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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2


MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA

                                     BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

         Os bloqueadores neuromusculares s€o compostos de am•nio quatern‚rio que apresentam uma estrutura similar
ƒ acetilcolina. Esta semelhan„a conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina da
jun„€o neuromuscular.
         Como vimos em cap…tulos anteriores, a fun„€o da anestesia, al†m da analgesia, † o bloqueio de reflexos
auton•micos. Este †, portanto, a principal fun„€o dos bloqueadores neuromusculares: obter, de forma coadjuvante ƒ
anestesia (conhecida como “balanceada”), o bloqueio neuromuscular e, com isso, a aboli„€o dos reflexos auton•micos e
o relaxamento muscular, sem que haja uma depress€o importante do sistema cardiovascular. Esta depress€o
cardiovascular, como sabemos, † uma a„€o adversa da maioria dos anest†sicos: eles reduzem o cronotropismo, o
inotropismo e o barinotropismo card…aco (diminuindo, assim, a frequ‰ncia card…aca); al†m de promover uma
vasodilata„€o perif†rica (diminuindo assim, a resist‰ncia vascular perif†rica). Esses fatores, quando associados,
reduzem o d†bito card…aco e podem gerar uma hipovolemia importante quando a anestesia † administrada em altas
doses. Com isso, o uso de uma anestesia balanceada (que apresente em sua receita um bloqueador muscular efetivo)
promove um estado anest†sico sem que essa depress€o cardiovascular aconte„a.
         O uso desses bloqueadores pode ser Štil, por exemplo, no caso de cirurgias onde o pr‹prio t•nus basal muscular
seja impr‹prio para a realiza„€o de certos procedimentos. Nestes casos, o relaxamento pode representar um objetivo
cl…nico-terap‰utico, coadjuvante para a determinada t†cnica a ser realizada. Para tanto, como principais drogas que
agem no sistema nervoso motor, temos: relaxantes neuromusculares não-despolarizantes e relaxantes musculares
despolarizantes. Estes dois grupos se diferem bem tanto quanto as suas caracter…sticas de mecanismo de a„€o,
revers€o, de tempo de a„€o e de indica„€o.


ANATOMIA E FISIOLOGIA DA JUN•‚O N EURO -MUSCULAR
         As fibras que inervam os mŠsculos estriados esquel†ticos partem diretamente do sistema nervoso central, sem
ser necess‚ria a forma„€o de gŒnglios (como ocorre no sistema nervoso aut•nomo). Bioquimicamente, essas fibras s€o
classificadas como colinérgicas, pois liberam como neurotransmissor a acetilcolina (ACh) na placa neuro-motora (cujo
receptor colin†rgico † do tipo nicotínico), o que desencadear‚ uma resposta muscular – a contra„€o.
         A junção neuro-muscular consiste, portanto, na jun„€o de um bot€o nervoso motor terminal separado de uma
placa motora por meio de uma fenda sin‚ptica. A placa motora (ou placa terminal) apresenta fendas juncionais
densamente povoadas por receptores colin†rgicos do tipo nicot…nico e se liga diretamente aos tŠbulos T da fibra
muscular.
         Observa a figura ao lado. A
contra„€o      muscular    †,    portanto,
desencadeada por uma descarga de
acetilcolina na placa motora (1), que
estimular€o receptores nicot…nicos (2).
Como sabemos, esses receptores s€o
canais i•nicos que permitem a entrada
de s‹dio (2 e 3), gerando uma
despolariza„€o da membrana, o que
desencadeia uma abertura dos canais
de c‚lcio de membrana e dos tŠbulos T
(4),     favorecendo      o      aumento
citoplasm‚tico deste …on, fundamental
para a mudan„a conformacional dos
filamentos de actina e miosina,
respons‚veis pela contra„€o.
    1
OBS : Despolarização celular. Ž v‚lido lembrar, neste momento, o mecanismo bioqu…mico da despolariza„€o da fibra
muscular: ao receber um est…mulo nervoso, abrem-se os canais de s‹dio (…on que entra na c†lula) e os canais de
pot‚ssio (…on que deixa a c†lula). Este fen•meno garante uma mudan„a el†trica na membrana celular respons‚vel por
                                                                                       2+
ativar canais de c‚lcio voltagem dependentes que facilitam a entrada de c‚lcio (e de Mg ) do meio extracelular para o
meio intracelular. O aumento de c‚lcio intracelular ainda † respons‚vel por abrir os canais de c‚lcio dos tŠbulos T,
aumentando ainda mais as concentra„•es deste …on no citoplasma. A intera„€o do c‚lcio com a troponina C (presente
nos filamentos de actina que, uma vez ligada ao c‚lcio, exp•e o s…tio de liga„€o na actina para a cabe„a da miosina)
permite a intera„€o da actina e da miosina, causando, com isso, a contra„€o muscular.

                                                                                                                         1
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HISTƒRICO
       Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetidas à anestesia morriam. Uma das principais
razões que levavam esses pacientes à morte era a dose de anestésico necessária para conseguir, com um só agente, a
analgesia total e o bloqueio neuromuscular. Daí, nota-se a importância desses fármacos para a anestesia: hoje, graças
aos modernos bloqueadores neuromusculares, a anestesia profunda e letal não é mais necessária, fato que faz da
anestesia moderna um procedimento mais seguro, de modo que a recuperação pós-operatória seja mais rápida e eficaz.
     Curare é um nome comum a vários compostos orgânicos venenosos conhecidos como venenos de flecha,
        extraídos de plantas da América do Sul. Possuem intensa e letal ação paralisante, e eram utilizados por índios
        dessa região para paralisar as suas presas. Por não ser absorvido no trato gastrintestinal, não se contaminavam
        com os venenos.
     A primeira referência escrita que existe sobre o curare aparece nas cartas do historiador e médico italiano Pietro
        Martire d'Anghiera (1457 - 1526). Essas cartas foram impressas parcialmente em 1504, 1507 e 1508. A obra
        completa de d'Anghiera, publicada em 1516 com o nome De Orbe Novo, relata que um soldado havia sido
        mortalmente ferido por flechas envenenadas pelos índios durante uma expedição ao Novo Mundo.
                                   Espécie            Alcalóide ativo Tipo de curare nativo
                         Estrychnos toxifera          toxiferinas       cabaça
                         Chondodendron tomentosun D-tubocurarina        tubo
                         Erythrina americana          eritroidina       pote
       1516: Monardes realiza os primeiros relatos curares.
       1596: Walter Raligh realizam as primeiras publicações sobre os curares.
       1780: Abade Fontana realizou o primeiro experimento científico (dose ev letal)
       1811: Benjamin Brodie (Inglaterra) verificou que os curares matam por paralisia respiratória
       1851: Claude Bernard publica o primeiro artigo sobre efeitos dos curares
       1886: Boehm realiza a primeira classificação curares
       1935: King realiza, de maneira sintética, a tubocurarina, e passa a estudá-la detalhadamente.
       1936: Dale mostrou cientificamente a ação competitiva da tubocurarina.
       1940: McIntyre (EUA) realizou a preparação comercial tubocurarina e realizou o primeiro emprego clínico na
        eletroconvulsoterapia, um tipo de terapia psiquiátrica que previne o ataque convulsivo do paciente psiquiátrico
        sob eletrochoqueterapia.
       1942: Grifith e Jonson: introdução na prática anestésica. Os bloqueadores neuromusculares foram introduzidos
        na prática clínica em 1942, durante a realização de uma apendicectomia no Hospital Homeopático de Montreal.
        Os responsáveis foram Harold Griffith e seu residente Enid Johnson. Eles utilizaram um extrato purificado de
        curare (Intocostrin®), que mais tarde originaria a D-tubocurarina, revolucionando a prática da anestesia e dando
        início à era moderna da cirurgia.


TIPOS DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
       Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são, portanto, substâncias capazes de interromper a transmissão
nervosa entre o terminal nervoso motor e a fibra muscular esquelética, induzindo relaxamento da musculatura, que pode
chegar à paralisia. De acordo com o seu mecanismo de ação, os bloqueadores neuromusculares podem ser divididos
em dois grupos:
     Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (não-despolarizantes/competitivos/despolarizantes do tipo
        2) evitam a ativação do receptor pela acetilcolina, agindo, portanto, de forma antagonista. Ex: tubocurarina,
        galamina, pancurônio, alcurônio, atracúrio, vecurônio e cisatracúrio
     Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (não-competitivos/despolarizantes do tipo 1) ativam esses
        receptores de maneira semelhante à acetilcolina, agindo, portanto, de forma agonista. O mecanismo de
        relaxamento muscular se dá depois da ativação passageira dos receptores de acetilcolina. Ex: succinilcolina e
        decametônio.

BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE
        É um bloqueio competitivo causado por fármacos que se ligam por ação principal aos receptores de acetilcolina,
impedindo a abertura do canal iônico e o surgimento do potencial de placa terminal. Eles competem com a acetilcolina
pelo receptor e o resultado depende da concentração e da afinidade de cada um pelo receptor.
        Os relaxantes musculares não-despolarizantes, como a sua própria classificação sugere, têm como mecanismo
de ação o bloqueio de receptores nicotínicos (antagonistas nicotínicos ou colinolíticos de ação direta), impedindo a
ação da fibra muscular antes mesmo que esta se despolarize. Quando a ACh é liberada na fenda da junção
neuromuscular (JNM), sua ação fisiológica seria estimular o receptor nicotínico e este, por sua vez, realiza uma
despolarização por meio de trocas iônicas. Contudo, o relaxante muscular não-despolarizante age competindo com a
ACh por uma ligação no receptor nicotínico e o fator determinante da preferência nesta competição seria a concentração
do ligante, isto é, a substância (acetilcolina ou bloqueador adespolarizante) que estiver em maior concentração na fenda,
interage com o receptor nicotínico. Como qualquer antagonista, o bloqueador tem afinidade pelo receptor nicotínico, mas

                                                                                                                          2
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2


não desencadeia uma atividade intrínseca, impedindo, assim, a abertura do canal nicotínico, a troca iônica e a
consequente contração muscular, causando um relaxamento muscular. A ação desses relaxantes se dá em uma fase
apenas, diferentemente do outro grupo de relaxantes.
       Além dessa ação principal, os bloqueadores adespolarizantes têm ações secundárias, tais como:
    Podem ocupar receptores pré-sinápticos localizados no terminal nervoso, os quais regulam a liberação de
       acetilcolina, prejudicando a mobilização desta dos locais de síntese para os locais de liberação (ação pré-
       sináptica). O resultado é uma diminução na quantidade de acetilcolina liberada.
    Podem causar o bloqueio de canais abertos: o canal previamente aberto pela acetilcolina é ocupado e obstruído
       pela molécula do BNM adespolarizante, que é muito grande e não consegue atravessá-lo.

        De um modo geral, o bloqueio adespolarizante tem as seguintes características:
       Ausência de fasciculação (suave espasmo muscular que precede o bloqueio neuromuscular dos
        despolarizantes).
       É um processo reversível farmacologicamente, por meio da administração de anticolinesterásicos (anti-AChE),
        fármacos colinomiméticos de ação indireta.
       Geram relaxamento muscular flácido.
       Fadiga (declínio gradual na resposta) em baixas ou altas frequências de estimulação em razão do prejuízo na
        mobilização da acetilcolina (ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante), que tem como consequência
        uma diminuição gradual da quantidade de neurotransmissor liberado por impulso. A diminuição na quantidade de
        acetilcolina liberada, associada ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos, é a responsável pela fadiga.
       Presença de potenciação pós-tetânica. O tétano (termo técnico utilizado para uma estimulação de alta frequência
        do estimulador de nervos periféricos) acelera o processo de mobilização da acetilcolina no terminal nervoso,
        antagonizando a ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante. Esse fenômeno permanece durante um
        curto período de após cessar a estimulação tetânica. Qualquer estímulo aplicado nesse período vai liberar uma
        quantidade de acetilcolina maior do que a normal, pois o processo de mobilização está ativado. Isso permite que
        o bloqueador adespolarizante seja deslocado do receptor de ACh, gerando uma resposta de maior intensidade,
        chamada potenciação pós-tetânica. Contudo, a fadiga faz com que o músculo deixe de se contrair com o
        estímulo.
       Antagonismo do bloqueio por bloqueador despolarizante, que desloca o BNM adespolarizante do receptor,
        ativando-o ou permitindo que a acetilcolina o ative.
       Relaxamento muscular máximo alcançado de forma mais lenta (cerca de 3 a 4 minutos depois de administrado)
        quando comparados aos BNM despolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de
        laringoscopias ou intubações.
    2
OBS : Os diversos grupos musculares apresentam sensibilidade diferentes aos bloqueadores neuromusculares. O
diafragma é o músculo mais resistente ao bloqueio. É necessário quase 90% dos receptores bloqueados para que sua
força contrátil comece a diminuir. O músculo adutor do polegar começa a ter sua força diminuída com 75% de receptores
ocupados. A musculatura palpebral é a mais sensível aos bloqueadores neuromusculares. Na ordem da musculatura
mais resistente para a menos resistente, temos: Diafragma  laringe, intercostais, orbicular ocular  Membros superior
e inferior, musculatura abdominal  Adutor do polegar  Face, faringe, mastigação, deglutição, pálpebras. Essa
informação é importante para determinar, com a contração do adutor do polegar, a função normal do diafragma com o
fim do bloqueio.

BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTE
         É um bloqueio não-competitivo causado pela succinilcolina (protótipo) e decametônio. Esses fármacos
mimetizam a ação da acetilcolina. O bloqueador despolarizante, atuando no receptor de acetilcolina, abre os canais
iônicos, gerando um potencial de ação no músculo e, com isso, uma contração passageira da fibra muscular (a chamada
fasciculação). Ao contrário da acetilcolina, contudo, o bloqueador despolarizante não é metabolizado pela
acetilcolinesterase da fenda sináptica (mas sim, pelas pseudocolinesterases plasmáticas), e permanece ocupando o
receptor. Isso faz com que a placa terminal permaneça despolarizada por um tempo prolongado. Os canais de sódio da
membrana muscular perijuncional se acomodam a essa situação, se dessensibilizam e se fecham. O potencial de ação
desaparece e a membrana muscular retorna ao seu estado de repouso, resultado, enfim, no relaxamento muscular. Só
poderá ocorrer nova contração muscular se o bloqueador despolarizante tiver saído da placa terminal e esta também se
repolarizar. Nesse instante, acaba o relaxamento muscular.
         Em resumo, diferentemente do bloqueio monofásico realizado pelos bloqueadores adespolarizantes, os BNM
despolarizantes realizam o relaxamento muscular em duas fases:
     1ª Fase: fase colinomimética. A droga, inicialmente, age despolarizando o receptor de maneira desorganizada,
         cria uma pequena contração (fasciulação), mas causa uma desensibilização desses receptores nicotínicos,
         impedindo o transito de íons.
     2ª Fase: fase colinolítica. Nessa fase, há o efeito relaxante ou colinolítico, em que os canais de sódio
         dessensibilizam-se (down regulation) e se fecham, causando o relaxamento espástico.


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        O bloqueio despolarizante tem as seguintes características:
       Presença de fasciculação muscular precedendo o início do bloqueio. Esta fasciculação, contudo, não é um efeito
                                                                                                                  3
        desejado e deve ser evitada por meio da chamada dose de preparação ou priming dose (ver OBS ). A
        fasciculação é indesejada por ser responsável por causar a chamada mialgia pós-operatória.
       Promovem um relaxamento espástico.
       O bloqueio é irreversível, ao ponto em que um anti-AChE acentua ainda mais o relaxamento por inibir a enzima
        pseudocolinesterase, responsável por degradar a succinilcolina.
       Ausência de fadiga em baixas ou altas freqüências de estimulação. O bloqueador despolarizante, atuando nos
        receptores pré-sinapticos, ativa o processo de mobilização de acetilcolina. Esse fenômeno impede a fadiga, pois
        a quantidade de acetilcolina liberada não diminui. Devido ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos pelo
        bloqueador despolarizante, a resposta ao estímulo tetânico será diminuída de maneira uniforme. Em outras
        palavras, a fadiga depende da ação pré-sináptica dos bloqueadores neuromusculares, ou seja, da quantidade de
        acetilcolina liberada. Como os bloqueadores neuromusculares despolarizantes ativam o processo de mobilização
        e liberação de acetilcolina, não ocorre fadiga. Já os BNM adespolarizantes diminuem a liberação de acetilcolina
        e, por isso, ocorre fadiga.
       Ausência de potencialização pós-tetânica. Ao contrário dos BNM adespolarizantes, o processo de mobilização
        de acetilcolina encontra-se ativado pelo bloqueador despolarizante. Como esse bloqueio não tem característica
        competitiva, o aumento na acetilcolina não desloca o bloqueador despolarizante. Por conseguinte, os estímulos
        subsequentes ao tétano não terão uma resposta de maior intensidade.
       Potencialização do bloqueio por anticolinesterásicos. Esses fármacos inibem a psudocolinesterase, prolongado a
        ação da succinilcolina.
       Relaxamento muscular máximo mais rapidamente alcançado (cerca de 1 a 2 minutos depois de administrados)
        com relação aos BNM adespolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de
        laringoscopias ou intubações.

OBS³: Dose de preparação ou priming dose é um artifício utilizado pelo anestesista para evitar o efeito da fasciculação
nos indivíduos que serão submetidos a um bloqueio muscular por succinilcolina, minimizando os efeitos indesejados dos
BNM despolarizantes. Este método consiste na aplicação de 1/10 da dose normal de um BNM adespolarizante
(competitivo) no paciente cerca de 3 a 5 minutos antes de administrar a succinilcolina. Isso faz com que, ao se
administrar este BNM despolarizante, a despolarização será dada de forma lenta (e não rápida, como acontecia sem a
priming dose), uma vez que 10 a 20% dos receptores neuromusculares já estariam bloqueados por BNM
adespolarizantes. Essa despolarização lenta causada pela administração da priming dose e da succinilcolina resulta em
uma minimização no processo de fasciculação, pois a despolarização e a eventual repolarização se dará de maneira
mais lenta. A priming dose é sempre utilizada quando o anestesista desconfia que os resultados indesejados da
fasciculação serão muito prejudiciais ao paciente e, portanto, não necessita ser utilizada em pacientes hígidos.
      4
OBS : Tendo conhecimento do conceito de dose de preparação, podemos listar, em resumo, o tempo necessário para
realizar um bloqueio neuromuscular máximo (mais de 75% dos receptores ocupados) com os seguintes agentes:
     Uso de succinilcolina (BNM despolarizante): relaxamento máximo em 1 minuto, mas com fasciculações.
     Uso de succinilcolina associado ao uso prévio de priming dose: relaxamento máximo em 2 minutos, com
         mínimas fasciculações.
     Uso de despolarizantes: relaxamento máximo em 3 ou 4 minutos.


BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES ADESPOLARIZANTES
        São chamados, ainda, de BNM não-despolarizantes, BNM do tipo 2 e BNM competitivos, tendo como protótipo a
D-tubocurarina. Os BNM adespolarizantes são compostos que apresentam dois tipos de estrutura química básica. O
pancurônio, pipecurônio, vecurônio, rocurônio e rapacurônio são aminoesteróides; a D-tubocurarina, metocurina,
doxacúrio, atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio são benzilisoquinolinas, que potencialmente podem estimular a liberação
de histamina. A galamina (éter fenólico) e o alcurônio (alcalóide) não pertencem a nenhum dos dois grupos.
        A resposta aos BNM despolarizantes varia com diversos fatores, como idade, função renal e anestésicos usados
no transoperatório. Por isso, é importante que as dosagens administradas sejam ajustadas para cada paciente, com o
uso do estimulador de nervos periféricos (ver Monitorização da transmissão neuromuscular). Por meio deste aparelho,
podemos avaliar o grau de bloqueio neuromuscular do paciente.
        Os BNM adespolarizantes podem ser classificados de acordo com a duração do tempo efetivo de relaxamento
muscular.

BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE LONGA DURAÇÃO
    D-tubocurarina: foi o primeiro bloqueador usado na prática clínica. Chama-se assim porque é obtida do extrato da planta
     chamada curare, que era armazenada em tubos pelos índios da América do Sul, que utilizavam em dardos para caçar
     animais. O seu pico de ação é lento e a duração prolongada. Para intubação, a dose recomendada é de 0,5 a 0,6 mg/kg; se a
     traquéia já está intubada, a dose inicial é de 0,2 a 0,4 mg/kg. A Apresenta efeitos colaterais como hipertensão e taquicardia,
     devido à liberação de histamina (ação principal), e bloqueio ganglionar, que são dose-dependentes.

                                                                                                                                 4
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        Pancurônio: † um dos mais utilizados. Ž apresentado em ampolas de 2mL contendo 2mg/mL. O pico de a„€o † lento e
         dura„€o prolongada. Para intuba„€o traqueal, a dose recomendada † de 0,08 a 0,12 mg/kg. Apresenta como efeitos
         colaterais: bloqueio vagal discreto, com aumento m†dio de 20% na frequ‰ncia card…aca e 10% na press€o arterial. Outro
         poss…vel mecanismo para essas altera„•es † o efeito simpaticomim†tico, por meio da estimula„€o simp‚tica por libera„€o de
         norepinefrina do terminal adren†rgico, causando arritmias importantes.
        Galamina: composto sint†tico que se apresenta em ampolas de 2mL contendo 20mg/mL. Por ser uma substŒncia pouco
         potente, o pico de a„€o † r‚pido, permitindo intubar em m†dia em 2 minutos. Apresenta como efeito colateral um bloqueio
         vagal importante.
        Alcurônio: † um derivado semisint†tico da toxiferina, apresentando-se em ampolas de 2mL contendo 5mg/mL. O pico de
         a„€o † lento e a dura„€o prolongada. A dose para intuba„€o † 0,2 a 0,3 mg/kg. Apresenta como efeito colateral um leve
         bloqueio vagal.
        Doxacúrio: † o bloqueador adespolarizante mais potente. Por este motivo, seu pico de a„€o † muito longo (6 a 10 minutos),
         n€o sendo uma boa op„€o para intuba„€o. N€o apresenta efeitos colaterais para sistema cardiovascular quando
         administrado em doses cl…nicas; doses altas podem causar libera„€o de histamina.
        Pipecúrio: derivado do pancur•nio, com in…cio lento e longa dura„€o. N€o apresenta efeitos colaterais no sistema
         cardiovascular, mesmo em altas doses. Seria um “pancur•nio” que n€o causa taquicardia.

BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE DURAÇÃO INTERMEDIÁRIA
    Vecurônio: para intuba„€o, a dose † de 0,1 a 0,15 mg/kg, que permite intubar em 2 a 3 minutos. Este bloqueador sofre
     metabolismo hep‚tico. N€o apresenta efeitos colaterais no sistema cardiovascular, sendo o mais indicado para pacientes
     cardiopatas.
    Atracúrio: † apresentado em ampolas de 2,5 ou 5 mL contendo 10 mg/mL. N€o apresenta metaboliza„€o hep‚tica ou
     elimina„€o renal. O atracŠrio † degradado por elimina„€o de Hoffman (degrada„€o qu…mica espontŒnea que ocorre no
     plasma, em pH e temperatura fisiol‹gica), e por hidr‹lise ester‚stica, isto †, n€o depende nem do f…gado nem do rim para a
     sua excre„€o. Efeitos colaterais em doses acima de 0,5 mg/kg: libera„€o de histamina, hipotens€o arterial, taquicardia e
     eritema cutŒneo. Ž bastante indicado para pacientes com d†ficit na fun„€o hep‚tica e/ou renal.
    Cisatracúrio: tem pico de a„€o e dura„€o um pouco mais longos do que o atracŠrio. Para intuba„€o traqueal, †
     recomendada a dose de 0,1 a 0,15 mg/kg, o que permite intubar em 2 a 3 minutos. Ž degradado pela elimina„€o de Hoffman
     (de modo semelhante ao atracŠrio, mas n€o igual ƒ cascata de Hoffman que acontece com o atracŠrio). Deve, muitas vezes,
     substituir o atracŠrio por ter propriedades semelhantes a ele mas n€o provocar a libera„€o de histamina.
    Rocurônio: apresenta pico de a„€o mais curto, permitindo boas condi„•es de intuba„€o em 60 a 90 segundos, na dose
     recomendada de 0,6 a 1mg/kg. N€o apresenta efeitos sobre o sistema cardiovascular quando administrado em doses
     cl…nicas.

BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE DURAÇÃO CURTA
    Mivacúrio: relaxante de curta a„€o e pico de a„€o intermedi‚rio. Pode ser usado para intuba„€o em situa„•es eletivas e
     para manuten„€o do relaxamento muscular em procedimentos curtos (15 a 45 minutos).
    Rapacurônio: † um novo bloqueador e an‚logo ao vecur•nio, por†m de a„€o curta, com pico de a„€o r‚pido e de f‚cil
     revers€o. Permite a realiza„€o de intuba„€o traqueal em 60 a 90 segundos, em condi„•es semelhantes ƒ succinilcolina.

EFEITOS COLATERAIS DOS BNM ADESPOLARIZANTES

        Drogas      Liberação de histamina       Efeitos gaglionares      Atividade vagolítica     Estimulação simpática
    Alcur•nio                    0                         +                        +                          0
    Pancur•nio                   0                         0                        +                          +
    Vecur•nio                    0                         0                         0                         0
    AtracŠrio                   +                          0                         0                         0
    Galamina                     0                         0                        ++                         +
    D-tubocurari                ++                      bloqueio                     0                         +
    CisatracŠrio                 0                         0                         0                         0


BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES
         Tem como sin•nimos BNM do tipo 1 e BNM n€o-competitivos. Existem dois representantes, que s€o a
succinilcolina e o decamet•nio. Este Šltimo causa um bloqueio de caracter…sticas semelhantes ƒs da succinilcolina,
por†m com in…cio mais lento e dura„€o mais prolongada. Sua elimina„€o † totalmente feita pelos rins, e j‚ deixou de ser
utilizado h‚ muitos anos.
         A succinilcolina † o prot‹tipo dos BNM despolarizantes. Possui uma curta dura„€o de a„€o porque †
rapidamente hidrolisada pelas pseudocolinesterases (tamb†m chamadas de colinestarases plasm‚ticas ou
butirilcolinesterase), uma enzima produzida pelo f…gado. 80% da dose injetada s€o metabolizados no plasma, antes de
alcan„ar a jun„€o neuromuscular. O t†rmino da a„€o dos 20% da succinilcolina que chegam ƒ jun„€o ocorre por difus€o
para o plasma, pois a pseudocolinesterase n€o existe na jun„€o neuromuscular. Ela † metabolizada rapidamente em
succinilmonocolina e, depois, mais lentamente, em ‚cido succ…nico e colina.


