1) O documento apresenta um relatório técnico sobre a hidroxocobalamina para o tratamento de intoxicação por cianeto. 2) O relatório inclui uma revisão sistemática da evidência sobre a efetividade e segurança da hidroxocobalamina e uma avaliação econômica com modelo de custo-efetividade. 3) Os resultados sugerem que a hidroxocobalamina pode reduzir a mortalidade e sequelas neurológicas em pacientes intoxicados por cianeto, com um custo efetivo estimado entre R$38

1. Ministério da Saúde
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde
Ivan Ricardo Zimmermann
Relatório da Conitec:
subsídio para a tomada de
decisão
Analista de Políticas Sociais

2. ESTRUTURA

3. O APOIO TÉCNICO

4. Evolução: transparência e participação

5. Conteúdo:
• Informações sobre a doença
• Informações sobre a tecnologia solicitada
• Informações sobre as alternativas disponíveis
• Análise crítica da evidência
Evidência clínica
Avaliação econômica e impacto
orçamentário
• Outras considerações: recomendações em
outros países, questões relacionadas à
implementação da tecnologia

6. Epidemiologia
Exposição aguda:
2/3 das vítimas de
acidentes com inalação
de fumaça:
Combustão incompleta
de material carbonáceo e
nitrogenado
(ex: lã e plástico)

7. Fisiopatologia
Asfixiante químico (inibição da citocromo oxidase)

8. Manifestações clínicas
Leves:
Cefaleia, náuseas,
vertigem,
ansiedade, estado
mental alterado,
taquipneia e
hipertensão.
Graves:
Coma profundo,
pupilas fixas e não
reativas, depressão
respiratória,
colapso
cardiovascular,
isquemia do
miocárdio,
arritmias cardíacas
e edema pulmonar.
Moderados:
Dispneia,
bradicardia,
hipotensão e
arritmia.

9. Tratamento
Hidroxocobalamina; nitrito de amila, nitrito de sódio,
tiossulfato de sódio; 4-dimetilaminofenol; edetato de
dicobalto.
Perfil comparativo dos antídotos disponíveis

10. Passos essenciais:
- Compreensão sobre a doença e
seus tratamentos
- Bases especializadas, discussão
com especialistas
- Buscas por diretrizes nacionais,
internacionais e área técnica do
Ministério da Saúde

11. Nome comercial:
GilenyaTM
Princípio Ativo:
cloridrato de fingolimode
A tecnologia
Fabricante: Novartis Pharma Stein
AG, Stein, Suíça.
Indicação aprovada na Anvisa: terapia modificadora da doença
para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-
recorrente para reduzir a frequência de reincidências e retardar a
progressão da incapacidade

12. A tecnologia
Contraindicações:
- Hipersensibilidade
- Problemas cardíacos
- Insuficiência hepática
Precauções:
- Monitorização da pressão arterial, frequência e condução cardíaca por um
período de 6 horas (bradicardia e bloqueio);
- Avaliação de fundo do olho (edema macular);
- Contagem recente de leucócitos (queda); aminotransferases e bilirrubinas
(aumento);
- Carcinoma basocelular. Mult Scler Relat Disord 2014;3:629-38.74
Posologia: uma cápsula de 0,5 mg por via
oral uma vez ao dia

13. A tecnologia
Preço proposto para incorporação:
*Preço equivalente ao praticado pela última compra do Ministério da Saúde. *PMVG
0% = Preço Fábrica (PF) aprovado pela CMED, com aplicação do Coeficiente de
Adequação de Preço (CAP), com desoneração de ICMS, conforme lista de preços da
CMED de agosto de 2016.
APRESENTAÇÃO
Preço proposto para a
incorporação*
Preço Máximo de
Venda ao Governo
(PMVG 0%)**
Cápsula com 0,56 mg de cloridrato de
fingolimode, equivalente a 0,5 mg de
fingolimode
R$ 65,42 R$ 131,61

14. Passos essenciais:
- Panorama regulatório (Anvisa):
- Situação de registro (Datavisa)
- Indicação aprovada (bula)
- Preço aprovado (CMED) e
praticado (BPS)
- Informações técnicas (forma de uso,
efeitos adversos)

15. Análise das evidências
População Indivíduos com intoxicação por cianeto
Intervenção Hidroxocobalamina
Comparação Sem restrições
Desfechos
 Redução da mortalidade
 Redução de sequelas
 Incidência de efeitos adversos
Tipo de estudo
Revisões sistemáticas (ECR ou estudos
observacionais), estudos de ATS ou avaliações
econômicas.
A pergunta

