Novas diretrizes do Surviving
Sepsis Campaign
Yuri Moreira Assis
Especialista Medicina Intensiva AMIB
Histórico
 As infecções graves são causa de mortalidade
importante desde o surgimento da humanidade
 Apenas com o entend...
Histórico
 A partir da década de 60, já com a existência de
diversos antibióticos, reconhecemos dois tipos de
infecção:
1...
Histórico
 2001 – Internacional Sepsis Definitions Conference:
consenso de especialistas organiza definições e o termo
SE...
Histórico
 2002 – Criado o comitê do SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN,
uma iniciativa de SCCM, ESICM e International Sepsis Foru...
Histórico
 Meta da SSC – reduzir a mortalidade da sepse em 25%
em 5 anos
 Setembro de 2003 – parceria com o Institute fo...
Histórico
 2012 – publicação da terceira edição dos Guidelines da
Surviving Sepsis Campaign, com a revisão dos bundles
Definições
 Infecção – um processo patológico causado pela invasão
de tecido normalmente estéril, fluidos ou cavidade
cor...
Definições
 SEPSE GRAVE – Sepse complicada com disfunção
orgânica – hemodinâmica (hipotensão), renal (elevação
de creatin...
Diagnóstico
 Diagnóstico é clínico, demanda alto grau de
SUSPEIÇÃO!!
 Taquicardia, taquipnéia, febre, hipotermia, sonolê...
Diagnóstico
Tratamento
 A partir da suspeição diagnóstica, utilizaremos os
Guidelines da SSC
 A aplicação dos bundles inicia-se no m...
Bundle da SSC
 O novo bundle eliminou os pacotes de 6 e 24 horas
 PASSA A VALER APENAS UM ÚNICO PERÍODO DE 6
HORAS, DIVI...
Bundle da SSC
 6 horas:
5. Aplicar vasopressores para hipotensão não
responsiva – manter PAM > 65 mmhg
6. Na persistência...
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO – GRADE
QUALIDADE DAS EVIDÊNCIAS
A – Alta – RCTs
B – Moderada – RCTs de menor impacto
C – Baixa – Es...
Recomendações
 Ressucitação inicial:
 Inicialmente 30 ml/kg de cristalóide
 A ressucitação deve ser feita em todos os p...
Recomendações
 Diagnóstico:
 Coleta de culturas – todas as possíveis – antes da
aplicação de antibióticos é o desejado
...
Recomendações
 Antibioticoterapia:
 Administração de antibióticos efetivos na PRIMEIRA
HORA após o reconhecimento do cho...
Recomendações
 Antibioticoterapia:
 A duração da terapia é de 7 a 10 dias. Cursos maiores
podem ser aplicados em pacient...
Recomendações
 Controle do foco:
 O diagnóstico anatômico específico deve ser feito o mais
breve possível, e a intervenç...
Recomendações
 Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas: FLUIDOS
 Os cristalóides são os fluidos de ESCOLHA na ressucita...
Recomendações
 Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas:
VASOPRESSORES
 A meta no uso de vasopressores é uma PAM > 65 mm...
Recomendações
 Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas:
VASOPRESSORES
 Dopamina é um vasopressor alternativo em pacient...
Recomendações
 Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas:
INOTRÓPICOS
 Dobutamina pode ser usada em dose acima de 20
mcg/...
Recomendações
 Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas: CORTICÓIDES
 NÃO USAR corticóides em adultos com choque séptico...
Ufa...
Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Hemoderivados:
 Uma vez resolvida a hipoperfusão, sem outros fatores extenu...
Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Imunoglobulina:
 NÃO USAR imunoglobulina em pacientes sépticos (2B)
 Selên...
Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Ventilação mecânica na SDRA induzida pela sepse:
 Estratégia protetora é re...
Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Ventilação mecânica na SDRA induzida pela sepse:
 Continuação:
 O uso de V...
Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Controle glicêmico
 Recomenda-se uma abordagem baseada em protocolos em
pac...
Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Terapia de substituição renal
 Métodos dialíticos contínuos ou intermitente...
Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Profilaxia do TVP / TEP
 Pacientes com sepse grave devem receber profilaxia...
Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Profilaxia da úlcera de stress
 Inibidor de bomba de prótons (IBP’s) ou ant...
Pontos chaves
 Diagnóstico de SEPSE é clínico, exige alto índice de
suspeição
 O Surviving Sepsis Campaign fornece uma a...
Pontos chaves
 Nas primeiras 3 horas:
1. Medir lactato
2. Coletar culturas
3. Iniciar antibióticos
4. Fazer cristalóides,...
Pontos chaves
 NÃO ESQUECER!!!
 Noradrenalina é o vasopressor de escolha
 Não usar dopamina em baixa dose
 Não usar fe...
Referências
 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference, Intensive Care Medicine, 2003
 Ba...
http://sotima.blogspot.com.br/
sotima.amib@hotmail.com
ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

7.617 visualizações

Publicada em

Revisão do SSC guidelines

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
12 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
7.617
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
25
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
344
Comentários
0
Gostaram
12
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

  1. 1. Novas diretrizes do Surviving Sepsis Campaign Yuri Moreira Assis Especialista Medicina Intensiva AMIB
  2. 2. Histórico  As infecções graves são causa de mortalidade importante desde o surgimento da humanidade  Apenas com o entendimento da existência de agentes microbiológicos causais (Pasteur, Koch, Lister) e com a descoberta dos antibióticos no século XX (Flemming) houve mudança na mortalidade  Diversos antibióticos diferentes foram descobertos ao longo da primeira metade do século XX, permitindo a cura de diversas doenças infecciosas graves históricas: febre puerperal, gangrena, sífilis, malária, etc.
  3. 3. Histórico  A partir da década de 60, já com a existência de diversos antibióticos, reconhecemos dois tipos de infecção: 1. Resposta rápida aos antibióticos, com cura 2. Muito agressivas, comprometimento global, evolução muitas vezes ruim  Diversos termos: infecção generalizada, septicemia, sepsis, sepse passam a ser usados para descrever estas infecções de extrema gravidade  Alta mortalidade, mesmo com uso de antibióticos de largo expectro
  4. 4. Histórico  2001 – Internacional Sepsis Definitions Conference: consenso de especialistas organiza definições e o termo SEPSE passa a ser a única designação para os quadros infecciosos com comprometimento sistêmico:  SIRS – síndrome da resposta inflamatória sistêmica  SEPSE – SIRS associada a um processo infeccioso EXISTENTE OU SUSPEITO  SEPSE GRAVE – SEPSE com comprometimento de pelo menos um sistema orgânico  CHOQUE SÉPTICO – SEPSE com comprometimento hemodinâmico que demanda droga vasoativa
  5. 5. Histórico  2002 – Criado o comitê do SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN, uma iniciativa de SCCM, ESICM e International Sepsis Forum – e publicada a Declaração de Barcelona:  Diagnóstico – facilitar diagnóstico precoce e acurado, com definição única e clara de sepse  Tratamento – assegurar tratamento adequado e rápido com uso de medicamentos e intervenções com protocolos clínicos consistentes  Referência – organizar referências e guidelines internacionais reconhecidos universamente  Educação – prover liderança, suporte e informaçoes para os clínicos no manejo da sepse  Aconselhamento – prover cuidado e aconselhamento pós UTI para pacientes sépticos, com qualidade