                                                                                                                                5
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2


        Apesar de ser o único bloqueador neuromuscular de rápido início e duração ultracurta, seu uso está bastante
limitado devido aos inúmeros efeitos colaterais. É o fármaco de escolha para casos de intubação rápida, tratamento do
laringoespasmo e controle de convulsões por anestésicos locais. Em média, a succinilcolina leva à despolarização
muscular em torno de 1 a 2 minutos após administrada e, em 6 minutos, ela tem sua molécula quebrada e inativada
pelas colinesterases plasmáticas. Isso garante uma média de 5 minutos de relaxamento muscular.

    Deficiência de pseudocolinesterases. A succinilcolina ainda é ideal em situações onde se prevê dificuldades para
    a intubação traqueal, em pacientes com estômago cheio e em procedimentos de curta duração, onde a ventilação
    espontânea é desejada. Sua atividade se inicia rapidamente, produzindo relaxamento adequado e de curta duração.
    No entanto, nas situações onde a atividade desta enzima pseudocolinesterase está diminuída, seja por causa
    genética, por estados patológicos e/ou toxicológicos, pode ocorrer prolongamento da duração do bloqueio
    neuromuscular. Contudo, são situações raras. Nos indivíduos com atividade normal da pseudocolinesterase, a
    duração de ação da succinilcolina após administração de doses clínicas fica entre 3 e 5 minutos. Porém, naqueles
    indivíduos em que a atividade desta enzima está diminuída, a duração do bloqueio neuromuscular é mais
    prolongada, variando de 10 a 14 minutos, podendo mesmo atingir até 2 horas de paralisia, o que pode gerar
    quadros de apnéia prolongada se esta condição rara não for notificada rapidamente. O tratamento para esta
    condição é a plasmaferese (infusão de plasma fresco istotipo e isogrupo), transferindo colinesterases plasmáticas
    de um indivíduo sadio para o paciente nesta condição. Enquanto isso, o paciente permanece em respirador artificial.

EFEITOS COLATERAIS DOS BNM DESPOLARIZANTES
    Fasciculação e mialgia pós-operatória, principalmente nos grandes músculos, como os peitorais e os
      abdominais.
    Estímulo ganglionar: pela semelhança estrutural com a acetilcolina, a succinilcolina pode estimular outros
      receptores colinérgicos, além daqueles situados na junção neuromuscular. Ele estimula os receptores
      muscarínicos cardíacos, os receptores nicotínicos ganglionares, e aumenta a liberação de catecolaminas pela
      adrenal. Em nível ganglionar, ocorre estimulação simpática e parassimpática, prevalecendo o lado não-
      dominante: em crianças simpatotônicas, ocorre bradicardia; nos adultos, em geral vagotônicos, são mais
      propensos à taquicardia. Com isso, em um primeiro momento, pode ocorrer um aumento da frequência cardíaca
      e da pressão arterial. Contudo, devido a estimulação muscarínica do nó sinusal, em um segundo momento,
      temos bradicardia, com diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial (sobretudo quando se fazem
      doses repetidas).
    Hipercalemia: no paciente normal, a fasciculação causada pela succinilcolina gera um aumento de 0,5 mEq/L a 1
                                                           +
      mEq/L (este aumento ocorre pela passagem do K para o plasma sanguíneo durante a despolarização). No
      entanto, pode ocorrer um aumento exagerado na liberação de potássio (até 13 mEq/L), que pode levar
      alterações cardíacas importantes (como parada cardíaca de difícil reversão). Esta resposta exagerada acontece
      em grande queimados, politraumatizados, tetanismos, etc.
    Aumento da pressão intra-ocular: devido à contração tônica das fibras que respondem à succinilcolina com uma
      contração duradoura. Esse mecanismo, associado à dilatação de vasos sanguíneos da coróide e a alterações na
      taxa de formação e absorção do humor aquoso (por obstrução temporária do canal de Schlemm devido a
      contração da musculatura da íris e cristalino), são os prováveis causadores do aumento da pressão intra-ocular
      após o uso de succinilcolina. Portanto, pacientes com glaucoma ou com lesões na câmara anterior do olho
      devem evitar esta condição.
    Aumento da pressão intragástrica: a fasciculação da musculatura abdominal faz com que haja um aumento
      variável na pressão intra-gástrica, que pode ir de 0 até 40 cmH2O. Esse fato é importante em pacientes com
      estômago cheio, pois uma pressão intragástrica maior que 30 cmH2O pode causar regurgitação, facilitando o
      processo de aspiração do conteúdo gástrico (causando a chamada síndrome de pneumonite aspirativa, com
      péssimo prognóstico).
    Bloqueio de fase II: é um bloqueio causado pela administração contínua ou de doses repetidas de succinilcolina.
      Nesse bloqueio, ao contrário do bloqueio despolarizante (fase I), a placa terminal repolariza-se e teoricamente
      estaria outra vez responsiva à acetilcolina. Entretanto, o receptor pode sofrer alterações transitórias que o
      tornam insensível ao neurotransmissor, e por isso, o bloqueio também é chamado de dessensibilização. Esse
      bloqueio pode ocorrer também em casos de pseudocolinesterases atípicas.
    Hipertermia maligna: é um dos problemas mais importantes associados ao uso de succinilcolina. É uma
      complicação rara, mas que pode ser fatal, e é desencadeada pela succinilcolina em pacientes suscetíveis,
      principalmente precedida pelo uso de uma gente inalatório.
    Aumento da pressão intracraniana em alguns pacientes.


USO CL„NICO DOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
    Intubação traqueal de urgência: pode ser feita com succinilcolina, rocurônio e rapacurônio. Para a realização
       de uma intubação sem maiores intercorrências, é necessário esperar o grau máximo de relaxamento muscular
       desses BNM (isto é, o tempo necessário para mais de 75% dos receptores serem ocupados): 1 minuto para a

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        succinilcolina; 2 minutos para a succinilcolina com dose de prepara„€o; 3 minutos para bloqueio com
        adespolarizantes. Essa observa„€o † importante pois o diafragma, por ser o mŠsculo mais resiste ao bloqueio, †
        o ultimo a relaxar. Antes dele, existem os mŠsculos protetores da via a†rea superior, que tamb†m devem estar
        relaxados. Caso contr‚rio, o anestesista encontrar‚ maiores dificuldades e o paciente, em resposta ƒ agress€o,
        poder‚ desenvolver um laringobroncoespasmo.
       Intubação eletiva e relaxamento muscular intra-operatório: a escolha do bloqueador adespolarizante a ser
        utilizado em cada caso ir‚ depender de uma s†rie de fatores, como dura„€o do procedimento cirŠrgico, efeitos
        colaterais do bloqueador adespolarizante, fun„€o renal e fun„€o hep‚tica do paciente.


INTERA•‚O DOS BNM COM OUTROS F…RMACOS
     Anestésicos inalatórios: † uma das intera„•es mais importantes. Os anest†sicos inalat‹rios aumentam a
       potencia e prolongam a dura„€o dos bloqueadores neuromusculares. Esses efeitos s€o concentra„€o e tempo-
       dependentes. O grau de potencializa„€o depende da combina„€o anest†sico inalat‹rio-bloqueador
       neuromuscular utilizada, mas em geral † enflurano > isoflurano = sevoflurano = †ter = desflurano > halotano >
       ‹xido nitroso.
     Antibióticos: a maioria tem a„€o pr†-sin‚ptica, diminuindo a libera„€o de acetilcolina, mas tamb†m pode atuar
       por meio de a„€o p‹s-sinaptica. Os antibi‹ticos que mais potencializam o bloqueio neuromuscular s€o as
       polimixinas, as lincosaminas (clindamicina, lincomicina), os aminoglicos…deos e as tetraciclinas, por
       apresentarem estrutura molecular semelhante aos BNM competitivos.
     Cálcio e magnésio: o sulfato de magn†sio usado em obstetr…cia potencializa os bloqueadores neuromusculares,
       que podem ter sua dura„€o muito aumentada. Ele atua diminuindo a libera„€o da acetilcolina (a„€o pr†-
       sin‚ptica), diminuindo a excitabilidade da membrana muscular (a„€o p‹s-sin‚ptica). O c‚lcio aumenta a
       libera„€o de acetilcolina pelo terminal nervoso, diminuindo o tempo de a„€o dos BNM competitivos. Por esta
       raz€o, † utilizado para reverter as intera„•es de f‚rmacos que potencializam o bloqueio neuromuscular.
     Anestésicos locais: potencializam o bloqueio por meio de uma a„€o pr† e p‹s-sin‚ptica.
     Anticolinesterásicos: antagonizam o bloqueio adespolarizante, pois aumentam a concentra„€o de Ach na
       fenda sin‚ptica e prolongam o bloqueio despolarizante por inibirem a a„€o da pseudocolinesterase plasm‚tica.


SITUA•†ES E SPECIAIS
     Sexo: as mulheres s€o 25 a 30% mais sens…veis do que os homens ƒ a„€o do vicuronio e rocu•nio.
     Obesidade: pacientes obesos devem ter a dose de bloqueador calculada utilizando-se o peso real. Para pacientes com
       obesidade m‹rbida, a dose deve basear-se no peso ideal, pois a dura„€o pode ser prolongada caso se utilize o peso
       real.
     Temperatura: a hipotermia prolonga a dura„€o do bloqueio adespolarizante por diminuir o metabolismo ou retardar a
       elimina„€o renal e biliar desses f‚rmacos.
     Idosos: o pico de a„€o pode ser mais lento em fun„€o de uma diminui„€o do d†bito card…aco.
     Doen„a hep‚tica: o f…gado tem papel secund‚rio na elimina„€o da maioria dos bloqueadores neuromusculares, com
       exce„€o do vecur•nio e do rocur•nio. Para pacientes hepatopatas, indica-se o uso de atracŠrio ou cisatracŠrio, que
       sofrem metabolismo plasm‚tico.
     Doen„as neuromusculares: pacientes com este tipo de doen„a respondem de maneira anormal aos BNM,
       especialmente doen„as como miastenia grave, miotonias e distrofias musculares.
     Equil…brio ‚cido-b‚sico: a acidose respirat‹ria potencializa o BNM e dificulta o seu antagonismo.
     Desequil…brio hidroeletrolitico: a hipopotassemia aguda produz um estado de hiperpolariza„€o, ou seja, o potencial de
       repouso † mais negativo, o que dificulta a despolariza„€o.


M ONITORIZA•‚O DA TRANSMISS‚O NEUROMUSCULAR
         Em geral, os bloqueadores neuromusculares em nosso meio s€o utilizados
em dose-padr€o, de acordo com o peso do paciente. Durante o ato cirŠrgico, sinais
de relaxamento inadequado podem ser: movimento do paciente, “conflito” com o
respirador, aumento na press€o inspirat‹ria, ou abd•men tenso na opini€o do
cirurgi€o.
         Contudo, o m†todo mais satisfat‹rio para avaliar a a„€o dos bloqueadores
neuromusculares † o estimulador de nervo periférico (ENP), que consiste na
estimula„€o el†trica de um nervo motor e na avalia„€o da resposta do mŠsculo
distal. Este consiste em um aparelho de monitoriza„€o que † aplicado na regi€o dos
nervos mediano, ulnar e radial do antebra„o do paciente e, por meio de uma carga
aplicada por ele sobre estes nervos, passa a informa„€o ao anestesista se o
paciente est‚ parcialmente ou totalmente relaxado. Em geral, estimula-se o nervo
ulnar em n…vel do punho e avalia-se a resposta do M. adutor do polegar.

