Este documento fornece um resumo sobre a abordagem de pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) na sala de emergência. Ele discute a classificação, fisiopatologia, apresentação clínica, exames complementares e manejo do TCE de acordo com a gravidade, avaliada pela Escala de Coma de Glasgow. O documento também aborda cuidados gerais como suporte ventilatório, hemodinâmico, nutricional e controle glicêmico no manejo do TCE.

1. ABORDAGEM DE TCE NA
SALA DE EMERGÊNCIA
Mohamed Anass Bodi - Doutorando
UFCSPA

2. INTRODUÇÃO
• O TCE é definido como qualquer alteração no funcionamento mental
ou físico relacionado a um golpe no segmento cefálico.
• é a principal causa de morbimortalidade da população jovem até
adultos de 45 anos.
• É responsável por 15 – 20% das mortes entre pessoas de 5 a 35 anos
e por 1% de todas as mortes em adultos.
• De acordo com as estatísticas americanas, 1.500.000 pessoas sofrem
de TCE ao ano (75% com lesões leves). Cerca de 50.000 pessoas
morrem vítimas de TCE por ano neste país e quase o dobro deste
número sofre de invalidez permanente no mesmo período.
• Há predomínio no sexo masculino, sendo a proporção homem:mulher
de 2:1.

3. A gravidade das lesões pode ser mensurada pela
Escala de Coma de Glasgow (ECG):
GLASGOW
13-15
• TCE LEVE
GLASGOW
9-12
• TCE MODERADO
GLASGOW <8
• TCE GRAVE
 Pacientes com TCE grave apresentam mortalidade de até
23% e déficit permanente em até 60% dos casos.

4. FISIOPATOLOGIA DO TCE
• O dano primário: constitui a lesão que ocorre no momento
do trauma, como as contusões corticais, as lacerações,
fraturas, lesões axonais difusas e contusões do tronco
cerebral.
• Danos secundários: resposta inflamatória secundária ao
dano inicial. (como lesões por hematomas intracranianos,
edema, hipóxia e isquemia).

5. Causas relacionadas ao dano secundário no TCE:

6. CLASSIFICAÇÕES DO TCE
A) Classificação temporal:
• Lesões primárias: ocorrem no momento do trauma.
Inclui as contusões corticais, as lacerações, fraturas,
lesões axonais difusas e contusão do tronco cerebral.
• Lesões secundárias: ocorrem subsequentemente à
lesão primária. Incluem lesões por hematomas
intracranianos, edema, hipóxia e isquemia.

7. CLASSIFICAÇÕES DO TCE
B) Biomecânica:
• Traumatismo crânio-encefálico fechado: ausência de ferimentos no
crânio, fratura linear, contusão, laceração, hemorragias e edema, com
lesão do parênquima cerebral.

8. CLASSIFICAÇÕES DO TCE
B) Biomecânica:
Traumatismo crânio-encefálico aberto: fratura exposta do crânio, laceração
dos tecidos pericranianos e comunicação direta do couro cabeludo com a
massa encefálica através de fragmentos ósseos afundados ou estilhaçados

9. CLASSIFICAÇÕES DO TCE
• C) Topográfica:
• Lesões focais: lesão de partes moles, fraturas, contusões e
hematomas intracranianos.
• Lesões difusas: lesão axonal difusa, lesão encefálica hipóxica,
tumefação cerebral difusa e lesão vascular focal múltipla.

10. APRESENTAÇÃO CLÍNICA DO TCE
Anamnese
• é importante para informar-nos sobre o mecanismo do trauma, que
está correlacionado com a gravidade das lesões.
• O histórico de lesões crânio-encefálicas prévias é fundamental, pois
uma segunda lesão está relacionada a um pior prognóstico
• É importante o conhecimento sobre uso de álcool ou outras drogas
que são causas comuns de alteração do estado neurológico. O uso de
outras medicações também é importante, como, por exemplo, os
anticoagulantes
• Outro dado semiológico importante é o intervalo lúcido,
classicamente relacionado com o hematoma extradural, porém pode
ocorrer em outras lesões.

