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Prevenção e tratamento das
intercorrências mais comuns
em procedimento esté5cos
minimamente invasivos
Profª Me. Clarissa Niederauer
Biomédica, Esp. Biomedicina Esté;ca
CRBM5 1065 e CRBM1 19388
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Anatomia facial
O conhecimento da anatomia facial é primordial para prevenção de intercorrências
em procedimento esté;cos minimamente invasivos
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4 pilares do envelhecimento:
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Compar'mentos de gordura:
Compartimentos de gordura
(“Fat Pads”)
Superficiais e Profundos
SMAS
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Alteração da estrutura óssea
AVRAM, et al., 2011
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Ossos da face
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Vascularização e
Nervos
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Artérias importantes da face
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Artérias da face
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Corte sagital da região oral e do lábio inferior
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Veias e Artérias faciais
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Principais forames faciais
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Músculos faciais
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Ácido Hialurônico
Áreas de risco, intercorrências e hialuronidase
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Principais Intercorrências em
Preenchimento com acido hialurônico
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• Os efeitos adversos do uso do AH estão divididos em imediatos e
tardios, podendo variar desde edema, dor leve, dor intensa, equimose,
isquemia, eritema leve até necrose (BALASIANO, 2014).
• Os eventos adversos imediatos, geralmente se manifestam com uma
inflamação leve, dor com sensibilidade no local da aplicação,
hematomas e eritemas que podem variar de intensidade e duração,
quando os eventos tardiamente acontecem, os sintomas são
complexos, podendo apresentar nódulos, encapsulamento do produto
e hipercorreção tecidual (MAIO, 2015)
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• A classificação dos eventos adversos está relacionada ao tempo de
surgimento, dividido em três intervalos: de início imediato, quando
ocorrer em até 24 horas, após o uso, de início precoce quando
manifestar de 24 horas até 30 dias, e de início tardio, quando aparecer
após trinta dias do uso do AH (ALMEIDA et al., 2017)., 2015)
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Classificação das complicações
1. Hematomas e Edemas
2. Eritemas
3. Infecção
4. Necrose
5. Obstrução vascular
6. Migração
7. Efeito Transparente e Efeito Tyndal
8. Marcação da pele
9. Reações Alérgicas
10. Granuloma e
11. Inflamação por Hipersensibilidade Induzida por Preenchimento com AH
12. Nódulo
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1 – Hematomas e Edema
• É a complicação mais comum;
• Causado por ruptura do vaso, extravasamento e estagnação de sangue no tecido
• Podem ser vistos abaixo do local da injeção porque o sangue se move inferiormente
através da camada subcutânea por gravidade;
• O EDEMA aEnge o pico de 24 a 48h após a
aplicação do AH, após reduz – importante
informar ao paciente!!
• Edema endurecido = hemorragia subcutânea
extensa
• Tratamento:
Fototerapia com diodo emissor de luz (LED)
Gelo – somente na clínica @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
2. Eritema
• Definição: É um distúrbio circulatório causado por pela pressão de compressão
menor do vaso.
• O aumento da pressão de compressão pode levar a necrose da pele.
• Ocorre em área com pouco excesso de pele à Ex: Rinomodelação
• Temporário: 10 minutos – reação normal
• Eritema Persistente: > 24 horas à indica distúrbio circulatório
• Tratamento: Descompressão – indicada quando:
• Branqueamento imediato
• Eritema progressivo 10 min após a injeção
• Sensação de tensão excessiva no local da
injeção
• Eritema progressivo e dor 2 dias após a injeção
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2. Eritema
• Vermelhidão que desaparece ao
toque/pressão e reaparece quando
cessa a pressão na região
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3. Infecção
• Pode ocorrer devido a presença de eritema = geralmente decorrentes da aplicação
excessiva de material.
• Se o eritema persisVr e ocorrer uma infecção após 48 horas, a causa da infecção é um
problema na microcirculação
• Se ocorrer uma infecção SEM eritema persistente é provável que seja uma infecção geral.
• Ambos os casos mostram sinais de infecção após 48 horas.
• Classificada em
- CompromeVmento
vascular
- Infecção geral
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3.Infecção
Tratamento:
• Remoção imediata do
preenchimento/material e
administração de anEbióEco
potentes (ex: quinolonas).
• Aplicar hialuronidase na camada
exata do material aplicado
anteriormente
• Minimizar o número de injeções e
danos ao tecido ao realizar o
tratamento da infecção.
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4. Necrose
• Causas e Sintomas:
1. Material injetado altera a circulação local = Eritema
1. Branqueamento à vermelhidão do Eritema à coloração vinho 7nto
2. Eritema: desaparece gradualmente em 48 horas ou progride rapidamente em 6horas
2. O dano isquêmico causa infecção
1. Mecanismos de defesa da pele começam a falhar e a flora normal da pele ataca
progredindo para NECROSE INFECCIOSA.
3. A necrose infecciosa começa com pus no folículo piloso – se não for possível
drenar a infecção se espalha para o tecido subcutâneo e agrava a necrose.
4. Uma cicatriz afundada pode ser formar por causa da destruição do tecido
subcutâneo
5. Após Necrose Infecciosa podem causa danos permanentes = cicatriz
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4. Necrose: relato de caso
• Paciente do sexo feminino, 34 anos, sem histórico de
doença sistêmica realizou rinomodelação não cirúrgica
com profissional local.
• Aplicou-se um total de 0,8 mL de ácido hialurônico entre o
dorso nasal, espinha nasal e columela. O procedimento foi
realizado com agulha 30G e aspirado antes de injetar.
• Após 24h: edema, coloração arroxeada e palidez na ponta
do nariz (Figura 1A) e seguiu com compressa de gelo até
o dia seguinte.
• No terceiro dia referiu ardência na boca e então foi
submetida à injeção de 1000 UI de hialuronidase
(Biometil®) em aplicação única pelo profissional que
realizou o procedimento, compressas mornas várias vezes
ao dia e medicamento oral: ácido acetilsalicílico 500 mg de
12/12h por 7 dias.
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4. Necrose: relato de caso
• No quarto dia, observou-se erupção
cutânea semelhante a lesões aftosas
no interior da boca. No quinto dia,
notou-se persistência do vermelhão na
região orbicular da boca e nariz,
sensação de queimadura, lesões
crostosas acizentadas no lábio superior
e lesões com tonalidade acastanhada
em região de columela também eram
evidentes, ambas foram tratadas com
papaína (Figura 1B).
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4. Necrose: relato de caso
• No sexto dia, a paciente recebeu
atendimento especializado para
tratamento de intercorrência em
harmonização orofacial. Após exame
clínico completo observou-se bolhas
no lábio superior, sem sensibilidade
ao toque do nariz, coloração
arroxeada intensa na ponta do nariz
e lesão séssil enegrecida na região
de columela (Figura 1C).
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4. Necrose: relato de caso
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Atenção!!!
Não confundir
com surto
herpé'co!!
