Este documento resume os principais aspectos da dopplerfluxometria obstétrica, incluindo: 1) suas indicações clínicas e por idade gestacional; 2) o que deve ser examinado, como artérias uterinas, umbilicais e cerebral média fetal; 3) a importância da detecção de incisuras nas artérias uterinas e seu relacionamento com a toxemia.

1. Dopplerfluxometria Obstétrica
AUSCe

2. Sobre o Método

3. Indicações pela idade
gestacional
• Primeiro trimestre - estudo do fluxo no corpo lúteo e
do ducto venoso.
• Segundo trimestre - pesquisa do risco para
desenvolvimento da toxemia gravídica.
• Terceiro trimestre - avaliação da circulação fetal por
sinais de "centralização".

4. Indicações pela clínica
• Mal estar materno - desmaios, dispnéia, tonturas, etc.
• Doença pré-existente - diabetes, HAS, medicamentos
anticonvulsivantes, etc...
• Rotina pré-natal - protocolos de atendimento.

5. O que examinar?
• Fluxo materno-placentário pelas artérias uterinas.
• Fluxo fetal cerebral e sistêmico pelas artérias
umbilicais, aorta fetal, artéria cerebral média.
• Condição miocárdica fetal pelo ducto venoso.

6. Nome do método
• Não existe o exame ultrassonografia obstétrica com Doppler
é uma notação antiga da AMB antes de existir a pesquisa.
• O nome mais adequado para o estudo seria (para os dois
exames): dopplerfluxometria obstétrica colorida e
ultrassonografia obstétrica.
• Alguns autores brasileiros preferem chamar de
dopplervelocimetria, pois ocorre o estudo da velocidade da
onda de fluxo; embora este termo talvez não seja correto, uma
vez que o estudo se baseia principalmente nos índices e suas
proporções e não diretamente na velocidade.

7. Problemas com os laudos: É possível o clínico entendê-los?
Artéria Uterina Direita:
Ri = 0,61
Pi = 1,32
A/B = 2,20
Artéria Uterina Esquerda:
Ri = 0,76
Pi = 1,50
A/B = 1,83
Artéria Umbilical:
Ri = 0,45
Pi = 0,89
A/B = 1,64
Artéria Cerebral Média:
Ri = 1,55
Pi = 3,45
A/B = 4,85
CONCLUSÃO::
Ausência de "incisuras protodiastólicas".
Relação AU/ACM < 1
sem incisura sem incisura

8. Questão Técnica
• Como as pesquisas são
baseadas em índices
(resistência e pulsatilidade) o
cálculo exato da velocidade com
a correção do ângulo não se faz
necessária, pois estas medidas
baseiam-se em proporções
(índices adimensionais).
Índice de Resistência (RI) = S-D/S
Índice de Pulsatilidade (PI) = S-D/Vm
Relação A/B = S/D

9. Estudo das Artérias Uterinas

10. Anatomia

12. Artérias uterinas
• Incisuras nas artérias uterinas
quando bilaterais aumentam a
incidência da toxemia em gestantes.
• Índices de resistências elevados
(>0,80) são mais freqüentes em fetos
que evoluem para crescimento intra-
uterino restrito (CIR) tipo simétrico.

13. Nota sobre crescimento intra-uterino restrito (CIR):
• Tipo simétrico o feto tem uma diminuição proporcional do
crescimento, e em geral está relacionado com déficit
vascular (sofrimento fetal crônico) ou doença cromossômica.
• Tipo assimétrico o feto tem um desenvolvimento
desproporcional do crescimento com redução da
circunferência abdominal. Está relacionado em geral com
déficit nutricional materno.

14. Insonação da artéria uterina
• O local de insonação da artéria
uterina é próximo ao cruzamento
com a artéria e veia ilíacas.

15. O aliasing mostrado pela alteração de mistura de cores é a
forma mais prática de identificar seu trajeto.
Localizando pelo aliasing

16. • O padrão de fluxo espectral normal é de baixa resistência,
diástole com suave declive e sem incisura protodistólica.
Artéria uterina com fluxo normal

17. Índice de resistência da artéria uterina de acordo com o tempo de gestação
Stuart Campebell e col. pesquisaram padrões relacionando o fluxo nas
artérias uterinas e seu índice de resistência de acordo com a idade gestacional.
Valores acima estão relacionados ao crescimento intra-uterino restrito (CIR).

