretação dos resultados
• Heterogeneidade
Análise do nível de heterogeneidade entre os
resultados: método estatístico do I2
Baixa heterogeneidade : I2 < 25%
Moderada heterogeneidade : 25 < I2 < 50%
Alta heterogeneidade : I2 > 50%
análises de sensibilidade

36. 6. Análise e apresentação dos resultados
• Análises de sensibilidade
Robustez e consistência dos resultados
 Substituição por outros métodos estatísticos
 Meta – análise cumulativa
 Meta – análise em subgrupos
 Retirada hipotética de cada estudo na meta-análise

37. Exemplo de gráfico de floresta -
Desfecho: Morte neonatal

38. Exemplo de gráfico de floresta -
Desfecho: Cura

39. Exemplo de gráfico de floresta -
Desfecho: Cura

40.  META-ANÁLISE DIRETA vs. META-ANÁLISE INDIRETA
6. Análise e apresentação dos resultados
B A C

41. 6. Análise e apresentação dos resultados

42. COMPARAÇÕES DE MÚLTIPLOS TRATAMENTOS
(MIXED TREATMENT COMPARISON – MTC)
Exemplo: Desfechos de eficácia (PASI 75 e PASI 90)

43. COMPARAÇÕES DE MÚLTIPLOS TRATAMENTOS
(MIXED TREATMENT COMPARISON – MTC)
Exemplo: Desfechos de segurança (Serious ADE e Any ADE)

44. RANQUEAMENTO (MIXED TREATMENT COMPARISON – MTC)
Exemplo: Desfecho de eficácia (PASI 75)
DRUG Rank
1
Rank
2
Rank
3
Rank
4
Rank
5
Rank
6
Rank
7
Rank
8
Rank
9
Rank
10
Rank
11
Rank
12
Rank
13
Rank
14
Rank
15
Rank
16
IFX 5 0.48 0.39 0.10 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
IFX 3 0.01 0.26 0.29 0.20 0.13 0.07 0.03 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
UST 90 0.01 0.06 0.22 0.28 0.25 0.13 0.04 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
UST 45 0.00 0.01 0.05 0.16 0.27 0.28 0.15 0.05 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
CTZ 0.05 0.06 0.09 0.10 0.10 0.15 0.14 0.11 0.08 0.07 0.03 0.01 0.01 0.00 0.00 0.00
ADA 80-40 0.00 0.00 0.00 0.01 0.03 0.10 0.26 0.30 0.18 0.09 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
GLM 0.06 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.12 0.12 0.12 0.11 0.06 0.04 0.04 0.00 0.00 0.00
ETA 50 TW 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.03 0.08 0.21 0.36 0.26 0.05 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00
ADA 40 0.05 0.04 0.05 0.06 0.07 0.09 0.11 0.11 0.10 0.10 0.07 0.05 0.08 0.01 0.00 0.00
ETA 50 W 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.01 0.03 0.06 0.16 0.24 0.21 0.25 0.02 0.00 0.00
ETA 25 TW 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.03 0.12 0.33 0.32 0.19 0.00 0.00 0.00
EFA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.06 0.19 0.35 0.38 0.01 0.00 0.00
ETA 25 W 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.04 0.72 0.23 0.00
ALE 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.23 0.77 0.00
BRI 0.33 0.13 0.13 0.10 0.07 0.07 0.06 0.04 0.03 0.02 0.01 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00
PLC 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00

45. RANQUEAMENTO (MIXED TREATMENT COMPARISON – MTC)
Exemplo: Desfecho de segurança (Any ADE)
Drug Rank
1
Rank
2
Rank
3
Rank
4
Rank
5
Rank
6
Rank
7
Rank
8
Rank
9
Rank
10
Rank
11
Rank
12
Rank
13
BRI 0.83 0.05 0.03 0.02 0.02 0.01 0.01 0.01 0.00 0.00 0.01 0.01 0.00
IFX 5 0.10 0.45 0.27 0.11 0.04 0.02 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
EFA 0.01 0.12 0.25 0.32 0.17 0.08 0.03 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
IFX 3 0.01 0.05 0.17 0.19 0.21 0.15 0.10 0.07 0.03 0.01 0.00 0.00 0.00
ADA 80-40 0.00 0.02 0.05 0.09 0.18 0.23 0.16 0.13 0.07 0.03 0.02 0.01 0.00
UST 45 0.00 0.00 0.01 0.04 0.10 0.15 0.23 0.24 0.15 0.07 0.02 0.01 0.00
ETA 50 TW 0.00 0.01 0.02 0.04 0.06 0.09 0.17 0.18 0.18 0.10 0.09 0.06 0.00
GLM 0.02 0.14 0.10 0.10 0.11 0.12 0.10 0.11 0.07 0.05 0.04 0.04 0.00
UST 90 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.03 0.07 0.16 0.25 0.29 0.19 0.01
PLC 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.05 0.15 0.36 0.33 0.11 0.00
ETA 50 W 0.02 0.13 0.08 0.07 0.08 0.08 0.09 0.08 0.10 0.06 0.10 0.09 0.01
CTZ 0.00 0.02 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 0.06 0.07 0.07 0.09 0.33 0.15
ADA 40 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.15 0.82

46. Evidências
Existe Não existe
Ensaio Clínico
com protocolo adequado
Ensaio Clínico
com mesmo protocolo
Ensaio Clínico
com novo protocolo
Ensaio Clínico
com novo protocolo
Qualidade ruim
Limitações estatísticas
Qualidade boa
Limitações estatísticas
Qualidade ruim
Limitações estatísticas
Usar
Não usar
Qualidade boa
Poder estatístico bom
Suficiente Insuficiente
CASTRO, 2002
Qualidade boa
Limitações estatísticas
Possíveis conclusões

47. Análise da qualidade metodológica de Revisões Sistemáticas
 AMSTAR
 Itens analisados:
1. Realização de um projeto;
2. Duplicata na realização da seleção dos estudos e extração dos dados;
3. Abrangência da pesquisa bibliográfica;
4. Análise do estado de publicação nos critérios de inclusão;
5. Fornecimento de uma lista de estudos incluídos e excluídos;
6. Fornecimento das características dos estudos incluídos;
7. Avaliação e documentação da qualidade científica dos estudos
incluídos;
8. Uso da qualidade científica dos estudos incluídos na formulação das
conclusões;
9. Adequabilidade dos métodos utilizados para combinar os achados dos
estudos;
10. Avaliação da probabilidade de viés da publicação;
11. Inclusão do conflito de interesse.

48.  A pontuação total do AMSTAR é obtida pela soma de um ponto
para cada resposta “sim”. Qualquer outra resposta não é pontuada.
 A pontuação obtida por esse instrumento varia de 0 (zero) a 11.
 A qualidade é considerada baixa quando a pontuação obtida é
inferior a 4, moderada quando está entre 5 e 7 e alta quando é
superior a 8.
Análise da qualidade metodológica de Revisões Sistemáticas

49. Saúde Baseada em
Evidências
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
Programa de Pós Graduação em Ciências Farmacêuticas
thaisteles1@hotmail.com
inarotta@gmail.com
cassyano.correr@gmail.com