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5. Obstrução vascular
• Pode ser causada por compressão vascular e embolia vascular.
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5. Obstrução vascular
• Classificado em;
• Obstrução vascular localizada
• Obstrução Vascular Extensa – ex: preenchimento realizado no nariz e “sintomas” na região da
glabela.
• Obstrução a distância do vaso
• Pode causa cegueira e sinais neurológicos
• Tratamento:
O prognósEco depende da agilidade no
tratamento que deve ser realizado
imediatamente com altas doses de
hialuronidase
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6. Migração
• O preenchimento possui caracterís;cas reológicas específicas que devem ser
conhecidas e levadas em consideração de acordo com a região a ser injetado à
viscosidade do material
• O preenchimento geralmente permanece na região aplicada.
• Classificado em
• Migração imediata – erro de técnica – material injetado com alta pressão
• Migração tardia
• Manipulação realizada pelo paciente
• Migração devido as propriedades do preenchimento
• Migração devido a ação muscular
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7. Efeito transparente e Tyndall
• Ele ocorre por conta da injeção superficial do material de preenchimento,
que forma nódulos transitórios e resulta em intercorrência clínica.
• Efeito Transparente: injeção superficial – preenchimento pode ser visualizado
através da pele fina.
• Efeito TYNDALL: espalhamento de luz por parhculas em uma suspensão coloidal.
• Este é um evento adverso tardio e que confere coloração azulada à pele da região
tratada com Gel de Ácido Hialurônico.
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• Prevenção: não aplicar AH de forma muito superficial e injetar pequenas
quan;dades
• Atenção especial as propriedades reológicas do preenchedor com relação a
região anatômica!!
• O Efeito Tyndall também pode resultar de qualquer ves$gio de Hemossiderina.
7. Efeito transparente e Tyndall
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8. Marcação na pele
• Acontece quando o excesso de material
pressiona a pele superficial
• Ex: “marca” microcânula causada por
aplicação superficial, depositando o
produto superficialmente
• Pode gerar uma cicatriz permanente
devido a pressão do material na pele
• Deve ser removido o preenchimento
com a u;lização de hialuronidase
9. Reações Alérgicas
• Descrito em 0,1% dos casos
• Pode ser vista imediatamente após a
injeção ou iniciar entre três e sete dias
após a aplicação do produto, prazo,
entretanto, que se pode estender até o
período de um a seis meses.
• Clinicamente, há edema, eritema e
hiperemia no trajeto de aplicação do
preenchedor.
• Tratamento: creme esteróide e/ou
medicamento esteróide e an7-
histamínico.
• Pode ser necessário re7rar o produto
com Hialuronidase – fazer teste do
antebraço!!
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10. Granuloma e Reação de Hipersensibilidade
• Ocorre entre seis e 24 meses após aplicação dos preenchedores.
• Surgem como nódulos palpáveis não dolorosos no trajeto de aplicação dos
preenchedores.
• Preenchedores como PMMA e HaCa são mais susce^veis a formação de granuloma
• Ocorre formação de granuloma de corpo estranho – induzindo inflamação e
hipersensibilidade. Os macrófagos tentam fagocitar corpos estranhos, mas falham e
depois se desenvolvem em células gigantes mulVnucleadas. Os fibroblastos são aVvados
pelos macrófagos e uma capsula fibrosa se desenvolve como um nódulo duro.
• Acredita-se que essas reações ocorram pela presença de impurezas no processo de
fermentação bacteriana na produção do acido hialurônico e não decorrentes de
hipersensibilidade ao próprio produto.
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10. Granuloma e Reação de Hipersensibilidade
• Tratamento:
• Aplicação de Hialuronidase – injetada dentro da capsula de um cisto ou
nódulo.
• Porém...existe a possibilidade de haverem múlEplos nódulos – pode ser
repeEda a aplicação de Hialuronidase 15 dias após a primeira aplicação.
• Recomenda-se uElizar de 2 a 3 aplicações/sessões de hialuronidase
• Em casos extremos: remoção cirúrgica se faz necessário.
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• Reação de Hipersensibilidade à Ocorre quando o paciente esta em um estado
imunossupressor, cansado, menstruada ou em um estado de infecção no trato
respiratório superior.
• Edema repe;;vo durante esses estados.
• O edema tardio intermitente e persistente (ETIP) é caracterizado por episódios
transitórios, recorrentes e intermitentes que podem ocorrer após preenchimento
com ácido hialurônico (AH), com surgimento de edema difuso, não depressível,
localizado ao longo da área de implantação do produto, normalmente após 30
dias do implante, por isso tardio, e só ocorre enquanto houver AH no tecido.
10. Granuloma e Reação de Hipersensibilidade
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10. Granuloma e Reação de Hipersensibilidade
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12. Nódulo
• Geralmente observados a curto e médio prazos
• Manifesta-se como pápulas esbranquiçadas ou normocrômicas, ou nódulos.
• Ocorrem na maioria das vezes por má técnica de aplicação, por injeção muito superficial
do AH.
• Pelo efeito Tyndall, as pápulas podem adquirir coloração levemente azulada.
• O tratamento pode ser feito com massagem local
• Pode ser aplicada Hialuronidase “intra-nódulo” para desfaze-lo
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Áreas de risco para preenchimento com AH:
• Regiões de maior risco para
injeção de AH. 1. Testa, 2.
Glabela, 3. Região nasal, 4.
Têmporas, 5. Sulco naso
labiais. As linhas em vermelho
representam as principais
artérias próximas a tais
regiões.
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Áreas de risco para preenchimento facial:
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• A região periorbital, apresenta uma
anatomia que prejudica a realização
de preenchimento, as intercorrências
mais temidas são quando ocorre à
oclusão da artéria reEniana e a lesão
do nervo ópEco, essas intercorrências
podem ser evitadas por meio do
conhecimento detalhado da anatomia
facial.
Áreas de risco para preenchimento com AH:
• Regiões de maior risco para injeção de AH. 1. Região periorbital superior, 2. Região periorbital inferior, 3. Região
periorbital lateral. As linhas vermelhas representam as principais artérias próximas a tais regiões.
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• Vista frontal da delimitação da
região nasal e as principais
artérias. A linha azul representa
a delimitação da região nasal, e
as linha vermelhas representam
as principais artérias próximas a
tal região.
Áreas de risco para preenchimento com AH:
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• Vista frontal da delimitação do
sulco nasolabial e as principais
artérias. A linha azul representa a
delimitação do sulco nasolabial, e
as linha vermelhas representam as
principais artérias próximas a tal
região.
Áreas de risco para preenchimento com AH:
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Segurança: Agulha X Microcânula
• Microcânula:
• Menor chance de ruptura de artérias e veias.
• Minimiza o risco de equimose/hematoma;
• Menos propensão do AH migrar do plano de aplicação desejado
• ATENCÃO: microcânulas mais finas que 25G = imitam agulha.