18. Sobre a Incisura
• Este é um termo "Resendiniano" para definir um aclive (notch) que acontece no
início da diástole nas artérias uterinas causada pela presença da camada
músculo-elástica persistente na gestação ao alcançar o segundo trimestre.
• Há um estreito relacionamento com a persistência desta incisura e a
toxemia gravídica no segundo trimestre de gestação quando identificada nas
duas artéria uterinas simultaneamente.
Incisura

19. Sobre a Toxemia
• A pré-eclâmpsia (conhecida também como
toxemia gravídica) tem alta morbidade
materna e mortalidade fetal e é um dos
maiores desafios da obstetrícia, tendo a
sua prevenção a principal finalidade do
médico assistente.
• Entre as principais alterações destacam-se
o aumento da pressão arterial sistêmica,
edema de membros inferiores e sensações
parestésicas de extremidades.
• A complicação com alto índice de morte
materna e fetal são as crises convulsivas
(eclâmpsia).

20. Sobre a Profilaxia da Toxemia
• Estudos acadêmicos mostram uma redução da
incidência da pré-eclampsia com uso de aspirina
em baixa dosagem (80mg diárias) assim que
identificado persistência de incisuras nas
artérias uterinas após a 26a semana de gestação.
• Há estudos empíricos que uma redução
significativa da gestante no consumo de gordura
insaturada seja mais eficaz na profilaxia da pré-
eclâmpsia.

21. Porque aparece a incisura?
• Incisuras aparecem nos vasos com camada músculo elástica devido ao
ciclo de fechamento aórtico. As artérias tronculares mostram este padrão.
• Mulheres quando não estão gestantes têm incisuras nas artérias uterinas
normalmente durante sua vida fértil.

22. Porquê a incisura está presente na gestação?
• Devido a algum fator desconhecido, a segunda onda da invasão
trofoblástica não penetrou adequadamente no espaço interviloso
durante o final do primeiro trimestre permanecendo este tecido muscular
liso, causando uma má-adaptação.
Fluxo normal sem incisura na artéria
uterina, houve uma boa adaptação
vascular materno-fetal.
Fluxo alterado na artéria uterina pela presença da
incisura protodiastólica. A camada músculo-
elástica persistente mostra que houve uma
adaptação vascular materno-feral inadequada.

23. O que significa a incisura para nós?
• Uma má-adaptação devido a camada músculo-elástica que fica
persistente dos vasos que levam sangue até a placenta
aumentando a resistência no leito vascular surgindo então a
incisura.
• Independente do índice de resistência da artéria uterina obtido, o
surgimento de um entalhe no início da diástole significa alteração
no fluxo materno se persistente após a 26a semana de gestação.

24. Incisuras de alta e baixa resistência
• Nem todas as incisuras estão relacionadas à pré-disposição da toxemia. A foto
acima à esquerda mostra uma incisura de baixa resistência, relacionada ao
aumento de 20% na predisposição a patologia, enquanto a incisura da
esquerda relacionada a 70% da incidência em gestantes com predisposição a
toxemia gravídica.
• Neste caso, a chamada incisura "toxêmica" (Montenegro e cols.) é mais
sensível ao método.
Incisura de baixa resistência. Incisura "toxêmica" de alta
resistência.

25. Incisuras de alta e baixa pulsatilidade
Incisura "toxêmica" de alta
resistência.
Incisura por má-adaptação
relacionada à prematuridade e ao CIR
• Enquanto incisuras com resistência aumentada (próximas a 0,80) estão
relacionada com a toxemia, as incisuras com alta pulsatilidade (PI>1,5)
estão relacionadas ao parto prematuro e ao crescimento intra-uterino
restrito (CIR).

26. A presença da incisura na protodiástole não
é causa e sim a consequência da persistência
da musculatura nas artérias uterinas.

