Resumo: Anestesia e Cirurgia Plástica Dr. Brunno Rosique Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto

1. Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto
Anestesia em Cirurgia Plástica
Dr Brunno Rosique
Apesar de cirurgia e anestesia caminharem juntas é inegável que esta última gera, em alguns pacientes, um temor
que, por vezes, o impedem de aceitar o tratamento cirúrgico. Esta crença fatalista, que cerca sobretudo a anestesia
geral (AG), incutiu a noção errônea de que existe um risco aumentado em função da anestesia.
A morbiletalidade que cerca qualquer ato anestésico é função da condição clínica pré-operatória.
Evidentemente quando a anestesia escolhida não respeita as peculiaridades que cercam a cirurgia e não acata as
limitações impostas pelo estado físico do paciente, estaremos contribuindo para o surgimento de complicações e
perpetuando idéias falsas.
“Nada substitui a presença obrigatória e contínua do anestesista junto ao seu paciente”
Uma avaliação clínica pré-operatória não deve ser confundida com abundância de exames. O risco cirúrgico, ou o
parecer do clínico, não desobrigam o anestesista do contato prévio e da sua própria avaliação. Cabe a ele esclarecer
quanto à técnica, elucidar dúvidas e afastar temores.
Esse levantamento não se limita a uma investigação dos eventos anestésicos pessoais mas também familiares
que permitem suspeitar de hipertermia maligna, doença fármaco-genética que desencadeia graves complicações
per-operatórias (temperaturas acima de 40C, rigidez muscular, hipercapnia e acidose crescente) com elevada
mortalidade, ou de pseudocolinesterase atípica, patologia determinada por um gene autossômico recessivo, que
prolonga a ação dos relaxantes musculares (succnil-colina e mivacúrio) cujo metabolismo depende da
pseudocolinesterase plasmática.
Anestesias anteriores podem informar quanto a reações de hipersensibilidade a drogas (principalmente
relaxantes musculares), respostas inesperadas a alguns fármacos (agitação psicomotora com metoclopramida ou
resposta paradoxal com benzodiazepínicos), tendência para emese pós operatória e dificuldades para a realização
de bloqueios ou entubação.
Dificuldades no manuseio das vias aéreas representam o maior determinante da morbimortalidade ligada a
anestesia. Uma história de dificuldade de entubação e/ou a presença de alterações anatômicas sugestivas –
obesidade, pescoço curto, pequena abertura de boca, retrognatismo ou diminuição da mobilidade cervical – impõem
cuidados preventivos para que não se exponha o paciente a maiores riscos. Nessas condições é importante a ajuda
de um segundo profissional experiente que auxilie nas manobras necessárias.
Devem existir condições materiais adequadas que disponibilizem laminas de diferentes formas e tamanhos,
cânulas naso e orofaríngeas, máscara laríngea, guia, estilete luminoso e, idealmente, broncofibroscópio. O bloqueio
neuromuscular, diante de uma via aérea difícil, só é aceitável após garantir que a abordagem da traquéia é viável.
O decúbito ventral, não só favorece a obstrução como dificulta a abordagem e o manuseio das vias aéreas. Todo
paciente mantido numa posição que impeça a abordagem imediata da via aérea, ou está acordado, portanto sem
sedação, ou entubado sob ventilação controlada ou assistida, desde que monitorizada.
Qualquer outra opção é temerária, aumentando o risco do paciente.
As doenças cardiovasculares se associama eventos de maior morbidade no per e pós -operatório imediatos. A hipertensão
arterial deve estarcontrolada, com níveis pressóricos abaixo de 180 mmHg de pressão sistólica e de 110 mmHg de diastólica
sendo que as medicações antihipertensivas não devem ser suspensas.Ouso de anestésicos locais (AL) com adrenalina podem
causarcrises hipertensivas graves na sala de cirurgia.
É fundamental saber sobre transfusões prévias e a coexistência de doenças transmissíveis,como a SIDA ou a Hepatite B e/ou
C, que exigem todo cuidado com secreções e sangue para evitar o contágio.
Os inibidores da monoaminooxidase (IMAO), cumarínicos e os antiadesivos plaquetários devem ser suspensos
com antecedência de 15 dias para os 2 primeiros e de uma semana para o último.