• Agulha
• Risco de haver perfuração/transfixação de artérias e veias
• Risco de Oclusão de vasos
• Plano de aplicação mais seguro: supra periósteo
• Aspiração antes da Injeção = OBRIGATÓRIO COM USO DE AGULHA!! - ...contagem
doa 10 segundos (1001, 1002, 1003,...1010)
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Para u5lizar microcânulas...
• Pertuíto:
• Fazer botão anestésico (0,1 – 0,3 mL de anestésico com ou sem vasoconstritor)
• Usar agulha de diâmetro igual ou maior que a microcânula.
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Complicações vasculares:
• A injeção intravascular em uma artéria pode causar isquemia e, no pior dos
casos, necrose.
• O curso do quadro de complicação é descrito no quadro abaixo:
Continuação do caso no próximo Slide
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Paciente chegou com queixa de dor, hiperemia e volume na região de lábio inferior. Essa situação
ocorreu uma semana após ser submetida ao procedimento de preenchimento com ácido
hialurônico na região labial. A paciente estava sem amparo profissional e achou que se tratava
apenas de um hematoma e que iria melhorar com os dias.
Imediatamente após anamnese e constatada a intercorrência, foi aplicado Hialuronidase 2.000 UTR
em toda extensão do lábio inferior. Na ocasião iniciou- se a medicação com Cefalexina 500mg, 12
em 12 horas por 10 dias, associada a Dexametasona 4mg de 6 em 6 horas por 5 dias. Além disso, a
AAS atuando como anticoagulante e analgésico por via oral. Pomada Dersani 3 vezes ao dia.
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Relato de caso:
10 MINUTOS DE COMPRESSA MORNA!!
“No dia seguinte, 16 horas após o procedimento, a paciente informa estar bem, sem dor, encaminha fotos para avaliação
com presença de sinais suges.vos de oclusão vascular” @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
Correção de acumulo de preencher na região dos
lábios: nódulo superficial de produto
• Opções de tratamento:
• Técnica de Ordenha
• U;lização de Hialuronidase
• Um novo preenchimento NÃO pode
ser realizado no mesmo dia!!
• Técnica de Ordenha – 7 dias
• Hialuronidase – 15 dias
• Possibilidade de correção com
pequena quan;dade de AH em duas
etapas – caso opte por não usar
Hialuronidase.
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Intercorrências com uso do AH:
• Em caso de edema significativo: Predsin ou
Prednisolona – 20mg – 12/12h – 3 dias
• Erro de técnica de aplicação
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Preenchimento de olheiras: Hipercorreção e Efeito Tyndal
• Sobre correção e consequente formação de bolsa infra palpebral ou aplicação do
preenchedor superficialmente podem ser tratadas com injeção de hialuronidase no local
• Visualização do preenchedor sob a pele (efeito Tyndall) também pode ser corrigida desta
maneira.
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Intercorrências
• Caso Naldo Beni - novembro/2022
• Procedimento realizado com agulha
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Caso Priscila Aguiar- 2018
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Caso Priscila Aguiar-
2018
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Caso Priscila Aguiar- 2018
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Hialuronidase:
• Enzima que dissolve o AH –despolimerização do AH – efeito visível após 24H
• Existe naturalmente da derme
• Indicações:
• Contraindicações:
• Formação de nódulos e hipercorreção – pode ser
aplicada novamente após 15 dias (Hialu ou AH)
• Efeito Tyndall
• Isquemia
• Alergia a picada de abelha (o veneno contem Hialuronidase)
• Hipersensibilidade
• Gravidez
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• Preparo:
Dissolver o pó de Hialuronidase (3000 UTR) em 5ml de solução Teremos uma solução
final de 400 UI
• Usar seringa de insulina de 0,3 ml
• Cada traço de 0,01 ml irá representar 4 UI
• Recomenda-se o descarte do que sobrar
Hialuronidase: diluição
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Uso da Hialuronidase:
A meia-vida sérica da Hialuronidase é de aproximadamente dois
minutos, sendo ina.vada durante sua passagem pelo Lgado e
rins15. No entanto, seu efeito no tecido subcutâneo é imediato,
com longa duração, variando de 24 a 48h.
A eficácia da aplicação é maior preferencialmente nas primeiras
4 horas após obstrução vascular.
A aplicação deve ser repe.da após 60 minutos, se não
houver melhora do quadro inicial, podendo ser
realizada por até 4 vezes25.
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Hialuronidase e Obstrução Vascular/Isquemia
• Não existe consenso sobre a dose de Hialuronidase que deve ser
aplicada, mas existem protocolos com resultados posi8vos.
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Hialuronidase e Obstrução Vascular/Isquemia
• Em casos de Obstrução Vascular/ Isquemia:
• Aplicação de Hialuronidase (conforme quadro anterior)
• Predsim 20mg a cada 8h
• AAS 100mg
• creme de Óxido de zinco 8/8h para melhorar a perfusão sanguínea e compressa com gaze e
água morna
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Uso da Hialuronidase:
• Quatro preenchedores de HA comumente usados foram expostos a concentrações
variáveis de Vitrase (hialuronidase tesVcular ovina) e Hylenex (hialuronidase recombinante
humana) in vitro. As propriedades macroscópicas desses preenchedores foram então
observadas para avaliar o tempo e a dose-resposta; fotografias foram obVdas para permiVr
a comparação visual 1 minuto e 5 minutos após a exposição.
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Alergia a Hialuronidase
§ Contra indicado para pacientes
com alergia a picada de abelha,
carne suína e frutos do mar.
§ Realizar teste alérgico: Aplicar 3
pontos de 0,3 mL intradérmico
no antebraço e aguardar 15 – 30
minutos.
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Toxina Botulínica
Áreas de risco e possíveis complicações
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Principais intercorrências do uso de
toxina botulínica
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Ptose Palpebral
Ocorre devido ao acometimento do músculo elevador da pálpebra superior. A ptose da pálpebra superior
também é observada ao injetar a toxina dentro e ao redor da glabela devido à migração da toxina
injetada através do septo orbital, levando ao enfraquecimento do músculo elevador da pálpebra superior
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Áreas de risco
Ramo temporal do nervo
facial Ptose das sobrancelhas
Nervo infraorbitário
Efeito: Perda da sensibilidade
na região tratada.
@dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
Áreas de risco
Ramo mandibular
marginal do nervo facial
Efeito: boca torta
Ramos bucais do nervo
facial Efeito: Boca torta
Ramo supraorbitário
Efeito: Perda da
sensibilidade na região
assinalada.
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Áreas de risco
Ramo mandibular do nervo facial
Efeito: Perda da sensibilidade na
região assinalada.
