Cuidados farmacêuticos no diabetes

PALESTRANTE
TANIA MARIA LEMOS MOUÇO

Declaro não haver nenhum conflito de interesse
nesta apresentação
Tania Maria Lemos Mouço

Sobre a palestrante
Tania Maria Lemos Mouço
Farmacêutica, graduada em Farmácia e Bioquímica pela
Universidade Federal Fluminense.
Mestre em Ciências Biológicas pelo Instituto de Biofísica Prof.
Carlos Chagas Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Especialista em Atenção Farmacêutica e Farmácia Clínica pelo
Instituto Racine.
Conselheira efetiva do CRF/RJ - mandato 2010-2013Conselheira efetiva do CRF/RJ - mandato 2010-2013
Membro do grupo GESEFERJ
Docente das disciplinas de Atenção farmacêutica e Prática Médica
na Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO).
Coordenadora do Projeto Atenção Farmacêutica a pacientes
diabéticos e hipertensos atendidos no Ambulatório Médico
Multidisciplinar Jamil Sabrá da UNIGRANRIO.
Professora assistente da Universidade Estácio de Sá ministrando as
disciplinas de bioquímica médica e seminário integrado.

Atenção Farmacêutica
1990 - Hepler e Strand
Conceito filosófico de Hepler de PRM
Visão prática para resolução de Strand
“Provisão responsável da farmacoterapia com o
objetivo de alcançar resultados definidos que
melhorem a qualidade de vida dos pacientes”.
Am J Hop Pharm v.47 Mar 1990, p.533-544.

Atenção farmacêutica no Brasil...
Proposta do Consenso Brasileiro de Atenção
farmacêutica – em 2002
É o modelo de prática farmacêutica (macro-
componentes) desenvolvida no contexto da
Assistência Farmacêutica.
Castro,L.L.C et al.evolução da pesquisa em atenção farmacêutica
no Brasil: um estudo descritivo 1999-2003,2006

Serviços Farmacêuticos
Resolução CFF 499/08
RDC ANVSA 44/09
A proposta dos serviços farmacêuticos possibilitaráA proposta dos serviços farmacêuticos possibilitará
interação direta do farmacêutico com o usuários,
visando a farmacoterapia racional e melhoria da
qualidade de vida.

Diabetes mellitus: Conceito
(CID-10: E10 a E14)
Diabetes mellitus (DM) é um grupo heterogêneo de
distúrbios metabólicos, decorrente de defeitos na
secreção da insulina, na ação da insulina ou em ambos,
tendo como resultado a HIPERGLICEMIA.tendo como resultado a HIPERGLICEMIA.
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes
2009/SBD 3ª edição – pg. 13

Pâncreas: glândula mista
(http://www.scienceinschool.org/2006/issue1/diabetes/portuguese)

Padrões de Secreção da Insulina
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes 2009/SBD

EPIDEMIOLOGIA DO DM NO MUNDO
BR
12,1%

Magnitude do problema no mundo
Principal causa de amputações de membros inferiores
Principal causa de cegueira adquirida
Cerca de 26% dos pacientes em programas de diálise
6ª causa mais frequente de internação hospitalar
30% a 50% das causas de cardiopatia isquêmica, IC, AVE e
HÁ
30% dos pacientes em unidades coronárias intensivas com
dor precordial
Diabetes 2009/SBD 3ª edição – pg. 9

Alguns Estudos em DM no mundo
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes study)
VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)
ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes Study Group)
ADVANCE (The Advance Collaborative Group)

DM: Critérios Clínicos para o Diagnóstico
Sinais e sintomas
Poliúria
Polifagia
PolidpsiaPolidpsia
2009/SBD 3ª edição

