alterações fisiológicas na geriatria, que influenciam no processo de anestesia de cães e gatos

1. Alex Jader Sant’Ana
Médico veterinário
Doutor anestesiologia FM – USP
Diretor científico APAV
Coordenador ANESTESIAVET
Anestesia em geriatria

2. Trataremos…
 Alterações fisiológicas no paciente idoso;
 Efeitos do envelhecimento nos sistemas;
 Processo de anestesia e ação de fármacos
com o envelhecimento;
 Anestesia;
 Caso clínico.

3. O Paciente idoso
 É o segmento dos animais de companhia que mais
cresce;
Paciente geriátrico saudável pode ter função orgânica
normal, porém baixa reserva funcional;
 Alterações funcionais não significam doenças, mas
devem ser consideradas;
 Paciente geriátrico tem doenças crônicas;
 Paciente geriátrico não precisa de anestesia especial.

4. Longevidade…
Em 2010; 10% da população ja tinha mais que 65 anos
 Principais acometimentos indicativos de cirurgia:
Traumas
Maior incidêcia em mulheres
Acidente automobilístico
Doenças crônicas
Reserva funcional
Farmacodinâmica
Farmacocinética

5. Função
orgânica
(%)
1 3 6 9 12 15
basal
máximo
“Reserva
funcional”
20406080100
idade

6. Farmacologia
Farmacocinética
O que o organismo faz
com a droga
Farmacodinâmica
O que a droga faz com o
organismo
Percurso da Droga:
Desintegração
Absorção
Transporte-distribuição
Metabolização
Excreção
Ex: aspirina
Mecanismo de ação:
Inibição da cicloxigenase
Prostaglandinas
inflamação

8. Variação corporal (adulto para geriátrico)
Água………………………………………... 15 a 20%
Massa corporal magra……………… 30%
Albumina plasmática ………………. 20%
Peso rim ………………………………….. 20%
Fluxo sanguíneo hepático………… 40%
Gordura corporal……………. 50 a 100%

9. Paciente geriátrico: ALTERAÇÕES
FARMACOCINÉTICAS
• Redução da acidez gástrica
• Diminuição da velocidade de esvaziamento
Absorção
• Redução da massa magra corporal
• Redução de água corporal
• Redução dos níveis de albumina
• Aumento da massa gorda
Distribuição
• Redução do fluxo sanguíneo hepático
• Redução do tamanho do fígado
• Redução de enzimas metabolizadoras
Metabolização

10. Alterações e farmacocinética
Fator farmacológico alteração com idade importância
Absorção
Distribuição
Metabolismo
Eliminação
↑ pH gástrico
↓ esvaziamento gástrico
↓ superfície absortiva
↓fluxo Sanguíneo esplâcnico
↓ absorção
↑ gordura corporal
↓ água corporal
↓ albumina
↑ alfa 1 glicoproteína
↑ VD fármacos lipofílicas
↓ VD fármacos hidrossolúveis
↑ fração livre fármacos ácidas
↓ fração livre fármacos básicas
↓ metabolismo hepático ↓ biotransformação
↓ função tubular renal
↓ taxa filtração glomerular
↓ eliminação fluídos pH

11. :. Há de saber…
 ↓ Pressão arterial (redução reserva cardíaca)
 ↓ risco de aspiração gástrica
 ↓ nível de colinesterase
 ↓ 25% neurônio motor inferior (↓m. muscular)
 ↓ dose de BNM (↓ funções renal e hepática)

12. Aumento da idade:
Resposta fisiológica alterada
Doenças crônicas
Diminuição estado funcional
Sensibilidade a
medicamento, dor
incidência efeitos
colaterais
Probabilidade
interação
medicamentos

13. Envelhecimento
Pq envelhecem?
Alteração cromossomos (telométrica)
Envelhecimento celular: Células mitocondriais se tornam incapazes
de se replicar (mutação mitocondrial)
 Estresse oxidativo: (radicais livres) incapacidade de proteção de
elementos celulares contra moléculas metabolicamente reativas.

