O documento descreve a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que é composta por 5 etapas: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento de Enfermagem, Implementação de Enfermagem e Avaliação de Enfermagem. A SAE é responsabilidade do enfermeiro e norteia as atividades da equipe de enfermagem.

1. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM - SAE
A Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE), é uma atividade privativa do
enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem, já que técnicos e
auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro. A SAE é a
organização e execução do processo de Enfermagem, com visão holística e é composta por
etapas inter-relacionadas, segundo a Lei 7498 de 25/06/86 ( Lei do Exercício Profissional). É
a essência da prática da Enfermagem, instrumento e metodologia da profissão, e como tal
ajuda o enfermeiro a tomar decisões, prever e avaliar conseqüências. Vislumbra o
aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas, tomar decisões e maximizar
oportunidades e recursos formando hábitos de pensamento. A SAE foi desenvolvida como
método específico para aplicação da abordagem cientifica ou da solução de problemas na
prática e para a sua aplicação enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos
e teorias apropriados das ciências da Saúde, incluídas aí a própria Enfermagem, as ciências
físicas, biológicas, comportamentais e humanas, além de desenvolver uma visão holística do
ser humano. Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas de
decisão, julgamentos, relacionamentos interpessoais e ações.
A SAE ou o PE (Processo de EnfeRmagem) é constituído de 5 etapas: Histórico de
Enfermagem - HE, Diagnóstico de Enfermagem – DE, Planejamento de Enfermagem –
PE, Implementação de Enfermagem - IE e Avaliação de Enfermagem ou Evolução de
Enfermagem - EE.
1ª etapa - Histórico De Enfermagem - HE
Começou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de
Enfermagem da USP, com o título de ANAMNESE de Enfermagem, pois havia o problema
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2. com a anamnese médica. Em 1967 em reunião do corpo docente da cadeira de Fundamentos
da Enfermagem, como, o que era feito, era a história da enfermagem do paciente, surgiu o
nome “Histórico de Enfermagem”.
Constituído por entrevista e exame físico. A entrevista investiga a situação de saúde
do cliente ou comunidade, identificando os problemas e necessidades passíveis de serem
abordados nas intervenções de Enfermagem. O exame físico consiste nos 4 métodos
propedêuticos: INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO e AUSCULTA, a chave para a
realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades
técnicas apropriadas.
As diretrizes para elaboração do Histórico de Enfermagem são:
1. usar prontuário para dados de identificação, motivo, condições de
chegada e atendimento, entre outros, a fim de não se repetir a investigação;
2. é privativo do enfermeiro, devendo ser realizado na admissão ou nas 24
ou 48 horas seguintes;
3. é centrado nas alterações e condições de risco;
4. é assinado e leva o número do COREN;
5. deve vir com a guia instrucional e faz parte do prontuário;
6. é feito com a autorização do cliente
Partes de um histórico
a.Identificação:
- nome por extenso;
- enfermaria, leito;
- registro;
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3. - sexo e idade;
- estado civil;
- filhos e respectivas idades;
- procedência;
- nacionalidade;
- ocupação com detalhes;
- grau de instrução;
- religião (praticante ou não);
- data de admissão;
- que via foi admitido (ambulatório ou PS)
b.Hábitos:
- Meio ambiente: condições de moradia, água, esgoto, lixo, luz;
- Cuidado corporal: banhados, unhas, cabelo, raspagem de pelos (tricotomia);
- Eliminações: hábitos intestinais e urinários, tabus, menstruação;
- Alimentação;
- Sono e repouso;
- Exercícios e habilidades físicas;
- Recreação;
- Manutenção da saúde exame médico periódico.
c.Exame Físico:
- Condições gerais: vestuários, condições mental, expressão facial, locomoção, peso
altura, fumo, etilismo;
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4. - Sinais vitais: freqüência e características (Pulso, respiração, pressão arterial e
temperatura);
- Queixa do paciente;
- problemas identificados.
d.Problemas de saúde:
- o que o paciente acha da sua doença;
- que doenças já teve e suas experiências com hospitais;
- métodos ou preocupações: do hospital, da cirurgia, etc;
- fase da doença: grave, crônica, etc;
- resultados dos exames.
2ª etapa – Diagnóstico de Enfermagem – DE
Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de saúde do
cliente através da identificação e avaliação de problemas de saúde reais ou potenciais que
são passíveis da resolução por meio das atividade de Enfermagem.
Conceito: é a identificação das necessidades básicas do ser humano que precisa
de atendimento e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência deste
atendimento em natureza e extensão.
O grau de dependência pode ser total ou parcial.
Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este não tem condições de
fazer por si, seja qual for a causa.
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5. Parcial: a assistência de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda,
orientação, supervisão e encaminhamento.
