Este documento discute os bloqueadores neuromusculares, incluindo sua história, classificação, mecanismos de ação e efeitos colaterais. Cobre tanto os bloqueadores despolarizantes como a succinilcolina quanto os bloqueadores adespolarizantes, comparando suas propriedades farmacológicas e usos clínicos.

1. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: FARMACOLOGIA E USOS CLÍNICOS Alberto Vieira Pantoja HUAP/UFF HUGG/UniRio HERF/SES [email_address]

2. Bloqueadores Neuromusculares Histórico 1942: dTc é considerada segura para uso em anestesia geral. 1943: relato de 131 pacientes sob anestesia geral com o uso de dTc. 1952: introduzida no uso clínico a succinilcolina. 1954: Aumento de mortalidade de seis vezes nos pacientes que receberam dTc. 1967: Pancurônio Década de 80: Vecurônio e atracúrio Década de 90: Mivacúrio, rocurônio e cisatracúrio Século XXI: Sugammadex e gantracúrio

3. Bloqueadores Neuromusculares Histórico “ ...o primeiro uso dos...bloqueadores neuromusculares...não apenas revolucionou a prática anestésica, mas também iniciou a era da cirurgia moderna e tornou possível um avanço explosivo no desenvolvimento da cirurgia cardiotorácica, neurocirurgia e nos transplantes de orgãos.” Foldes and coauthors, 1952

4. Bloqueadores Neuromusculares Classificação Despolarizantes : aqueles que produzem seus efeitos a partir da despolarização sustentada da placa motora. Adespolarizantes : aqueles cujos efeitos advêm da inibição competitiva da ligação da acetilcolina ao receptor nicotínico juncional, impedindo a despolarização da placa motora.

5. Bloqueadores Neuromusculares Relações de estrutura e atividade Todos os bloqueadores neuromusculares são compostos de amônio quaternários para poderem se assemelhar a molécula de acetilcolina (Ach) que possui um nitrogênio quaternário, que é o reponsável pela atração da Ach pelo receptor nicotínico.

6. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: Succinilcolina Atualmente a succinilcolina é o único agente comercialmente disponível com início de ação rápido e duração ultra-rápida, bem como o único agente despolarizante. ED 95 : 0,3 mg/kg Na dose de 1 mg/kg produz relaxamento em 1 minuto, e recuperação de 90% do T1 em 9 a 13 minutos. A rapidez da recuperação se deve a metabolização pela butirilcolinestrase.

7. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: Succinilcolina Fatores que afetam a metabolização da Sch: Doença hepática Idade avançada Subnutrição Gravidez Queimaduras ACO iMAO Ecotiofato Drogas citotóxicas Neoplasias Drogas anticolinestrásicas Metoclopramida Bambuterol (terbutalina) Esmolol Neostigmina

8. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: Succinilcolina Número de dibucaína A dibucaína é um anestésico local capaz de inibir a atividade da butirilcolinesterase, sendo mais eficaz na forma normal que na atípica. Em pacientes com a forma normal da butirilcolinesterase esta é 80% inibida pela dibucaína, sendo o número de dibucaína = 80 Na presença da forma atípica, o número de dibucaína cai podendo chegar a 20 O número de dibucaína não se refere a concentração sérica de butirilcolinesterase nem à sua ação sob o substrato. Servindo apenas como indicador da presença da forma atípica da enzima

9. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: Succinilcolina Relação do número de dibucaína e a duração da ação da Sch e do mivacúrio Tipo da enzima Genótipo Incidência Número de dibucaína Resposta a Sch ou mivacúrio Homozigota típica UU Normal 70-80 Normal Heterozigota atípica UA 1/480 50-60 Aumentada 50 a 100% Homozigota atípica AA 1/3200 20-30 Prolongada por 4 a 8 horas

10. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: efeitos colaterais da Sch Cardiovasculares: efeitos em todos os receptores autonômicos Bradicardia sinusal : envolve a ativação dos receptores muscarínicos cardíacos no nodo sinusal. Tem incidência maior na segunda dose administrada após curto intervalo da primeira. Ritmo nodal Arritmias ventriculares : reduz o limiar para arritimias ventriculares. Eleva os níveis séricos de catecolaminas e potássio, além de poder produzir escapes ventriculares ao reduzir a FC.

11. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: efeitos colaterais da Sch Hipercalemia: Distrofias musculares não diagnosticadas Queimaduras de terceiro grau Desnervação com atrofia muscular Doença do neurônio motor superior Pacientes com acidose metabólica e hipovolemia Pacientes com infecção abdominal há mais de 1 semana Uma semana após trauma maciço até cerca de seis semanas(dTC)

12. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: efeitos colaterais da Sch Hipercalemia: Proliferação de receptores extra-juncionais: Doença neuromuscular AVE com hemiplegia Síndrome de Guillain-Barré Tratamento imediato com: Hiperventilação Gluconato de cálcio Bicarbonato de sódio 1 mg/kg Glicoinsulinoterapia: 10U de insulina regular em 50 ml de glicose 50% em adultos ou 0,15U/kg de insulina em 1 ml/kg de glicose 50%

13. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: efeitos colaterais da Sch Aumento da PIO A utilização de Sch precedida por um bloqueador adespolarizante é técnica segura para pacientes com lesão do globo ocular Aumento da pressão intragástrica Efeito variável, parece ter relação com a intensidade da fasciculação dos músculos abdominais. Não observado em crianças. Reduzido com a utilização de pré-curarização Cuidado com gestantes, pacientes com ascite, obstrução intestinal ou hérnia de hiato

14. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: efeitos colaterais da Sch Aumento da PIC Não ocorre após pré-curarização Mialgia Incidência de 0,2 a 89% Maior prevalência em cirurgias pequenas, ambulatoriais, especialmente em mulheres. A pré-curarização tem papel duvidoso na sua prevenção Inibidores da síntese de prostaglandina tem se demonstrado eficazes na sua prevenção Pode ocorrer em cirurgias ambulatoriais a despeito da não utilização de Sch Espasmo do masseter

15. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: usos clínicos da Sch Seqüência rápida de intubação: 1 vs 0,6 mg/kg Pré-curarização: A dose deve ser aumentada em 50% Retarda o início de ação e produz condições de intubação piores Aumenta a profundidade do bloqueio dos bloqueadores adespolarizantes administrados na seqüência, prolonga a duração do atracúrio e do rocurônio

16. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: bloqueio de fase 2 Decorre da administração de doses muito elevadas de Sch ou de sua utilização prolongada Na monitorização do bloqueio observa-se a mudança do padrão despolarizante para o adespolarizante, normalmente acompanhado pela necessidade de aumento na dose de infusão O antagonismo do bloqueio de fase 2 com anticolinesterásicos é controverso, mas valores de TOF < 0,4 normalmente indicam recuperação pronta do bloqueio após o uso de neostigmine ou edrofônio.

17. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: bloqueio de fase 2 Característica Fase 1 Transição Fase 2 Tétano Sem fadiga Fadiga leve Fadiga Facilitação pós-tetânica Ausente Leve Presente TOF Normal Fadiga moderada Fadiga marcante Relação T4/T1 > 0,7 0,4-0,7 < 0,4 Edrofônio Aumenta Pouco efeito Antagoniza Recuperação Rápida Rápida a lenta Crescentemente prolongada Dose cumulativa mg/kg 2-3 4-5 >6 Taquifilaxia Não Sim Sim

18. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: classificação conforme a estrutura química Benzilisoquinolíneos: dTc Metocurarina Atracúrio Cisatracúrio Mivacúrio Esteróides: Pancurônio Vecurônio Rocurônio Pipecurônio Clorofumaratos Derivados do diester tropinil Derivados do èter fenólico Galamina Derivados da toxiferina: Alcurônio

19. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: classificação conforme a duração do efeito Longa duração: Pancurônio Pipecurônio dTc Metocurarina Doxacúrio Galamina Alcurônio Duração intemediária: Rocurônio Vecurônio Atracúrio Cisatracúrio Curta duração Mivacúrio Ultra-rápidos Gantracúrio

20. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: Mecanismo de ação Se ligam à unidade alfa do receptor nicotínico de Ach sem produzir a ativação do ionóforo Podem bloquear o próprio ionóforo A ocupação de mais de 70% dos receptores é necessária para o surgimento de evidência clínica do bloqueio neuromuscular

21. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: Comparação com o despolarizante Efeito Despolarizante Adespolarrizante Resposta a estímulo isolado Reduzida Reduzida Fade após estimulação contínua Amplitude reduzida, mas sem fade Presente TOF ratio >70% <70% Potencialização pós tetânica Ausente Presente Resposta a anticolinesterásicos Aumento da duração do boqueio Antagonismo do bloqueio

22. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: farmacocinética e farmacodinâmica Para a maioria dos BNM o processo de distribuição é mais veloz que a metabolização. O volume de distribuição que se encontra aumentado na insuficiência hepática e renal faz com que após uma dose de BNM os níveis séricos sejam menores que os esperados. Mas a baixa ligação protéica dos BNM faz com que a hipoproteinemia não tenha efeito na distribuição da droga. A recuperação do bloqueio só estará prejudicada nos casos de insuficiência renal nos casos de infusão prolongada ou doses repetidas. A relação concentração plasmática/efeito apresenta histerese

23. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: Dose A dose de intubação normalmente é o dobro da ED 95 Em casos de IOT com Sch ou pacientes previamente intubados utilizar doses ligeiramente menores que a ED 95 , ajustadas de acordo com a resposta ao estimulador de nervo periférico Para manutenção do relaxamento devemos administrar ¼ (BNM de duração intermediária) ou 1/10 (BNM de longa duração) após evidência de recuperação no TOF

24. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: Dose (mg/kg) Droga ED95 (O2/N2O) Dose de IOT Dose suplementar após IOT Dose para relaxamento N2O Dose para relaxamento Halogenados Pancurônio 0,07 0,08-0,12 0,02 0,05 0,03 Doxacúrio 0,025 0,05-0,08 0,005-0,01 0,0025 0,02 Pipecurônio 0,05 0,08-0,1 0,01-0,015 0,04 0,03 Vecurônio 0,05 0,1-0,2 0,02 0,05 0,03 Atracúrio 0,23 0,5-0,6 0,1 0,3 0,15 Cisatracúrio 0,05 0,15-0,2 0,02 0,05 0,04 Rocurônio 0,3 0,6-1,0 0,1 0,3 0,15 Mivacúrio 0,08 0,2-0,25 0,05 0,1 0,08

25. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: Dose A manutenção do relaxamento com infusão contínua também é possível nos casos de BNM de duração rápida ou intermediários. Devendo-se usar como parâmetro a presença de 1 resposta no TOF (bloqueio de 90 a 95%). Na presença de inalatórios potentes reduzir em 30-50% a taxa de infusão

26. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: Dose Droga Dose de infusão (mcg/kg/min) Mivacúrio 3-15 Atracúrio 4-12 Cisatracúrio 1-2 Vecurônio 0,8-1 Rocurônio 9-12

27. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: IOT O tempo até o relaxamento é um fator primordial no manejo do paciente para a IOT, sendo menor quanto menor a potência molar. Os músculos que apresentam relação com a IOT (adutor laríngeo, masseter e diafragma) são relaxados mais rapidamente que o adutor do polegar, mas não que o orbicular do olho

28. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: IOT rápida O padrão-ouro é a Sch Quando a Sch é contra-indicada e se faz necessário IOT rápida: Priming (10% da dose de IOT 2 a 4 min antes da dose total) Altas doses (4 vezes a ED 95 ) Combinação de BNM (mivacúrio e rocurônio)

29. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: IOT rápida Pré-oxigenação Assegurar que o paciente esteja anestesiado através de doses adequadas de anestésicos IOT em 60 a 90 segundos deve ser considerado aceitável Pressão na cricóide após o hipnótico

30. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: baixas doses para IOT Reduz o tempo para recuperação do bloqueio Reduz a necessidade de anticolinesterásico Baseia-se em: O relaxamento dos músculos do laringe é mais importante que o do adutor do polegar Não é necessário bloqueio completo na laringe ou diafragma para obtermos condições satisfatórias de IOT Recomenda-se rocurônio na dose de 0,25 a 0,5 mg/kg

31. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: metabolismo e eliminação Droga Metabolismo Eliminação renal Eliminação hepática Metabólitos Sch Pseudocolinesterase (98-99%) < 2% 0 Succinilmonocolina cuja metabolizaçãoé mais lenta que a da Sch Gantracúrio Cisteína (rápida) e esterases (lenta) ? ? Mivacúrio Pseudocolinesterase (95-99%) <5% 0 Inativos Atracúrio Hoffman e esterases (60-90%) 10-40% 0 Laudanosina Cisatracúrio Hoffman (77%) 16% 0 Laudanosina

32. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: metabolismo e eliminação Droga Metabolismo Eliminação renal Eliminação hepática Metabólitos Vecurônio Hepático (30-40%) 40-50% 50-60% 3-desacetilvecurônio acumula (IRC) Rocurônio 0 <10% >70% Pancurônio Hepático (10-20%) 85% 15% 3-OH metabólito acumula na IRC Pipecurônio Cerca de 10% >90% <10% produzido em pequena quantidade Alcurônio 0 80-90% 10-20% Doxacúrio 0 >90% <10%

33. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: efeitos adversos No Reino Unido: Implicados em 10,8% das reações adversas a medicamentos e em 7,3% das mortes

34. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: efeitos adversos Efeitos autonômicos: Margem de segurança autonômica: é a relação entre a ED 95 para relaxamento e a ED 50 para efeitos autonômicos.(bloqueio vagal ou ganglionar simpática). A reação é: Ausente em valores > 5 Fraca entre 3 e 4 Moderada entre 2 e 3 Severa se igual ou menor que 1

35. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: efeitos adversos Efeitos autonômicos: Não são reduzidos pela infusão lenta da droga São dose dependentes, e aditivas no tempo Não apresenta taquifilaxia

36. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: efeitos adversos Manifestações cardiovasculares: Hipotensão: liberação de histamina e bloqueio ganglionar (dTc) Taquicardia: ação vagolítica (M 2 ), estimulação simpática direta e indireta (pancurônio e galamina) Arritmias: a incidência de arritmias na combinação halotano-pancurônio parece estar aumentada. Galamina e dTc parecem reduzir a incidência de arritmias induzidas por adrenalina Bradicardia

37. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: efeitos adversos Efeitos respiratórios: O bloqueio dos receptores M 2 com maior afinidade que os M 3 pelo rapacurônio explica a incidência elevada de broncoespasmo durante o uso desta droga.

38. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: efeitos adversos Liberação de histamina: normalmente decorre da administração rápida de grandes doses de alguns BNM Eritema: face, cervical e tronco Hipotensão e taquicardia reflexa Broncoespasmo é raro Curta duração (1 a 5 minutos), de forma dose dependente A hipotensão pode ser prevenida por anti-histamínicos, mas também por anti-inflamatórios não esteroidais Tende a não recorrer durante a anestesia.

39. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: efeitos adversos Reações alérgicas: Em anestesia: 1:1000 a 1:25000. Metade desencadeada por BNM (especialmente Sch) Reação cruzada com outros BNM (60% se houver história de anafilaxia); alimentos, cosméticos, desinfetantes e material industrial Ausência de padronização dos testes A inibição da histamina-N-metiltransferase ocorre com doses clínicas de vecurônio

40. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: efeitos adversos Reações alérgicas: tratamento Corrigir hipoxemia Oxigênio a 100%, imediatamente IOT em casos de angioedema em expansão Inibir a liberação de mediadores Adrenalina 10 a 20 mcg/kg, imediatamente Anti-histamínicos e corticóides: controverso Reestabelecer a volemia Colóides ou cristalóides Noradrenalina ou fenilefrina enquanto se repõe a volemia Tratar arritmias

41. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Interação entre BNMa: A relação costuma ser aditiva quando envolve 2 agentes da mesma classe e sinérgica quando envolve drogas de classes diferentes A administração de uma dose de manutenção de um agente de duração intermediária após uma dose inicial de um agente de longa duração normalmente prolonga o bloqueio. Interação com a Sch: Normalmente antagonismo

42. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Anestésicos inalatórios Potencializam o bloqueio de acordo com a duração da anestesia, agente (desflurano > sevoflurano > isoflurano > halotano > TIVA) e a concentração usada Pode decorrer de: Efeito central no motoneurônio alfa Inibição dos receptores nicotínicos pós-sinápticos Aumento da afinidade do antagonista pelo seu sítio receptor

43. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Antibióticos Aminoglicosídeos, como polimixinas, lincomicina e clindamicina potencializam os efeitos dos BNMa, por atuarem pré e pós-sinapticamente. A reversão do bloqueio também é comprometida Tetraciclinas atuam apenas atividade pós-sináptica Beta-lactâmicos parecem ter pouca influência

44. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Temperatura: a hipotermia prolonga a duração do bloqueio Reduz a depuração e prolonga duração e o equilíbrio na biofase (vecurônio e rocurônio) Lentifica a via de Hoffman Lentifica a condução dos estímulos neurais Interfere com a monitorização Não afeta o metabolismo ou a ação da neostigmina

45. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Magnésio Potencializa o bloqueio Atrasa a recuperação Prejudica a reversão Age na membrana pré-sináptica e na pós-sináptica Recomenda-se a redução na dose e monitorização em pacientes recebendo Mg Sua interação com a Sch é controversa Cálcio Diminui a sensibilidade aos BNMa Acelera a recuperação do bloqueio

46. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Lítio Inibe a liberação pré-sináptica de Ach Inibe a contração muscular Potencializa os BNMa Provavelmente prolonga a recuperação do bloqueio despolarizante A administração de BNM a pacientes em uso de lítio deve ser feita de maneira titulada e em doses reduzidas

47. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Anestésicos locais Agem na membrana pré e pós-sináptica, além da muscular Em altas doses interrompem a TNM, em doses baixas potencializam os efeitos dos BNM Procaína inibe a pseudocolinesterase Antiarrítmicos Quinidina potencializa os efeitos dos BNM e impede a reversão do bloqueio pelo edrofônio Os bloqueadores dos canais de cálcio podem promover interações, mas o significado clínico é pequeno

48. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Anticonvulsivantes: Deprimem a liberação de Ach na JNM. Pacientes sob terapia crônica apresentam resistência aos BNMa, que pode estar relacionada ao aumento da fração ligada e/ou a uma hiperexpressão de receptores, o que explica o aumento na sensibilidade a Sch. Cuidado com a hipercalemia! Uso crônico de carbamazepina dobra o clerance de vecurônio O uso agudo de fenitoína, em contraste com o crônico, aumenta o efeito do rocurônio

49. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Diuréticos A furosemida parece potencializar os efeitos dos BNMa, possivelmente por inibir a síntese de AMPc Acetazolamida pode ter influência na atividade dos anticolinesterásicos Manitol não interfere no BNM

50. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: interações medicamentosas Outras drogas Dantrolene: interfere na resposta muscular ao estímulo e não na JNM Azatioprina: leve antagonismo dos BNMa Corticóides: antagonizam os BNM Aumenta a liberação de Ach Bloqueio do canal do nAchR Antiestrogênicos (tamoxifen): potencializa os BNMa

51. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: Outros fatores Sexo: mulheres são mais sensíveis aos efeitos de pancurônio, vecurônio e rocurônio Potassemia: Hipocalemia: Resistência à Sch e aumenta a sensibilidade aos BNMa Hipercalemia: efeito inverso Queimaduras (>30% de área queimada) Resistência aos efeitos do BNMa, manifestados a partir de 10 dias, com pico em 40 dias e declínio em 60 dias Parece decorrer de uma alteração na afinidade do receptor nicotínico pelos BNMa

52. Droga Pancurônio Atracúrio Vecurônio Metabolização Metabólito ativo 80% excretado na urina Eliminação de Hoffman Metabolização por esterases plamáticas Metabólito ativo Metabolismo hepático e eliminação renal e biliar Insuficiência renal e hepática Prolonga os efeitos Não prolonga efeito A Insuf renal prolonga a meia vida do vecurônio e do metabólito ativo. O renal crônico possui tolerância. Na insuf hepática doses maiores que 0,2 mg/kg apresentam efeitos prolongados. A colestase também prolonga os efeitos Efeitos CV Eleva a FC em 10 a 15% Doses até 2x a ED 95 não provocam alterações Doses maiores que 3x a ED 95 produz elevação de 8,4% na FC e queda de 21,5% na PA Mínimos Efeitos cumulativos Importante Não apresenta Moderado Crianças Recém nascidos (até 6 meses) tem maior sensibilidade , mas duração do efeito é menor O início de ação é mais rápido em bebês, e a duração é maior Idosos Apresentam clearance reduzido Não altera Clearance mais lento e ação prolongada Obs Elevada incidência de arritmias na associação com os digitálicos Hipercarbia após a injeção prolonga o efeito A grávida apresenta maior clearance Obesos tem efeito prolongado