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         Este dispositivo tem controles que realizam uma estimulação máxima de 50 Hz, média de 25 Hz e outras que
realizam estímulos de 12,5 Hz, 5 Hz e 2,5 Hz. A partir do estímulo gerado pelo aparelho, a resposta pode ser medida
pela força contrátil do músculo (mecanomiografia), pelos potenciais elétricos (eletromiografia) ou pelo movimento de
aceleração do músculo (aceleromiografia, técnica baseada na 2ª Lei de Newton, que diz que força = massa x
aceleração).
         Como já foi dito, o método mais usado para a monitorização da função neuromuscular é a estimulação do nervo
ulnar no punho e avaliação da resposta do músculo adutor do polegar. Entretanto, os resultados obtidos nesse músculo
não podem ser extrapolados automaticamente para outros grupos musculares, pois a sensibilidade aos bloqueadores
neuromusculares é diferente entre os diversos músculos. A sensibilidade reflete diretamente a velocidade com que o
músculo se recupera do bloqueio: quanto mais sensível aos BNM, mais lenta é a recuperação; quanto mais resistente
aos BNM, mais rápida a recuperação.
         O diafragma (responsável por 80% da capacidade respiratória), por exemplo, é o músculo mais resistente ao
bloqueio e, portanto, se recupera mais rapidamente, retornando a sua função normal bem antes do adutor do polegar.
Um pouco menos resistentes que o diafragma são os outros músculos que participam da ventilação, a musculatura da
laringe, a musculatura abdominal e o músculo orbicular do olho; estes recuperam-se um pouco antes do que o M. adutor
do polegar. A musculatura pelpebral, o masseter e a musculatura da faringe e do pescoço (que participam da proteção
das vias aéreas) são os mais sensíveis e, portanto, recuperam-se depois que o adutor do polegar. Isso significa que,
durante a fase de recuperação do bloqueio, o paciente pode estar ventilando adequadamente (devido a rapidez de
recuperação do diafragma) e ainda não ter recuperado a capacidade de proteção da via aérea.
         Já o início do bloqueio de todos esses músculos, por sua vez, está relacionado com a localização de cada um e
a circulação sanguínea: como o diafragma e os músculos da laringe estão na circulação central, o bloqueio se instala
mais rápido nesses músculos do que no adutor do polegar. Esse fato tem dois significados:
      A recuperação do músculo adutor do polegar assegura a recuperação dos músculos responsáveis pela
         ventilação (que se recuperam mais rapidamente que o adutor do polegar), demonstrando a necessidade de
         extubar o paciente;
      A intubação pode ser realizada em boas condições, antes da completa ausência de resposta do músculo adutor
         do polegar (pois a musculatura protetora das vias aéreas são mais rapidamente bloqueadas).

         Em conclusão, temos que a avaliação da resposta ao estimulador de nervos periféricos nos permite: (1)
determinar o momento mais adequado para intubação; (2) ajustar a dose mais adequada de BNM para cada paciente,
evitando doses excessivas; (3) determinar o momento de administrar uma dose suplementar; (4) ajustar a dose nos
casos de infusão contínua; (5) determinar o momento para reversão e a dose mais adequada de anticolinesterásico; (6)
avaliar a recuperação do bloqueio neuromuscular, quando associado a critérios clínicos; (7) detectar uma possível
presença de pseudocolinesterases atípicas; (8) auxilia na percepção do momento certo de extubar o paciente (quando
ele tiver resposta à frequência de 2,5 Hz, o que indica menos de 25% dos receptores ocupados).
    5
OBS : É possível identificar qual o tipo de BNM utilizado na anestesia por meio deste aparelho. Por exemplo, se depois
de um ou dois minutos da administração de um BNM despolarizante, aplica-se sobre os nervos distais do membro
superior uma descarga de 50 Hz mas não se observa nenhuma contração muscular, significa dizer que o paciente está
em total bloqueio neuromuscular. Consequentemente, não se observará contração muscular por meio das demais
frequências em caso de bloqueio por este tipo de BNM. Isso acontece porque, como vimos, é necessário 1 a 2 minutos
para que o BNM despolarizante realize seu nível máximo de bloqueio neuromuscular. De modo contrário, se o paciente
tiver uma estimulação muscular proporcional às frequências aplicadas pelo ENP (isto é, uma contração considerável por
estímulo de 50 Hz e, gradativamente, contrações menores ao estímulo de 25, 12,5, 5 e 2,5 Hz), significa dizer que o
paciente recebeu doses de BNM adespolarizante, que caracteriza-se por um bloqueio neuromuscular gradativo (de
modo lento, devido a competição dos BNM adespolarizantes pela acetilcolina). Isso acontece porque, diferentemente
dos despolarizantes, o BNM adespolarizantes necessitam cerca de 3 a 4 minutos para atingirem seu nível máximo de
bloqueio neuromuscular.
      6
OBS : Quando 75% dos receptores nicotínicos estão bloqueados, tem-se um relaxamento muscular quase que total, de
modo que nenhum estímulo do ENP pode desencadear resposta. Contudo, quando cerca de 25% dos receptores estão
bloqueados, o ENP já produz resposta motora, até mesmo para os menores valores do train of four (isto é, as 4 menores
frequências do ENP). Respostas motoras à frequência de 2,5 Hz e ausência nos demais estímulos significa dizer, na
prática, que menos de 25% dos receptores estão ocupados com os BNM.


ESTÍMULO SIMPLES
        Consiste na aplicação de estímulos únicos, de intensidade supramáxima, em uma frequência de 0,1 Hz (1
estímulo a cada 10 segundos) e 1 Hz (1 estímulo por segundo). A resposta é uma contração simples.




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         A amplitude da resposta é expressa como porcentagem
em relação a uma resposta-controle, obtida previamente no
paciente não bloqueado. Quanto mais intenso o bloqueio, menor
a resposta. Até que 75% dos receptores estejam bloqueados, a
resposta motora ainda é igual ao controle (100% do controle). A
partir daí, o índice começa a diminuir e atinge o 0% do controle
(ausência de contração) quando 95% ou mais dos receptores
estiverem bloqueados. Portanto, ele mede a intensidade do
bloqueio entre 75% de receptores bloqueados (T1/Tc=100%) e
95% de receptores bloqueados (T1/Tc=0%). Para relaxamento
cirúrgico transoperatório, o ideal é um índice (T1/Tc) menor do
que 25%.
         Portanto, o estímulo simples é usado para determinar o
pico de ação (T1/Tc=0%), duração clínica (T1/Tc=25%), duração
de ação (T1/Tc=95%) e índice de recuperação dos
bloqueadores neuromusculares. Não é um bom índice para
avaliar a resposta do bloqueio neuromuscular, pois volta ao
normal com apenas 25% dos receptores livres.


ESTÍMULO TETÂNICO
         No ENP, o estímulo tetânico consiste na aplicação de estímulos em alta frequência (igual ou superior a 30 Hz),
resultando em uma contração mantida do músculo. A frequência de 50 Hz com duração de 5 segundos é a mais
fisiológica, e é a que mais se aproxima da frequência desenvolvida por um esforço voluntário. O intervalo entre dois
estímulos tetânicos não deve ser menor do que 2 minutos, pois este é o tempo que o músculo leva pra recuperar-se.
         A resposta depende da frequência de estimulação, da intensidade do bloqueio e do tipo de bloqueio. A aplicação
de estímulos de alta frequência gera uma diminuição na quantidade de acetilcolina liberada a cada estímulo. Na
ausência de bloqueio neuromuscular, a resposta é uma contração sustentada (o polegar fica aduzido por 5 segundos),
pois apesar da diminuição na liberação de acetilcolina, a margem de segurança da transmissão neuromuscular é alta.
         Na presença de bloqueio despolarizante, não ocorre fadiga, mas uma diminuição uniforme na amplitude da
resposta proporcional à intensidade do bloqueio. Na presença de bloqueio adespolarizante, ocorre uma resposta não
sustentada, chamada fadiga tetânica (o dedo se contrai, mas gradativamente relaxa ainda dentro dos 5 segundos de
estímulo). Quanto maior a frequência de estimulação ou maior a intensidade do bloqueio, mais pronunciada é a fadiga.




        Observe a figura à cima, que representa a resposta muscular registrada na mecanomiografia com diferentes
tipos de bloqueio. Os estímulos são de 1 Hz e o tétano (T) de 50 Hz aplicados por 5 segundos. Em (A) temos a ausência
do bloqueio, onde o tétano e sustentado em amplitude elevada de contração. Em (B), temos um bloqueio despolarizante
moderado, mostrando a diminuição das respostas em baixas frequências (1Hz) e o tétano não mostra fadiga, mas uma
diminuição uniforme na resposta. Em (C), temos o bloqueio adespolarizante moderado, mostrando a diminuição das
respostas em baixas frequências (1Hz). O tétano mostra fadiga (curva em T), seguido por um aumento na amplitude da
resposta, chamada de potenciação pós-tetânica (PTT).
        A fadiga começa a ocorrer quando um determinado número de receptores está bloqueado: 30 Hz produzem
fadiga quando há mais de 75% de receptores bloqueados; 50 Hz produzem fadiga quando há mais de 70% dos
receptores bloqueados; 100 Hz produzem fadiga quando há mais de 50% de receptores bloqueados; 200 Hz produzem
fadiga quando há mais de 30% de receptores bloqueados.
        Um tétano sustentado por 50 Hz por 5 segundos significa mais de 30% dos receptores livres e capacidade de
manter a ventilação.


POTENCIAÇÃO PÓS-TETÂNICA
        Consiste em um estímulo muscular exacerbado obtido depois da combinação de um estímulo tetânico de 50 Hz
por 5 segundos, com estímulos simples (singles twitch) aplicados 3 segundos após o estímulo tetânico.


                                                                                                                         9
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2


        O tétano causa uma diminuição na liberação de acetilcolina e um
aumento na síntese e mobilização. Esse fenômeno permanece durante um
curto período depois de cessado o estímulo tetânico feito pelo ENP. A
aplicação de estímulos de baixa frequência durante esse período libera maior
quantidade de acetilcolina, antagonizando, temporariamente, o bloqueio dos
adespolarizantes e gerando uma resposta de maior intensidade. Este
fenômeno é conhecido como facilitação pós-tetânica, típica do bloqueio
adespolarizante.
        Na presença de bloqueio despolarizante, não ocorre potenciação pós-
tetânica (também chamada de facilitação pós-tetânica) pois a acetilcolina não
compete com os BNM despolarizantes.
        A potenciação pós-tetânica serve como base para a contagem pós-
tetânica (CPT), um teste muito útil na avaliação de bloqueio neuromuscular
profundo (mais de 95% dos receptores bloqueados) quando as respostas ao
tétano, estímulo simples, ou sequência de quatro estímulos não aparece.
Consiste na aplicação de estímulos isolados após uma estimulação tetânica. A CPT consiste justamente na quantidade
de resposta aos estímulos isolados (Ex: passados de 3 segundos depois de um estimulo tetânico, o polegar aduziu duas
vezes depois de estímulos isolados; temos aí um CPT=2). Portanto, à medida que o bloqueio se torna menos profundo,
maior número de respostas visíveis no pós-tétano. Quanto menor for o número do CPT, maior será o bloqueio (e o
inverso é verdadeiro).


SEQUÊNCIA DE QUATRO ESTÍMULOS SIMPLES (TRAIN OF FOUR)
        Consiste na aplicação de quatro estímulos seguidos, em uma
frequência de 2 Hz. São utilizados quatro estímulos, porque na presença de
bloqueio adespolarizante parcial, a quarta resposta é a que mais diminui. Após
isso, ocorre estabilização das respostas. Avalia-se a amplitude da quarta
resposta em relação à primeira (T4/T1).
        A resposta vai depender da intensidade e do tipo de bloqueio. Na
ausência de bloqueio, as quatro respostas têm a mesma amplitude a 10
segundos:
     Na presença de bloqueio despolarizante, a sequência de quatro
        estímulos é mostrada na mecanomiografia com as quatro respostas
        diminuídas, mas de igual amplitude, de forma que T4/T1=1.
     Na presença de bloqueio adespolarizante, ocorre diminuição gradativa
        nas quatro respostas. À medida que o bloqueio se intensifica, T4/T1 vai
        diminuindo até ocorrer o desaparecimento das quatro respostas. Por
        tanto, quanto mais intenso o bloqueio, menor T4/T1, até que todas as
        quatro respostas desapareçam.


ANT„DOTOS E R EVERS‚O DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
        A recuperação do efeito dos BNM pode ocorrer espontaneamente (por meio de seu metabolismo e excreção) ou
pela administração de antagonistas farmacológicos (anticolinesterásicos). O principal objetivo da reversão do bloqueio é
restabelecer a força muscular para que o paciente seja capaz de ventilar adequadamente, e também proteger a via
aérea contra aspiração e obstrução.
        Os principais antídotos são os anticolinesterásicos, que, ao inibir a enzima que degrada a acetilcolina,
restabelecem os níveis de ACh na fenda, a qual torna-se capaz de competir com BNM adespolarizantes.
      Neostigmina: mais utilizado no Brasil. Serve de substrato para a acetilcolinesterase. O seu pico de ação
        acontece em torno de 7 minutos. Seu efeito dura de 1 a 2 horas e sua eliminação é renal. Tem como vantagens
        o baixo custo e capacidade de reverter de maneira eficaz e previsível tanto bloqueios intensos e superficiais.
      Edrofônio: tem ação mais rápida e efeitos colaterais menos intensos que a neostigmina. O seu pico de ação
        acontece em torno de 1 minuto. Não é uma boa opção para a reversão dos BNM adespolarizantes de longa
        duração.
      Piridostigmina: o seu pico de ação acontece em torno de 10-13 minutos.
    7
OBS : Esses antídotos reversores aumentam as concentrações da acetilcolina em vários outros locais, inclusive nas
sinapses pós-ganglionares parassimpáticas. Isso gera efeitos colaterais muscarínicos (aumento da salivação, sudorese,
lacrimejamento, broncoespasmo, miose, bradicardia, aumento na motilidade intestinal, etc.) que devem ser amenizados
pela atropinização (por meio do uso do bloqueador muscarínico atropina) realizada antes da reversão por
anticolinesterásicos.