O julgamento clinico é o processo cognitivo caracterizado por diversas decisões
para definir o melhor diagnóstico, a melhor intervenção e os efeitos desta intervenção,
estabelecendo o diagnóstico e o seu raciocínio. O enfermeiro necessita desenvolver
habilidades e competências cognitivas, técnicas, afetivas e sociais para ser capaz de
desenvolver o raciocínio clinico.
O diagnóstico de Enfermagem é ação privativa do enfermeiro, deve ser
enumerado, e o enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotação dos
diagnósticos de Enfermagem e colocar número do COREN sob o qual está inscrito.
3ª etapa – Planejamento de Enfermagem – PE
São as intervenções de Enfermagem. É a determinação global da assistência de
Enfermagem que o cliente deve receber diante do Diagnóstico de enfermagem
estabelecido, é o resultado da análise do Diagnóstico, examinando as alterações,
necessidades afetadas e o grau de dependência.Observação:
F (fazer)
A (ajudar)
O (orientar)
S (supervisionar)
E (encaminhar)
As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados
e a prevenir, resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico.
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6. 4ª etapa - Implementação de Enfermagem - IE
É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que
coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao
atendimento das necessidades básicas específicas do ser humano. O momento da realização
pode ser: admissional, complementar diária e d alta. Seu efeito pode ser de conduta ou de
ação. A conduta modifica o estado do cliente (repouso, curativo, orientação, termoterapia,
higiene, etc.) A ação da subsidio para avaliar o cliente ( SSVV, administração de
medicamentos, diurese, características de SS e sintomas, etc.). Quanto a autonomia, pode ser
independente, quando a decisão é o enfermeiro (higiene, repouso, curativo, orientação,
controle de SSVV, etc.); dependente, quando é vinculada a decisão de outros profissionais
(medicamentos, exames, cirurgia, etc).
As diretrizes são:
• Dirigidas pelos Diagnósticos e outros problemas de Enfermagem
(prescrição médica, exames, cirurgia,etc);
• Verbo no infinitivo e de ação ( Fazer, encaminhar, aplicar, banhar,
orientar, nistrar, esclarecer, controlar, avaliar,explicar, informar, lubrificar,
acompanhar, etc...);
• Responde : O que? Como? Quando? Que parte do corpo?;
• Seguir padrões mínimos de enfermagem (PME) e/ou específicos;
• Atividade genérica (sem marcas de produtos);
• Atividade com idéia única;
• Numerada de acordo com o diagnóstico correspondente;
• Atividade privativa do enfermeiro;
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7. • Letra legível sem rasuras;
• Validade do horário de acordo com o período;
• Divisão dos trabalhos por período;
• Checagem com rubrica;
• Data, nome e COREN. Utilizar carimbo.
5ª etapa – Avaliação – Evolução de Enfermagem (EE)
É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem co cliente enquanto está
sob a assistência profissional. Anotar inicialmente a avaliação do global do plano de
cuidado(PE). Determina se os resultados foram atingidos, se as intervenções (IE) foram
efetivas e se são necessárias modificações. Pode ser conceituada ainda como a análise das
respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em função dos resultados
obtidos no prazo determinado.São usados indicadores- qualificadores de avaliação:
• Ausente – Presente
• Melhorado – Piorado
• Mantido – Resolvido
• Os tipos são: diária, complementar e de alta
As diretrizes são:
 Condição básica para evolução, EF e entrevista do dia,
evolução, prescrição e anotação de Enfermagem, resultados de exames,
prescrição médica;
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8.  Os DE são avaliados em função de indicadores com
justificativas baseadas na orientação anterior;
 Deve ser precedida de horário;
 É atividade privativa do enfermeiro;
 Deve conter nome e COREN no carimbo.
Prognóstico de Enfermagem
O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. Ele chegou
a total independência ou esta dependente.
Anotações de Enfermagem
Éo registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados
logo após sua execução e/ou registro das intercorrências.
Diretrizes para as anotações de Enfermagem:
• Os padrões mínimos de Enfermagem- PME, os cuidados específicos e
as intercorrências são básicos para a elaboração das anotações;
• As anotações são subsídios para todas as etapas da SAE;
• Deve responder as prescrições de Enfermagem- PE;
• É competência de enfermeiros, técnicos e auxiliares que executam
cuidados;
• Deve conter horário antes do registro;
• Deve ser clara e concisa;
• Deve ter nome, função e número do COREN.
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9. Dica para controle do processo:
• Cuidado prescrito
• Cuidado realizado
• Cuidado checado
• Cuidado anotado
• Cuidado assinado
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10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MURTA, Genilda Ferreira. Saberes e Práticas: Guia para Ensino e Aprendizado de
Enfermagem. 3 ed. vol 3. São Caetano do Sul : Difusão Editora, 2007.p.253-266.
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