DM: Critérios Laboratoriais para o Diagnóstico
-
-
Glicemias (mg/dL)
Casual
Tolerância à glicose
diminuída
Categorias
Glicemia Normal < 100< 100< 100< 100
> 100 e <126
Jejum (8h) 2h após 75g de glicose
<140
≥ 140 e < 200
≥≥≥≥ 126 *Diabetes Mellitus ≥≥≥≥ 200
≥≥≥≥ 200*
com sintomas
• § Exceto DMG
• * Valores que devem ser confirmados, OMS- 1999
GJ ALTERADA (Pré-diabetes): > 100 e <126

Classificação Etiológica do DM
1. TIPO 1
5% -10% dos casos
destruição das células beta
(auto-imune e idiopático)
aparecimento em crianças
2. TIPO 2
90%-95% dos casos
resistência do tecido alvo
ou diminuição da secreção
de insulina
aparecimento em crianças
e jovens (LADA- no adulto)
ausência de insulina
tendência a cetoacidose
de insulina
aparecimento em
qualquer idade,
geralmente em adultos
história familiar frequente
Obesidade em 80%(Fonte: OMS, 1999; Diabetes Care,
2009; 32(suppl.1): S62 )

Classificação Etiológica do DM
3- Outros Tipos De DM
MODY (Maturity Onset
Diabetes of the Young),
Defeitos genéticos na ação da
4- DM Gestacional(DMG)
3 a 14% das gestações
Intolerância à glicoseDefeitos genéticos na ação da
insulina
Doenças do pâncreas exócrino
e endócrino
Diabetes induzido
Infecções causadas por vírus
Síndromes genéticas
Intolerância à glicose
com início na gestação.
63% das mulheres
podem evoluir dentro
de 5 a 16 anos para DM
2
(Fonte: OMS, 1999; Diabetes Care,
2009; 32(suppl.1): S62 )

OBESIDADE: principal fator de risco
para DM 2
(Diabesidade Revista Época 23/01/2010)

Outros Fatores de Risco para DM 2
Idade > 40 anos
História familiar de DM (pais, filhos e irmãos)
Índice de massa corpórea (IMC) > 25 kg/m²
Sedentarismo
HDL-c baixo e triglicerídeos aumentados
HTAHTA
Doença coronariana
DM gestacional prévio
Macrossomia ou história de abortos de repetição ou
mortalidade peri-natal
Uso de medicamentos hiperglicemiantes
(Fonte: OMS, 1999; Diabetes Care, 2009; 32(suppl.1): S62 )

DMG: fatores de risco
Idade acima de 35 anos
Sobrepeso ou ganho de peso excessivo na gravidez
atual
História familiar
Baixa estatura (< 1,50 m)Baixa estatura (< 1,50 m)
Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, HTA ou pré-
eclâmpsia
Malformações congênitas e abortamentos de repetição,
macrossomia
SOP Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes 2009/SBD 3ª edição

DMG: diagnóstico
Grávidas com e sem
fatores de risco – GJ e
após TOTG com 75 mg de
glicose (Início da
gravidez e entre 24ª-28ª
semana)semana)
Rastreamento +: GJ > 85
mg/dL
Novo TOTG após 6
semanas do parto
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009/SBD 3ª
edição

MACROVASCULARESMACROVASCULARES
MICROVASCULARES

Fonte: ATP III Final Report. Circulation 106:
3163-3223, 2002

Alterações metabólicas
http://www.emv.fmb.unesp.br/

Retinopatia Diabética (RD)
A RD é uma das principais
causas de cegueira em todo
mundo sendo 25 vezes mais
comum em pessoas com DM,
após 20 anos de doença
Mais de 90% da perda visualMais de 90% da perda visual
resultante da RD pode ser
prevenida com as medidas
terapêuticas e preventivas
adequadas.
Acomete 90% DM 1 e 60% DM 2

Nefropatia Diabética (ND)
10 % dos diabéticos tipo 2 desenvolvem a ND
A RD é detectável e há evidências de IR em 5 a 10 anos após o
diagnóstico de DM.Apresentam macroalbuminúria
Mau controle glicêmico e HTA: ↑ a probabilidade deMau controle glicêmico e HTA: ↑ a probabilidade de
desenvolver ND