Nervo auricular
Efeito: perda da sensibilidade
na região assinalada
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PEIM
Prevenção de complicações, possíveis complicações e como trata-las
@dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
• Necroses cutâneas nos locais da injeção:
• Ulcerações mínimas ( injeção fora da luz do vaso)
• Necroses extensas: pressão excessiva ao injetar
• Hiperpigmentação
• Reações Alérgicas
• Flebite – Tromboflebite
• Trombose Venosa profunda
• Embolia
Complicações pós procedimento
BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder
@dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
Necrose com Glicose
BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder
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Necrose com Glicose
BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder
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Necrose com Glicose
BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder
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Necrose com Glicose
BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder
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Necrose com Glicose: Considerações
A necrose cutânea pode ocorrer com a injeção de qualquer agente esclerosante, mesmo
nas condições técnicas ideais, e não representa, necessariamente, falha médica.
Seu exato mecanismo de formação não é claramente conhecido. As causas sugeridas são:
(1) extravasamento da solução para o espaço perivascular; (2) injeção em arteríola(s)
dérmica(s) nutridora(s); (3) vasoespasmo reacional; (4) migração do esclerosante para o
leito arterial (anastomoses arteriovenosas); (5) oclusão de shunts arteriovenosos; ou (6)
pressão cutânea excessiva produzida por técnica compressiva externa inadequada.
O risco de necrose cutânea é menor quando se usam esclerosantes com viscosidades
maiores (glicose hipertônica).
BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder
@dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
Necrose com Glicose: Considerações
Quanto mais potente o esclerosante, maior a possibilidade de advir ulceração. (glicose 50%
= menor possibilidade de necrose quando comparada a 75%)
Estudos experimentais demonstram que a necrose cutânea relaciona-se diretamente com
a pressão de injeção e inversamente com o diâmetro do vaso, isto é, quanto maior a
pressão e menor o vaso, maior a possibilidade de sua ocorrência. De acordo com a lei de
Poiseuille, a pressão diminui proporcionalmente ao aumento da viscosidade.
Logo, o risco de necrose cutânea é menor quando se usa esclerosantes com alta
viscosidade. Nesse senVdo, os esclerosantes osmóVcos são vantajosos em relação aos
detergentes (menos viscosos).
BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder
@dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
Uso domiciliar:
Ác. Tioglicólico 5%
Ác. Tranexâmico 3%
Haloxyl 3%
Ác. FíVco 6%
ArbuVn 6%
Neutrex 6%
Creme base q.s.p. 15 ml
- Aplicar a noite, remover pela
manhã e aplicar filtro solar
Uso em consultório: (membros
inferiores)
Ác. Tioglicólico 20%
Ác. Tranexâmico 5%
Bioserum q.s.p. 15mL
- Aplicar na área, deixar por 10 a
15 min ou ate observar
eritema, remover, neutralizar
com bicarbonato de sódio 5%
- Aplicar pomada cicatrizante.
Pomada cicatrizante:
Vitamina A 1%
Vitamina E 1%
Betametasona 0,05%
Phytopoma q.s.p. 30g
Sugestão de formulações pós PEIM
BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder
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Fios de PDO
Prevenção de complicações, possíveis complicações e como trata-las
@dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
COMPLICAÇÕES
• Extrusão
• Superficialização
• Pregueamento
• Hematoma
• Infecção e cicatriz
• Lesão de estruturas da face
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Extrusão
de Fios
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Inserção em
plano errado
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Hematoma
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INFECÇÕES
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Remoção de fio
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Intradermoterapia
A;vo Necrosante: Desoxicolato de Sódio
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Relato de caso:
Paciente submeEda a aplicação de
Intradermoterapia com desoxicolato de sódio –
região de flancos - março de 2022.
Paciente relatou dor intensa na aplicação – dor
que irradiava para as costas.
Imediatamente após a aplicação a região com
coloração “vinho do porto” conforme imagem
abaixo:
Mescla aplicada:
1 mescla contendo Desoxicolato de sódio +
2 ampolas de Desoxicolato de sódio puro +
6 mL de solução fisiológica +
4 mL de lidocaina
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05 dias após:
Paciente foi ao hospital com queixa sensação de queimação na região.
Foi diagnosEcado necrose.
Conduta aplicada: anEbióEco intravenoso por 2 dias e 35 sessões de Oxigenoterapia
Hiperbárica (4 sessões por semana)
Evolução da lesão no primeiro mês
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Evolução da lesão no segundo mês:
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Terceiro mês – resolução da ferida aberta
Após esta imagem a ferida fechou
Cicatriz – março 2023
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Bioes@muladores de Colágeno
Prevenção de complicações, possíveis complicações e como trata-las
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• As complicações mais comuns relacionadas à injeção de bioestimuladores são
edema, hematomas, eritema e dor, que normalmente se resolvem
espontaneamente durante um curto período de tempo.
• Das complicações inerentes à técnica deficiente ou má diluição do produto, as
mais comuns são a formação de nódulos e pápulas, que possuem como causa o
acúmulo de produto.
• A formação de granulomas clínicos constitui uma complicação inflamatória
moderada, caracterizando-se por acúmulos nodulares devido à reação do
indivíduo ao produto, e aparecem por todo local de injeção simultaneamente
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• Complicações por comprometimento vascular podem ocorrer quando o produto é
inadvertidamente injetado em um vaso sanguíneo, causando isquemia com
subsequente necrose. A isquemia é dolorosa (podendo ser camuflada pela
lidocaína no produto) e dependendo da extensão da lesão pode levar à necrose
de tecido sobrejacente.
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Tratamento e precauções:
• O tratamento com o uso de esteróides ou antimetabólitos são indicados, mas podem
não resolver o problema, ao mesmo tempo em que os esteróides de uso intralesionais
podem, de fato, exacerbar o problema causando atrofia ao redor do local e tornando as
lesões mais perceptíveis.
• A excisão dos nódulos é uma opção, mas é importante levar-se em consideração a
formação de cicatriz permanente.
• O tratamento de Granulomas Inflamatórios requer o uso de esteróides e 5-fluorouracil.
• As precauções de injeção de bioestimuladores incluem evitar áreas de pouca
espessura, que podem levar a uma fibroplasia visível, e injeção em regiões musculares
de contração cêntrica, como é o caso ao redor dos olhos ou lábios, podendo levar à
formação de nódulos, que consistem em material preso em fibras musculares.
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Tratamento e precauções:
• Após o tratamento com PLLA, recomenda-se massagem local realizada pelo paciente
nas áreas tratadas 5 vezes ao dia, por 5 minutos e por 5 dias (regra dos cincos).
• Injeções superficiais de HACa devem ser evitadas para minimizar o risco de formação
de nódulos ou protuberâncias.
• É recomendado para diminuir a incidência de complicações vasculares: injeções de
baixa pressão com pequenas quantidades de produto por meio de cânula em constante
movimento e realizar a aspiração prévia a cada injeção para evitar injeção intravascular.
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Tratamento e precauções:
• Sugestão de tratamento para nódulo e granuloma de PLLA
• Aplicação de Triancinolona + Xilitol intra-nódulo
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Registro e acompanhamento de
intercorrências
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Registro e acompanhamento de intercorrências
• Padronizar as fotografias – ângulos, luz, fundo,...