O consumo de substâncias ilícitas, sobretudo cocaína, é crescente e deve ser questionado direta ou veladamente,

2. para garantir a segurança do ato anestésico-cirúrgico. A cocaína funciona como um estimulante do sistema nervoso
central (SNC) através da liberação de catecolaminas dos terminais simpáticos. Seu consumo crônico está associado
a maior incidência de hipertensão arterial e isquemia miocárdica, e acaba por depletar os sítios de estocagem no
SNC reduzindo as necessidades dos anestésicos inalatórios. O uso agudo aumenta a incidência de arritmias em
decorrência da irritabilidade miocárdica produzida pela elevação das aminas vasoativas circulantes. Estas serão
ainda mais intensas na presença de agentes halogenados, principalmente o halotano, podendo explicar a ocorrência
de morte súbita.
A ingesta de moderadores do apetite, na sua essência anfetaminas, libera catecolaminas e produz uma
hiperestimulação simpática com conseqüências sobre o aparelho cardiovascular semelhantes às descritas com o uso
de cocaína.
Sempre que solicitamos uma bateria de exames sem vinculá-los a um critério estaremos impondo gastos
desnecessários ao cliente, ou à instituição, sem aumentarmos a segurança.
Um hematócrito elevado pode refletir um volume circulante reduzido, como em pacientes hipertensos sem
tratamento ou naqueles medicados com diuréticos. Esta aparente normalidade contrasta com uma reduzida reserva
para compensar sangramentos, associando-se a hipotensões mais abruptas e de difícil controle no paciente
anestesiado. Os níveis de hemoglobina refletirão mais fidedignamente doenças associadas. Em cirurgia plástica
justificam-se na possibilidade de grandes sangramentos ou na coexistência de doenças consumptivas.
A hiperglicemia pode ser assintomática, interferindo com a cicatrização e com a resposta imunológica, favorecendo
a infecção. Ela piora o prognóstico evolutivo de pacientes depois de parada cardíaca ou qualquer outra intercorrência
transoperatória determinante de hipoperfusão cerebral. De rotina deve ser pedida naqueles acima de 40 anos ou com
outras doenças que se associem à elevação da glicemia. Em diabéticos ela deve ser feita no dia da cirurgia e
reavaliada periodicamente no trans operatório já que estes doentes apresentam uma flutuação constante da glicose
sérica.
Muitos dos procedimentos em cirurgia plástica são realizados sob sedação e anestesia local o que favorece
aqueles que têm algum déficit de excreção renal. A dosagem da creatinina não se justifica para pequenas cirurgias
ambulatoriais. Para procedimentos maiores onde haja previsão de AG, perda sanguínea e, conseqüentemente,
reposição volêmica intensa, ou naqueles que, mesmo assintomáticos, tenham mais de 40 anos ou apresentem
doenças potencialmente comprometedoras da função renal (Diabetes, Hipertensão Arterial) ela deve ser dosada.
Discutir técnicas de anestesia em Cirurgia Plástica, principalmente estética, é contrapor a sedação associada aos
anestésicos locais com a AG. A primeira, apesar da notória popularidade, não representa o diferencial entre
segurança e risco. O fundamental na avaliação da anestesia mais adequada, como foi dito na introdução , é pesar a
avaliação clínica com as características da cirurgia, reconhecendo as qualidades, limitações e riscos de drogas e
técnicas.
O emprego da anestesia loco-regional depende do conhecimento da farmacologia dos AL, drogas que bloqueiam a
geração e a propagação do impulso nervoso em tecidos excitáveis. Portanto, além das fibras sensitivo-motoras
periféricas, poderemos interferir na excitação e contratilidade miocárdica ou provocar um “curto-circuito” na atividade
elétrica cerebral. Os efeitos indesejáveis dos AL ocorrem por sua ação em outros territórios alcançados de forma não
intencional. Usar racionalmente os AL implica em saber por que, onde e como eles atuam. Além de saber o que fazer
para evitar suas reações sistêmicas e como tratá-las.
