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Charles A. Oliveira, FIPP        Médico Intervencionista da DorPresidente do capítulo latino-americano da WIPMembro Board ...
crescimento / quem realiza               209%
alterações nas técnicas de bloqueios            época        taxa     custo                       sucessoàs cegas     -199...
estado da arte em anestesia
estado da arte em tratamento de dor
•   radiação ionizante        • visão ampla•   custo alto                • contraste permite•   sala cirúrgica            ...
`– pequeno, permite ser utilizado à beira do leito– mais barato que um aparelho de fluoroscopia– não há radiação– diminui ...
US: desvantagens– requer “três mãos”– probe está diretamente no campo– isolamento acústico (ossos)
como a ultrassonografia   nos ajuda hoje?
Exame físico•   tendão•   musculos•   nervos,•   articulações,
joelho
tendão do quadríceps                                                 B                                                    ...
derrame intra-articular de joelho               Supra patellar tendon     patellar                                       S...
ligamento colateral medial e menisco                                                      Tibia         FemurNo exame do j...
pata de ganso
tendão patelar    • Scan da patela distal à inserção na tuberosidade tibialP                                         tibia...
tendão patelar
cisto de Baker                                                      GCM                                     GCMJ Clin Ultr...
Doppler• Patient or probe movement
dor compartimento medial do joelho:           nervo safenowww.usra.ca
nervo safeno
vasos e nervo femural
Síndrome do Piriforme
piriforme
bursite trocantérica
Pain Map, Anesthetic test and PRP injection  Pain map for lateral chronic hip pain           Pain map with VAS Scale  A te...
injeção intraarticular do quadril
Dor na Sacroilíaca
US sacroilíaca
sacroilíaca• 60 injeções sob US• confirmado com  fluorosc a seguir• 46 (76%) sucesso   – 60% nos primeiros     30   – 93% ...
TAP-Transdutor linearde alta freqüencia-Profundidade 4-6cm-Sentido transversal-Acima da cristailiaca-Linha axilar anterior
US Peripheral Nerve    Intercostal                1.External intercostal ms                2.Internal intercostal ms      ...
outros
US X outras técnicas                  MEMBROS INFERIORES• bloqueio sensorial mais rápido: 1B, grau A• redução do volume: 1...
limitações• curva de aprendizado• baixo número de especialistas para  compartilhar conhecimento
II Curso Singular de US e tratamento        de dor: 05/11/2012
A Importância da Termometria      na Clínica de Dor
Definição     Radiodiagnóstico:  equipamento é a fonte     de radiação iônica    Medicina Nuclear: o   paciente é a fonte ...
Questões atuaisHildebrandt et al. The Application of Medical Infrared Thermography in Sports Medicine. 2012.
Caso 1• M.E.S., 62 anos, feminino• Dor nos pés, mais intensa à direita há 5 anos• Procedimentos cirúrgicos para Síndrome d...
• Eva 9• Alteração da coloração dos pés durante o dia• Exame físico: leve edema de pé direito
Critérios diagnósticos                    Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR.                 Proposed new di...
- Conclusão:- Sinais de epicondilite medial em cotovelo direito.- Sinais de mononeuropatia de mediano do punho direito.- S...
• Realizado bloqueio  diagnóstico da  cadeia simpática  direita, nível L2-L3-L4  (1ml de lidocaína 2%  em cada alvo)• Ausê...
Dor não mantida pela atividade simpática
Caso 2• D.R.P., 54 anos, feminino• Dor generalizada• cansaço, fadiga, sono não restaurador
Myofascial Pain Syndrome Trigger Points & Fibromyalgia (θT>0.79)
Espondiloartropatia soronegativa
Dados locais                                            • Os pacientes foram                                              ...
Lourenço et al. The assessment of trapezius muscle symptoms of piano players by the use ofinfrared Thermography. INTERNATI...
Caso 3• JBF, 60a• Dor em membro inferior direito, padrão  radicular• RNM: estenose canal + estenose foraminal L5-  S1• Blo...
•    Conclusão:- Sinovite articular facetária (síndrome facetária) L5-S1 direita.- Radiculopatia L5 direita.- Espasmo para...
Radiculopatia L5       Zhang et al.,1999 (n=1458)
•    Descompressão foraminal L5-S1 direita•    Evoluiu com hematoma•    Revisão cirúrgica•    Sem dor após 1 mês71
Dor por Lesão do Sistema Nervoso Central
Dados locais           Grupo                                                N (%)           1 - retorno imediato ao trabal...
Classificação quanto ao número médio de alterações                     termográficas entre os grupos76543210    1 - retorn...
Diferencial térmico (∆ToC) entre os grupos                    avaliados (p≤0,05)210    1 - retorno imediato 2 - afastament...
Conclusão•   A termometria tem papel importante na clínica de dor•   Exame não invasivo que possibilita diagnósticos mais ...
