Este documento discute a endometriose e seu impacto na infertilidade. Resume que a endometriose afeta de 7-50% das mulheres e reduz significativamente a taxa de fecundidade. Recomenda o tratamento cirúrgico laparoscópico para estágios iniciais e a fertilização in vitro como primeira opção para estágios avançados ou em casos de longa infertilidade.

1. Endometriose Importância na Infertilidade Condutas em Infertilidade Clínica Pró-Criar Reprodução Assistida Belo Horizonte – MG Brasil

2. ENDOMETRIOSE Epidemiologia Endometriose é a 2ª patologia ginecológica mais comum,após a miomatose, variando entre 7 - 50% no menácme Wheeler JM. J Reprod Fertil, 1989 A incidência da endometriose em pacientes de infertilidade que realizam laparoscopia é de 20 a 50% Já nas pacientes que realizam laparoscopia por outras indicações, a incidência é de 2-10% Verkanf et al, 1987 Strathy et al, 1982

3. ENDOMETRIOSE 1985 - American Fertility Society stage I (minimal disease) 1-5 points stage II (mild disease) 6-15 points stage III (moderate disease) 16-40 points stage IV (severe disease) > 40 points. Os pontos são classificados de acordo com o grau de envolvimento do peritônio, ovários, presença de obliteração do fundo de saco posterior, e aderências do ovário ou tubas. Outros sítios e patologias são classificados em “outros achados”.

4. ENDOMETRIOSE Estadiamento Classificacão de Endometriose ASRM 1996

5. ENDOMETRIOSE Epidemiologia Fecundidade/ciclo é significativamente menor em mulheres c/ endometriose qdo comparadas com mulheres sem a patologia Jansen et al, 1986 Endometriose mínima 1-8% Moderada/Grave << 1% CONTROLE 3-14% Adamson, Punta del Leste, março 2003

6. ENDOMETRIOSE Epidemiologia - Endometriose não tratada apresenta efeito adverso na probabilidade de um nascimento - Nos casos de endometriose moderada e severa, a taxa cumulativa de fecundidade em 36 meses é somente 5% Collins et al, Fertil Steril, 1995

7. ENDOMETRIOSE Terapia medicamentosa para infertilidade associada à endometriose impede a fecundidade como consequência da supressão da ovulação: NÃO INDICAR / NÃO USAR

8. ENDOMETRIOSE Indução da ovulação CITRATO CLOMIFENO - Tratamento simples mas eficácia baixa para tratar infertilidade associada à endometriose GONADOTROFINAS - Mínima/leve: gravidez/ciclo de 13% - Moderada/severa: gravidez/ciclo de 8% Peterson et al, 1994

9. ENDOMETRIOSE ESTIMULAÇÃO OVARIANA Expectante 1 – 6,5% CC + IIU 6 – 18% Gonodotrofinas + IIU 12 – 20% SEVERA << 1% Adamson, Punta del Leste, março 2003 Superovulação com gonodotrofinas combinada com IIU para tratamento de endometriose mínima/leve associada à infertilidade É EFICAZ

10. ENDOMETRIOSE Reprodução Assistida A FIV deve ser considerada 1ª linha de conduta na abordagem da infertilidade associada à endometriose Dmouski, 2002 Se for tentar IIU, tentar no máximo 3 ciclos Avaliar antes: # tempo de infertilidade # idade da paciente # fatores associados

11. ENDOMETRIOSE Reprodução Assistida TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE ANTES DA FIV Supressão do Eixo O período da supressão de 2 a 6 meses Os dados indicam que uma supressão ovariana prolongada antes da FIV parece ser benéfica Principalmente estágio III e IV Rickes, Fertil Steril, 2002 Surrey, Fertil Steril, 2002

12. ENDOMETRIOSE Tratamento cirúrgico TRATAMENTO DOS ESTÁDIOS INICIAIS O tratamento laparoscópico da endometriose mínima/leve aumenta a fecundidade Marcoux et al, N Engl J Med, 1997 - Grupo tratado: taxa Cumulativa 30,0% fecundidade/mês 4,7% - Grupo ñ-tratado: taxa cumulativa 17,0% fecundidade/mês 2,4% Fecundidade/mês geral 20%

13. ENDOMETRIOSE Tratamento cirúrgico TRATAMENTO DO ENDOMETRIOMA A punção do endometrioma apresenta taxas de recorrência de cerca de 50% Aboulghar et al, 1993 Giorlandino et al, 1993 Abordagens mais agressivas resultam em aderências extensas e comprometimento ovariano (recrut. Folicular diminuído, FSH aumentado) Drenagem do cisto com posterior ablação da base com laser ou eletrocautério pode destruir tecido ovariano e/ou destruir circulação sanguínea Canis et al, Fertil Steril 1992

14. ENDOMETRIOSE Tratamento cirúrgico TRATAMENTO DO ENDOMETRIOMA Não há vantagens entre abordagem cirúrgica repetida e ir direto para FIV Pagidas et al, Fertil Steril 1996 Recorrência importante: não operar Aspiração: ??? Risco de infecção Não operar se < 3 cm Se > 3 cm e candidata a FIV: 2-3 mese de aGnRH no lugar de cirurgia RedLara, Punta del Leste, 2003

15. ENDOMETRIOSE Tratamento cirúrgico A cirurgia de “ Second Look ” não é necessária uma vez que o tratamento com GnRH não favorece a gravidez Fazer em caso de complementação ou em caso de dor associada RedLara, Punta del Leste, 2003

16. ENDOMETRIOSE COMENTÁRIOS/CONCLUSÕES Vídeo-laparoscopia c/ tratamento cirúrgico Superovulação com IIU Fertilização In Vitro 1 ° 2° 3° 1 °

17. ENDOMETRIOSE COMENTÁRIOS/CONCLUSÕES Vídeo-laparoscopia : alteração importante da anatomia Fertilização In Vitro

18. ENDOMETRIOSE COMENTÁRIOS/CONCLUSÕES longo tempo de infertilidade (> 3 anos) ou idade > 32 anos Fertilização In Vitro