27. PROTOCOLO SUGERIDO!
para estudo da pré-eclâmpsia

28. SIM
20 semanas
20 semanas
NÃO
INCISURA?
NORMAL
com incisura bilateral
REPETIR com 24 semanas

29. SIM
24 semanas
24 semanas
NÃO
INCISURA?
NORMAL
com incisura bilateral
Com relação A/B > 2,6 ( média das 2 uterinas )
Especificidade - 70% para DHEG!
REPETIR com 26 semanas e fazer prevenção

30. SIM
26 semanas
26 semanas
NÃO
INCISURA?
NORMAL
com incisura bilateral
Com PI > 1,5 ( média das 2 uterinas ) !
Especificidade > 70% para DHEG e CIR!
Acompanhamento e fazer prevenção

31. Estudo das Artérias Umbilicais

32. O que devemos saber sobre
Doppler do cordão?
• As artérias umbilicais não possuem camada músculo-elástica,
tendo normalmente fluxo de baixa resistência.
• O coração do feto é que mantém a pulsação do cordão em
direção a placenta pelas artérias umbilicais para haver a troca
gasosa e a veia retorna sangue oxigenado ao feto.
• A diástole deve ser "cheia" e não pode chegar a sua base
(diástole zero) ou reversão, pois significa comprometimento na
troca materno-fetal.

33. Onde insonar?
• O fluxo normal do cordão tem uma descida reta, sem aclives devido
a ausência da camada músculo-elástica com padrão de aspecto de
"serrote".
• Deve-se procurar insonar o cordão em alça livre. Na presença da
circular a preferência fica na região cervical.

34. Como analisar o fluxo das
artérias umbilicais?
• Verificar se o fluxo das duas artérias
umbilicais possuem diástoles
cheias.
• Comparar seu índice de
pulsatilidade com a da artéria
cerebral média.
• As artérias umbilicais (normalmente
duas) levam sangue venoso (V)
pelas artérias para a placenta e
recebem sangue arterializado (A)
pela veia!

35. Qual das artérias renais
deve-se analisar?
• Para a análise recomenda-se escolher a artéria umbilical com maior
resistência.
• Quando há um comprometimento significativo em uma das artéria uterinas,
alguns autores referem comprometimento da circulação fetal em 50%.

36. Sobre a Cardiotocografia!

37. Equipamento de Cardiotografia
• A Cardiotocografia (CTG) foi
introduzida no Brasil pelo Prof.
Rodrigues Lima em 1976.
• Com uma banda elástica são
posicionados um transdutor de
som (cardioreceptor) um
transdutor de pressão
(tocoreceptor) .

38. Registro da Cardiotografia
• O resultado é um traçado
arritmico com uma freqüência
cardíaca média e um traçado da
pressão uterina relacionada.
• O tempo de exame depende até
conclusão do examinador, que
pode levar de 10-20 min até
horas.
• Alterações da normalidade são
chamadas de desacelerações
(ou DIPs que vem do termo
Desacelerão Intra-Parto).

39. Desacelerações
DIP Motivo da desaceleração
Tipo I ou Cefálico
Compressão da cabeça no canal do
parto reduzindo o BCF durante a
contração uterina
Tipo II ou Tardio
Redução do BCF após a contração
uterina, ocasionada pela redução de
aporte sangüíneo no espaço
interviloso.
Tipo III ou Variável
Redução do BCF independente da
contração uterina, causada por
compressão do cordão.

40. Desaceleração tipo II

41. Índice de pulsatilidade da artéria umbilical de acordo com o tempo de gestação
Stuart Campebell e col. pesquisaram padrões relacionando o fluxo nas
artérias umbilicais e seu índice de pulsatilidade de acordo com a idade
gestacional. Valores acima estão relacionados com insuficiência
placentária (DIP tipo II).

42. Como analisar o fluxo anormal
da artéria umbilical?
• Verificar se o fluxo das duas
artérias umbilicais estão
próximos a linha de base.
• Verificar se seu índice de
pulsatilidade esta maior que
da artéria cerebral média.

43. O que é a diátole zero da artéria
umbilical?
• Significa que há um grave
comprometimento da
placenta, na CTG é o DIP
tipo II.
• Normalmente a vitalidade do
feto está limitada a um dia
até o óbito.

44. Circulares de cordão

45. Funículo
Pequeno cordão ou filamento que une a semente
à placenta.

46. Fluxo no cordão
• Circulares cervicais dificilmente
interferem no fluxo da as artérias
umbilicais.
• Há casos descrevendo que
quando a circular cervical
aparece muito precocemente na
gestação (no primeiro trimestre)
tende a distender no futuro
causando uma restrição do
pescoço fetal.