  6. 6. Histórico  Meta da SSC – reduzir a mortalidade da sepse em 25% em 5 anos  Setembro de 2003 – parceria com o Institute for Healthcare Improvement, que passa a implementar ferramentas de qualidade no tratamento da sepse, daí surgindo os bundles da SSC  2004 – publicados no Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine os primeiros Guidelines do SSC  2008 – segunda edição dos Guidelines  2010 – publicação de resultados de 15.000 pacientes tratados que mostram uma redução de risco relativo de 20% associado ao uso dos bundles
  7. 7. Histórico  2012 – publicação da terceira edição dos Guidelines da Surviving Sepsis Campaign, com a revisão dos bundles
  8. 8. Definições  Infecção – um processo patológico causado pela invasão de tecido normalmente estéril, fluidos ou cavidade corporal por microrganismos patogênicos ou potencialmente patogênicos  SIRS – síndrome da resposta inflamatória sistêmica – definida por alterações dos sinais vitais e exames – febre (> 38°) ou hipotermia (< 36°), taquicardia (FC > 90), taquipnéia (FR > 20), leucocitose (> 12.000) ou leucopenia (< 4.000)  SEPSE – presença de SIRS com infecção conhecida ou suspeitada
  9. 9. Definições  SEPSE GRAVE – Sepse complicada com disfunção orgânica – hemodinâmica (hipotensão), renal (elevação de creatinina), respiratória (queda na relação PaO2/FiO2), hepática (elevação das bilirrubinas), neurológica (alteração do estado mental)  CHOQUE SÉPTICO – Sepse com disfunção hemodinâmica grave que demanda uso de drogas vasoativas Observar que os critérios são muito amplos MUITO SENSÍVEIS, POUCO ESPECÍFICOS
  10. 10. Diagnóstico  Diagnóstico é clínico, demanda alto grau de SUSPEIÇÃO!!  Taquicardia, taquipnéia, febre, hipotermia, sonolência, agitação, extremidades frias, etc., etc., etc...  Grande lista de sinais e sintomas, NENHUM ESPECÍFICO!!!  Laboratorial – leucocitose, leucopenia, lactato, gasometria com acidose – SEM ESPECIFICIDADE  Biomarcadores – PCR, procalcitonina - ????????
  11. 11. Diagnóstico
  12. 12. Tratamento  A partir da suspeição diagnóstica, utilizaremos os Guidelines da SSC  A aplicação dos bundles inicia-se no momento da suspeita, não é necessária confirmação laboratorial, nem internação em UTI – a EMERGÊNCIA é o local onde o tratamento da sepse tem mais sucesso  Golden Hours – conceito implementado por Rivers et all (2001, EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK) – estudo realizado no departamento de emergência, casos conduzidos por residentes
  13. 13. Bundle da SSC  O novo bundle eliminou os pacotes de 6 e 24 horas  PASSA A VALER APENAS UM ÚNICO PERÍODO DE 6 HORAS, DIVIDIDO EM PACOTES DE 3 E 6 HORAS  3 horas: 1. Medir lactato arterial 2. Coletar todas as possíveis culturas – se possível antes da administração de antibióticos 3. Aplicar antibióticos de largo espectro empiricamente 4. Administrar 30 ml/kg de cristalóide para hipotensão ou lactato > 4 mmol/L ou 36 mg/dl
  14. 14. Bundle da SSC  6 horas: 5. Aplicar vasopressores para hipotensão não responsiva – manter PAM > 65 mmhg 6. Na persistência de hipotensão apesar da ressucitação volêmica - CHOQUE SÉPTICO – ou lactato > 4 mmol/L ou > 36 mg/dl  Medir pressão venosa central – PVC  Medir saturação vensoa central – SvcO2 7. Medir novamente o lactato se inicialmente elevado
  15. 15. GRAUS DE RECOMENDAÇÃO – GRADE QUALIDADE DAS EVIDÊNCIAS A – Alta – RCTs B – Moderada – RCTs de menor impacto C – Baixa – Estudos observacionais com controles D – Muito baixa – Controlados de menor qualidade e opinião de especialistas FORÇA DAS RECOMENDAÇÕES 1 – Forte – recomendamos 2 – Fraca - Sugerimos