Neuropatia Diabética (ND)
Neuropatia sensitiva: responsável pela perda da
sensibilidade protetora.
Neuropatia motora: responsável por alterações
morfológicas: dedos em garra, sobrecargasmorfológicas: dedos em garra, sobrecargas
metatársicas, Hallux valgus, deformidade de Charcot,
etc.
Neuropatia autônoma (sistema nervoso vegetativo):
alterações CV, TGI, TGU

PÉ DIABÉTICO
“Infecção, ulceração e/ou
destruição dos tecidos moles
associados a alterações
neurológicas e vários graus de
DAP nos membros inferiores”.
Verificar a presença de:
fraturas, joanetes, arcos
plantares planos ou altos,
sinais de cirurgias anteriores e
dedos em martelo

NÃO FARMACOLÓGICOS
FARMACOLÓGICOS

Tratamentos não Farmacológicos
MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA (MEV)
ALIMENTAÇÃO
EXERCÍCIOS FÍSICOS

Tratamentos Farmacológicos Orais

Tratamentos Farmacológicos Orais :
Inibidores da DDP - IV

NOMES
GENÉRICOS
NOMES COMERCIAIS
SULFONILURÉIAS
Clorpropamida Diabinese
Glibenclamida Daonil, Diaben, Gliben, Euglucon,
Lisaglucon
Glipizida Minidiab
Gliclazida Diamicron MR, Azukon MR
Glimepirida Amaryl, Glimepil, Glimesec, Azulix

METGLINIDAS
NOMES
GENÉRICOS
NOMES COMERCIAIS
GLINIDAS
Repaglinida Novonorm, Prandin, Gluconorm
Nateglinida Starlix

BIGUANIDAS
NOME GENÉRICO NOMES COMERCIAIS
METFORMINAMETFORMINA
Metformina Glifage, Glifage XR, Dimefor,
Glucoformin

GLITAZONAS
NOMES
GENÉRICOS
NOMES COMERCIAIS
TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS)
Rosiglitazona Avandia
Pioglitazona Actos

INIBIDORES das α- Glicosidases
NOMES
GENÉRICOS
NOMES COMERCIAIS
ACARBOSEACARBOSE
Acarbose Glucobay, Aglucose

INIBIDORES DA DPP-IV
NOMES
GENÉRICOS
NOMES COMERCIAIS
INIBIDORES DA DPP-IVINIBIDORES DA DPP-IV
Sitagliptina Januvia
Vildagliptina Galvus

Tratamentos Farmacológicos sub-
cutâneos: Análogos do GLP-1
Cartucho de
Monstro-de-gila
(Heloderma suspectum)
Cartucho de
BYETTA®

Mecanismo de ação do GLP-1

ANÁLOGOS DO GLP-1
NOMES
GENÉRICOS
NOMES COMERCIAIS
ANÁLOGOS DO GLP-1ANÁLOGOS DO GLP-1
Exenatida Byetta
Liraglutida Victoza (Europa)

COMBINAÇÕES DE DROGAS
NOMES GENÉRICOS NOMES COMERCIAIS
COMBINAÇÕES DE DROGAS
Metformina + Glibenclamida GlucovanceMetformina + Glibenclamida Glucovance
Metformina + Nateglinida Starform
Metformina + Rosiglitazona Avandamet
Metformina + Vildagliptina Galvus-Met