                                                                                                                        10
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

    8
OBS : Como regra, o bloqueio sempre deve ser revertido ao final da cirurgia, a n€o ser que existam sinais inequ…vocos
de recupera„€o, ou quando se planeje deixar o paciente intubado e em respirador no p‹s-operat‹rio.


C ONCLUS†ES E IMPORT‡NCIA DO ESTUDO DOS BNM
     A importŒncia do conhecimento da fisiologia e farmacologia dos BNM
     Indica„€o adequada do tipo do BNM para cada tipo de paciente e de cirurgia
     Efeitos colaterais e intera„€o medicamentosa com os BNM’s
     Novos BNM’s com uso cl…nico seguro, nos cardiopatas e nefropatas
     Uso criteriosos da monitariza„€o no intra e p‹s operat‹rio imediato (estimulador de nervos perif†ricos)




                                                                                                                        11

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Anestesiologia 04 bloqueadores neuromusculares - med resumos (set-2011)

  • 1. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. ANESTESIOLOGIA BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Os bloqueadores neuromusculares s€o compostos de am•nio quatern‚rio que apresentam uma estrutura similar ƒ acetilcolina. Esta semelhan„a conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina da jun„€o neuromuscular. Como vimos em cap…tulos anteriores, a fun„€o da anestesia, al†m da analgesia, † o bloqueio de reflexos auton•micos. Este †, portanto, a principal fun„€o dos bloqueadores neuromusculares: obter, de forma coadjuvante ƒ anestesia (conhecida como “balanceada”), o bloqueio neuromuscular e, com isso, a aboli„€o dos reflexos auton•micos e o relaxamento muscular, sem que haja uma depress€o importante do sistema cardiovascular. Esta depress€o cardiovascular, como sabemos, † uma a„€o adversa da maioria dos anest†sicos: eles reduzem o cronotropismo, o inotropismo e o barinotropismo card…aco (diminuindo, assim, a frequ‰ncia card…aca); al†m de promover uma vasodilata„€o perif†rica (diminuindo assim, a resist‰ncia vascular perif†rica). Esses fatores, quando associados, reduzem o d†bito card…aco e podem gerar uma hipovolemia importante quando a anestesia † administrada em altas doses. Com isso, o uso de uma anestesia balanceada (que apresente em sua receita um bloqueador muscular efetivo) promove um estado anest†sico sem que essa depress€o cardiovascular aconte„a. O uso desses bloqueadores pode ser Štil, por exemplo, no caso de cirurgias onde o pr‹prio t•nus basal muscular seja impr‹prio para a realiza„€o de certos procedimentos. Nestes casos, o relaxamento pode representar um objetivo cl…nico-terap‰utico, coadjuvante para a determinada t†cnica a ser realizada. Para tanto, como principais drogas que agem no sistema nervoso motor, temos: relaxantes neuromusculares não-despolarizantes e relaxantes musculares despolarizantes. Estes dois grupos se diferem bem tanto quanto as suas caracter…sticas de mecanismo de a„€o, revers€o, de tempo de a„€o e de indica„€o. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA JUN•‚O N EURO -MUSCULAR As fibras que inervam os mŠsculos estriados esquel†ticos partem diretamente do sistema nervoso central, sem ser necess‚ria a forma„€o de gŒnglios (como ocorre no sistema nervoso aut•nomo). Bioquimicamente, essas fibras s€o classificadas como colinérgicas, pois liberam como neurotransmissor a acetilcolina (ACh) na placa neuro-motora (cujo receptor colin†rgico † do tipo nicotínico), o que desencadear‚ uma resposta muscular – a contra„€o. A junção neuro-muscular consiste, portanto, na jun„€o de um bot€o nervoso motor terminal separado de uma placa motora por meio de uma fenda sin‚ptica. A placa motora (ou placa terminal) apresenta fendas juncionais densamente povoadas por receptores colin†rgicos do tipo nicot…nico e se liga diretamente aos tŠbulos T da fibra muscular. Observa a figura ao lado. A contra„€o muscular †, portanto, desencadeada por uma descarga de acetilcolina na placa motora (1), que estimular€o receptores nicot…nicos (2). Como sabemos, esses receptores s€o canais i•nicos que permitem a entrada de s‹dio (2 e 3), gerando uma despolariza„€o da membrana, o que desencadeia uma abertura dos canais de c‚lcio de membrana e dos tŠbulos T (4), favorecendo o aumento citoplasm‚tico deste …on, fundamental para a mudan„a conformacional dos filamentos de actina e miosina, respons‚veis pela contra„€o. 1 OBS : Despolarização celular. Ž v‚lido lembrar, neste momento, o mecanismo bioqu…mico da despolariza„€o da fibra muscular: ao receber um est…mulo nervoso, abrem-se os canais de s‹dio (…on que entra na c†lula) e os canais de pot‚ssio (…on que deixa a c†lula). Este fen•meno garante uma mudan„a el†trica na membrana celular respons‚vel por 2+ ativar canais de c‚lcio voltagem dependentes que facilitam a entrada de c‚lcio (e de Mg ) do meio extracelular para o meio intracelular. O aumento de c‚lcio intracelular ainda † respons‚vel por abrir os canais de c‚lcio dos tŠbulos T, aumentando ainda mais as concentra„•es deste …on no citoplasma. A intera„€o do c‚lcio com a troponina C (presente nos filamentos de actina que, uma vez ligada ao c‚lcio, exp•e o s…tio de liga„€o na actina para a cabe„a da miosina) permite a intera„€o da actina e da miosina, causando, com isso, a contra„€o muscular. 1
  • 2. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 HISTƒRICO Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetidas à anestesia morriam. Uma das principais razões que levavam esses pacientes à morte era a dose de anestésico necessária para conseguir, com um só agente, a analgesia total e o bloqueio neuromuscular. Daí, nota-se a importância desses fármacos para a anestesia: hoje, graças aos modernos bloqueadores neuromusculares, a anestesia profunda e letal não é mais necessária, fato que faz da anestesia moderna um procedimento mais seguro, de modo que a recuperação pós-operatória seja mais rápida e eficaz.  Curare é um nome comum a vários compostos orgânicos venenosos conhecidos como venenos de flecha, extraídos de plantas da América do Sul. Possuem intensa e letal ação paralisante, e eram utilizados por índios dessa região para paralisar as suas presas. Por não ser absorvido no trato gastrintestinal, não se contaminavam com os venenos.  A primeira referência escrita que existe sobre o curare aparece nas cartas do historiador e médico italiano Pietro Martire d'Anghiera (1457 - 1526). Essas cartas foram impressas parcialmente em 1504, 1507 e 1508. A obra completa de d'Anghiera, publicada em 1516 com o nome De Orbe Novo, relata que um soldado havia sido mortalmente ferido por flechas envenenadas pelos índios durante uma expedição ao Novo Mundo. Espécie Alcalóide ativo Tipo de curare nativo Estrychnos toxifera toxiferinas cabaça Chondodendron tomentosun D-tubocurarina tubo Erythrina americana eritroidina pote  1516: Monardes realiza os primeiros relatos curares.  1596: Walter Raligh realizam as primeiras publicações sobre os curares.  1780: Abade Fontana realizou o primeiro experimento científico (dose ev letal)  1811: Benjamin Brodie (Inglaterra) verificou que os curares matam por paralisia respiratória  1851: Claude Bernard publica o primeiro artigo sobre efeitos dos curares  1886: Boehm realiza a primeira classificação curares  1935: King realiza, de maneira sintética, a tubocurarina, e passa a estudá-la detalhadamente.  1936: Dale mostrou cientificamente a ação competitiva da tubocurarina.  1940: McIntyre (EUA) realizou a preparação comercial tubocurarina e realizou o primeiro emprego clínico na eletroconvulsoterapia, um tipo de terapia psiquiátrica que previne o ataque convulsivo do paciente psiquiátrico sob eletrochoqueterapia.  1942: Grifith e Jonson: introdução na prática anestésica. Os bloqueadores neuromusculares foram introduzidos na prática clínica em 1942, durante a realização de uma apendicectomia no Hospital Homeopático de Montreal. Os responsáveis foram Harold Griffith e seu residente Enid Johnson. Eles utilizaram um extrato purificado de curare (Intocostrin®), que mais tarde originaria a D-tubocurarina, revolucionando a prática da anestesia e dando início à era moderna da cirurgia. TIPOS DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são, portanto, substâncias capazes de interromper a transmissão nervosa entre o terminal nervoso motor e a fibra muscular esquelética, induzindo relaxamento da musculatura, que pode chegar à paralisia. De acordo com o seu mecanismo de ação, os bloqueadores neuromusculares podem ser divididos em dois grupos:  Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (não-despolarizantes/competitivos/despolarizantes do tipo 2) evitam a ativação do receptor pela acetilcolina, agindo, portanto, de forma antagonista. Ex: tubocurarina, galamina, pancurônio, alcurônio, atracúrio, vecurônio e cisatracúrio  Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (não-competitivos/despolarizantes do tipo 1) ativam esses receptores de maneira semelhante à acetilcolina, agindo, portanto, de forma agonista. O mecanismo de relaxamento muscular se dá depois da ativação passageira dos receptores de acetilcolina. Ex: succinilcolina e decametônio. BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE É um bloqueio competitivo causado por fármacos que se ligam por ação principal aos receptores de acetilcolina, impedindo a abertura do canal iônico e o surgimento do potencial de placa terminal. Eles competem com a acetilcolina pelo receptor e o resultado depende da concentração e da afinidade de cada um pelo receptor. Os relaxantes musculares não-despolarizantes, como a sua própria classificação sugere, têm como mecanismo de ação o bloqueio de receptores nicotínicos (antagonistas nicotínicos ou colinolíticos de ação direta), impedindo a ação da fibra muscular antes mesmo que esta se despolarize. Quando a ACh é liberada na fenda da junção neuromuscular (JNM), sua ação fisiológica seria estimular o receptor nicotínico e este, por sua vez, realiza uma despolarização por meio de trocas iônicas. Contudo, o relaxante muscular não-despolarizante age competindo com a ACh por uma ligação no receptor nicotínico e o fator determinante da preferência nesta competição seria a concentração do ligante, isto é, a substância (acetilcolina ou bloqueador adespolarizante) que estiver em maior concentração na fenda, interage com o receptor nicotínico. Como qualquer antagonista, o bloqueador tem afinidade pelo receptor nicotínico, mas 2
  • 3. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 não desencadeia uma atividade intrínseca, impedindo, assim, a abertura do canal nicotínico, a troca iônica e a consequente contração muscular, causando um relaxamento muscular. A ação desses relaxantes se dá em uma fase apenas, diferentemente do outro grupo de relaxantes. Além dessa ação principal, os bloqueadores adespolarizantes têm ações secundárias, tais como:  Podem ocupar receptores pré-sinápticos localizados no terminal nervoso, os quais regulam a liberação de acetilcolina, prejudicando a mobilização desta dos locais de síntese para os locais de liberação (ação pré- sináptica). O resultado é uma diminução na quantidade de acetilcolina liberada.  Podem causar o bloqueio de canais abertos: o canal previamente aberto pela acetilcolina é ocupado e obstruído pela molécula do BNM adespolarizante, que é muito grande e não consegue atravessá-lo. De um modo geral, o bloqueio adespolarizante tem as seguintes características:  Ausência de fasciculação (suave espasmo muscular que precede o bloqueio neuromuscular dos despolarizantes).  É um processo reversível farmacologicamente, por meio da administração de anticolinesterásicos (anti-AChE), fármacos colinomiméticos de ação indireta.  Geram relaxamento muscular flácido.  Fadiga (declínio gradual na resposta) em baixas ou altas frequências de estimulação em razão do prejuízo na mobilização da acetilcolina (ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante), que tem como consequência uma diminuição gradual da quantidade de neurotransmissor liberado por impulso. A diminuição na quantidade de acetilcolina liberada, associada ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos, é a responsável pela fadiga.  Presença de potenciação pós-tetânica. O tétano (termo técnico utilizado para uma estimulação de alta frequência do estimulador de nervos periféricos) acelera o processo de mobilização da acetilcolina no terminal nervoso, antagonizando a ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante. Esse fenômeno permanece durante um curto período de após cessar a estimulação tetânica. Qualquer estímulo aplicado nesse período vai liberar uma quantidade de acetilcolina maior do que a normal, pois o processo de mobilização está ativado. Isso permite que o bloqueador adespolarizante seja deslocado do receptor de ACh, gerando uma resposta de maior intensidade, chamada potenciação pós-tetânica. Contudo, a fadiga faz com que o músculo deixe de se contrair com o estímulo.  