47. Mapeamento Colorido do cordão
• Circulares cervicais de cordão são achados comuns mesmo nos
exames obstétricos de rotina podendo serem identificados mesmo
sem o mapeamento colorido, apenas observando a impressão na
nuca do feto.

48. Doppler da artéria cerebral
média e fluxo fetal sistêmico

49. Como analisar o fluxo da
artéria cerebral?
• O fluxo da artéria cerebral
tem resistência aumentada,
e as vezes até com diástole
zero (chama de vela).
• Verificar se seu índice de
pulsatilidade esta maior que
da artéria umbilical.

50. Fluxo em "chama de vela"
• O fluxo da artéria cerebral
média sem diástole
corresponde a padrão de
normalidade.
• Como tem uma resistência
muito elevada, seu índice de
pulsatilidade deve ser
sempre maior que da artéria
umbilical.

51. O que acontece com o fluxo da
artéria cerebral na hipoxemia?
• O fluxo fluxo se diz
centralizado quando o fluxo da
artéria cerebral aumenta
baixando a resistência ficando
semelhante ao fluxo de uma
artéria umbilical normal.
• Este fenômeno é conhecido
como "centralização fetal".

52. Relação entre o índice de pulsatilidade da artéria umbilical e cerebral de acordo
com o tempo de gestação
Stuart Campebell e col. pesquisaram padrões relacionando o fluxo no
cordão e o fluxo cerebral, mostrando que a relação entre eles ao longo da
idade gestacional quando abaixo de sua razão Pi AU/ACM e a hipoxemia
fetal.

53. O ducto venoso
• O fluxo do ducto venoso serve para avaliação das condições do
miocárdio fetal.
• Este estudo é realizado até 34 semanas segundo alguns autores.
• O padrão A é normal e o padrão B assim como a aquisição à direita
mostra alteração.

54. Aorta torácica
• A análise da velocidade média
da aorta no nível do tórax
pode ser útil na avaliação da
hipoxemia e acidemia fetal.
• Este estudo é realizado a
partir do segundo trimestre de
gestação.

55. Documentação

56. O que devemos informar nos laudos?
• Presença ou não de incisura nas artérias uterinas.
• Descrever o padrão de fluxo nas artérias umbilicais e se há
circular cervical de funículo ao mapeamento colorido.
• Descrever o comportamento da circulação fetal e se este fluxo
está ou não centralizado para o cérebro.
• Realizar seu parecer por meio de uma conclusão ou impressão
diagnóstica.

57. Como deve estar a documentação?
• Pelo menos uma foto do Doppler espectral de cada artéria
uterina.
• Uma foto espectral de cada artéria umbilical.
• Mapeamento colorido do cordão mostrando circular cervical se
houver.
• Duas fotos espectrais da artéria cerebral média.

58. Artéria Uterina Direita:
Ri = 0,61
Pi = 1,32
A/B = 2,20
Artéria Uterina Esquerda:
Ri = 0,76
Pi = 1,50
A/B = 1,83
Artéria Umbilical:
Ri = 0,45
Pi = 0,89
A/B = 1,64
Artéria Cerebral Média:
Ri = 1,55
Pi = 3,45
A/B = 4,85
CONCLUSÃO::
Ausência de "incisuras protodiastólicas".
Relação AU/ACM < 1
sem incisura sem incisura
Laudo # 1

59. Laudo # 2
Artérias uterinas com fluxos normais bilateralmente, sem incisuras.
!
Fluxos das artérias umbilicais com padrões de velocidades normais e diástoles
preservadas.
!
Não se observa circular cervical de funículo ao maceramento colorido no
momento do exame.
!
Fluxo fetal cerebral e sistêmico normais, sem evidências de centralização.
!
!
!
!
!
!
!
!
CONCLUSÃO:
- Achados de normalidade hemodinâmica materna e fetal.
Artéria Uterina Direita:
Ri = 0,61
A/B = 2,20
Artéria Uterina Esquerda:
Ri = 0,76
A/B = 1,83
Artéria Umbilical:
Pi = 0,89 (maior resistência)
Artéria Cerebral Média:
Pi = 3,45

60. Website
www.ausce.info