16. Busca de evidências
Base Estratégia
MEDLINE
(via PubMed)
#1: ("Hydroxocobalamin"[Mesh] OR “hydroxocobalamin”[TIAB] OR “cyanokit”[TIAB]) AND (
"Cyanides"[Mesh] OR "Hydrogen Cyanide"[Mesh] OR "Fires"[Mesh] OR "Smoke Inhalation
Injury"[Mesh] OR "cyanide"[TIAB] OR “cyanide-poisoning”[TIAB]) AND (systematic[sb])
*Limites: Sem limites
Cochrane
(via Wiley)
#1: MeSH descriptor: [Hydroxocobalamin] explode all trees
#2: MeSH descriptor: [Cyanides] explode all trees
#3: #1 and #2
*Limites: Search all text; Cochrane Reviews (Reviews only) OR Other Reviews OR
Technology Assessments OR Economic evaluation
CRD
#1: MeSH DESCRIPTOR Hydroxocobalamin EXPLODE ALL TREES
#2: MeSH DESCRIPTOR Cyanides EXPLODE ALL TREES
#3: #1 AND #2
*Limites: Sem limites
Scielo
#1: (hidroxicobalamina OR hidroxocobalamina) AND (cianeto)
*Limites: Sem limites

17. Seleção

18. Resultados

19. Hidroxocobalamina em intoxicações por cianeto
Desfechos Nº de participantes
(estudos)
Qualidade da evidência
(GRADE)
Morte
Registros
345
(4 estudos1)
⊕⊝⊝⊝
muito baixa2,3,4
Sequela neurológica
Avaliação clínica
76
(2 estudos1)
⊕⊝⊝⊝
muito baixa2,3,5
Efeitos adversos
Avaliação clínica
136
(1 estudo6)
⊕⊕⊕⊝
moderada7
1 Estudos observacionais: Séries de casos
2 Risco de viés: Estudos sem grupo controle, na maioria retrospectivos (viés de informação), sem ajustes de fatores de
confusão (viés de confusão)
3 Imprecisão: Estudos sem análise estatístistica que quantifique a influência do acaso nas estimativas.
4 Gradiente dose-resposta: Em indivíduos que sofreram parada cardíaca, doses maiores refletiram melhores desfechos.
Todavia, não se pode afastar o viés de confusão.
5 Risco de viés: Não houve seguimento após alta hospitalar.
6 Ensaio clínico randomizado.
7 Evidência indireta: o estudo foi realizado com voluntários saudáveis.

20. Passos essenciais:
- Definição clara do PICO
- Relato crítico:
- busca,
- seleção,
- extração e
- síntese das evidências
- Avaliação da qualidade

21. Avaliação econômica
Custo-efetividade: relato crítico do modelo

22. Avaliação econômica
Custos do atendimento ao paciente com inalação de fumaça
Atendimento pré-hospitalar Fonte
Custo
unitário
Unidades Custo total
Atendimento por SAMU-USA
Ministério da Saúde [30,31];
TABNET [32].
R$ 1.260,50 1 R$ 1.260,50
Hidroxocobalamina 5 g
Bassi, 2014 [33]; Borron, 2007
[2]; Merck Santé S.A.
R$ 1.820,60 1 R$ 2.064,48
Total do atendimento pré-hospitalar R$ 3.324,98
Custos

23. Avaliação econômica
Variáveis Valor Fonte
Morte pré-hospitalar (com antídoto) 0,2114 Borron, 2007[2]; Fortin, 2006[25]; Fortin 2010[15]
Morte pré-hospitalar (sem antídoto) 0,2706
Bassi, 2014 [33]; Cassuto, 2003 [37].
Parada cardíaca 0,2347 Borron, 2007[2]; Fortin, 2006[25]; Fortin 2010[15]
Morte sem parada cardíaca 0,1160 Borron, 2007[2]; Fortin, 2006[25]; Fortin 2010[15]
Morte após parada cardíaca 0,8383 Borron, 2007[2]; Fortin, 2006[25]; Fortin 2010[15]
Sequela neurológica 0,1550 Borron, 2007[2]; Fortin, 2006[25].
Utilidade (morte) 0,0000 Brasil, 2014[28].
Utilidade (sequela neurológica) 0,6400 Post, 2001[36], Drieskens, 2013[27].
Utilidade (população geral) 0,8760 Zimmermann, 2014[35]
Efetividade