Os AL apresentam um arcabouço químico capaz de interromper, de forma reversível, a atividade elétrica das
células. Em repouso, ou seja sem tráfego de impulsos, Na+ e K+ são mantidos cada qual de um lado da membrana
celular (MC), estabelecendo uma diferença de cargas ou um gradiente (gradiente transmembrana ou de repouso) que
se tornará uma corrente elétrica (potencial de ação) quando estes íons se deslocarem de um lado a outro. Toda esta
movimentação é possível porque a MC, constituída basicamente de fosfolipídios, é entremeada por proteínas que
funcionam, sob determinadas condições, como canais para este tráfego.
Estruturalmente os AL são moléculas com 3 porções distintas. O pólo lipofílico (representado pelo anel aromático)
tem grande afinidade pela MC. Ele é essencial para a atividade anestésica existindo uma relação direta entre
solubilidade lipídica e potência. A cadeia intermediária caracteriza o AL em função do tipo de ligação que ela
estabelece: Éster (Procaína, Tetracaína) ou Amida (Lidocaína, Bupivacaína, Ropivacaína). Em nosso meio
possuímos exclusivamente AL do tipo amida. O grupamento amina confere a este extremo a afinidade hidrofílica e a
responsabilidade pela ação nos canais de Na+ .
Se a atividade elétrica determina a excitação celular e esta depende da movimentação de íons pelos canais
específicos da MC, é sugestivo que os AL atuem a este nível. De fato, sua ação acontece na região intracelular
interferindo com a condutância dos canais de Na+.
Os Al são pouco hidrossolúveis e para mantê-los em solução usa-se o artifício de transformá-los em um sal. Ao se

3. dissociar, a molécula do AL fica na forma catiônica, ou seja, com uma carga positiva que lhe confere características
ácidas. Entretanto, somente a forma não ionizada consegue penetrar na célula, o que exige sua neutralização pelos
tampões orgânicos do extracelular. Mantendo-se na forma catiônica (ácida) não haverá migração para o intracelular,
nem ação anestésica.
Regiões com processos inflamatórios são meios ácidos que consomem soluções tampão dificultando a
neutralização dos AL e interferindo na sua eficácia. Soluções já comercializadas com vasoconstrictor são mais
ácidas, pela presença de conservantes para manter sua estabilidade, e terão maior latência porque a massa de AL
ionizado a ser neutralizada será maior .
No interior da célula a situação se inverte. É a forma ionizada que deve ser reconstituída já que é ela quem possui
a afinidade elétrica e inativa o canal de Na+.
O AL ideal deve conjugar analgesia prolongada, baixa toxicidade e mínimo poder alergênico. O arsenal terapêutico
disponível atualmente se limita aos AL do tipo amida que podem ser considerados como destituídos de reações
alérgicas.
Infelizmente, a Bupivacaína, apesar da ação prolongada, mostrou-se muito cardiotóxica devido a sua elevada
fixação às proteínas. Novos AL como a Levobupivacaína e a Ropivacaína tentam contornar este problema. A
primeira surgiu da separação dos 2 enantiômeros da Bupivacaína (Levógera e Dextrógera) sendo a forma Levógera
menos tóxica ao tecido cardíaco. Já a Ropivacaína é um intermediário entre a Mepivacaína e a Bupivacaína que
resultou num AL de duração semelhante ao segundo e com toxicidade intermediária entre eles.
Do ponto de vista da segurança e da utilização pelo não especialista, a Lidocaína continua sendo o fármaco de
escolha por sua baixa toxicidade.
Quando a concentração plasmática de AL ultrapassa limites críticos surgem as reações sistêmicas. Elas são
variáveis em apresentação e gravidade e podem ter origem na aplicação de uma quantidade do AL superior a
permitida (toxicidade absoluta), gerando manifestações mais tardias, ou numa injeção intravascular (toxicidade
relativa) esta com sintomatologia mais precoce e, geralmente, mais intensa.
A dose recomendada de Lidocaína é de 7 mg/Kg, aumentando para 10 mg/Kg quando se adiciona adrenalina à
solução. A Bupivacaína tem dose máxima aceita de 2,5 mg/kg e o emprego de vasoconstrictores não eleva a dose
permitida. Quando se prevê utilizar uma quantidade total acima de 50% da dose máxima calculada, o procedimento
deve ser realizado em CC com todo material de ressuscitação disponível. Os níveis plasmáticos alcançados após a
aplicação do AL estão diretamente relacionados à vascularização da região.
