Apresentação: Maicon Falavigna

1. Experiência, avanços e desafios na elaboração de diretrizes clínicas
A cooperação do Hospital Moinhos de
Vento na elaboração de diretrizes clínicas
para o SUS
Maicon Falavigna
maicon.falavigna@hmv.org.br
06 de dezembro de 2016

2. Potenciais Conflitos de Interesse
Financeiros:
• Funcionário: Hospital Moinhos de Vento / PROADI-SUS
• Sócio: HTANALYZE Economia e Gestão em Saúde (sem
envolvimento direto em atividades com instituições com fins
lucrativos)
Não Financeiros:
• Pesquisador IATS
• Membro GRADE Working Group
• Publicações relevantes na área de Diretrizes Clínico-
Assistenciais

3. Legislação específica – Parceria com hospitais filantrópicos
Permite o uso de isenções em projetos de interesse do Ministério
Estudos de
Avaliação e
Incorporação de
Tecnologia
Capacitação de
Recursos
Humanos
Pesquisas de Interesse
Público em Saúde
Desenvolvimento de
Técnicas e Operação de
Gestão em Serviços de
Saúde
Programa de Apoio ao
Desenvolvimento Institucional
do SUS (PROADI-SUS)

4. • Afiliado à Johns Hopkins Medicine
• Núcleo de Avaliação de Tecnologias
em Saúde (2014)
• Mais de 100 protocolos clínicos
• 18 cursos de pós-graduação
• 10 programas de residência médica
• 2017: Curso de Graduação em
Enfermagerm
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO
PORTO ALEGRE - RS

5. • 100% SUS
• Viabilizado pelo PROADI-SUS
• Região vulnerável de Porto
Alegre
• 87 leitos (projeção 121)
• Escola Técnica – 950
profissionais formados
• Modelo de Gestão
• Núcleo de Epidemiologia
• > 30 Protocolos Clínicos
• Modelo de adaptação de
protocolos
HOSPITAL RESTINGA E EXTREMO SUL
PORTO ALEGRE - RS

6. PROTOC OLOS C LÍNIC OS
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DIRE TRIZE S TE RAPÊ UTIC AS
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SGUIAS C LÍNIC AS
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DIRE TRIZE S ASSISTE NC IAIS
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C
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O
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Documentos com recomendações de
condutas clínico-assistenciais
G
U
D
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L
I
N
E
S

7. Documentos com recomendações de
condutas clínico-assistenciais
Diretriz: guiar a prática
Recomendação – Informativa:
NÍVEL DE EVIDÊNCIA FORÇA DA RECOMENDAÇÃO
O quão certos
estamos dos
benefícios e riscos
Com que ênfase indicamos
ou contraindicamos uma
conduta

8. Documentos com recomendações de
condutas clínico-assistenciais
RECOMENDAÇÃO
Lado da balança:
Direção
da recomendação
(a favor ou contra)
Equilíbrio entre vantagens e desvantagens

9. Documentos com recomendações de
condutas clínico-assistenciais
RECOMENDAÇÃO
Inclinação:
Força
da recomendação
(forte ou fraca)
Equilíbrio entre vantagens e desvantagens

10. Documentos com recomendações de
condutas clínico-assistenciais
Cenário:
UM HOSPITAL
UMESTADO
UM PAÍS
Padronização da prática
Eficiência: desfechos em saúde e utilização de recursos
MAIOR
RESPONSABILIDADE
MELHOR
RECOMENDAÇÃO
POSSÍVEL

11. Rigor metodológico
Independência editorial
Transparência
Onze componentes-chave para diretrizes com alta
qualidade e credibilidade:

12. Envolvimento de
Stakeholders
1 - Inclusão de diferentes stakeholders, como profissionais
em saúde, metodologistas, especialistas nos tópicos e
pacientes

13. 2 - Definição a priori e descrição do processo utilizado
para consenso.
Envolvimento de
Stakeholders
Processo de
tomada
de decisão

14. 3 - Declaração e manejo de conflitos de interesse
(financeiros e não-financeiros)
Envolvimento de
Stakeholders
Processo de
tomada
de decisão
Conflitos de
interesse

15. 4 - Escopo e objetivos específicos
Envolvimento de
Stakeholders
Processo de
tomada
de decisão
Conflitos de
interesse
Escopo