Antagonismo do bloqueio por bloqueador despolarizante, que desloca o BNM adespolarizante do receptor, ativando-o ou permitindo que a acetilcolina o ative.  Relaxamento muscular máximo alcançado de forma mais lenta (cerca de 3 a 4 minutos depois de administrado) quando comparados aos BNM despolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de laringoscopias ou intubações. 2 OBS : Os diversos grupos musculares apresentam sensibilidade diferentes aos bloqueadores neuromusculares. O diafragma é o músculo mais resistente ao bloqueio. É necessário quase 90% dos receptores bloqueados para que sua força contrátil comece a diminuir. O músculo adutor do polegar começa a ter sua força diminuída com 75% de receptores ocupados. A musculatura palpebral é a mais sensível aos bloqueadores neuromusculares. Na ordem da musculatura mais resistente para a menos resistente, temos: Diafragma  laringe, intercostais, orbicular ocular  Membros superior e inferior, musculatura abdominal  Adutor do polegar  Face, faringe, mastigação, deglutição, pálpebras. Essa informação é importante para determinar, com a contração do adutor do polegar, a função normal do diafragma com o fim do bloqueio. BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTE É um bloqueio não-competitivo causado pela succinilcolina (protótipo) e decametônio. Esses fármacos mimetizam a ação da acetilcolina. O bloqueador despolarizante, atuando no receptor de acetilcolina, abre os canais iônicos, gerando um potencial de ação no músculo e, com isso, uma contração passageira da fibra muscular (a chamada fasciculação). Ao contrário da acetilcolina, contudo, o bloqueador despolarizante não é metabolizado pela acetilcolinesterase da fenda sináptica (mas sim, pelas pseudocolinesterases plasmáticas), e permanece ocupando o receptor. Isso faz com que a placa terminal permaneça despolarizada por um tempo prolongado. Os canais de sódio da membrana muscular perijuncional se acomodam a essa situação, se dessensibilizam e se fecham. O potencial de ação desaparece e a membrana muscular retorna ao seu estado de repouso, resultado, enfim, no relaxamento muscular. Só poderá ocorrer nova contração muscular se o bloqueador despolarizante tiver saído da placa terminal e esta também se repolarizar. Nesse instante, acaba o relaxamento muscular. Em resumo, diferentemente do bloqueio monofásico realizado pelos bloqueadores adespolarizantes, os BNM despolarizantes realizam o relaxamento muscular em duas fases:  1ª Fase: fase colinomimética. A droga, inicialmente, age despolarizando o receptor de maneira desorganizada, cria uma pequena contração (fasciulação), mas causa uma desensibilização desses receptores nicotínicos, impedindo o transito de íons.  2ª Fase: fase colinolítica. Nessa fase, há o efeito relaxante ou colinolítico, em que os canais de sódio dessensibilizam-se (down regulation) e se fecham, causando o relaxamento espástico. 3
  • 4. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 O bloqueio despolarizante tem as seguintes características:  Presença de fasciculação muscular precedendo o início do bloqueio. Esta fasciculação, contudo, não é um efeito 3 desejado e deve ser evitada por meio da chamada dose de preparação ou priming dose (ver OBS ). A fasciculação é indesejada por ser responsável por causar a chamada mialgia pós-operatória.  Promovem um relaxamento espástico.  O bloqueio é irreversível, ao ponto em que um anti-AChE acentua ainda mais o relaxamento por inibir a enzima pseudocolinesterase, responsável por degradar a succinilcolina.  Ausência de fadiga em baixas ou altas freqüências de estimulação. O bloqueador despolarizante, atuando nos receptores pré-sinapticos, ativa o processo de mobilização de acetilcolina. Esse fenômeno impede a fadiga, pois a quantidade de acetilcolina liberada não diminui. Devido ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos pelo bloqueador despolarizante, a resposta ao estímulo tetânico será diminuída de maneira uniforme. Em outras palavras, a fadiga depende da ação pré-sináptica dos bloqueadores neuromusculares, ou seja, da quantidade de acetilcolina liberada. Como os bloqueadores neuromusculares despolarizantes ativam o processo de mobilização e liberação de acetilcolina, não ocorre fadiga. Já os BNM adespolarizantes diminuem a liberação de acetilcolina e, por isso, ocorre fadiga.  Ausência de potencialização pós-tetânica. Ao contrário dos BNM adespolarizantes, o processo de mobilização de acetilcolina encontra-se ativado pelo bloqueador despolarizante. Como esse bloqueio não tem característica competitiva, o aumento na acetilcolina não desloca o bloqueador despolarizante. Por conseguinte, os estímulos subsequentes ao tétano não terão uma resposta de maior intensidade.  Potencialização do bloqueio por anticolinesterásicos. Esses fármacos inibem a psudocolinesterase, prolongado a ação da succinilcolina.  Relaxamento muscular máximo mais rapidamente alcançado (cerca de 1 a 2 minutos depois de administrados) com relação aos BNM adespolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de laringoscopias ou intubações. OBS³: Dose de preparação ou priming dose é um artifício utilizado pelo anestesista para evitar o efeito da fasciculação nos indivíduos que serão submetidos a um bloqueio muscular por succinilcolina, minimizando os efeitos indesejados dos BNM despolarizantes. Este método consiste na aplicação de 1/10 da dose normal de um BNM adespolarizante (competitivo) no paciente cerca de 3 a 5 minutos antes de administrar a succinilcolina. Isso faz com que, ao se administrar este BNM despolarizante, a despolarização será dada de forma lenta (e não rápida, como acontecia sem a priming dose), uma vez que 10 a 20% dos receptores neuromusculares já estariam bloqueados por BNM adespolarizantes. Essa despolarização lenta causada pela administração da priming dose e da succinilcolina resulta em uma minimização no processo de fasciculação, pois a despolarização e a eventual repolarização se dará de maneira mais lenta. A priming dose é sempre utilizada quando o anestesista desconfia que os resultados indesejados da fasciculação serão muito prejudiciais ao paciente e, portanto, não necessita ser utilizada em pacientes hígidos. 4 OBS : Tendo conhecimento do conceito de dose de preparação, podemos listar, em resumo, o tempo necessário para realizar um bloqueio neuromuscular máximo (mais de 75% dos receptores ocupados) com os seguintes agentes:  Uso de succinilcolina (BNM despolarizante): relaxamento máximo em 1 minuto, mas com fasciculações.  Uso de succinilcolina associado ao uso prévio de priming dose: relaxamento máximo em 2 minutos, com mínimas fasciculações.  Uso de despolarizantes: relaxamento máximo em 3 ou 4 minutos. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES ADESPOLARIZANTES São chamados, ainda, de BNM não-despolarizantes, BNM do tipo 2 e BNM competitivos, tendo como protótipo a D-tubocurarina. Os BNM adespolarizantes são compostos que apresentam dois tipos de estrutura química básica. O pancurônio, pipecurônio, vecurônio, rocurônio e rapacurônio são aminoesteróides; a D-tubocurarina, metocurina, doxacúrio, atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio são benzilisoquinolinas, que potencialmente podem estimular a liberação de histamina. A galamina (éter fenólico) e o alcurônio (alcalóide) não pertencem a nenhum dos dois grupos. A resposta aos BNM despolarizantes varia com diversos fatores, como idade, função renal e anestésicos usados no transoperatório. Por isso, é importante que as dosagens administradas sejam ajustadas para cada paciente, com o uso do estimulador de nervos periféricos (ver Monitorização da transmissão neuromuscular). Por meio deste aparelho, podemos avaliar o grau de bloqueio neuromuscular do paciente. Os BNM adespolarizantes podem ser classificados de acordo com a duração do tempo efetivo de relaxamento muscular. BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE LONGA DURAÇÃO  D-tubocurarina: foi o primeiro bloqueador usado na prática clínica. Chama-se assim porque é obtida do extrato da planta chamada curare, que era armazenada em tubos pelos índios da América do Sul, que utilizavam em dardos para caçar animais. O seu pico de ação é lento e a duração prolongada. Para intubação, a dose recomendada é de 0,5 a 0,6 mg/kg; se a traquéia já está intubada, a dose inicial é de 0,2 a 0,4 mg/kg. A Apresenta efeitos colaterais como hipertensão e taquicardia, devido à liberação de histamina (ação principal), e bloqueio ganglionar, que são dose-dependentes. 4
  • 5. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Pancurônio: † um dos mais utilizados. Ž apresentado em ampolas de 2mL contendo 2mg/mL. O pico de a„€o † lento e dura„€o prolongada. Para intuba„€o traqueal, a dose recomendada † de 0,08 a 0,12 mg/kg. Apresenta como efeitos colaterais: bloqueio vagal discreto, com aumento m†dio de 20% na frequ‰ncia card…aca e 10% na press€o arterial. Outro poss…vel mecanismo para essas altera„•es † o efeito simpaticomim†tico, por meio da estimula„€o simp‚tica por libera„€o de norepinefrina do terminal adren†rgico, causando arritmias importantes.  Galamina: composto sint†tico que se apresenta em ampolas de 2mL contendo 20mg/mL. Por ser uma substŒncia pouco potente, o pico de a„€o † r‚pido, permitindo intubar em m†dia em 2 minutos. Apresenta como efeito colateral um bloqueio vagal importante.  Alcurônio: † um derivado semisint†tico da toxiferina, apresentando-se em ampolas de 2mL contendo 5mg/mL. O pico de a„€o † lento e a dura„€o prolongada. A dose para intuba„€o † 0,2 a 0,3 mg/kg. Apresenta como efeito colateral um leve bloqueio vagal.  Doxacúrio: † o bloqueador adespolarizante mais potente. Por este motivo, seu pico de a„€o † muito longo (6 a 10 minutos), n€o sendo uma boa op„€o para intuba„€o. N€o apresenta efeitos colaterais para sistema cardiovascular quando administrado em doses cl…nicas; doses altas podem causar libera„€o de histamina.  Pipecúrio: derivado do pancur•nio, com in…cio lento e longa dura„€o. N€o apresenta efeitos colaterais no sistema cardiovascular, mesmo em altas doses. Seria um “pancur•nio” que n€o causa taquicardia. BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE DURAÇÃO INTERMEDIÁRIA  Vecurônio: para intuba„€o, a dose † de 0,1 a 0,15 mg/kg, que permite intubar em 2 a 3 minutos. Este bloqueador sofre metabolismo hep‚tico. N€o apresenta efeitos colaterais no sistema cardiovascular, sendo o mais indicado para pacientes cardiopatas.  Atracúrio: † apresentado em ampolas de 2,5 ou 5 mL contendo 10 mg/mL. N€o apresenta metaboliza„€o hep‚tica ou elimina„€o renal. O atracŠrio † degradado por elimina„€o de Hoffman (degrada„€o qu…mica espontŒnea que ocorre no plasma, em pH e temperatura fisiol‹gica), e por hidr‹lise ester‚stica, isto †, n€o depende nem do f…gado nem do rim para a sua excre„€o. Efeitos colaterais em doses acima de 0,5 mg/kg: libera„€o de histamina, hipotens€o arterial, taquicardia e eritema cutŒneo. Ž bastante indicado para pacientes com d†ficit na fun„€o hep‚tica e/ou renal.  Cisatracúrio: tem pico de a„€o e dura„€o um pouco mais longos do que o atracŠrio. Para intuba„€o traqueal, † recomendada a dose de 0,1 a 0,15 mg/kg, o que permite intubar em 2 a 3 minutos. Ž degradado pela elimina„€o de Hoffman (de modo semelhante ao atracŠrio, mas n€o igual ƒ cascata de Hoffman que acontece com o atracŠrio). Deve, muitas vezes, substituir o atracŠrio por ter propriedades semelhantes a ele mas n€o provocar a libera„€o de histamina.  Rocurônio: apresenta pico de a„€o mais curto, permitindo boas condi„•es de intuba„€o em 60 a 90 segundos, na dose recomendada de 0,6 a 1mg/kg. N€o apresenta efeitos sobre o sistema cardiovascular quando administrado em doses cl…nicas. BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE DURAÇÃO CURTA  Mivacúrio: relaxante de curta a„€o e pico de a„€o intermedi‚rio. Pode ser usado para intuba„€o em situa„•es eletivas e para manuten„€o do relaxamento muscular em procedimentos curtos (15 a 45 minutos).  Rapacurônio: † um novo bloqueador e an‚logo ao vecur•nio, por†m de a„€o curta, com pico de a„€o r‚pido e de f‚cil revers€o. Permite a realiza„€o de intuba„€o traqueal em 60 a 90 segundos, em condi„•es semelhantes ƒ succinilcolina. EFEITOS COLATERAIS DOS BNM ADESPOLARIZANTES Drogas Liberação de histamina Efeitos gaglionares Atividade vagolítica Estimulação simpática Alcur•nio 0 + + 0 Pancur•nio 0 0 + + Vecur•nio 0 0 0 0 AtracŠrio + 0 0 0 Galamina 0 0 ++ + D-tubocurari ++ bloqueio 0 + CisatracŠrio 0 0 0 0 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES Tem como sin•nimos BNM do tipo 1 e BNM n€o-competitivos. Existem dois representantes, que s€o a succinilcolina e o decamet•nio. Este Šltimo causa um bloqueio de caracter…sticas semelhantes ƒs da succinilcolina, por†m com in…cio mais lento e dura„€o mais prolongada. Sua elimina„€o † totalmente feita pelos rins, e j‚ deixou de ser utilizado h‚ muitos anos. A succinilcolina † o prot‹tipo dos BNM despolarizantes. Possui uma curta dura„€o de a„€o porque † rapidamente hidrolisada pelas pseudocolinesterases (tamb†m chamadas de colinestarases plasm‚ticas ou butirilcolinesterase), uma enzima produzida pelo f…gado. 80% da dose injetada s€o metabolizados no plasma, antes de alcan„ar a jun„€o neuromuscular. O t†rmino da a„€o dos 20% da succinilcolina que chegam ƒ jun„€o ocorre por difus€o para o plasma, pois a pseudocolinesterase n€o existe na jun„€o neuromuscular. Ela † metabolizada rapidamente em succinilmonocolina e, depois, mais lentamente, em ‚cido succ…nico e colina. 5