A concentração sérica de AL após injeção subcutânea é das mais baixas quando comparadas a outros bloqueios
regionais, o que torna a margem de segurança da anestesia infiltrativa elevada.
Anestésico local uso clínico x toxicidade Deve-se evitar concentrações altas de Lidocaína. Soluções a 0,5% oferecem
qualidade e segurança 1 frasco de Lidocaína a 2% - 20 mg / ml.
Adulto de 70 Kg pode receber 490 mg (s/ adrenalina) A 2% - 25 ml A 0,5% - 100 ml
Reduzindo Riscos: 1. Respeitar as doses recomendadas. 2. Aspirar seguidamente antes de aplicar o AL para evitar
injeção intravascular. 3. Adicionar, sempre que possível, vasoconstrictores às soluções anestésicas. Anestésico local uso
clínico x toxicidade
1. As manifestações de toxicidade variam de acordo com a concentração do AL alcançada na circulação.
A principal medida a ser adotada no tratamento é o aumento da fração inspirada de O2 independentemente dos
sintomas apresentados. Na vigência de convulsões eleva-se o consumo e reduz-se oferta de O2
Por isso é mandatório desobstruir as vias aéreas garantindo a ventilação com oxigênio a 100%. Se houver
depressão respiratória pode-se permeabilizar a traquéia sendo facultado o uso de relaxantes musculares que
controlarão a excitação muscular e facilitarão a entubação.
Existindo colapso cárdio circulatório ele deverá ser tratado com o aumento da infusão de líquidos e inotrópicos.
Adrenalina - Concentração ideal é de 1/200.000 Soluções mais concentradas NÃO melhoram substancialmente o efeito
vasoconstrictor e podem promover repercussões sistêmicas. Anestésico local uso clínico x toxicidade VASOCONSTRICÇÃO

4. A relação 1/200000 é alcançada a partir da “solução milesimal” de adrenalina. Uma ampola de 1 ml tem 1 mg, ou
0,001g adrenalina daí a concentração de 1/1000.
Ela diluída para 10 ml (colocando-se 9 ml de H2O) fica em 1/10000.
Adicionamos 1 ml desta solução (1/10000) para cada 20 ml de AL e alcançamos a diluição desejada.
Nesta concentração teremos 5 g de adrenalina por ml da solução.
Além da dose do AL, deve-se respeitar o limite de 200 g do vasoconstrictor por aplicação para que não haja uma
exacerbação da atividade simpática. Quando se prevê ultrapassar a dose teto é mandatório fracionar as infiltrações
evitando uma elevação aguda nos níveis de adrenalina circulante. Muitas das “alergias” atribuíveis aos AL
acontecem em consultórios dentários e são reações secundárias a absorção do vasoconstrictor.
As queixas de taquicardia, sensação de desmaio e palpitação são caracteristicamente manifestações adrenérgicas .
Não usar vasoconstrictores em regiões de irrigação terminal como dedos e pênis pelo risco de ocorrer necrose
isquêmica.
A coluna vertebral é um arcabouço ósseo com curvaturas naturais que, em decúbito dorsal, tem seu ponto mais
baixo em T5 e seu ápice em L3. Ela se estende pelo canal medular desde a base do crânio até a primeira vértebra
lombar (L1) no adulto e até a terceira no recém-nato. Portanto, punções feitas acima desses níveis têm o risco de
lesão medular.
Além da coluna vertebral, uma segunda linha de proteção é representada pelas meninges, sendo o espaço
subaracnóideo preenchido pelo líquido cefalorraquidiano.
A medula é um conjunto de fibras nervosas sensitivas, motoras e autonômicas que se distribuem por 4 regiões
distintas: Cervical, Torácica, Lombar e Sacral. O sistema nervoso autônomo (SNA) é dividido em simpático, que tem
distribuição toracolombar e parassimpático, de localização cervical e sacral.. Ele é composto de fibras finas que são
bloqueadas rápida e facilmente mesmo em baixas concentrações de AL. Parte das complicações decorrentes destes
bloqueios resultam da interrupção da atividade autonômica principalmente, do simpático.