16. 5 - Descrição detalhada e clara dos métodos de
desenvolvimento da diretriz
Envolvimento de
Stakeholders
Processo de
tomada
de decisão
Conflitos de
interesse
Escopo
Descrição
de
Métodos

17. 6 – Uso de Revisões Sistemáticas
Envolvimento de
Stakeholders
Processo de
tomada
de decisão
Conflitos de
interesse
Escopo
Descrição
de
Métodos
Revisões
Sistemáticas

18. 7 - Recomendações claras e baseadas em evidências para
benefícios, riscos e custos.
Envolvimento de
Stakeholders
Processo de
tomada
de decisão
Conflitos de
interesse
Escopo
Descrição
de
Métodos
Revisões
Sistemáticas
Desenvolvimento
de
recomendações

19. 8 - Utilização de sistema de graduação para informar a
qualidade e confiança da evidência e a força da
recomendação
Envolvimento de
Stakeholders
Processo de
tomada
de decisão
Conflitos de
interesse
Escopo
Descrição
de
Métodos
Revisões
Sistemáticas
Desenvolvimento
de
recomendações
Sistema para
graduação

20. 9 - Revisão por stakeholders externos pré-publicação
Envolvimento de
Stakeholders
Processo de
tomada
de decisão
Conflitos de
interesse
Escopo
Descrição
de
Métodos
Revisões
Sistemáticas
Desenvolvimento
de
recomendações
Sistema para
graduação
Peer Review

21. 10 – Estabelecimento de prazo de validade ou descrição
dos processos para atualização das recomendações
Envolvimento de
Stakeholders
Processo de
tomada
de decisão
Conflitos de
interesse
Escopo
Descrição
de
Métodos
Revisões
Sistemáticas
Desenvolvimento
de
recomendações
Sistema para
graduação
Peer Review
Validade
e
Atualização

22. 11 - Declaração das fontes de financiamento para o
desenvolvimento da diretriz
Envolvimento de
Stakeholders
Processo de
tomada
de decisão
Conflitos de
interesse
Escopo
Descrição
de
Métodos
Revisões
Sistemáticas
Desenvolvimento
de
recomendações
Sistema para
graduação
FinanciamentoPeer Review
Validade
e
Atualização

23. PCDTs – Experiência bem sucedida: grande escala
Envolvimento de
Stakeholders
Processo de
tomada
de decisão
Conflitos de
interesse
Escopo
Descrição
de
Métodos
Revisões
Sistemáticas
Desenvolvimento
de
recomendações
Sistema para
graduação
FinanciamentoPeer Review
Validade
e
Atualização
Diversos pontos de melhorias nas diretrizes no Brasil:
 Rigor metodológico
 Transparência
Alguns assuntos mais sensíveis necessitam métodos robustos

24.  Complexo
 Novas revisões sistemática
 Julgamento / subjetividade
 Conciliamento de diferentes interesses
 Demorado
 OMS: 9 a 36 meses
 SIGN: média 28 meses
 NICE: 18 – 24 meses
 Caro / Recursos
 Diretrizes OMS: US$ 100.000 – 150.000
 Diretrizes ARIA: US$ 300.000 (86 recomendações)
 Revisões sistemáticas: US$ 10.000 – 50.000
 ATS: US$ 25.000 – 80.000
 Demanda de profissionais capacitados / metodologistas
Qualidade
Escopo

25. Cooperação Hospital Moinhos de Vento e
CONITEC
Objetivo:
Promover melhorias no processo de
desenvolvimento de diretrizes clínico-
assistenciais

26. Projeto: Desenvolvimento de Diretrizes
Clínico-Assistenciais para o SUS
Piloto: pequena escala
MATERIAIS
DE MÉTODOS
ELABORAÇÃO
DE DIRETRIZES
RECURSOS
HUMANOS
Planejamento de continuidade para 2018-2020

27. Guias:
 Declaração e manejo de conflitos
de interesses (em revisão final)
 Adaptação de diretrizes
Tradução: “WHO Handbook” (OMS)
(em revisão final)
MATERIAIS
DE MÉTODOS
Fechar alguns
GAPs

28. Workshops
 1º Edição: 15 a 17-fev-17 (30
participantes)
 2ª Edição: Planejamento 2017/2
 Participação ativa de profissionais
diversos no processo de
desenvolvimento das diretrizes
RECURSOS
HUMANOS
Desenvolver
força de trabalho
especializada

