Hipertermia Maligna

1. Abner Partala, Ingrid Kleinschmitt, Lara Antonelli, Leonardo Peres,
Lucas Borges, Mariana Viecelli.

2.  Hipertermia maligna é uma síndrome que se manifesta durante
uma anestesia geral. Entre as principais características estão a
súbita elevação da temperatura corporal (daí o nome) acompanhada de:
 ↑ do CO2 expirado,
 Rigidez muscular e
 ↑ da FC.
O quadro clínico é considerado grave, pois há a possibilidade de evolução para
um choque irreversível, podendo até mesmo levar à morte (daí o termo maligna).
Conselho Federal de Medicina
 Uma afecção hereditária e latente, caracterizada por resposta hipermetabólica a
anestésicos voláteis (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano) e
à succinilcolina. James Manica

3.  Ralatada no mundo inteiro, afeta todos os grupos
raciais e sexos, porém é mais comum em homens.
 Podem ocorrer nos extremos de idades, sendo mais
frequente em crianças.
 Estima-se que 1: 10 mil indivíduos possuam o traço genético susceptível à HM. A
consanguinidade ↑ a densidade na população.
 Crises fulminantes de HM ocorrem a cada 250 mil anestesias. A cada 62 mil
anestesias onde se associa halogenado e succinilcolina e a cada 85 mil
anestesias sem associação de succinilcolina.
 Tem-se a noção de que a expressão clínica da HM oscila entre 35 e 50%, o
restante pode ser assintomático.
 Dependete de: mutações na pop. estudada, agentes e os tipos desencadeantes,
duração da exposição e fatores ambientais. Comuns manifestações atípicas.

4.  Herança autossômica dominante com baixa penetrância e
expressão variável.
 Está associada a diferentes mutações genéticas, a maioria
delas localizadas no braço longo do cromossomo 19, no gene
para o receptor Rianodina (RYR1). Também estão relatadas
mutações nos cromossomos 1, 3, 5, 7 e 17.
 Essas mutações podem aumentar a probabilidade de abertura
do canal de Ca2+ na presença de agonistas  Ex: Halotano,
cafeína. Porém, não interferem no fluxo de cálcio na ausência
deles.
 Os demais casos estão relacionados a diferentes loci das
mutações do gene RYR1.
 A mutação do gene CACNA1S, que codifica a subunidade α1 do
canal de cálcio L do músculo esquelético, denominado receptor
de di-hidropiridina (DHPR), está associado à paralisia periódica
hipocalêmica.

5.  Em condições normais os níveis de
Cálcio são controlados por:
 Receptor Di-hidropiridina  Túbulo
Transverso
 Receptor Rianodina (RYR)  Retículo
Sarcoplasmático (RS)
 Sistema Cálcio-Adenosina-Trifosfatase
(Ca2+-ATPase).
 Há 2 tipos de receptores RYR:
 RYR1, do músculo esquelético
 RYR2, do músculo cardíaco.
 São receptores RYR, intracelulares,
que permitem o RS libere Ca2+ para
contração muscular.

6.  Atinge principalmente o músculo
esquelético, embora também possa
afetar miocárdio, cérebro e fígado.
 Em indivíduos suscetíveis, agentes
halogenados determinam a abertura
prolongada do receptor à Rianodina
ou à Di-hidropiridina, ocorrendo um
“vazamento” agudo de Ca2+ pelo RS.
 Descontrole na liberação de Cálcio
pelo Retículo Sarcoplasmático.

7.  A elevação do cálcio citosólico do músculo estriado desencadeia:
 Consumo (hidrólise) de grande quantidade de ATP  Hipertermia
 O esgotamento dos estoques de ATP resulta no rompimento da membrana do músculo esquelético e há
um extravasamento dos constituintes celulares, que incluem potássio, creatina, fosfatos e mioglobina.
 A perda de Potássio  Acidose metabólica e arritmias
 ↓ [ATP]  Rigidez Muscular
 O ↑ no consumo de O2 (pela glicólise = metabolismo aeróbico)
leva à hipóxia celular  acidose láctica e ↑ de CO2
 Desacoplamento da fosforilação oxidativa
 Lise celular e extravasamento do conteúdo do citoplasma.
 RESUMINDO  O estado hipermetabólico gera calor e leva à hipoxemia,
acidose metabólica, rabdomiólise (destruição e lise das células musculares) e a
um rápido aumento na temperatura corporal, que pode ser fatal
AMARAL J.L.G - Hipertermia Maligna Anestésica- Revista Neurociências V13 N3 (supl-versão eletrônica) – jul/set, 2005