Uma das principais diferenças, com vista à anestesia, é a riqueza da vascularização do espaço peridural quando
comparada ao subaracnoideo.
Ambas as técnicas possuem o mesmo sítio de ação. Enquanto na região subaracnóidea o AL é aplicado no LCR,
adjacente ao local onde atuam, na peridural eles são obrigados a migrar através das meninges para alcançar este
mesmo ponto, o que se reflete na menor latência da raque, na maior qualidade do seu bloqueio motor e no reduzido
volume de AL empregado.
A raquianestesia é mais segura por necessitar doses ínfimas de AL se comparadas às da peridural. Seus níveis
séricos, conseqüência direta da massa de anestésico e da vascularização da região, são desprezíveis tornando os
fenômenos de toxicidade exclusivos da anestesia peridural.
Os fatores que interferem com a dispersão do AL no espaço peridural são menos controláveis. Ela dependerá da
massa de anestésico aplicada mas, ao contrário da raque, a velocidade de injeção influencia na razão inversa. Ao se
introduzir o AL rapidamente no espaço peridural aumenta-se à perda através dos buracos de conjugação, reduzindo-
se a massa anestésica que irá se espalhar. Ou seja, quanto mais lenta a introdução do anestésico mais alto o
dermátomo alcançado 3.
Enquanto na raquianestesia o sítio de punção fica restrito à região lombar, na peridural se ousa espaços mais altos
e, como conseqüência, a dispersão se fará a partir desse ponto. O espaço peridural sofre a influência da pressão
negativa pleural transmitida, principalmente, ao segmento torácico. Este é um poderoso elemento a atrair o
anestésico para esta região influenciando, significativamente, na dispersão e, daí, na altura do bloqueio.
O contato dos AL com as fibras nervosas bloqueiam os impulsos aferentes, relacionados à condução da dor, e
eferentes, responsáveis tanto pela atividade muscular quanto autonômica. São respostas previstas mas cuja
intensidade e conseqüências dependerão da extensão do bloqueio, das condições clínicas pré-existentes, da
associação de drogas e das perdas volêmicas da cirurgia. As condições cardiovasculares e respiratórias podem ser
alteradas principalmente na dependência de doenças e condições prévias.
A AG, para Cirurgia Plástica, vem progressivamente perdendo terreno para a anestesia locoregional associada à
sedação. Entretanto ela será sempre o desdobramento natural para uma sedação inadequada, para situações onde
a cirurgia se prolongue ou que haja uma analgesia insuficiente. A sedação não é uma “mini AG” só que sem riscos.
Ela tem limites aceitáveis que, se ultrapassados, trarão suas conseqüências indesejáveis.
O manuseio operatório não é o único fator a estimular o paciente nem a exigir sua indiferença. A necessidade de
manter a imobilidade por longo tempo, a distensão vesical, o frio e até a excessiva sedação podem se combinar
gerando abalos musculares ou agitação psicomotora, comprometendo o ato anestésico e a cirurgia . Nesses casos

5. as alternativas são antagonizar as drogas e despertá-los ou transformar a sedação em AG.
Sedação Consciente : Depressão mínima do nível de consciência que permite ao paciente manter de forma
independente as vias aéreas e responder a estímulos físicos e verbais.(Ramsay3)
Sedação Profunda: Estado controlado de depressão da consciência onde o paciente não é acordado facilmente e é
incapaz de responder prontamente a estímulos físicos e/ou verbais. Em geral acompanha-se de perda parcial ou total dos
reflexos protetores e da capacidade de manter as vias aéreas pérveas.
A o
Anestesia Geral : Estado controlado de inconsciência com perda dos reflexos protetores, da capacidade de manter
pérveas, independentemente, as vias aéreas e de responder a estímulos físicos e verbais.