24. Avaliação econômica
Variáveis Mínimo Máximo
Morte pré-hospitalar (com antídoto) 0,1777 0,2454
Morte pré-hospitalar (sem antídoto) 0,2300 0,3112
Parada cardíaca 0,1877 0,2816
Morte sem parada cardíaca 0,0928 0,1392
Morte após parada cardíaca 0,6706 1,0000
Sequela neurológica 0,1240 0,1860
Utilidade (sequela neurológica) 0,5000 0,7000
Utilidade (população geral) 0,8600 0,8910
Dose de hidroxocobalamina (R$) 1.919,97 2.064,48
Atendimento SAMU-USA (R$) 1.008,40 2.622,95
Diária de internação(R$) 139,00 508,63
Exames laboratorias (R$) 169,32 353,98
Procedimentos hospitalares (R$) 171,60 212,88
Tempo de internação (dias) 4 10
Sensibilidade

25. Avaliação econômica
Resultados
RCEI:
R$ 62.474,34 por cada vida
adicional salva

26. Avaliação econômica
Sensibilidade:
R$ 38.943,03 a R$ 188.733,70/Vida salva
R$ 1.325,51 a R$ 6.423,95/QALY

27. Impacto orçamentário
Risperidona para agressividade em adultos com Transtornos do Espectro
do Autismo (TEA)
População elegível
Variável Valor Fonte
Prevalência de TEA 1,1% Brugha, 2011
Cobertura no SUS 75%Paula, 2011
Incidência de agressividade
(18 a 29 anos) 31%Eaves, 2007
Incidência de agressividade
(acima de 40 anos) 20%Holt_2002
Refratariedade 34%Oliver-Africano,2009

28. 1.638.950
450.529 1.188.420
378.474
283.856
95.092
Pacientescom idade
entre 18 e 29 anos
Com comportamento
agressivo
Estimativade pacientes adultos comTEA para o tratamentocom
risperidona
Pacientescom idade de
30 anos ou mais
População com TEA
(acima de 18)
Em acompanhamento
peloSUS
Refratários

30. Impacto orçamentário
Custos
Procedimento Custo Fonte
Clozapina (por dose diária)
12,5 mg R$ 0,16
SIASG, 2015[10]; The Parkinson Study Group, 1999[12]; Morgante, 2004[6]
25,0 mg R$ 0,32
SIASG, 2015[10]; The Parkinson Study Group, 1999[12]; Morgante, 2004[6]
37,5 mg R$ 0,48
SIASG, 2015[10]; The Parkinson Study Group, 1999[12]; Morgante, 2004[6]
50,0 mg R$ 0,64
SIASG, 2015[10]; The Parkinson Study Group, 1999[12]; Morgante, 2004[6]
Exames laboratoriais (por exame)
Glicemia R$ 1,85 SIGTAP, 2016[28]; Brasil, 2014[29]; Brasil, 2013[30].
Perfil lipídico R$ 12,38 SIGTAP, 2016[28]; Brasil, 2014[29]; Brasil, 2013[30].
Hemograma completo R$ 4,11
SIGTAP, 2016[28]; Brasil, 2014[29]; Brasil, 2013[30]; Goldman, 2014[31].

31. Impacto orçamentário
Resultados: Caso base
Fonte de impacto Ano 1 Ano 2 Ano 3 Total
Clozapina
R$ 657.934,40 R$ 1.611.139,20 R$ 2.162.318,40 R$ 4.431.392,00
Exames laboratoriais
R$ 751.752,02 R$ 1.339.710,26 R$ 1.243.400,24 R$ 3.334.862,51
Total
R$ 1.409.686,42 R$ 2.950.849,46 R$ 3.405.718,64 R$ 7.766.254,51
Impacto orçamentário anual médio de R$ 2.588.751,50
para o tratamento de 37.940 pacientes

32. Impacto orçamentário
Sensibilidade

33. Impacto orçamentário
Análise de sensibilidade probabilística

34. Passos essenciais:
- Relato crítico da custo-efetividade
- Modelo adotado
- Relato crítico dos custos:
- Perspectiva
- Relato crítico da efetividade:
- Consistência
- Relato crítico do impacto
- População

35. Outras considerações
• Recomendações em outros
países
• Implementação
• Considerações finais

36. Relatório, ainda confidencial, é
disponibilizado aos membros da
Conitec
Apreciação pela Conitec

37. PARTICIPAÇÃO SOCIAL
Relatório para a Sociedade:
• Formulário técnico científico
• Formulário para
opinião/experiência

38. Relatório, é atualizados com:
- Síntese das contribuições da
consulta pública,
- Recomendação da Conitec e
- Decisão do Secretário de Ciência,
tecnologia e Insumos Estraégicos
(SCTIE)
Relatório final

39. http://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-metodologicas
Diretrizes metodológicas do
Ministério da Saúde

40. WWW.CONITEC.GOV.BR