53. Droga Rocurônio Cisatracúrio Mivacúrio Metabolização Excreção biliar e renal Eliminação de Hoffman Eliminação renal Pseudocolinesterase plasmática Insuficiência renal e hepática Prolonga os efeitos por aumentar o volume de distribuição Não prolonga efto Efeitos prolongados na insuf hepática devido à redução na atividade da pseudocolinesterase Efeitos CV Suave efeito vagolítico Comportamento semelhante ao do vecurônio Doses de 3x a ED 95 provocam queda de 13 a 18% na PA Hipotensão é mais comum em pacientes hipertensos Efeitos cumulativos Importante Não apresenta mesmo durante infusões prolongadas Mínimos Crianças O clearance é mais rápido em pacientes jovens Idosos Não altera o comportamento da droga Pouco alterada Equilíbrio mais lento com a biofase Obs A duração do efeito está modestamente aumentada com nos obesos quando a dose é calculada pelo peso real A atividade da pseudocolinesterase plásmática está reduzida no paciente queimado o que acaba por antagonizar a resistência ao BNM

54. “ A morte do homem começa no instante em que ele desiste de aprender .” Albino Teixeira

55. Bloqueadores Neuromusculares Populações especiais Lactentes: Vecurônio age como um BNM de longa duração ED 95 do mivacúrio está aumentada Idosos A sensibilidade do receptor nicotínico não é alterada pelo envelhecimento A redução do fluxo sangüíneo esplancnico e renal, redução da taxa de filtração glomerular e redução da função hepática explicam o prolongamento dos efeitos dos BNM Obesos Dose 20% maior que o peso ideal Recuperação prolongada após rocurônio, vecurônio e doxacúrio

56. Bloqueadores Neuromusculares Populações especiais Insuficiência renal severa Evitar agentes de longa duração Vecurônio e rocurônio apresentam também redução do clearance Doença hepato-bliliar Queimados: Resistência aos BNMa Hipersensibilidade a Sch (24h a 2 anos) Hipercalemia até com 8% de área queimada

57. Bloqueadores Neuromusculares Populações especiais Paciente crítico: Miopatia do doente crítico Polineuropatia do doente crítico Uso da Sch Uso de BNMa Síndromes miastênicas Miastenia gravis : Anticorpos contra os receptores nicotínicos pós-sinápticos e/ou contra o receptor de tirosina kinase específico do músculo Não envolve o SNA Lambert Eaton Anticorpos contra o canal de cálcio pré-sináptico Envolve o SNA

58. Bloqueadores Neuromusculares Populações especiais Esclerose múltipla, doenças do neurônio motor, Guillain-Barré Risco de hipercalemia com Sch Sensibilidade aos BNMa Charcot-Marie-Tooth Risco de HM Não apresentam ação prolongada dos BNMa Distrofias musculares: Evitar Sch – risco de rabdomiólise e hipercalemia Sensibilidade normal ou aumentada aos BNMa Evitar anticolinesterásicos Mitocondropatias Aumento da sensibilidade a Sch Aumento da sensibilidade aos BNMa

59. Bloqueadores Neuromusculares Populaçoes especiais Super-expressão do nAchR Lesão medular AVE Queimado (>25%) Imobilidade prolongada Exposição prolongada a BNM Esclerose múltipla Guillain-Barré Sub-expressão do nAchR Miastenia Intoxicação por anticolinesterásicos Intoxicação por organofosforados

60. Bloqueadores Neuromusculares Bibliografia 1- Gary R. Strichartz, Charles B. Berde in Miller’s Anesthesia, Sixth Edition, 2005. 2- Robert K. Stoelting in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Third Edition, 1999.