Anestesia Local: Introdução de anestésico local por infiltração no tecido celular subcutâneo ou na proximidade do nervo
ou aplicação tópica em área de mucosa ou pele
Escala de Ramsay
Grau Características
1 Ansioso, agitado, inquieto
2 Cooperativo, tranqüilo, aceitando suporte ventilatório
3 Sedado mas respondendo aos comandos
4 Adormecido, c/ pronta resposta a som ou est. Glabelar
5 Adormecido, c/ lenta resposta a som ou est. glabelar
6 Adormecido, s/ resposta a som ou estímulo gla
Em nosso meio, atualmente, apenas o diazepam e o midazolam estão disponíveis para uso parenteral. Seus efeitos
(ansiólise, sedação e amnésia) se devem a liberação de um neuro transmissor inibitório, ácido  amino butírico
(GABA), nas sinapses do SNC. O midazolam possuí maior poder amnéstico, menor incidência de flebite e uma
recuperação sem a sonolência prolongada do diazepam. Daí sua popularidade em procedimentos de curta
permanência .
O midazolam tem um pico plasmático em torno de 5 minutos, e somente após este tempo pode-se julgar a
qualidade da sedação e a necessidade de um novo bolus. Em geral doses entre 1,0 e 2,5 mg são efetivas para se
alcançar o efeito desejado, sobretudo se opiáceos são associados. Quando comparamos os 2 benzodiazepínicos
verificamos que o incremento da dose acentua mais agudamente o grau de sedação do midazolam do que o
diazepam .
A segurança dos benzodiazepínicos para a sedação operatória está necessariamente vinculada a manutenção de
uma sedação consciente através da titulação da dose e da monitorização constante da respiração através do
oxímetro de pulso. Pelo risco de hipoventilação é mandatório se manter uma oferta aumentada de oxigênio sob
máscara ou cateter nasal.
Dentre os hipnóticos o propofol se destaca por conjugar uma recuperação sem sedação residual com uma baixa
incidência de náuseas e vômitos.
Por ser destituído de qualquer poder analgésico e provocar dor a injeção é comumente associado com opióides.
Seu uso impõe estreita vigilância sobre os parâmetros cardiocirculatórios e ventilatórios.
As manifestações hemodinâmicas do propofol são mais intensas após a injeção em bolus do que durante a infusão
contínua. Ocorre, primariamente, uma redução da resistência vascular sistêmica que determina queda no DC e da
PA, ainda mais significativa em pacientes hipovolêmicos, além de bradicardia. A combinação de bradicardia
evoluindo para assistolia e óbito, após a injeção de propofol, está estimada em 1,4/100000 anestesias.
Os opiáceos são drogas analgésicas sendo praticamente destituídos de qualquer poder sedativo. A meperidina, em
baixas doses, reduz o limiar térmico hipotalâmico e inibe as respostas compensatórias, como os abalos musculares
vistos em pacientes hipotérmicos, podendo, em função disso, controlar quadros de agitação dessa etiologia 26.
Todos os opióides produzem depressão respiratória cuja intensidade varia com a dose, idade e interação com
drogas sedativas.
São drogas emetizantes por estimularem a “zona do gatilho”, fato a ser ponderado nas cirurgias de face e nos
pacientes intensamente sedados pelo risco de broncoaspiração. Ao se administrar um narcótico, independentemente
de dose, deve-se monitorizar a atividade cardíaca e os parâmetros ventilatórios. Acima de tudo, é obrigatório garantir
os meios para que se instale a ventilação artificial se necessário. A depressão respiratória é a principal causa de

6. acidentes fatais pelo emprego de opiáceos.
Os aspectos mais relevantes em relação à AG estão relacionados à adequação das drogas e à proteção do
paciente. O primeiro está vinculado às condições clínicas e à interação medicamentosa e, no tocante a isso, nos
restringiremos à influência mútua entre anestésicos inalatórios e adrenalina enquanto o segundo envolve alguns
fatores adjuvantes à perda dos reflexos de autoproteção e à manutenção da anestesia.