  16. 16. Recomendações  Ressucitação inicial:  Inicialmente 30 ml/kg de cristalóide  A ressucitação deve ser feita em todos os pacientes, mas deve ser enfatizada nos com hipotensão após o primeiro desafio hídrico E / OU nos com lactato elevado  As metas para as primeiras 6 horas permanecem as mesmas (Grau de recomendação – 1C)  PVC entre 8 e 12 mmhg  PAM acima de 65 mmhg  Débito urinário acima de 0.5 ml/kg/hora  ScvO2 acima de 70%  Nos pacientes com lactato elevado a meta é normalizar o lactato (2C)
  17. 17. Recomendações  Diagnóstico:  Coleta de culturas – todas as possíveis – antes da aplicação de antibióticos é o desejado  No entanto, SE HOUVER ATRAZO MAIOR QUE 45 MINUTOS NA COLETA DE CULTURAS, DEVE-SE PRIORIZAR A APLICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS (1C)  Coletar PELO MENOS 2 hemoculturas (aeróbios e anaeróbios), sendo uma percutânea e as demais pelos acessos vasculares que tenham mais de 48 horas (1C)  O uso de 1,3 beta-D-Glucana (2B, anticorpos mannana e anti-mannana, se disponíveis, podem ser úteis no diagnóstico das diferencial das candidíases (2C)  Estudos de imagem apropriados para detectar possíveis focos devem ser feitos imediatamente (UG)
  18. 18. Recomendações  Antibioticoterapia:  Administração de antibióticos efetivos na PRIMEIRA HORA após o reconhecimento do choque séptico (1B) e sepse grave (1C) é a meta da terapia  Aplicar antibióticos de largo espectro, UMA OU MAIS DROGAS, com atividade contra TODOS os prováveis patógenos – bactérias, fungos, vírus) que penetrem adequadamente nos tecidos supostos de serem foco da infecção (1B)  Rever antibióticos diariamente para DESCALONAMENTO (1B)  A terapia empírica não deve durar mais que 3 a 5 dias, devendo ser confirmada ou descalonada à luz da evidência microbiológica (2B)
  19. 19. Recomendações  Antibioticoterapia:  A duração da terapia é de 7 a 10 dias. Cursos maiores podem ser aplicados em pacientes com resposta lenta, focos não drenáveis, bacteremia por S. aureus, alguns fungos e vírus, pacientes com imunodeficiência, incluindo neutropenia (2C)  Antivirais devem ser iniciados o mais cedo possível em pacientes com sepse grave ou choque séptico de etiologia viral suspeita (2C)  Antibióticos não devem ser usados em pacientes com estados inflamatórios não infecciosos – pancreatites, pós operatórios, etc. (UG)
  20. 20. Recomendações  Controle do foco:  O diagnóstico anatômico específico deve ser feito o mais breve possível, e a intervenção deve ocorrer nas primeiras 12 horas após a identificação, se possível (1C)  Quando necrose peripancreática é o foco, a intervenção deve ser adiada até a definição da área de tecidos viáveis e não viáveis (2B)  Quando o controle de foco é necessário em pacientes graves é necessário, não deve ser adiado, mas a intervenção ideal é a de menor impacto, isto é, percutâneo é melhor que a céu aberto (UG)  NO CASO DE ACESSOS VASCULARES SEREM O FOCO DEVEM SER REMOVIDOS PRONTAMENTE, APÓS O POSICIONAMENTO DE OUTRO ACESSO (UG)
  21. 21. Recomendações  Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas: FLUIDOS  Os cristalóides são os fluidos de ESCOLHA na ressucitação inicial da sepse grave e choque séptico (1B)  A SSC é CONTRA o uso de hidroxietilamido para ressucitação em sepse grave e choque séptico (1B)  Albumina 5% pode ser usada na ressucitação em sepse grave ou choque séptico quando é necessário um volume excessivo de cristalóides (2C)  O desafio hídrico deve ser no mínimo 30 ml/kg em pacientes com hipoperfusão e hipovolemia por sepse grave ou choque séptico. Maiores volumes e infusão mais rápida podem ser necessários. Uma parte do volume pode ser albumina (1C)  O uso de técnicas de expansão volêmica deve ser continuado enquanto houver melhora objetiva de parâmetros – FC, PA, pressão de pulso, fração de ejeção (UG)