Classe
terapêutica
Mecanismo primário
de ação
Possíveis eventos
adversos
Comentários
Sulfoniluréias Secretagogo de
insulina
Hipoglicemia
Ganho de peso
Glimepirida, gliclazida e glipizida
são opções preferenciais
Glinidas Secretagogo de
insulina de curta
duração
Hipoglicemia Estimula a secreção pancreática
de insulina
Duração da ação: após 1-2 horas
Análogos do Estímulo à produção Sintomas Redução de peso
Análogos do
GLP-1
(exenatida)
Estímulo à produção
de insulina, inibição
da secreção de
glucagon e aumento
da saciedade
Sintomas
gastrintestinais
Redução de peso
Indicada para tratamento
combinado com sulfoniluréia,
metformina ou glitazona
Inibidores da
DPP-4
(sitagliptina e
vildagliptina)
Restauração dos
níveis de GLP-1 e de
GIP
Efeitos adversos
não clinicamente
significantes
Ausência de ganho de peso;
Incidência bastante reduzida de
hipoglicemias

Medicamentos
Redução de
glicemia de jejum
(mg/dL)
Redução da
A1c
(%)
Efeito sobre
peso corporal
Sulfoniluréias
Glinidas
60-70 1,5-2,0 Aumento
Metformina 60-70 1,5-2,0 Diminuição (?)Metformina 60-70 1,5-2,0 Diminuição (?)
Acarbose 20-30 0,7-1,0 Sem efeito
Tiazolidinedionas 35-40 1,0-1,2 Aumento
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009/SBD
3ª edição

Critérios para escolha do Antidiabético
Oral
Considerar:
Valores de GJ, GPP e A1c
Idade, peso
Duração do diabetes
Complicações, transtornos metabólicos, doenças
associadas
Interações medicamentosas, reações adversas e contra-
indicações

Secreção Pancreática de Insulina e
Escolha dos Medicamentos
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009/SBD 3ª edição

HIPOGLICEMIANTES INTERAÇÃO COM: EFEITOS
Biguanidas Fenitoína
Redução do efeito
hipoglicemiante
Hipoglicemiantes orais
Isoniazida
Corticosteróides
Redução do efeito
hipoglicemiante
Insulinas Anticoncepcionais orais Risco de hiperglicemia
Sulfoniluréias
Barbitúricos DIPIRONA Enalapril
Furosemida Genfibrozila
Corticoesteróides Hormônios
tireodianos Isoniazida Nifedipina
Rifampicina
Redução do efeito
hipoglicemiante
Rifampicina
Sulfoniluréias SALICILATOS
Risco de hipoglicemia quando
utilizadas altas doses de
salicilatos
Biguanidas ETANOL
Hipoglicemia e acidose lática
com risco de anorexia profunda
e morte
Hipoglicemiantes orais Glucometacina Anticoagulantes orais
Aumento do efeito
hipoglicemiante
Insulinas Andrógenos Anfetaminas Redução da glicemia
Hipoglicemiantes orais Orlistat Redução da glicemia

Insulinas
Leonard Thompson
1º paciente a usar a insulina em 1922
Estrutura tridimensional
da molécula de insulina
http://en.wikipedia.org/wiki/Leonard_Thompson_
(diabetic)

cutâneos: Insulinas disponíveis
Ação Ultra-Rápida: Lispro, Asparte
evitam a hiperglicemia pós-prandial
Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/2

Rápida: Insulina Regular, aplicada ao acordar e no
final da tarde
Intermediária: NPH, manutenção dos níveis deIntermediária: NPH, manutenção dos níveis de
insulina “normais” durante todo o dia

Ação Longa: Glargina/Basal e Insulina Ultra-lenta:
períodos pré-prandiais e de jejum;

Farmacocinética das Insulinas
Fonte: Arq Bras Endocrinol Metab vol.52 no.2 São Paulo Mar. 2008

Orientações para o armazenamento
e transporte de Insulina
Não expor a insulina ao Sol e ao calor excessivo
Não armazenar na porta da geladeira e nem congelar
Não transportar com gelo
Em viagem, não colocar a insulina na bagagemEm viagem, não colocar a insulina na bagagem
Não agitar violentamente o frasco de insulina
Validade: 2 anos, refrigerada a 2°- 8°C, 30 dias na
caneta ou no reservatório de insulina nas Bombas.
Em temperatura ambiente 15-30ºC descartar após 30
dias