Os anestésicos voláteis permanecem sendo a única droga em anestesia capaz de conjugar analgesia, hipnose e
relaxamento muscular. O principal questionamento quanto ao seu emprego em cirurgia plástica se prende à
irritabilidade miocárdica com o aparecimento de arritmias na presença de vasoconstrictores. Alguns estudos tem
demonstrado que o comportamento do sevoflurano e do desflurano, quanto ao potencial arritmogênico em presença
de adrenalina exógena, é semelhante ao do isoflurano. A lidocaína 0,5% reduz a irritabilidade cardíaca quando
comparada à solução salina, permitindo duplicar a dose de adrenalina e sendo, por isso, o veículo ideal para sua
infiltração. O comportamento do enflurano também é significativo quanto à sensibilização do miocárdio referenciando-
o como droga de escolha caso haja utilização de adrenalina.
Arritmia numa cirurgia onde se tenha infiltrado vasoconstrictor, pode não ser culpa exclusiva do agente
halogenado e não necessariamente corrigível com sua interrupção. Apesar da sua capacidade arritmogênica, outros
fatores costumam estar envolvidos e devem ser pesquisados como o estímulo simpático exacerbado, hipóxia,
hipercapnia, acidose ou plano superficial da anestesia .
A AG tira do paciente a capacidade de se proteger e evitar lesões. Estas, podem ocorrer por uma posição viciosa
na mesa cirúrgica, ou pela exposição de regiões que se tornaram privadas de sua proteção natural. Durante a AG
torna-se obrigatório a permeabilização das vias aéreas através do tubo traqueal ou da máscara laríngea que na
dependência da cirurgia estarão se interpondo no campo cirúrgico e, ao mesmo tempo, interferindo com o andamento
da cirurgia e correndo o risco de serem deslocados. Da mesma forma, alguns procedimentos dificultam a abordagem
venosa, e mesmo a monitorização, por bloquearem o acesso às áreas habitualmente utilizadas.
Ao contrário da maioria das especialidades a Cirurgia Plástica pode conjugar num só tempo à abordagem de
diferentes segmentos exigindo mudanças de posição ao longo da cirurgia.
O posicionamento do paciente na mesa cirúrgica é de fundamental importância para sua segurança. Em cirurgias
prolongadas deve-se ter cuidado especial com possíveis lesões por compressão em áreas de proeminências ósseas,
evitando-se dobras do lençol e acolchoando-as.
Nos braços, na região dos olecrânios, o trauma direto lesa mais freqüentemente, o nervo ulnar. Nos casos onde
haja abdução dos braços acima de 90 graus ou extensão e lateralização prolongadas do pescoço, pode ocorrer
estiramento do plexo braquial. Portanto, os membros devem ser mantidos em posição anatômica e jamais deixados
pendentes.
Anestesia Geral Fatores Adjuvantes üDecúbito Ventral
No Em decúbito ventral (DV), os membros superiores devem ficar flexionados, evitando-se a
hiperextensão da articulação escápulo-umeral, ou ao longo do corpo.
Nessa última opção a área da punção venosa fica encoberta, só se permitindo a colocação dos campos estéreis
após garantir que o acesso venoso está desobstruído e existe um acesso fácil à via venosa para a injeção de drogas.
É re Recomendável que o equipo ao longo de todo o trajeto do braço esteja fixado para evitar dobras ou a perda
do acesso venoso. Não pode haver espaços vazios entre a superfície da mesa e as curvaturas naturais.
A cabeça repousa lateralmente sobre uma rodilha garantindo que não exista hiper rotação nem compressão do
globo ocular ou dobra do pavilhão auricular.
Esta posição facilita o acotovelamento do tubo (evitado pelo uso de material aramado) podendo ser
detectado pelo aumento da resistência durante a ventilação.
A compressão do abdômen desloca cranialmente o diafragma reduzindo sua incursão e interferindo com a troca
gasosa. Para contornar esse problema, o paciente em DV deve ser posicionado sobre coxins laterais,
sustentando os ombros e ilíacos, para reduzir a pressão sobre a parede abdominal e, preferencialmente,
mantido sob AG em respiração controlada.
A elevação do tronco é solicitada para cirurgias de mama, sendo que alguns cirurgiões preferem trabalhar tendo os
braços flexionados e as mãos sob as costas do paciente. A posição sentada beneficia a respiração e prejudica a

7. circulação. A hemodinâmica sofre a interferência de diferentes fatores como drogas ou técnicas anestésicas que
reduzam a RVP além da própria posição que, no paciente anestesiado, favorece o represamento e diminuição do
retorno venoso.