• Marcações no chão indicando ângulo/posição tanto do paciente quanto do profissional
• Registrar todo procedimento realizado – considerar produtos u;lizados, tempo,
marca de produtos (com e;quetas, lote, validade,...)
• Acompanhar o paciente de perto!! Não deixar o paciente sem amparo/ atenção!
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Prevenção/tratamento de Intercorrências na estética minimamente invasiva

  • 1. Prevenção e tratamento das intercorrências mais comuns em procedimento esté5cos minimamente invasivos Profª Me. Clarissa Niederauer Biomédica, Esp. Biomedicina Esté;ca CRBM5 1065 e CRBM1 19388 @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 2. Anatomia facial O conhecimento da anatomia facial é primordial para prevenção de intercorrências em procedimento esté;cos minimamente invasivos @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 3. 4 pilares do envelhecimento: @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 4. Compar'mentos de gordura: Compartimentos de gordura (“Fat Pads”) Superficiais e Profundos SMAS @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 5. Alteração da estrutura óssea AVRAM, et al., 2011 @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 8. Artérias importantes da face @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 10. Corte sagital da região oral e do lábio inferior @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 12. Veias e Artérias faciais @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 15. Ácido Hialurônico Áreas de risco, intercorrências e hialuronidase @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 16. Principais Intercorrências em Preenchimento com acido hialurônico @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 17. • Os efeitos adversos do uso do AH estão divididos em imediatos e tardios, podendo variar desde edema, dor leve, dor intensa, equimose, isquemia, eritema leve até necrose (BALASIANO, 2014). • Os eventos adversos imediatos, geralmente se manifestam com uma inflamação leve, dor com sensibilidade no local da aplicação, hematomas e eritemas que podem variar de intensidade e duração, quando os eventos tardiamente acontecem, os sintomas são complexos, podendo apresentar nódulos, encapsulamento do produto e hipercorreção tecidual (MAIO, 2015) @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 18. • A classificação dos eventos adversos está relacionada ao tempo de surgimento, dividido em três intervalos: de início imediato, quando ocorrer em até 24 horas, após o uso, de início precoce quando manifestar de 24 horas até 30 dias, e de início tardio, quando aparecer após trinta dias do uso do AH (ALMEIDA et al., 2017)., 2015) @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 19. Classificação das complicações 1. Hematomas e Edemas 2. Eritemas 3. Infecção 4. Necrose 5. Obstrução vascular 6. Migração 7. Efeito Transparente e Efeito Tyndal 8. Marcação da pele 9. Reações Alérgicas 10. Granuloma e 11. Inflamação por Hipersensibilidade Induzida por Preenchimento com AH 12. Nódulo @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 20. 1 – Hematomas e Edema • É a complicação mais comum; • Causado por ruptura do vaso, extravasamento e estagnação de sangue no tecido • Podem ser vistos abaixo do local da injeção porque o sangue se move inferiormente através da camada subcutânea por gravidade; • O EDEMA aEnge o pico de 24 a 48h após a aplicação do AH, após reduz – importante informar ao paciente!! • Edema endurecido = hemorragia subcutânea extensa • Tratamento: Fototerapia com diodo emissor de luz (LED) Gelo – somente na clínica @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 21. 2. Eritema • Definição: É um distúrbio circulatório causado por pela pressão de compressão menor do vaso. • O aumento da pressão de compressão pode levar a necrose da pele. • Ocorre em área com pouco excesso de pele à Ex: Rinomodelação • Temporário: 10 minutos – reação normal • Eritema Persistente: > 24 horas à indica distúrbio circulatório • Tratamento: Descompressão – indicada quando: • Branqueamento imediato • Eritema progressivo 10 min após a injeção • Sensação de tensão excessiva no local da injeção • Eritema progressivo e dor 2 dias após a injeção @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 22. 2. Eritema • Vermelhidão que desaparece ao toque/pressão e reaparece quando cessa a pressão na região @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 23. 3. Infecção • Pode ocorrer devido a presença de eritema = geralmente decorrentes da aplicação excessiva de material. • Se o eritema persisVr e ocorrer uma infecção após 48 horas, a causa da infecção é um problema na microcirculação • Se ocorrer uma infecção SEM eritema persistente é provável que seja uma infecção geral. • Ambos os casos mostram sinais de infecção após 48 horas. • Classificada em - CompromeVmento vascular - Infecção geral @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 24. 3.Infecção Tratamento: • Remoção imediata do preenchimento/material e administração de anEbióEco potentes (ex: quinolonas). • Aplicar hialuronidase na camada exata do material aplicado anteriormente • Minimizar o número de injeções e danos ao tecido ao realizar o tratamento da infecção. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 25. 4. Necrose • Causas e Sintomas: 1. Material injetado altera a circulação local = Eritema 1. Branqueamento à vermelhidão do Eritema à coloração vinho 7nto 2. Eritema: desaparece gradualmente em 48 horas ou progride rapidamente em 6horas 2. O dano isquêmico causa infecção 1. Mecanismos de defesa da pele começam a falhar e a flora normal da pele ataca progredindo para NECROSE INFECCIOSA. 3. A necrose infecciosa começa com pus no folículo piloso – se não for possível drenar a infecção se espalha para o tecido subcutâneo e agrava a necrose. 4. Uma cicatriz afundada pode ser formar por causa da destruição do tecido subcutâneo 5. Após Necrose Infecciosa podem causa danos permanentes = cicatriz @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 26. 4. Necrose: relato de caso • Paciente do sexo feminino, 34 anos, sem histórico de doença sistêmica realizou rinomodelação não cirúrgica com profissional local. • Aplicou-se um total de 0,8 mL de ácido hialurônico entre o dorso nasal, espinha nasal e columela. O procedimento foi realizado com agulha 30G e aspirado antes de injetar. • Após 24h: edema, coloração arroxeada e palidez na ponta do nariz (Figura 1A) e seguiu com compressa de gelo até o dia seguinte. • No terceiro dia referiu ardência na boca e então foi submetida à injeção de 1000 UI de hialuronidase (Biometil®) em aplicação única pelo profissional que realizou o procedimento, compressas mornas várias vezes ao dia e medicamento oral: ácido acetilsalicílico 500 mg de 12/12h por 7 dias. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 27. 4. Necrose: relato de caso • No quarto dia, observou-se erupção cutânea semelhante a lesões aftosas no interior da boca. No quinto dia, notou-se persistência do vermelhão na região orbicular da boca e nariz, sensação de queimadura, lesões crostosas acizentadas no lábio superior e lesões com tonalidade acastanhada em região de columela também eram evidentes, ambas foram tratadas com papaína (Figura 1B). @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 28. 4. Necrose: relato de caso • No sexto dia, a paciente recebeu atendimento especializado para tratamento de intercorrência em harmonização orofacial. Após exame clínico completo observou-se bolhas no lábio superior, sem sensibilidade ao toque do nariz, coloração arroxeada intensa na ponta do nariz e lesão séssil enegrecida na região de columela (Figura 1C). @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 29. 