Locais e dispositivos para aplicar
Insulinas
BRAÇOS
(parte externa e superior)
http://images.google.com.br/imgres?imgurl
=http://www.walterminicucci.com.br
(parte externa e superior)
COXAS
(parte anterior e lateral)
REGIÂO ABDOMINAL
REGIÃO GLÚTEA
http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/locais.
pdf

Etapas para aplicação da insulina
http://images.google.com.br/imgres?i

Auto-aplicação com seringa
FAÇA ASSIMFAÇA ASSIM
http://www.youtube.com/
watch?v=YBS_B9I8W54

Como monitorar o tratamento da
hiperglicemia?
Automonitorização das glicemias
Monitoramento contínuo da glicose
Dosar Hemoglobina Glicada (A1c)
Fotos: http://en.wikipedia.org/wiki/

Avaliação de um perfil glicêmico
durante sete dias: melhor controle
Fonte: Diabetes na Prática Clínica - E-Book da Sociedade
Brasileira de Diabetes.
Disponível em: www.diabetesebook.org.br

Correspondência entre níveis de
A1C e níveis médios de glicemia
Nível de A1C Estudo DCCT Estudo ADAG
4 65 68
5 100 97
6 135 126
6.5 Meta - SBD 152 140
7 Meta - ADA 170 154
8 205 183
9 240 212
10 275 240
11 310 269
12 345 298
Fonte: Posicionamento Oficial 3a. Edição 2009 – Grupo
Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada - A1C

A1c e Glicemia Média Estimada
Calculadora automática no link:
http://professional.diabetes.org/gluco
secalculator.aspx
http://www.diabetes.org.br

Impacto do controle da glicemia e
pressão arterial sobre complicações

Alvos do tratamento do DM 1
Horário Glicemia (mg/dL)
Pré-prandial 70-130
1 hora pós-prandial 100-180
2 horas pós-prandial 80-150

Parâmetros ideais para o DM 2
Glicose
plasmática
(mg/dL)
A1c
%
Colesterol
(mg/dL)
Triglicérides
(mg/dL)
PA
(mmHg)
IMC
(kg/m²)
Jejum 110 Total <200Jejum 110
2 horas pós-
prandial 140
< 7
Total <200
HDL-c >45 LDL-
c <100
<150
Sistólica <135
Diastólica <80
20-25

Considerações Clínicas Especiais
Disfunção renal: evitar METFORMINA (creatinina >1,4mg/dL em
mulheres e >1,5mg/dL em homens)
CLORPROPAMIDA e glibenclamida (a melhor opção), usando doses menores.
Disfunção hepática: evitar METFORMINA e GLIPIZIDA
Considerar GLICLAZIDA ou GLIBENCLAMIDA (sempre iniciar com doses
menores do que as usuais).
Consumo excessivo de álcool: evitar CLORPROPAMIDA (efeito
antabuse-símile) e METFORMINA (risco de acidose láctica, se houver
disfunção hepática).disfunção hepática).
Pacientes idosos: evitar CLORPROPAMIDA e GLIBENCLAMIDA
(maior risco de hipoglicemia).
Considerar GLICLAZIDA, GLIPIZIDA ou GLIMEPIRIDA. ACARBOSE pode ser útil
nos pacientes com hipoglicemias frequentes. METFORMINA também pode ser
usada nos pacientes obesos, monitorando-se a função renal.
Gravidez e lactação: nunca usar agentes hipoglicemiantes orais,
somente INSULINA.
OBS: SUSPENDER METFORMINA antes de procedimentos
contrastados

Rastreamento para DM: quando fazer?
A cada 3 a 5 anos para indivíduos com 45 anos ou mais
A cada 1 a 3 anos quando houver:
história de DM gestacional
evidências de 2 ou mais componentes da síndrome pluri-
metabólica (Obesidade central, hipertensão arterial emetabólica (Obesidade central, hipertensão arterial e
diabetes)
presença de 2 ou mais fatores de risco.
Uma vez por ano ou mais frequentemente quando:
glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose
diminuída (mais frequentemente quando a suspeita é de
DM tipo 1)
houver complicações relacionadas com o DM.