A hipotensão arterial pode ser contornada com uma escolha sensata de drogas e principalmente da técnica
anestésica. O posicionamento do paciente é gradativo, procurando facilitar o escoamento do volume circulant e dos
membros inferiores para garantir as pressões de enchimento cardíacas. Após um céfalo declive, progressivamente
eleva-se o dorso. Durante toda a manobra registra-se, seguidamente, a PA para garantir que não haja hipotensão
arterial grave. Finalmente, flexiona-se o membro abaixo do joelho, retificando este segmento e evitando que a mesa
de Mayo da instrumentadora tenha contato com a perna. A função cardiocirculatória passa a sofrer alterações
significativas com a elevação do tronco acima de 60o e após 1 hora nessa posição.
A úlcera de córnea é uma possibilidade em qualquer cirurgia sob AG pela eliminação dos reflexos protetores e
diminuição da produção de humor aquoso. Nas cirurgias envolvendo a face esse risco aumenta pela possibilidade do
contato das soluções de assepsia. A oclusão da pálpebra deve ser mantida em qualquer cirurgia sob AG sendo
possível empregar desde adesivos até pomadas oftálmicas , evidentemente nas ritidoplastias a indicação é a
instilação de ungüentos estéreis. Materiais que veiculem antibióticos associados devem ser evitados, dando-se
preferência àqueles que sejam apenas lubrificantes e umectantes, como o ácido poliacrílico (Refresh Gel®).
Como já foi dito anteriormente, a escolha da técnica anestésica mais apropriada dependerá do tipo de cirurgia e
sua duração, das condições físicas do paciente, do seu posicionamento na mesa cirúrgica e da necessidade, ou não,
de mudança de decúbito durante o procedimento. Todos, sem exceção, devem ser monitorizados com cardioscópio,
pressão arterial não invasiva e oxímetro de pulso, adicionando-se o capnógrafo no caso de AG.
Colaboração do paciente. Ele deve estar bem informado de como será realizado o procedimento e de que a
sedação não é igual a uma AG, sendo que um nível seguro de consciência deverá ser mantido.
- Monitorização e acesso venoso. O paciente deverá estar monitorizado, como mencionado anteriormente, e
com um acesso venoso, preferencialmente, de grosso calibre (extra-cath 18 G ou 16 G), como medida de segurança
para possibilitar infusão rápida de volume, mesmo que não se tenha previsão de sangramento importante 1,8. Todo o
aparato para ventilação e reanimação cardio-respiratória (laringoscópio, tubos endotraqueais, máscaras de
ventilação e oxigênio, além de drogas como atropina e adrenalina) deve estar acessível e preparado.
- Respeitar a latência dos AL. A cirurgia só deverá começar após o estabelecimento adequado dos bloqueios
anestésicos, para evitar sofrimentos desnecessários ao paciente.
O anestesiologista deverá estar atento aos sinais de uma possível intoxicação pelos anestésicos locais e aos
efeitos adversos dos vasoconstrictores, já que grandes volumes destas soluções podem ser utilizados.
O ttTubo traqueal, nas cirurgias de face, traz uma série de inconvenientes que se prendem ao tipo de material
empregado, sua fixação e o risco de deformar a anatomia do rosto.
O tubo aramado permite uma angulação, tanto cranial quanto caudal, sem o perigo de estreitamento da sua luz,
sendo o mais indicado nessas cirurgias.
A p Possibilidade de extubação acidental nesses casos é maior, não só pela interposição do tubo com o campo
cirúrgico, como também devido à intensa mobilização da cabeça.
A cânula traqueal deve estar presa firmemente, o que pode ser conseguido através de um ponto na linha média na
base da mucosa gengival ou, quando não há falha dentária que impeça, por um nó que “abrace” o dente e
o tubo. Posteriormente, ele é envolvido por um campo estéril para que não contamine o sítio
operatório.
A M Manutenção da anestesia com halogenados deve respeitar as recomendações feitas quanto a sua interação
com os vasoconstrictores. A epinefrina pode ser utilizada em doses de até 4.5 g/kg desde que não haja
intercorrência clínica que impeça.
A P