  • 6. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Apesar de ser o único bloqueador neuromuscular de rápido início e duração ultracurta, seu uso está bastante limitado devido aos inúmeros efeitos colaterais. É o fármaco de escolha para casos de intubação rápida, tratamento do laringoespasmo e controle de convulsões por anestésicos locais. Em média, a succinilcolina leva à despolarização muscular em torno de 1 a 2 minutos após administrada e, em 6 minutos, ela tem sua molécula quebrada e inativada pelas colinesterases plasmáticas. Isso garante uma média de 5 minutos de relaxamento muscular. Deficiência de pseudocolinesterases. A succinilcolina ainda é ideal em situações onde se prevê dificuldades para a intubação traqueal, em pacientes com estômago cheio e em procedimentos de curta duração, onde a ventilação espontânea é desejada. Sua atividade se inicia rapidamente, produzindo relaxamento adequado e de curta duração. No entanto, nas situações onde a atividade desta enzima pseudocolinesterase está diminuída, seja por causa genética, por estados patológicos e/ou toxicológicos, pode ocorrer prolongamento da duração do bloqueio neuromuscular. Contudo, são situações raras. Nos indivíduos com atividade normal da pseudocolinesterase, a duração de ação da succinilcolina após administração de doses clínicas fica entre 3 e 5 minutos. Porém, naqueles indivíduos em que a atividade desta enzima está diminuída, a duração do bloqueio neuromuscular é mais prolongada, variando de 10 a 14 minutos, podendo mesmo atingir até 2 horas de paralisia, o que pode gerar quadros de apnéia prolongada se esta condição rara não for notificada rapidamente. O tratamento para esta condição é a plasmaferese (infusão de plasma fresco istotipo e isogrupo), transferindo colinesterases plasmáticas de um indivíduo sadio para o paciente nesta condição. Enquanto isso, o paciente permanece em respirador artificial. EFEITOS COLATERAIS DOS BNM DESPOLARIZANTES  Fasciculação e mialgia pós-operatória, principalmente nos grandes músculos, como os peitorais e os abdominais.  Estímulo ganglionar: pela semelhança estrutural com a acetilcolina, a succinilcolina pode estimular outros receptores colinérgicos, além daqueles situados na junção neuromuscular. Ele estimula os receptores muscarínicos cardíacos, os receptores nicotínicos ganglionares, e aumenta a liberação de catecolaminas pela adrenal. Em nível ganglionar, ocorre estimulação simpática e parassimpática, prevalecendo o lado não- dominante: em crianças simpatotônicas, ocorre bradicardia; nos adultos, em geral vagotônicos, são mais propensos à taquicardia. Com isso, em um primeiro momento, pode ocorrer um aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial. Contudo, devido a estimulação muscarínica do nó sinusal, em um segundo momento, temos bradicardia, com diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial (sobretudo quando se fazem doses repetidas).  Hipercalemia: no paciente normal, a fasciculação causada pela succinilcolina gera um aumento de 0,5 mEq/L a 1 + mEq/L (este aumento ocorre pela passagem do K para o plasma sanguíneo durante a despolarização). No entanto, pode ocorrer um aumento exagerado na liberação de potássio (até 13 mEq/L), que pode levar alterações cardíacas importantes (como parada cardíaca de difícil reversão). Esta resposta exagerada acontece em grande queimados, politraumatizados, tetanismos, etc.  Aumento da pressão intra-ocular: devido à contração tônica das fibras que respondem à succinilcolina com uma contração duradoura. Esse mecanismo, associado à dilatação de vasos sanguíneos da coróide e a alterações na taxa de formação e absorção do humor aquoso (por obstrução temporária do canal de Schlemm devido a contração da musculatura da íris e cristalino), são os prováveis causadores do aumento da pressão intra-ocular após o uso de succinilcolina. Portanto, pacientes com glaucoma ou com lesões na câmara anterior do olho devem evitar esta condição.  Aumento da pressão intragástrica: a fasciculação da musculatura abdominal faz com que haja um aumento variável na pressão intra-gástrica, que pode ir de 0 até 40 cmH2O. Esse fato é importante em pacientes com estômago cheio, pois uma pressão intragástrica maior que 30 cmH2O pode causar regurgitação, facilitando o processo de aspiração do conteúdo gástrico (causando a chamada síndrome de pneumonite aspirativa, com péssimo prognóstico).  Bloqueio de fase II: é um bloqueio causado pela administração contínua ou de doses repetidas de succinilcolina. Nesse bloqueio, ao contrário do bloqueio despolarizante (fase I), a placa terminal repolariza-se e teoricamente estaria outra vez responsiva à acetilcolina. Entretanto, o receptor pode sofrer alterações transitórias que o tornam insensível ao neurotransmissor, e por isso, o bloqueio também é chamado de dessensibilização. Esse bloqueio pode ocorrer também em casos de pseudocolinesterases atípicas.  Hipertermia maligna: é um dos problemas mais importantes associados ao uso de succinilcolina. É uma complicação rara, mas que pode ser fatal, e é desencadeada pela succinilcolina em pacientes suscetíveis, principalmente precedida pelo uso de uma gente inalatório.  Aumento da pressão intracraniana em alguns pacientes. USO CL„NICO DOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES  Intubação traqueal de urgência: pode ser feita com succinilcolina, rocurônio e rapacurônio. Para a realização de uma intubação sem maiores intercorrências, é necessário esperar o grau máximo de relaxamento muscular desses BNM (isto é, o tempo necessário para mais de 75% dos receptores serem ocupados): 1 minuto para a 6
  • 7. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 succinilcolina; 2 minutos para a succinilcolina com dose de prepara„€o; 3 minutos para bloqueio com adespolarizantes. Essa observa„€o † importante pois o diafragma, por ser o mŠsculo mais resiste ao bloqueio, † o ultimo a relaxar. Antes dele, existem os mŠsculos protetores da via a†rea superior, que tamb†m devem estar relaxados. Caso contr‚rio, o anestesista encontrar‚ maiores dificuldades e o paciente, em resposta ƒ agress€o, poder‚ desenvolver um laringobroncoespasmo.  Intubação eletiva e relaxamento muscular intra-operatório: a escolha do bloqueador adespolarizante a ser utilizado em cada caso ir‚ depender de uma s†rie de fatores, como dura„€o do procedimento cirŠrgico, efeitos colaterais do bloqueador adespolarizante, fun„€o renal e fun„€o hep‚tica do paciente. INTERA•‚O DOS BNM COM OUTROS F…RMACOS  Anestésicos inalatórios: † uma das intera„•es mais importantes. Os anest†sicos inalat‹rios aumentam a potencia e prolongam a dura„€o dos bloqueadores neuromusculares. Esses efeitos s€o concentra„€o e tempo- dependentes. O grau de potencializa„€o depende da combina„€o anest†sico inalat‹rio-bloqueador neuromuscular utilizada, mas em geral † enflurano > isoflurano = sevoflurano = †ter = desflurano > halotano > ‹xido nitroso.  Antibióticos: a maioria tem a„€o pr†-sin‚ptica, diminuindo a libera„€o de acetilcolina, mas tamb†m pode atuar por meio de a„€o p‹s-sinaptica. Os antibi‹ticos que mais potencializam o bloqueio neuromuscular s€o as polimixinas, as lincosaminas (clindamicina, lincomicina), os aminoglicos…deos e as tetraciclinas, por apresentarem estrutura molecular semelhante aos BNM competitivos.  Cálcio e magnésio: o sulfato de magn†sio usado em obstetr…cia potencializa os bloqueadores neuromusculares, que podem ter sua dura„€o muito aumentada. Ele atua diminuindo a libera„€o da acetilcolina (a„€o pr†- sin‚ptica), diminuindo a excitabilidade da membrana muscular (a„€o p‹s-sin‚ptica). O c‚lcio aumenta a libera„€o de acetilcolina pelo terminal nervoso, diminuindo o tempo de a„€o dos BNM competitivos. Por esta raz€o, † utilizado para reverter as intera„•es de f‚rmacos que potencializam o bloqueio neuromuscular.  Anestésicos locais: potencializam o bloqueio por meio de uma a„€o pr† e p‹s-sin‚ptica.  Anticolinesterásicos: antagonizam o bloqueio adespolarizante, pois aumentam a concentra„€o de Ach na fenda sin‚ptica e prolongam o bloqueio despolarizante por inibirem a a„€o da pseudocolinesterase plasm‚tica. SITUA•†ES E SPECIAIS  Sexo: as mulheres s€o 25 a 30% mais sens…veis do que os homens ƒ a„€o do vicuronio e rocu•nio.  Obesidade: pacientes obesos devem ter a dose de bloqueador calculada utilizando-se o peso real. Para pacientes com obesidade m‹rbida, a dose deve basear-se no peso ideal, pois a dura„€o pode ser prolongada caso se utilize o peso real.  Temperatura: a hipotermia prolonga a dura„€o do bloqueio adespolarizante por diminuir o metabolismo ou retardar a elimina„€o renal e biliar desses f‚rmacos.  Idosos: o pico de a„€o pode ser mais lento em fun„€o de uma diminui„€o do d†bito card…aco.  Doen„a hep‚tica: o f…gado tem papel secund‚rio na elimina„€o da maioria dos bloqueadores neuromusculares, com exce„€o do vecur•nio e do rocur•nio. Para pacientes hepatopatas, indica-se o uso de atracŠrio ou cisatracŠrio, que sofrem metabolismo plasm‚tico.  Doen„as neuromusculares: pacientes com este tipo de doen„a respondem de maneira anormal aos BNM, especialmente doen„as como miastenia grave, miotonias e distrofias musculares.  Equil…brio ‚cido-b‚sico: a acidose respirat‹ria potencializa o BNM e dificulta o seu antagonismo.  Desequil…brio hidroeletrolitico: a hipopotassemia aguda produz um estado de hiperpolariza„€o, ou seja, o potencial de repouso † mais negativo, o que dificulta a despolariza„€o. M ONITORIZA•‚O DA TRANSMISS‚O NEUROMUSCULAR Em geral, os bloqueadores neuromusculares em nosso meio s€o utilizados em dose-padr€o, de acordo com o peso do paciente. Durante o ato cirŠrgico, sinais de relaxamento inadequado podem ser: movimento do paciente, “conflito” com o respirador, aumento na press€o inspirat‹ria, ou abd•men tenso na opini€o do cirurgi€o. Contudo, o m†todo mais satisfat‹rio para avaliar a a„€o dos bloqueadores neuromusculares † o estimulador de nervo periférico (ENP), que consiste na estimula„€o el†trica de um nervo motor e na avalia„€o da resposta do mŠsculo distal. Este consiste em um aparelho de monitoriza„€o que † aplicado na regi€o dos nervos mediano, ulnar e radial do antebra„o do paciente e, por meio de uma carga aplicada por ele sobre estes nervos, passa a informa„€o ao anestesista se o paciente est‚ parcialmente ou totalmente relaxado. Em geral, estimula-se o nervo ulnar em n…vel do punho e avalia-se a resposta do M. adutor do polegar. 7