11. Exame neurológico
• A) Condição física geral (guiada para a avaliação neurológica)
Inspeção: buscar sinais externos de trauma:
• Olhos de guaxinim: equimose periorbitária;
• Sinal de Battle: equimose retroauricular;
• Rinorréia / otorréia;
• Hemotímpano ou laceração do conduto auditivo externo;
• Pesquisa de fraturas faciais e
• Edema periorbitário e proptose.

12. Exame neurológico
Ausculta crânio- cervical:
• Ausculta cervical sobre as carótidas: um sopro pode estar
associado à dissecção da carótida
• Ausculta sobre o globo ocular: um sopro pode indicar fístula
traumática carótido-cavernosa.
Sinais físicos de trauma na coluna.
Evidência de crise convulsiva.

13. Exame neurológico
• Nível da consciência/ estado mental: avaliado pela escala de
coma de Glasgow.
• Nervos cranianos
• Função motora
• Exame sensitivo
• Reflexos

14. DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR DO TCE
• A TC do crânio é o exame padrão para avaliação do TCE na
emergência
• Tem como objetivo, detectar lesões que necessitam de tratamento
neurocirúrgico de emergência
Vantagens:
- exame amplamente disponível nos serviços de emergência,
- rápida execução,
- excelente para a visualização de sangramentos e lesões ósseas.

15. DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR DO TCE
• É reservada para pacientes com alterações neurológicas não
explicadas pela TC de crânio.
• É um exame particularmente bom para identificar lesões
axonais difusas (LAD).
• Superior a TCE para detectar lesões intracerebrais
RNM DE CRÂNO
• A principal indicação de EEG é nos pacientes com
Glasgow menor que 8, para descartar a suspeita de
estado epiléptico não convulsivo.
ELETROENCEFALOGRA
MA (EEG)
• não apresenta evidências que contribuam para a
avaliação no trauma.
• Pode ajudar a visualização de algumas fraturas, sem, no
entanto, auxiliar na identificação de lesões
intracranianas.
RX DE CRÂNIO

16. Canadian CT head rule and New Orleans Criteria
Canadian CT Head Rule High risk (for neurosurgical
interventions)
New Orleans Criteria
• GCS < 15 em 2 h após lesão • Cefaleia
• Suspeita de fratura craniana aberta ou com afundamento • Vômitos
• Qualquer sinal de fratura da base do crânio (hemotímpano,
olhos de guaxinim, otorreia ou
rinorreia de LCR, sinal de Battle)
• Idade > 60 anos
• Vômito ≥ dois episódios • Intoxicação por drogas ou álcool
• Idade ≥ 65 anos • Amnésia anterógrada persistente
Medium risk (for brain injury on CT) • Trauma acima da clavícula
• Amnésia antes do impacto ≥ 30 min • Convulsão
• Mecanismo perigoso (pedestre atingido por veículo, ocupante
ejetado do veículo, queda de uma
elevação > 3 pés [≈ 90 cm, cinco degraus])

17. CCHR TEM UM VALOR PREDITIVO POSITIVO E VALOR PREDITIVO
NEGATIVO SUPERIORES AO NOC

18. CUIDADOS GERAIS NO TCE
Suporte ventilatório, sedação e analgesia:
• Pacientes com TCC grave (ECG < 8): intubação e ventilação mecânica
para manter a PO2 arterial acima de 80 mmHg e a PCO2 arterial em
torno de 34 a 38 mmHg.
• A hipercapnia deve ser evitada (sua ação vasodilatadora pode
aumentar a PIC)
• Sedação adequada: diminui a dor, ansiedade e agitação

19. CUIDADOS GERAIS NO TCE
Suporte hemodinâmico
• Manter a PAS > 90 mmHg no tratamento inicial e na reanimação do
paciente (associada com melhor prognóstico).
• A hipotensão e hipertensão a todo custo
• Inicialmente, o volume vascular deve ser mantido buscando uma
pressão venosa central em torno de 5-10 mmHg.