Educação em saúde
Dieta: plano alimentar compatível com a
Elementos principais no
tratamento do paciente diabético
Dieta: plano alimentar compatível com a
realidade do paciente
Exercício físico
Tratamento medicamentoso
(MURILLO,FERNÁNDEZ-LLIMÓS, VALLS, 2004.)

Manter níveis glicêmicos próximos a normalidade
Controle do tabaco, peso, colesterol e hipertensão
arterial sistêmica
Objetivos a serem alcançadosObjetivos a serem alcançados
arterial sistêmica
Prevenir o risco das complicações
Integração a equipe de saúde
(MURILLO,FERNÁNDEZ-LLIMÓS, VALLS, 2004.)

Necessidades dos Cuidados
Farmacêuticos
Altos custos
controle metabólico
tratamento das complicações
Incapacitações e encurtamento de vida útil
cegueira, amputações
Morte prematura (cardiopatias)

Plano de Cuidados:
Relação Paciente-Farmacêutico-
Médico
IMPORTANTE ASSINAR O TCLE
Auto-monitoramento da glicemiaAuto-monitoramento da glicemia
Alimentação
Exercícios Físicos
Exames de Rotina

Termo de Consentimento
1. Identificação do paciente ou representante legal
Nome:__________________________________________________Idade: _____________
Endereço: ________________________________________________________________
Telefone: ___________________________ Registro: ____________________
CPF: _________________________ Identidade: _________________________
2. Declaro para os devidos fins que eu, __________________________________________,
e/ou pelo menos um de meus familiares abaixo assinado fomos esclarecidos(as), de maneira
clara e compreensível, pelo(a) Dr(a) _______________________________, CRF nº _______
a proposta de seguimento farmacoterapêutico.
Declaro estar ciente, informado(a) e entender que o objetivo desse atendimento é orientar
usuários de medicamentos em relação ao uso correto, cuidados na administração e guarda
domiciliar dos mesmos, bem como para conhecer o significado do uso de medicamentos a
fim de alcançar e obter o melhor resultado no meu tratamento.
AUTORIZAÇÃO PARA
SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
fim de alcançar e obter o melhor resultado no meu tratamento.
Declaro estar ciente que minha participação no atendimento é voluntária, portanto não sou
obrigado(a) a participar e posso desistir no momento que quiser.
Declaro que autorizo a utilização de material e documentação sem identificações pessoais,
relativos à minha patologia, para integrar artigos científicos publicados, ou apresentações em
congressos, palestras, aulas, reuniões científicas ou outro meio de divulgação técnico
científica que vise aprofundar o conhecimento de minha patologia, pelos demais profissionais
de saúde.
Declaro que tive a oportunidade de fazer perguntas e todas elas foram respondidas inteira e
satisfatoriamente.
Declaro ainda que estou satisfeito(a) com as informações recebidas e que compreendo o
objetivo desse atendimento. Dou o meu consentimento para que o mesmo seja realizado. A
presente declaração foi lida e compreendida em todos os seus termos.
Rio de Janeiro,______ de __________________ de _________ . Hora_____: _____
______________________________ _______________________________________
Assinatura do Farmacêutico Assinatura do Usuário ou Responsável

Seguimento Farmacoterapêutico
Agendamento
Entrevista
Preenchimento da Ficha
Farmacoterapêutica
Estudo de Caso Intervenção farmacêutica
Acompanhamento

OBRIGADA!!!
e-mail: taniamlemos@hotmail.com

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