  • 8. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Este dispositivo tem controles que realizam uma estimulação máxima de 50 Hz, média de 25 Hz e outras que realizam estímulos de 12,5 Hz, 5 Hz e 2,5 Hz. A partir do estímulo gerado pelo aparelho, a resposta pode ser medida pela força contrátil do músculo (mecanomiografia), pelos potenciais elétricos (eletromiografia) ou pelo movimento de aceleração do músculo (aceleromiografia, técnica baseada na 2ª Lei de Newton, que diz que força = massa x aceleração). Como já foi dito, o método mais usado para a monitorização da função neuromuscular é a estimulação do nervo ulnar no punho e avaliação da resposta do músculo adutor do polegar. Entretanto, os resultados obtidos nesse músculo não podem ser extrapolados automaticamente para outros grupos musculares, pois a sensibilidade aos bloqueadores neuromusculares é diferente entre os diversos músculos. A sensibilidade reflete diretamente a velocidade com que o músculo se recupera do bloqueio: quanto mais sensível aos BNM, mais lenta é a recuperação; quanto mais resistente aos BNM, mais rápida a recuperação. O diafragma (responsável por 80% da capacidade respiratória), por exemplo, é o músculo mais resistente ao bloqueio e, portanto, se recupera mais rapidamente, retornando a sua função normal bem antes do adutor do polegar. Um pouco menos resistentes que o diafragma são os outros músculos que participam da ventilação, a musculatura da laringe, a musculatura abdominal e o músculo orbicular do olho; estes recuperam-se um pouco antes do que o M. adutor do polegar. A musculatura pelpebral, o masseter e a musculatura da faringe e do pescoço (que participam da proteção das vias aéreas) são os mais sensíveis e, portanto, recuperam-se depois que o adutor do polegar. Isso significa que, durante a fase de recuperação do bloqueio, o paciente pode estar ventilando adequadamente (devido a rapidez de recuperação do diafragma) e ainda não ter recuperado a capacidade de proteção da via aérea. Já o início do bloqueio de todos esses músculos, por sua vez, está relacionado com a localização de cada um e a circulação sanguínea: como o diafragma e os músculos da laringe estão na circulação central, o bloqueio se instala mais rápido nesses músculos do que no adutor do polegar. Esse fato tem dois significados:  A recuperação do músculo adutor do polegar assegura a recuperação dos músculos responsáveis pela ventilação (que se recuperam mais rapidamente que o adutor do polegar), demonstrando a necessidade de extubar o paciente;  A intubação pode ser realizada em boas condições, antes da completa ausência de resposta do músculo adutor do polegar (pois a musculatura protetora das vias aéreas são mais rapidamente bloqueadas). Em conclusão, temos que a avaliação da resposta ao estimulador de nervos periféricos nos permite: (1) determinar o momento mais adequado para intubação; (2) ajustar a dose mais adequada de BNM para cada paciente, evitando doses excessivas; (3) determinar o momento de administrar uma dose suplementar; (4) ajustar a dose nos casos de infusão contínua; (5) determinar o momento para reversão e a dose mais adequada de anticolinesterásico; (6) avaliar a recuperação do bloqueio neuromuscular, quando associado a critérios clínicos; (7) detectar uma possível presença de pseudocolinesterases atípicas; (8) auxilia na percepção do momento certo de extubar o paciente (quando ele tiver resposta à frequência de 2,5 Hz, o que indica menos de 25% dos receptores ocupados). 5 OBS : É possível identificar qual o tipo de BNM utilizado na anestesia por meio deste aparelho. Por exemplo, se depois de um ou dois minutos da administração de um BNM despolarizante, aplica-se sobre os nervos distais do membro superior uma descarga de 50 Hz mas não se observa nenhuma contração muscular, significa dizer que o paciente está em total bloqueio neuromuscular. Consequentemente, não se observará contração muscular por meio das demais frequências em caso de bloqueio por este tipo de BNM. Isso acontece porque, como vimos, é necessário 1 a 2 minutos para que o BNM despolarizante realize seu nível máximo de bloqueio neuromuscular. De modo contrário, se o paciente tiver uma estimulação muscular proporcional às frequências aplicadas pelo ENP (isto é, uma contração considerável por estímulo de 50 Hz e, gradativamente, contrações menores ao estímulo de 25, 12,5, 5 e 2,5 Hz), significa dizer que o paciente recebeu doses de BNM adespolarizante, que caracteriza-se por um bloqueio neuromuscular gradativo (de modo lento, devido a competição dos BNM adespolarizantes pela acetilcolina). Isso acontece porque, diferentemente dos despolarizantes, o BNM adespolarizantes necessitam cerca de 3 a 4 minutos para atingirem seu nível máximo de bloqueio neuromuscular. 6 OBS : Quando 75% dos receptores nicotínicos estão bloqueados, tem-se um relaxamento muscular quase que total, de modo que nenhum estímulo do ENP pode desencadear resposta. Contudo, quando cerca de 25% dos receptores estão bloqueados, o ENP já produz resposta motora, até mesmo para os menores valores do train of four (isto é, as 4 menores frequências do ENP). Respostas motoras à frequência de 2,5 Hz e ausência nos demais estímulos significa dizer, na prática, que menos de 25% dos receptores estão ocupados com os BNM. ESTÍMULO SIMPLES Consiste na aplicação de estímulos únicos, de intensidade supramáxima, em uma frequência de 0,1 Hz (1 estímulo a cada 10 segundos) e 1 Hz (1 estímulo por segundo). A resposta é uma contração simples. 8
  • 9. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 A amplitude da resposta é expressa como porcentagem em relação a uma resposta-controle, obtida previamente no paciente não bloqueado. Quanto mais intenso o bloqueio, menor a resposta. Até que 75% dos receptores estejam bloqueados, a resposta motora ainda é igual ao controle (100% do controle). A partir daí, o índice começa a diminuir e atinge o 0% do controle (ausência de contração) quando 95% ou mais dos receptores estiverem bloqueados. Portanto, ele mede a intensidade do bloqueio entre 75% de receptores bloqueados (T1/Tc=100%) e 95% de receptores bloqueados (T1/Tc=0%). Para relaxamento cirúrgico transoperatório, o ideal é um índice (T1/Tc) menor do que 25%. Portanto, o estímulo simples é usado para determinar o pico de ação (T1/Tc=0%), duração clínica (T1/Tc=25%), duração de ação (T1/Tc=95%) e índice de recuperação dos bloqueadores neuromusculares. Não é um bom índice para avaliar a resposta do bloqueio neuromuscular, pois volta ao normal com apenas 25% dos receptores livres. ESTÍMULO TETÂNICO No ENP, o estímulo tetânico consiste na aplicação de estímulos em alta frequência (igual ou superior a 30 Hz), resultando em uma contração mantida do músculo. A frequência de 50 Hz com duração de 5 segundos é a mais fisiológica, e é a que mais se aproxima da frequência desenvolvida por um esforço voluntário. O intervalo entre dois estímulos tetânicos não deve ser menor do que 2 minutos, pois este é o tempo que o músculo leva pra recuperar-se. A resposta depende da frequência de estimulação, da intensidade do bloqueio e do tipo de bloqueio. A aplicação de estímulos de alta frequência gera uma diminuição na quantidade de acetilcolina liberada a cada estímulo. Na ausência de bloqueio neuromuscular, a resposta é uma contração sustentada (o polegar fica aduzido por 5 segundos), pois apesar da diminuição na liberação de acetilcolina, a margem de segurança da transmissão neuromuscular é alta. Na presença de bloqueio despolarizante, não ocorre fadiga, mas uma diminuição uniforme na amplitude da resposta proporcional à intensidade do bloqueio. Na presença de bloqueio adespolarizante, ocorre uma resposta não sustentada, chamada fadiga tetânica (o dedo se contrai, mas gradativamente relaxa ainda dentro dos 5 segundos de estímulo). Quanto maior a frequência de estimulação ou maior a intensidade do bloqueio, mais pronunciada é a fadiga. Observe a figura à cima, que representa a resposta muscular registrada na mecanomiografia com diferentes tipos de bloqueio. Os estímulos são de 1 Hz e o tétano (T) de 50 Hz aplicados por 5 segundos. Em (A) temos a ausência do bloqueio, onde o tétano e sustentado em amplitude elevada de contração. Em (B), temos um bloqueio despolarizante moderado, mostrando a diminuição das respostas em baixas frequências (1Hz) e o tétano não mostra fadiga, mas uma diminuição uniforme na resposta. Em (C), temos o bloqueio adespolarizante moderado, mostrando a diminuição das respostas em baixas frequências (1Hz). O tétano mostra fadiga (curva em T), seguido por um aumento na amplitude da resposta, chamada de potenciação pós-tetânica (PTT). A fadiga começa a ocorrer quando um determinado número de receptores está bloqueado: 30 Hz produzem fadiga quando há mais de 75% de receptores bloqueados; 50 Hz produzem fadiga quando há mais de 70% dos receptores bloqueados; 100 Hz produzem fadiga quando há mais de 50% de receptores bloqueados; 200 Hz produzem fadiga quando há mais de 30% de receptores bloqueados. Um tétano sustentado por 50 Hz por 5 segundos significa mais de 30% dos receptores livres e capacidade de manter a ventilação. POTENCIAÇÃO PÓS-TETÂNICA Consiste em um estímulo muscular exacerbado obtido depois da combinação de um estímulo tetânico de 50 Hz por 5 segundos, com estímulos simples (singles twitch) aplicados 3 segundos após o estímulo tetânico. 9
  • 10. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 O tétano causa uma diminuição na liberação de acetilcolina e um aumento na síntese e mobilização. Esse fenômeno permanece durante um curto período depois de cessado o estímulo tetânico feito pelo ENP. A aplicação de estímulos de baixa frequência durante esse período libera maior quantidade de acetilcolina, antagonizando, temporariamente, o bloqueio dos adespolarizantes e gerando uma resposta de maior intensidade. Este fenômeno é conhecido como facilitação pós-tetânica, típica do bloqueio adespolarizante. Na presença de bloqueio despolarizante, não ocorre potenciação pós- tetânica (também chamada de facilitação pós-tetânica) pois a acetilcolina não compete com os BNM despolarizantes. A potenciação pós-tetânica serve como base para a contagem pós- tetânica (CPT), um teste muito útil na avaliação de bloqueio neuromuscular profundo (mais de 95% dos receptores bloqueados) quando as respostas ao tétano, estímulo simples, ou sequência de quatro estímulos não aparece. Consiste na aplicação de estímulos isolados após uma estimulação tetânica. A CPT consiste justamente na quantidade de resposta aos estímulos isolados (Ex: passados de 3 segundos depois de um estimulo tetânico, o polegar aduziu duas vezes depois de estímulos isolados; temos aí um CPT=2). Portanto, à medida que o bloqueio se torna menos profundo, maior número de respostas visíveis no pós-tétano. Quanto menor for o número do CPT, maior será o bloqueio (e o inverso é verdadeiro). SEQUÊNCIA DE QUATRO ESTÍMULOS SIMPLES (TRAIN OF FOUR) Consiste na aplicação de quatro estímulos seguidos, em uma frequência de 2 Hz. São utilizados quatro estímulos, porque na presença de bloqueio adespolarizante parcial, a quarta resposta é a que mais diminui. Após isso, ocorre estabilização das respostas. Avalia-se a amplitude da quarta resposta em relação à primeira (T4/T1). A resposta vai depender da intensidade e do tipo de bloqueio. Na ausência de bloqueio, as quatro respostas têm a mesma amplitude a 10 segundos:  Na presença de bloqueio despolarizante, a sequência de quatro estímulos é mostrada na mecanomiografia com as quatro respostas diminuídas, mas de igual amplitude, de forma que T4/T1=1.  Na presença de bloqueio adespolarizante, ocorre diminuição gradativa nas quatro respostas. À medida que o bloqueio se intensifica, T4/T1 vai diminuindo até ocorrer o desaparecimento das quatro respostas. Por tanto, quanto mais intenso o bloqueio, menor T4/T1, até que todas as quatro respostas desapareçam. ANT„DOTOS E R EVERS‚O DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR A recuperação do efeito dos BNM pode ocorrer espontaneamente (por meio de seu metabolismo e excreção) ou pela administração de antagonistas farmacológicos (anticolinesterásicos). O principal objetivo da reversão do bloqueio é restabelecer a força muscular para que o paciente seja capaz de ventilar adequadamente, e também proteger a via aérea contra aspiração e obstrução. Os principais antídotos são os anticolinesterásicos, que, ao inibir a enzima que degrada a acetilcolina, restabelecem os níveis de ACh na fenda, a qual torna-se capaz de competir com BNM adespolarizantes.  Neostigmina: mais utilizado no Brasil. Serve de substrato para a acetilcolinesterase. O seu pico de ação acontece em torno de 7 minutos. Seu efeito dura de 1 a 2 horas e sua eliminação é renal. Tem como vantagens o baixo custo e capacidade de reverter de maneira eficaz e previsível tanto bloqueios intensos e superficiais.  Edrofônio: tem ação mais rápida e efeitos colaterais menos intensos que a neostigmina. O seu pico de ação acontece em torno de 1 minuto. Não é uma boa opção para a reversão dos BNM adespolarizantes de longa duração.  Piridostigmina: o seu pico de ação acontece em torno de 10-13 minutos. 7 OBS : Esses antídotos reversores aumentam as concentrações da acetilcolina em vários outros locais, inclusive nas sinapses pós-ganglionares parassimpáticas. Isso gera efeitos colaterais muscarínicos (aumento da salivação, sudorese, lacrimejamento, broncoespasmo, miose, bradicardia, aumento na motilidade intestinal, etc.) que devem ser amenizados pela atropinização (por meio do uso do bloqueador muscarínico atropina) realizada antes da reversão por anticolinesterásicos. 10
  • 11. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 8 OBS : Como regra, o bloqueio sempre deve ser revertido ao final da cirurgia, a n€o ser que existam sinais inequ…vocos de recupera„€o, ou quando se planeje deixar o paciente intubado e em respirador no p‹s-operat‹rio. C ONCLUS†ES E IMPORT‡NCIA DO ESTUDO DOS BNM  A importŒncia do conhecimento da fisiologia e farmacologia dos BNM  Indica„€o adequada do tipo do BNM para cada tipo de paciente e de cirurgia  Efeitos colaterais e intera„€o medicamentosa com os BNM’s  Novos BNM’s com uso cl…nico seguro, nos cardiopatas e nefropatas  Uso criteriosos da monitariza„€o no intra e p‹s operat‹rio imediato (estimulador de nervos perif†ricos) 11