• www.mundosemdor.com.br• charles@singular.med.br• www.singular.med.br
Aula Aplicação Ultrassonografia e Termografia na Clínica de Dor
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  1. 1. Charles A. Oliveira, FIPP Médico Intervencionista da DorPresidente do capítulo latino-americano da WIPMembro Board of Examination FIPP (2011-2013)
  2. 2. crescimento / quem realiza 209%
  3. 3. alterações nas técnicas de bloqueios época taxa custo sucessoàs cegas -1990 40-80% baixoescopia 1990-2000 60-90% alto US 2000- >99% moderado
  4. 4. estado da arte em anestesia
  5. 5. estado da arte em tratamento de dor
  6. 6. • radiação ionizante • visão ampla• custo alto • contraste permite• sala cirúrgica visualizar raízes, ou fuga• não identifica venosa/arterial estruturas (nervos,arterias,veias)
  7. 7. `– pequeno, permite ser utilizado à beira do leito– mais barato que um aparelho de fluoroscopia– não há radiação– diminui punções acidentais– ótima aplicabilidade em músculo esquelético
  8. 8. US: desvantagens– requer “três mãos”– probe está diretamente no campo– isolamento acústico (ossos)
  9. 9. como a ultrassonografia nos ajuda hoje?
  10. 10. Exame físico• tendão• musculos• nervos,• articulações,
  11. 11. joelho
  12. 12. tendão do quadríceps B A• US sagital linha média mostrando tendão do quadríceps• imagem transversal mostrando, vasto lateral, medial e intermédio P A VmedLegenda: arrows, quadriceps tendon; 1,superficial layer Vlat(from rectus femoris); 2,intermediate layer (from vastuslateralis and vastus medialis); 3, deep layer (fromvastus Vintintermedius);, femur;, patella; B F
  13. 13. derrame intra-articular de joelho Supra patellar tendon patellar SPFP Effusion PFFP Femur
  14. 14. ligamento colateral medial e menisco Tibia FemurNo exame do joelho medial, o pacienteroda a perna externamente e mantemflexão de joelho de 20°a 30°.Coloque o transdutor sobre o eixolongo do ligamento colateral medial.Acompanhe todo o ligamento.Exame dinâmico com stress em valgo seta = MCLpode observar melhor a integridade estrela = medial meniscusdos ligamentos.
  15. 15. pata de ganso
  16. 16. tendão patelar • Scan da patela distal à inserção na tuberosidade tibialP tibia Hfp Legend: arrowheads, patellar tendon; Hfp, Hoffa fat pad; P, patella Hfp
  17. 17. tendão patelar
  18. 18. cisto de Baker GCM GCMJ Clin Ultrasound. 2006 Mar-Apr;34(3):113-7
  19. 19. Doppler• Patient or probe movement
  20. 20. dor compartimento medial do joelho: nervo safenowww.usra.ca
  21. 21. nervo safeno
  22. 22. vasos e nervo femural
  23. 23. Síndrome do Piriforme
  24. 24. piriforme
  25. 25. bursite trocantérica
  26. 26. Pain Map, Anesthetic test and PRP injection Pain map for lateral chronic hip pain Pain map with VAS Scale A test with local anesthetic injection to PRP procedure guided by ultrasound confirm the Pain Target after the test
  27. 27. injeção intraarticular do quadril
  28. 28. Dor na Sacroilíaca
  29. 29. US sacroilíaca
  30. 30. sacroilíaca• 60 injeções sob US• confirmado com fluorosc a seguir• 46 (76%) sucesso – 60% nos primeiros 30 – 93% nos últimos 30 – tempo médio 9min
  31. 31. TAP-Transdutor linearde alta freqüencia-Profundidade 4-6cm-Sentido transversal-Acima da cristailiaca-Linha axilar anterior
  32. 32. US Peripheral Nerve Intercostal 1.External intercostal ms 2.Internal intercostal ms (nerve and artery) Pleura Fluid 3.Lung
  33. 33. outros
  34. 34. US X outras técnicas MEMBROS INFERIORES• bloqueio sensorial mais rápido: 1B, grau A• redução do volume: 1B, grau A Regional Anesthesia and Pain Medicine, March-April 2010
  35. 35. limitações• curva de aprendizado• baixo número de especialistas para compartilhar conhecimento
  36. 36. II Curso Singular de US e tratamento de dor: 05/11/2012
  37. 37. A Importância da Termometria na Clínica de Dor
  38. 38. Definição Radiodiagnóstico: equipamento é a fonte de radiação iônica Medicina Nuclear: o paciente é a fonte de radiação iônica Termografia Médica: o paciente é fonte de radiação natural
  39. 39. Questões atuaisHildebrandt et al. The Application of Medical Infrared Thermography in Sports Medicine. 2012.