20. CUIDADOS GERAIS NO TCE
Suporte nutricional
• O suporte nutricional precoce é recomendado em pacientes com TCE,
devendo ser iniciada assim que a estabilidade hemodinâmica for
obtida
• Estudos mostram que o início precoce da dieta está associado à
melhores resultados de sobrevida e melhores taxas de recuperação
pós-lesão neuronal

21. CUIDADOS GERAIS NO TCE
Controle glicêmico
• O controle glicêmico com insulina reduz o número de mortes por falência
de múltiplos órgãos com sepse
• A hiperglicemia está associada com aumento da PIC, levando a um
aumento no tempo de internação, piora das lesões neurológicas
secundárias ao trauma e reduzindo a sobrevida.
• Aproximadamente 50% dos pacientes que desenvolvem hiperglicemia >
200 mg/dL nas primeiras 24h após o TCE apresentam aumento significativo
na mortalidade e na piora das complicações neurológicas após um ano do
trauma.
• a manutenção da glicose dentro de parâmetros normais (entre 140 e 180
mg/dL) em pacientes traumatizados, reduz em 30% a mortalidade dos
pacientes

22. MANEJO DO TCE LEVE

25. MANEJO DO TCE MODERADO

26. MANEJO DO TCE GRAVE

27. A) Hematoma epidural B) Hematoma subdural
Cirurgia:
- quando o volume da lesão é maior do que 30
cm3. Independente do Glasgow
Cirurgia:
- quando a sua espessura for > 10 mm ou o desvio
da linha média, > 5mm. Independente do Glasgow
Considerar cirurgia :
- GSW< ou iguala 8 + hematoma subdural menor
do que 10mm de espessura e desvio de linha
média inferior a 5 mm + houver redução do
Glasgow em 2 pontos + anisocoria e PIC > 20
mmHg
Tto conservador + TCs seriados e observação
neurológica rigorosa:
- HE com menos de 30 cm3,
- menos de 15mm de espessura,
- menos de 5 mm de desvio da linha média
- com Glasgow > 8
- sem déficit focal.
Todo paciente com hematoma subdural agudo e
Glasgow menor ou igual a 8 deve ser submetido a
monitorização da PIC.
TRATAMENTOS ESPECÍFICOS

28. C) Hematoma
intraparenquimatoso pós-
traumático
D) Lesões da fossa posterior E) Fratura craniana
Cirurgia:
- quando há deterioração
neurológica progressiva,
- hipertensão intracraniana
refratária à terapia clínica
otimizada;
- se houver sinais de efeito de
massa importante na TC;
- se a hemorragia possuir volume
> 50cm3;
- nos pacientes com Glasgow
entre 6 e 8, com hematoma
frontal ou temporal > 20cm3,
com desvio da linha média
maior ou igual a 5mm
- nas compressões das cisternas
da base na TC.
Cirurgia:
- para as lesões sintomáticas
- para as com efeito de massa na
TC.
Conservador:
- Lesão < 3 cm de diâmetro.
Cirurgia:
- afundamento entre 8-10 mm ou
maior que espessura da tábua
óssea;
- déficit relacionado ao cérebro
subjacente;
- fístula liquórica
- fratura aberta
TRATAMENTOS ESPECÍFICOS

29. Referências
• Provenzale JM. Imaging of traumatic brain injury: a review of the
recent medical literature. AJR Am J Roentgenol. 2010;194 (1): 16-
9. doi:10.2214/AJR.09.3687 - Pubmed citation
• Kavalci C, Aksel G, Salt O, et al. Comparison of the Canadian CT head
rule and the new orleans criteria in patients with minor head
injury. World J Emerg Surg. 2014;9:31. Published 2014 Apr 17.
doi:10.1186/1749-7922-9-31
• ATLS 10 edição
• Neurocirurgia: Temas básicos para estudantes de medicina, 1 edição,
2016