8.  Inicialmente: Manifestações relacionadas ao aumento do metabolismo
muscular e à acidose

9.  Tardiamente: Manifestações secundárias ao aumento de temperatura e
destruição das células musculares (rabdomiólise)

11.  Durante a anestesia ou até 3 horas após o fim da administração
 Rapidez média da evolução da crise conforme o halogenado:
 Halotano (35 minutos) > Isoflurano (140 minutos) > Desflurano (260 minutos)

12.  Intensa rigidez de masseter. (a ponto de dificultar a intubação traqueal, após a
administração de succinilcolina)
 Acreditava-se que várias miopatias poderiam ter associações com a HM. Mas a única
com correlação direta é Pacientes com distrofias musculares como Duchenne e
Becker (quando expostas aos agentes desencadeantes da HM, principalmente a
succinilcolina)

13.  Diagnóstico fundamentado no
quadro clínico.
 Exames complementares têm mais utilidade
na avaliação das complicações e resposta ao
tratamento.
 Manifestações inespecíficas de
incidência variável.
 Taquicardia, acidose respiratória e
metabólica, rigidez muscular, mioglobinúria,
elevação da temperatura, instabilidade
hemodinâmica, alterações da coagulação,
hipercalemia, hipercreatinemia...

14.  Existe uma tabela para
avaliar a probabilidade de
um evento corresponder à
síndrome.
 O julgamento clínico
prevalece sobre a escala,
devido à variedade de
diagnósticos diferenciais.

15. Diagnósticos diferenciais
 Hipnose e analgesia inadequada e
bacteremia podem mimetizar as crises.
 Sistemas de aquecimento mal
ajustados, tireotoxicose,
feocromocitoma, síndrome epiléptica e
reação a drogas também podem
resultar em elevação da temperatura.

16. DIAGNÓSTI
CO
CRISE DE
HIPERTERMIA
MALIGNA
• PETCO2 > 5mmHg merece investigação.
• Aumento da pressão venosa e arterial de
CO2 é observada em crises fulminantes,
mas pode ser atenuada pela
hiperventilação nas moderadas.
Capnografia
• CPK > 20.000Ui/L.
• Não ocorre na maioria dos casos.
Elevação da creatinofosfocinase

17. Sintomas
Inespecíficos demais.
Febre, fadiga, câimbras,
fraqueza...
Antecedentes pessoais e
familiares
Ausência de sintomas
em exposições anteriores
não exclui suscetibilidade.
Temperatura baixa, opioides e
BNM podem ter atenuado a
resposta.
Creatinofosfocinase
em repouso
Elevação pouco específica, mas
útil quando há histórico familiar.

18. Concentração de cálcio
no citosol de linfócitos
Possibilidade promissora
(não é parte da rotina clínica)
Espectroscopia com
RNM para fósforo
Possibilidade promissora
(não é parte da rotina clínica)

19. DIAGNÓ
STICO
SUSCETIBILIDA
DE
 Teste de contração à exposição ao
halotano e cafeína
 Padrão internacional para confirmação
diagnóstica, mesmo em casos clássicos.
 Avalia a resposta contrátil de fascículos
biopsados a concentrações crescentes dos dois.
 Permite seleção para investigação genética.
 Há o protocolo americano e o europeu, que é
mais específico. No Brasil, usa-se o americano.

20. DIAGNÓ
STICO
SUSCETIBILIDA
DE
 Teste de contração à exposição ao
halotano e cafeína
 Pacientes com crises suspeitas e familiares
de casos confirmados.
 Feito depois de três meses após a crise, pois
poderia haver lesão residual.
 Evita-se em crianças abaixo de 20kg e
usuários de dandrolene sódico ou
bloqueadores de canal de cálcio.

21. As principais complicações da hipertermia maligna são:
• Hipertensão arterial (fase inicial);
• Colapso circulatório (choque);
• Arritmias cardíacas;
• Distúrbios da hemostasia (coagulação intravascular disseminada);
• Insuficiência renal aguda;
• Frequentes e eventualmente fulminantes, tais complicações
contribuem para a gravidade da hipertermia maligna.

22. TRATAMENT
O
A gravidade potencial das situações clinicas
no contexto da HM, faz com que se adote
uma rotina de tratamento, organização dos
recurso matérias com finalidade de otimizar
a assistência ao paciente acometido.
O protocolo de tratamento da HM
internacionalmente recomendado é
baseado na interrupção da exposição a
agentes desencadeantes, administração de
medicação específica (dantrolene sódico)
e em medidas de suporte ou destinadas à
prevenção de complicações associadas.