  40. 40. Caso 1• M.E.S., 62 anos, feminino• Dor nos pés, mais intensa à direita há 5 anos• Procedimentos cirúrgicos para Síndrome do túnel do tarso e neurite plantar digital bilateral, baseado em critérios clínicos e ENM. Sem qualquer melhora
  41. 41. • Eva 9• Alteração da coloração dos pés durante o dia• Exame físico: leve edema de pé direito
  42. 42. Critérios diagnósticos Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR. Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Med 2007; 8: 326–331
  43. 43. - Conclusão:- Sinais de epicondilite medial em cotovelo direito.- Sinais de mononeuropatia de mediano do punho direito.- Sinais de osteoartrite em joelhos.- Neurite plantar digital. Neuroma de Morton entre 2º e 3º dedos do pé esquerdo.- Síndrome complexa de dor regional em membro inferior direto. Delta -5,4ºC.- Espasmo paravertebral lombar. Escoliose (osteoartropatia).- Disfunção miofascial de glúteos direito.- Disfunção miofascial de trapézio descendente superior direito.- Disfunção sacroilíaca direita.- Instabilidade vasomotora em membro inferior direito. Dor mantida pelo simpático. Delta+0,3ºC.52
  44. 44. • Realizado bloqueio diagnóstico da cadeia simpática direita, nível L2-L3-L4 (1ml de lidocaína 2% em cada alvo)• Ausência de dor por 24 horas.
  45. 45. Dor não mantida pela atividade simpática
  46. 46. Caso 2• D.R.P., 54 anos, feminino• Dor generalizada• cansaço, fadiga, sono não restaurador
  47. 47. Myofascial Pain Syndrome Trigger Points & Fibromyalgia (θT>0.79)
  48. 48. Espondiloartropatia soronegativa
  49. 49. Dados locais • Os pacientes foram classificados pela TH e• 226 SFM: ACR (+) distinguidos do grupo• 34 voluntários normal por meio dos índices térmicos quantitativo e – Hiperradiação “em manto” no qualitativo. tronco superior (94%) – Hiperrradiação periocular • Tomando-se por base os (98,9%) critérios clínicos da ACR – Hiporradiação de 1990 para SFM foi possível a extremidades (55,7%) correlação clínica com a TH e descrever um índice• Reprodução em 542 SFM objetivo para acompanhamento termográfico da SFMÍndice termográfico para acompanhamento da síndrome fibromiálgica. Brioschi ML, Teixeira MJ, Yeng LT et al.
  50. 50. Lourenço et al. The assessment of trapezius muscle symptoms of piano players by the use ofinfrared Thermography. INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON PERFORMANCE SCIENCE. 2011
  51. 51. Caso 3• JBF, 60a• Dor em membro inferior direito, padrão radicular• RNM: estenose canal + estenose foraminal L5- S1• Bloqueio transforaminal L5-S1: não foi possível• Peridural caudal: pouco efetiva68
  52. 52. • Conclusão:- Sinovite articular facetária (síndrome facetária) L5-S1 direita.- Radiculopatia L5 direita.- Espasmo paravertebral lombar (espondiloartropatia).- Retração de isquiotibiais. Geno varo direito.- Ausência de instabilidade vasomotora em membros inferiores. Dor não mantida pelo simpático.69
  53. 53. Radiculopatia L5 Zhang et al.,1999 (n=1458)
  54. 54. • Descompressão foraminal L5-S1 direita• Evoluiu com hematoma• Revisão cirúrgica• Sem dor após 1 mês71
  55. 55. Dor por Lesão do Sistema Nervoso Central
  56. 56. Dados locais Grupo N (%) 1 - retorno imediato ao trabalho 2 (3,2) 2 - afastamento por 60 dias 48 (77,4) 3 - afastamento por 6 meses 4 (6,4) 4 – aposentadoria por invalidez 8 (12,9) TOTAL 62 (100)Marcos Leal Brioschi, Alfredo Cherem, Roberto Ruiz, Jamir Sarda, Francisco MRM Silva. Ouso da termografia infravermelha na avaliação do retorno ao trabalho emprograma de reabilitação ampliado (PRA). Acta Fisiátrica, jun, 2009.
  57. 57. Classificação quanto ao número médio de alterações termográficas entre os grupos76543210 1 - retorno imediato ao 2 - afastamento por 60 dias 3 - afastamento por 6 4 - aposentadoria por trabalho meses invalidez
  58. 58. Diferencial térmico (∆ToC) entre os grupos avaliados (p≤0,05)210 1 - retorno imediato 2 - afastamento por 3 - afastamento por 4 - aposentadoria ao trabalho 60 dias 6 meses por invalidez
  59. 59. Conclusão• A termometria tem papel importante na clínica de dor• Exame não invasivo que possibilita diagnósticos mais precoces• Muitas vezes evita procedimentos diagnósticos invasivos• Estudos para determinar a sensibilidade do exame nas diversas síndromes dolorosas são necessários para melhor aproveitamento do método.
  60. 60. • www.mundosemdor.com.br• charles@singular.med.br• www.singular.med.br

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