29. Atendendo G-I-N Standards:
Duas diretrizes originais.
Metodologia de acordo com Manual
da OMS:
 Doença de Chagas (com SVS)
 Insuficiência Cardíaca (com SAS)
Duas diretrizes adaptadas:
 Artrite Reumatoide
 Diabetes tipo 2
ELABORAÇÃO
DE DIRETRIZES
Visualizar
produtos finais

30. Definição do tópico
Formação do grupo
de trabalho
Composição diversa
Definição do escopo /
questões da diretriz
Busca e síntese
de evidências
Julgamentos:
• Evidência
• Benefícios / Riscos
• Custos / recuros
• Valores e preferências
• Aceitação, equidade, etc.
RECOMENDAÇÕES
DIRETRIZ
Peer review interno,
externo, consulta pública
VERSÃO FINAL
Processo de
Desenvolvimento

31. Definição do tópico
Formação do grupo
de trabalho
Composição diversa
Definição do escopo /
questões da diretriz
Busca e síntese
de evidências
Julgamentos:
• Evidência
• Benefícios / Riscos
• Custos / recuros
• Valores e preferências
• Aceitação, equidade, etc.
RECOMENDAÇÕES
DIRETRIZ
Peer review interno,
externo, consulta pública
VERSÃO FINAL
Adaptação
Seleção de
Diretriz clínica de
boa qualidade
Verificação das
questões e
adaptação do
escopo
Atualização da
busca e síntese da
evidência

32. Journal of Clinical
Epidemiology, 2016
Exemplo:
Adaptado a partir
da diretriz do
ACCP

33. Forte Fraca
Gestor Adotar como política
de saúde na maioria
das circunstâncias
Necessidade de maior
discussão com as partes
interessadas
Profissional Oferecer a conduta a
seus pacientes
Orientar os pacientes;
decisão compartilhada
Paciente Aplicável a grande
maioria dos pacientes
Aplicável a maioria, mas
alguns irão preferir as
alternativas
Confiança na evidência: ++++ Alta
+++o Moderada
++oo Baixa
+ooo Muito Baixa
Recomendação:

34. Diretrizes = Pessoas
Colaboração, colaboração, colaboração...
Gestores
(MS, ANVISA)
Profissionais de
saúde
Representantes
de pacientes
Sociedades
médicas
Envolvimento:
• Facilita disseminação/implementação
• Perpetuação dos objetivos do projeto
Metodologistas/
Academia
SAS SVS
ANVISA
Médicos
Enfermeiros
Nutricionistas
Farmacêuticos...
AMB
SBC
SBMT AMIB
SBMFC

35. Desafios para qualificar o processo de diretrizes
no Brasil
• Metodologias emergentes e complexas;
• Maior custo;
• Poucos recursos humanos capacitados;
• Necessidade de envolvimento de diversos stakeholders
(alinhamento com sociedades médicas);
• Manejo de conflitos de interesses;
• Demanda de mais de 100 diretrizes;
• Necessidade de atualização periódica dos documentos.

36. PRÓXIMOS PASSOS
 Finalização 2016-2017 e
planejamento 2018-2020
 Aumento de escala:
 Desenvolvimento
 Atualização
 Implementação efetiva

37. Outras iniciativas envolvendo Diretrizes e ATS
Aprovados PROADI-SUS
 ATS hospitalar, microcusteio e apoio às atividades da
CONITEC (DGITS/SCTIE)
 Diretriz para manejo de potencial doador de órgãos e
ECR em cluster para avaliação das intervenções
(CGSNT/DAET/SAS)
 Microcusteio e avaliação econômica: Transplante de
medula óssea, dispositivos de assistência circulatória
mecânica (CGSNT/DAET/SAS)
 Elaboração de Pareceres Científicos (GGCIP/ANVISA)
Em avaliação PROADI-SUS
 Estudo de Custo-efetividade aninhado a ECR: fluidos
para reposição volêmica em UTI (DECIT/SCTIE)

38. Experiência, avanços e desafios na elaboração de diretrizes clínicas
A cooperação do Hospital Moinhos de
Vento na elaboração de diretrizes clínicas
para o SUS
Maicon Falavigna
maicon.falavigna@hmv.org.br
06 de dezembro de 2016