14. Perda do controle
mitocondrial

16. E quando anestesiamos…
Alterações cardiovasculares:
 hipertrofia ventricular
↑ colágeno cardíaco
↓ tecido elástico
 perda de complascência vascular
 retardo enchimento diastólico que pode predispor a alterações hemodinâmicas.
↑ RVP com ↓ perfusão cerebral, coronárias, hepática e renal
↓ respostas cronotrópicas e inotrópicas aos estímulos β adrenérgicos, com ↓
VDF e ↑ Pressão diastólica final no VE
 alteração ritmo cardíaco, ↓ FC e arritmias
Miller’s Anesthesia, 6 th ed, cap 62, Anestesia em ancianos, p. 2436.

17. Alterações cardiovasculares:
↓ Complacência vascular
◦ Disfunção endotelial
** DC depende da pré-carga
 ↑ PAS
 ↑Pós carga
 ↑ trabalho VE

18. Alterações cardiovasculares:
 sensibilidade à hipo ou hipervolemia (absoluta ou relativa)
 perda progressiva de miócitos e ↑ dos ventrículos
 ↓ progressiva da complacência arterial e ventricular
 ↓ responsividade β adrenérgica e células responsivas
 Fibrose do sistema de condução e perda das células do nodo SA e AV,
aumentando incidência de arritmias
Repercussões
hemodinâmicas
Miller’s Anesthesia, 6 th ed, cap 62, Anestesia em ancianos, p. 2436.

19. Sistema respiratório
↑ Volume de fechamento
↓ da elasticidade pulmonar
↓ produção de surfactantes
↓ superfície alveolar
↓ resposta ventilatória à hipoxia/hipercapnia
↓ volume reserva inspiratório
↓ complacência pulmonar e parede torácica

20. Sistema respiratório
↑ Volume expirado forçado
↑ Shunt fisiológico
↑ espaço morto alveolar
↑ trabalho respiratório
↑ volume residual
↑ capacidade de fechamento
↑ rigidez parede torácica
↑ diferença (A-a)O2
 Atelectasias
 Dificuldade de excreção
 Hipoxemia
 Infecção

21. Sistema renal
 córtex renal pode diminuir em até 30%
 ↓ FSR
 ↓ da depuração de creatinina
 ↓ capacidade de reter sódio
 ↓ capacidade de concentrar urina
 ↓ da resposta à aldosterona e ADH

22. Sistema gastrointestinal
 ↓ produção ácido clorídrico
↓ da massa do fígado em torno de 40%
 ↓ FS hepático
 ↓ pH gástrico e diminuição da velocidade de esvaziamento
gástrico

23. Sistema endócrino
↓ atividade secretora (glicocorticóides e
mineralocorticóides; renina, progesterona, testosterona;
função pancreática)
↓ sensibilidade a hormônios
↓ metabolismo
↓ consumo O2

24. SNA
 Atrofia do tecido adrenal
 a secreção de cortisol diminui em torno de 15 % comparado ao paciente
jovem
 Aumento dos níveis de catecolaminas circulantes
 com diminuição da resposta
 Resposta barorreflexa
 ao frio e às mudanças de postura são mais lentas, de menor magnitude e
menos efetivas
Repercussões
hemodinâmicas

25. Sensibilidade a fármacos
É a elevação na resposta farmacológica para uma dose de
droga administrada que tem explicação farmacocinética ou
farmacodinâmica:
 perda de água ao redor de 15 % com a senelidade
 aumento de gordura principalmente em fêmeas
 ↓ Proteínas
 ↓ Fluxo sanguíneo hepático

26. Fármacos hidrosolúveis e liposolúveis
OPIÓIDES:
Hidrossolúveis – morfina VD diminuído 50%
CL diminuído 30%
Lipossolúveis – fentanil, sufentanil, alfentanil
↓ 50% da dose na Terceira idade
Remifentanil – metabolizado por esterases sanguíneas, porém
↓ esterases plasmáticas e tissulares
↑efeitos cardiovasculares, muscular e sedação