24. Entre elas:
Aceso venoso central e sondagem vesical;
periodicidade da coleta de sangue arterial para
gasometria
dosagem de eletrólitos
Dosagem de creatinina, lactato, mioglobina,
plaquetas e fatores de coagulação, enzimas
musculares e hepáticas

25. FASE
AGUDA
A crise de HM é uma emergência, rapidez do
diagnóstico e pronta intervenção, são fundamentais
para seu controle.
 Interrupção imediata da inalação de anestésicos
voláteis e/ou succinilcolina: a progressão das
manifestações de HM (formas abortivas) pode ser
interrompida com a retirada do agente
desencadeante.
 Cancelamento da operação: desde que possível, os
procedimentos cirúrgicos devem ser adiados. •
Hiperventilação com oxigênio puro: não há
necessidade de troca do circuito circular ou sistema
de absorção de CO2.
 Dantrolene sódico.
 Controle da acidose metabólica: o bicarbonato de
sódio intravenoso é administrado conforme o
bicarbonato sérico

26. Resfriamento ativo: é feito por meio de
lavagem gástrica, vesical, retal e de
cavidades (peritoneal ou torácica)
eventualmente abertas com NaCl a 0,9% frio
Uso de colchão hipotérmico e aplicação de
gelo na superfície corporal, até atingir a
temperatura de 38 °C, para evitar hipotermia
Tratamento das arritmias cardíacas: estas
em geral são controladas com o tratamento da
hiperpotassemia e acidemia
Diurese: deve-se manter a diurese acima de 1
mL⋅kg−1⋅h−1 com hidratação e/ou diuréticos. A
diurese é potencializada pelo manitol, presente
nas apresentações de dantrolene (3 g a cada
20 mg de dantrolene).

27. DANDROLE
NE SÓDICO
 O dantrolene sódico é capaz de reduzir de forma
dose-dependente as concentrações intracelulares de
cálcio medidas em repouso no músculo esquelético
 Inibe a liberação de cálcio do retículo
sarcoplasmático durante o acoplamento excitação-
contração por meio de interação direta ou indireta
com o receptor rianodina.
 Administram-se injeções intravenosas de 2,5
mg⋅kg−1, repetidas até o completo controle das
manifestações de HM. Ainda que doses maiores
sejam eventualmente necessárias, o controle das
crises é obtido na maioria dos casos com dose total
inferior a 10 mg⋅kg−1.17,300 A análise de 117 casos
mostrou que os 18 pacientes que receberam dose
inicial de dantrolene igual ou superior a 6 mg⋅kg−1
sobreviveram, enquanto 11 óbitos foram registrados
entre os que receberam doses menores.301

28. Observação em UTI
a recorrência é descrita em cerca de 30% dos casos,
sendo assim, é necessário esse monitoramento por 24
horas.
Dantrolene intravenoso: administrar 1 mg⋅kg−1⋅h−1,
em uso contínuo, ou, intermitentemente, 1 mg⋅kg−1 a
cada 4 a 6 horas, durante 48 horas
Controles a cada 6 horas:
monitorizar temperatura, gasometria arterial, níveis
sanguíneos de CPK, potássio e cálcio, coagulograma,
mioglobina sérica e urinária.

29.  Crises fulminantes, associadas a 60% de mortalidade, foram descritas
em até 50% dos casos de hipertermia maligna.
 Entretanto, muitos casos leves, com remissão espontânea, devem passar
despercebidos.
 A difusão do conhecimento sobre hipertermia maligna e a disponibilidade
de monitorização mais efetiva tem permitido diagnóstico precoce e rápida
instiruição de tratamento específico, tornando possível reduzir a
mortalidade associada a essa afecção.

30. • A indicação de succinilcolina é cada vez menos frequente, e o halotano tem
sido substituído por agentes com menor potencial na provocação de crises de
hipertermia maligna;
• O desenvolvimento de técnicas genéticas, não invasivas, custo-efetivas e,
portanto, acessíveis permitirá identificar os indivíduos suscetíveis;
• A exigência de padrões de monitorização mais eficazes, que permitam o rápido
diagnóstico e a correção de eventuais anormalidades fisiológicas.
• Espera-se, assim, acentuada redução do número de casos de hipertermia
maligna nos próximos anos.

31.  https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
70942012000600007
 Anestesiologia: Princípios e Técnicas – James Manica e colaboradores.
 Hipertermia Maligna: Aspectos Moleculares e Clínicos
https://www.scielo.br/pdf/rba/v62n6/v62n6a07.pdf
 https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/hipertemia-maligna.pdf