4. Necrose: relato de caso @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 31. 5. Obstrução vascular • Pode ser causada por compressão vascular e embolia vascular. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 32. 5. Obstrução vascular • Classificado em; • Obstrução vascular localizada • Obstrução Vascular Extensa – ex: preenchimento realizado no nariz e “sintomas” na região da glabela. • Obstrução a distância do vaso • Pode causa cegueira e sinais neurológicos • Tratamento: O prognósEco depende da agilidade no tratamento que deve ser realizado imediatamente com altas doses de hialuronidase @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 33. 6. Migração • O preenchimento possui caracterís;cas reológicas específicas que devem ser conhecidas e levadas em consideração de acordo com a região a ser injetado à viscosidade do material • O preenchimento geralmente permanece na região aplicada. • Classificado em • Migração imediata – erro de técnica – material injetado com alta pressão • Migração tardia • Manipulação realizada pelo paciente • Migração devido as propriedades do preenchimento • Migração devido a ação muscular @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 34. 7. Efeito transparente e Tyndall • Ele ocorre por conta da injeção superficial do material de preenchimento, que forma nódulos transitórios e resulta em intercorrência clínica. • Efeito Transparente: injeção superficial – preenchimento pode ser visualizado através da pele fina. • Efeito TYNDALL: espalhamento de luz por parhculas em uma suspensão coloidal. • Este é um evento adverso tardio e que confere coloração azulada à pele da região tratada com Gel de Ácido Hialurônico. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 35. • Prevenção: não aplicar AH de forma muito superficial e injetar pequenas quan;dades • Atenção especial as propriedades reológicas do preenchedor com relação a região anatômica!! • O Efeito Tyndall também pode resultar de qualquer ves$gio de Hemossiderina. 7. Efeito transparente e Tyndall @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 36. 8. Marcação na pele • Acontece quando o excesso de material pressiona a pele superficial • Ex: “marca” microcânula causada por aplicação superficial, depositando o produto superficialmente • Pode gerar uma cicatriz permanente devido a pressão do material na pele • Deve ser removido o preenchimento com a u;lização de hialuronidase
  • 37. 9. Reações Alérgicas • Descrito em 0,1% dos casos • Pode ser vista imediatamente após a injeção ou iniciar entre três e sete dias após a aplicação do produto, prazo, entretanto, que se pode estender até o período de um a seis meses. • Clinicamente, há edema, eritema e hiperemia no trajeto de aplicação do preenchedor. • Tratamento: creme esteróide e/ou medicamento esteróide e an7- histamínico. • Pode ser necessário re7rar o produto com Hialuronidase – fazer teste do antebraço!! @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 38. 10. Granuloma e Reação de Hipersensibilidade • Ocorre entre seis e 24 meses após aplicação dos preenchedores. • Surgem como nódulos palpáveis não dolorosos no trajeto de aplicação dos preenchedores. • Preenchedores como PMMA e HaCa são mais susce^veis a formação de granuloma • Ocorre formação de granuloma de corpo estranho – induzindo inflamação e hipersensibilidade. Os macrófagos tentam fagocitar corpos estranhos, mas falham e depois se desenvolvem em células gigantes mulVnucleadas. Os fibroblastos são aVvados pelos macrófagos e uma capsula fibrosa se desenvolve como um nódulo duro. • Acredita-se que essas reações ocorram pela presença de impurezas no processo de fermentação bacteriana na produção do acido hialurônico e não decorrentes de hipersensibilidade ao próprio produto. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 39. 10. Granuloma e Reação de Hipersensibilidade • Tratamento: • Aplicação de Hialuronidase – injetada dentro da capsula de um cisto ou nódulo. • Porém...existe a possibilidade de haverem múlEplos nódulos – pode ser repeEda a aplicação de Hialuronidase 15 dias após a primeira aplicação. • Recomenda-se uElizar de 2 a 3 aplicações/sessões de hialuronidase • Em casos extremos: remoção cirúrgica se faz necessário. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 40. • Reação de Hipersensibilidade à Ocorre quando o paciente esta em um estado imunossupressor, cansado, menstruada ou em um estado de infecção no trato respiratório superior. • Edema repe;;vo durante esses estados. • O edema tardio intermitente e persistente (ETIP) é caracterizado por episódios transitórios, recorrentes e intermitentes que podem ocorrer após preenchimento com ácido hialurônico (AH), com surgimento de edema difuso, não depressível, localizado ao longo da área de implantação do produto, normalmente após 30 dias do implante, por isso tardio, e só ocorre enquanto houver AH no tecido. 10. Granuloma e Reação de Hipersensibilidade @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 41. 10. Granuloma e Reação de Hipersensibilidade @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 42. 12. Nódulo • Geralmente observados a curto e médio prazos • Manifesta-se como pápulas esbranquiçadas ou normocrômicas, ou nódulos. • Ocorrem na maioria das vezes por má técnica de aplicação, por injeção muito superficial do AH. • Pelo efeito Tyndall, as pápulas podem adquirir coloração levemente azulada. • O tratamento pode ser feito com massagem local • Pode ser aplicada Hialuronidase “intra-nódulo” para desfaze-lo @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 43. Áreas de risco para preenchimento com AH: • Regiões de maior risco para injeção de AH. 1. Testa, 2. Glabela, 3. Região nasal, 4. Têmporas, 5. Sulco naso labiais. As linhas em vermelho representam as principais artérias próximas a tais regiões. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 44. Áreas de risco para preenchimento facial: @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 45. • A região periorbital, apresenta uma anatomia que prejudica a realização de preenchimento, as intercorrências mais temidas são quando ocorre à oclusão da artéria reEniana e a lesão do nervo ópEco, essas intercorrências podem ser evitadas por meio do conhecimento detalhado da anatomia facial. Áreas de risco para preenchimento com AH: • Regiões de maior risco para injeção de AH. 1. Região periorbital superior, 2. Região periorbital inferior, 3. Região periorbital lateral. As linhas vermelhas representam as principais artérias próximas a tais regiões. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 46. • Vista frontal da delimitação da região nasal e as principais artérias. A linha azul representa a delimitação da região nasal, e as linha vermelhas representam as principais artérias próximas a tal região. Áreas de risco para preenchimento com AH: @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 47. • Vista frontal da delimitação do sulco nasolabial e as principais artérias. A linha azul representa a delimitação do sulco nasolabial, e as linha vermelhas representam as principais artérias próximas a tal região. Áreas de risco para preenchimento com AH: @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 48. Segurança: Agulha X Microcânula • Microcânula: • Menor chance de ruptura de artérias e veias. • Minimiza o risco de equimose/hematoma; • Menos propensão do AH migrar do plano de aplicação desejado • ATENCÃO: microcânulas mais finas que 25G = imitam agulha. • Agulha • Risco de haver perfuração/transfixação de artérias e veias • Risco de Oclusão de vasos • Plano de aplicação mais seguro: supra periósteo • Aspiração antes da Injeção = OBRIGATÓRIO COM USO DE AGULHA!! - ...contagem doa 10 segundos (1001, 1002, 1003,...1010) @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 49. Para u5lizar microcânulas... • Pertuíto: • Fazer botão anestésico (0,1 – 0,3 mL de anestésico com ou sem vasoconstritor) • Usar agulha de diâmetro igual ou maior que a microcânula. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 50. Complicações vasculares: • A injeção intravascular em uma artéria pode causar isquemia e, no pior dos casos, necrose. • O curso do quadro de complicação é descrito no quadro abaixo: Continuação do caso no próximo Slide @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 51. Paciente chegou com queixa de dor, hiperemia e volume na região de lábio inferior. Essa situação ocorreu uma semana após ser submetida ao procedimento de preenchimento com ácido hialurônico na região labial. A paciente estava sem amparo profissional e achou que se tratava apenas de um hematoma e que iria melhorar com os dias. Imediatamente após anamnese e constatada a intercorrência, foi aplicado Hialuronidase 2.000 UTR em toda extensão do lábio inferior. Na ocasião iniciou- se a medicação com Cefalexina 500mg, 12 em 12 horas por 10 dias, associada a Dexametasona 4mg de 6 em 6 horas por 5 dias. Além disso, a AAS atuando como anticoagulante e analgésico por via oral. Pomada Dersani 3 vezes ao dia. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 52. Relato de caso: 10 MINUTOS DE COMPRESSA MORNA!! “No dia seguinte, 16 horas após o procedimento, a paciente informa estar bem, sem dor, encaminha fotos para avaliação com presença de sinais suges.vos de oclusão vascular” @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 53. Correção de acumulo de preencher na região dos lábios: nódulo superficial de produto • Opções de tratamento: • Técnica de Ordenha • U;lização de Hialuronidase • Um novo preenchimento NÃO pode ser realizado no mesmo dia!! • Técnica de Ordenha – 7 dias • Hialuronidase – 15 dias • Possibilidade de correção com pequena quan;dade de AH em duas etapas – caso opte por não usar Hialuronidase. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 54. Intercorrências com uso do AH: • Em caso de edema significativo: Predsin ou Prednisolona – 20mg – 12/12h – 3 dias • Erro de técnica de aplicação @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 55. Preenchimento de olheiras: Hipercorreção e Efeito Tyndal • Sobre correção e consequente formação de bolsa infra palpebral ou aplicação do preenchedor superficialmente podem ser tratadas com injeção de hialuronidase no local • Visualização do preenchedor sob a pele (efeito Tyndall) também pode ser corrigida desta maneira. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 56. Intercorrências • Caso Naldo Beni - novembro/2022 • Procedimento realizado com agulha @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 57. Caso Priscila Aguiar- 2018 @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 59. Caso Priscila Aguiar- 2018 @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 60. Hialuronidase: • Enzima que dissolve o AH –despolimerização do AH – efeito visível após 24H • Existe naturalmente da derme • Indicações: • Contraindicações: • Formação de nódulos e hipercorreção – pode ser aplicada novamente após 15 dias (Hialu ou AH) • Efeito Tyndall • Isquemia • Alergia a picada de abelha (o veneno contem Hialuronidase) • Hipersensibilidade • Gravidez @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 61. • Preparo: Dissolver o pó de Hialuronidase (3000 UTR) em 5ml de solução Teremos uma solução final de 400 UI • Usar seringa de insulina de 0,3 ml • Cada traço de 0,01 ml irá representar 4 UI • Recomenda-se o descarte do que sobrar Hialuronidase: diluição @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 62. Uso da Hialuronidase: A meia-vida sérica da Hialuronidase é de aproximadamente dois minutos, sendo ina.vada durante sua passagem pelo Lgado e rins15. No entanto, seu efeito no tecido subcutâneo é imediato, com longa duração, variando de 24 a 48h. A eficácia da aplicação é maior preferencialmente nas primeiras 4 horas após obstrução vascular. A aplicação deve ser repe.da após 60 minutos, se não houver melhora do quadro inicial, podendo ser realizada por até 4 vezes25. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 63. Hialuronidase e Obstrução Vascular/Isquemia • Não existe consenso sobre a dose de Hialuronidase que deve ser aplicada, mas existem protocolos com resultados posi8vos. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 64. Hialuronidase e Obstrução Vascular/Isquemia • Em casos de Obstrução Vascular/ Isquemia: • Aplicação de Hialuronidase (conforme quadro anterior) • Predsim 20mg a cada 8h • AAS 100mg • creme de Óxido de zinco 8/8h para melhorar a perfusão sanguínea e compressa com gaze e água morna @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 65. Uso da Hialuronidase: • Quatro preenchedores de HA comumente usados foram expostos a concentrações variáveis de Vitrase (hialuronidase tesVcular ovina) e Hylenex (hialuronidase recombinante humana) in vitro. As propriedades macroscópicas desses preenchedores foram então observadas para avaliar o tempo e a dose-resposta; fotografias foram obVdas para permiVr a comparação visual 1 minuto e 5 minutos após a exposição. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 66. Alergia a Hialuronidase § Contra indicado para pacientes com alergia a picada de abelha, carne suína e frutos do mar. § Realizar teste alérgico: Aplicar 3 pontos de 0,3 mL intradérmico no antebraço e aguardar 15 – 30 minutos. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 67. Toxina Botulínica Áreas de risco e possíveis complicações @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 68. Principais intercorrências do uso de toxina botulínica @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 69. Ptose Palpebral Ocorre devido ao acometimento do músculo elevador da pálpebra superior. A ptose da pálpebra superior também é observada ao injetar a toxina dentro e ao redor da glabela devido à migração da toxina injetada através do septo orbital, levando ao enfraquecimento do músculo elevador da pálpebra superior @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 70. Áreas de risco Ramo temporal do nervo facial Ptose das sobrancelhas Nervo infraorbitário Efeito: Perda da sensibilidade na região tratada. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 71. Áreas de risco Ramo mandibular marginal do nervo facial Efeito: boca torta Ramos bucais do nervo facial Efeito: Boca torta Ramo supraorbitário Efeito: Perda da sensibilidade na região assinalada. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 72. Áreas de risco Ramo mandibular do nervo facial Efeito: Perda da sensibilidade na região assinalada. Nervo auricular Efeito: perda da sensibilidade na região assinalada @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 73. PEIM Prevenção de complicações, possíveis complicações e como trata-las @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 74. • Necroses cutâneas nos locais da injeção: • Ulcerações mínimas ( injeção fora da luz do vaso) • Necroses extensas: pressão excessiva ao injetar • Hiperpigmentação • Reações Alérgicas • Flebite – Tromboflebite • Trombose Venosa profunda • Embolia Complicações pós procedimento BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 75. Necrose com Glicose BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 76. Necrose com Glicose BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 77. Necrose com Glicose BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 78. Necrose com Glicose BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 79. Necrose com Glicose: Considerações A necrose cutânea pode ocorrer com a injeção de qualquer agente esclerosante, mesmo nas condições técnicas ideais, e não representa, necessariamente, falha médica. Seu exato mecanismo de formação não é claramente conhecido. As causas sugeridas são: (1) extravasamento da solução para o espaço perivascular; (2) injeção em arteríola(s) dérmica(s) nutridora(s); (3) vasoespasmo reacional; (4) migração do esclerosante para o leito arterial (anastomoses arteriovenosas); (5) oclusão de shunts arteriovenosos; ou (6) pressão cutânea excessiva produzida por técnica compressiva externa inadequada. O risco de necrose cutânea é menor quando se usam esclerosantes com viscosidades maiores (glicose hipertônica). BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 80. Necrose com Glicose: Considerações Quanto mais potente o esclerosante, maior a possibilidade de advir ulceração. (glicose 50% = menor possibilidade de necrose quando comparada a 75%) Estudos experimentais demonstram que a necrose cutânea relaciona-se diretamente com a pressão de injeção e inversamente com o diâmetro do vaso, isto é, quanto maior a pressão e menor o vaso, maior a possibilidade de sua ocorrência. De acordo com a lei de Poiseuille, a pressão diminui proporcionalmente ao aumento da viscosidade. Logo, o risco de necrose cutânea é menor quando se usa esclerosantes com alta viscosidade. Nesse senVdo, os esclerosantes osmóVcos são vantajosos em relação aos detergentes (menos viscosos). BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 81. Uso domiciliar: Ác. Tioglicólico 5% Ác. Tranexâmico 3% Haloxyl 3% Ác. FíVco 6% ArbuVn 6% Neutrex 6% Creme base q.s.p. 15 ml - Aplicar a noite, remover pela manhã e aplicar filtro solar Uso em consultório: (membros inferiores) Ác. Tioglicólico 20% Ác. Tranexâmico 5% Bioserum q.s.p. 15mL - Aplicar na área, deixar por 10 a 15 min ou ate observar eritema, remover, neutralizar com bicarbonato de sódio 5% - Aplicar pomada cicatrizante. Pomada cicatrizante: Vitamina A 1% Vitamina E 1% Betametasona 0,05% Phytopoma q.s.p. 30g Sugestão de formulações pós PEIM BMD. Mª. Clarissa Niederauer - @dra.clarissanieder @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 82. Fios de PDO Prevenção de complicações, possíveis complicações e como trata-las @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 83. COMPLICAÇÕES • Extrusão • Superficialização • Pregueamento • Hematoma • Infecção e cicatriz • Lesão de estruturas da face @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 89. Intradermoterapia A;vo Necrosante: Desoxicolato de Sódio @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 90. Relato de caso: Paciente submeEda a aplicação de Intradermoterapia com desoxicolato de sódio – região de flancos - março de 2022. Paciente relatou dor intensa na aplicação – dor que irradiava para as costas. Imediatamente após a aplicação a região com coloração “vinho do porto” conforme imagem abaixo: Mescla aplicada: 1 mescla contendo Desoxicolato de sódio + 2 ampolas de Desoxicolato de sódio puro + 6 mL de solução fisiológica + 4 mL de lidocaina @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 91. 05 dias após: Paciente foi ao hospital com queixa sensação de queimação na região. Foi diagnosEcado necrose. Conduta aplicada: anEbióEco intravenoso por 2 dias e 35 sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica (4 sessões por semana) Evolução da lesão no primeiro mês @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 92. Evolução da lesão no segundo mês: @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 93. Terceiro mês – resolução da ferida aberta Após esta imagem a ferida fechou Cicatriz – março 2023 @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 94. Bioes@muladores de Colágeno Prevenção de complicações, possíveis complicações e como trata-las @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 95. • As complicações mais comuns relacionadas à injeção de bioestimuladores são edema, hematomas, eritema e dor, que normalmente se resolvem espontaneamente durante um curto período de tempo. • Das complicações inerentes à técnica deficiente ou má diluição do produto, as mais comuns são a formação de nódulos e pápulas, que possuem como causa o acúmulo de produto. • A formação de granulomas clínicos constitui uma complicação inflamatória moderada, caracterizando-se por acúmulos nodulares devido à reação do indivíduo ao produto, e aparecem por todo local de injeção simultaneamente @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 96. • Complicações por comprometimento vascular podem ocorrer quando o produto é inadvertidamente injetado em um vaso sanguíneo, causando isquemia com subsequente necrose. A isquemia é dolorosa (podendo ser camuflada pela lidocaína no produto) e dependendo da extensão da lesão pode levar à necrose de tecido sobrejacente. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 97. Tratamento e precauções: • O tratamento com o uso de esteróides ou antimetabólitos são indicados, mas podem não resolver o problema, ao mesmo tempo em que os esteróides de uso intralesionais podem, de fato, exacerbar o problema causando atrofia ao redor do local e tornando as lesões mais perceptíveis. • A excisão dos nódulos é uma opção, mas é importante levar-se em consideração a formação de cicatriz permanente. • O tratamento de Granulomas Inflamatórios requer o uso de esteróides e 5-fluorouracil. • As precauções de injeção de bioestimuladores incluem evitar áreas de pouca espessura, que podem levar a uma fibroplasia visível, e injeção em regiões musculares de contração cêntrica, como é o caso ao redor dos olhos ou lábios, podendo levar à formação de nódulos, que consistem em material preso em fibras musculares. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 98. Tratamento e precauções: • Após o tratamento com PLLA, recomenda-se massagem local realizada pelo paciente nas áreas tratadas 5 vezes ao dia, por 5 minutos e por 5 dias (regra dos cincos). • Injeções superficiais de HACa devem ser evitadas para minimizar o risco de formação de nódulos ou protuberâncias. • É recomendado para diminuir a incidência de complicações vasculares: injeções de baixa pressão com pequenas quantidades de produto por meio de cânula em constante movimento e realizar a aspiração prévia a cada injeção para evitar injeção intravascular. @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 99. Tratamento e precauções: • Sugestão de tratamento para nódulo e granuloma de PLLA • Aplicação de Triancinolona + Xilitol intra-nódulo @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 100. Registro e acompanhamento de intercorrências @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup
  • 101. Registro e acompanhamento de intercorrências • Padronizar as fotografias – ângulos, luz, fundo,... • Marcações no chão indicando ângulo/posição tanto do paciente quanto do profissional • Registrar todo procedimento realizado – considerar produtos u;lizados, tempo, marca de produtos (com e;quetas, lote, validade,...) • Acompanhar o paciente de perto!! Não deixar o paciente sem amparo/ atenção! @dra.clarissanieder | @ins.tuto.dermup