27. CAM anestésicos inalatórios
↓ CAM em pacientes idosos

28. SNC
↓ peso e volume intracraniano
↑ LCR
↓ neurônios
↓ FSC entre 20 – 30 % comparado com jovem
↓ neurotransmissores
↓ Sist. Dopaminérgico
↓ Sist. Serotoninérgico
↓ Sist. Adrenérgico
↓ GABA érgico
↑ ativid. Astrócitos e macróglia
↑ prod. CITOCINAS
Colinérgicos
Receptores muscarínicos

29. SNC
 ↓ progressiva do consumo de O2 e glicose
 redução do FSC proporcional à demanda
metabólica
 autorregulação FSC mantida
 diminuição funções cognitivas

30. SNC
Alterações celulares e intracelulares:
 degeneração grânulo-vacuolar e acúmulo lipofucsina
 ↓ densidade sináptica
 rarefação microcirculação cerebral
 alteração da atividade reparadora DNA
 alteração função remoção de neurônios com DNA lesados
 neurodegeneração por stress oxidativo
INFLAMAÇÃO
Ativação ↑ interleucinas e citocinas no ato cirúrgico
relação com aspectos de cognição
ANTIINFLAMATÓRIOS!!!

31. Alterações cognitivas
Uma das maiores preocupações pós anestesia geriátrica
na espécie humana
Dor
Osteoarticulares → prevalência de maior ocorrência de
delírio pós anestésico (microembolias cerebrais)

32. SNC
↑ Delírio exacerbado pelos anestésicos inalatórios ou injetáveis
Morrem mais pacientes com > alterações cognitivas
Mark et al. Anesthesiology, 2001; 95:A-50

33. Termorregulação
 ↓ capacidade de vascoconstricção reflexa
 mecanismos de termorregulação atenuados
 hemorragia
 ↓ função imune
Maior
susceptibilidade
à infecção

34. Anestesiando paciente geriátrico
 Pré-operatório
 Intra-operatório
Doses de fármacos intravenosos
CAM e profundidade anestésica
Ventilação (expansão torácica, saturação)

35. Anestesiando paciente geriátrico
Anestesia geral X Anestesia regional
 velocidade circulatória
 hipoproteinemia
 desidratação
 hipovolemia
 intubação (disfunção temporomandibular,
reflexos protetores)
 evitar hiperventilação (vasoconstricção)
 temperatura
 calcificação disco intervertebral
 maior dispersão longitudinal anest. locais
 maior tempo de ação anest. locais
 menos excitação pós-operatória
 menos tromboebolismo
 analgesia pós-operatória

36.  Pós-operatório
 depressão respiratória
 hipotensão arterial
 hipertensão arterial
 hipotermia
Anestesiando paciente geriátrico

37. Monitorização
 Processo inflamatório
Uso de antiinflamatórios
 BIS
Anestesia ↑ 50 e ↓ 38
 Glicemia
Hiperglicemia ↑Processo inflamatório
 Oximetria cerebral
 Capnometria
A hipercapnia eleva a oxigenação tecidual

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40. Caso clínico
Buby;
16 anos
Yorkshire;
macho não castrado;
2,5 kg

42. bioquímico

43. ecocardiograma

45. Anestesia
MPA
 tramal 3 mg/kg + cetamina 2 mg/kg
Indução
 lidocaína 2 mg/kg + diazepam 0,5 mg/kg+ propofol 2
mg/kg
Manutenção
 isoflurano 1 CAM
 infusão fentanyl 500ug/kg/min

46. Intercorrências
 hipotensão
 taquicardia
 arritmias

47. Analgesia pós
 morfina 0,7 mg/kg
 Dipirona 25 mg/kg
Reposição volêmica
 SRL 10 ml/kg/h

48. Tratamos…
Alterações fisiológicas no paciente idoso;
 Efeitos do envelhecimento nos sistemas;
 Processo de anestesia e ação de fármacos com o
envelhecimento;
 Anestesia;
 Caso clínico.

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