  22. 22. Recomendações  Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas: VASOPRESSORES  A meta no uso de vasopressores é uma PAM > 65 mmhg (1C)  Noradrenalina (NE) é o vasopressor de escolha (1B)  Adrenalina (AD )pode ser adicionada ou substituir a noradrenalina quando é necessário aumentar a PAM (2B)  Vasopressina (VP) 0,03 unidades/min. pode ser adicionada a noradrenalina com a mesma finalidade (UG)  Baixas doses de vasopressina NÃO devem ser utilizadas no tratamento inicial da sepse grave ou choque séptico e doses maiores devem ser reservadas para terapia de resgate em casos refratários (UG)
  23. 23. Recomendações  Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas: VASOPRESSORES  Dopamina é um vasopressor alternativo em pacientes altamente selecionados – baixo risco de taquicardia ou bradicardia absoluta (2C)  Fenilefrina NÃO deve ser usada em sepse grave / choque séptico, a não ser em circunstâncias excepcionais – taquiarritimias graves com NE, débito cardíaco alto com pressão baixa refratária, resgate quando combinação de vasopressores falharam em atingir pressão adequada (1C)  DOPAMINA EM BAIXA DOSE NÃO DEVE SER USADA PARA PROTEÇÃO RENAL (1A)  Todos os pacientes em uso de vasopressores devem receber um cateter arterial e monitorização de PAM se disponível (UG)
  24. 24. Recomendações  Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas: INOTRÓPICOS  Dobutamina pode ser usada em dose acima de 20 mcg/kg/min. ou associada ao vasopressor em uso na presença de (1C):  Disfunção miocárdica sugerida por pressões de enchimento elevadas e débito cardíaco baixo  Sinais progressivos de hipoperfusão apesar de volume intravascular adequado e PAM adequada  Não usar esta estratégia para elevação de parâmetros hemodinâmicos para níveis supranormais (1B)
  25. 25. Recomendações  Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas: CORTICÓIDES  NÃO USAR corticóides em adultos com choque séptico se terapia com fluidos e vasopressores são capazes de melhorar a hemodinâmica (2C)  Em caso contrário, SUGERE-SE o uso de hidrocortisona apenas na dose de 200 mg/dia (2C)  NÃO UTILIZAR O TESTE DE ESTIMULAÇÃO DO ACTH para identificar adultos com choque séptico (2B)  Em pacientes tratados, suspender hidrocortisona assim que suspensos os vasopressores (2D)  Corticóides não devem ser usados em pacientes sépticos na ausência de choque (1D)  Quando utilizar hidrocortisona, USAR EM INFUSÃO CONTÍNUA (2D)
  26. 26. Ufa...
  27. 27. Recomendações  Outras terapias de suporte:  Hemoderivados:  Uma vez resolvida a hipoperfusão, sem outros fatores extenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia severa ou hemorragia aguda, RECOMENDA-SE EM ADULTOS transfundir hemoconcentrado apenas com hemoglobina abaixo de 7,0 g/dl , objetivando-se manter entre 7,0 e 9,0 g/dl (1B)  Não usar eritropoietina como tratamento da anemia associada a sepse grave (1B)  Plasma fresco congelado NÃO DEVE SER USADO para corrigir anormalidade laboratoriais da coagulação na ausência de hemorragias ou planejamento de procedimentos (1B)  Em pacientes sépticos, transfundir plaquetas apenas se contagem abaixo de 10 mi, se não houver sangramentos, abaixo de 20 mil se grande risco de sangramentos. Em caso de sangramentos ou planejamento cirúgico recomenda-se atingir contagens acima de 50 mil (2D)
  28. 28. Recomendações  Outras terapias de suporte:  Imunoglobulina:  NÃO USAR imunoglobulina em pacientes sépticos (2B)  Selênio:  Não usar selênio intravenoso em pacientes sépticos (2C)  Proteína C reativa recombinante humana – não é mais produzida, não há mais recomendação associada  Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular:  A sedação, contínua ou intermitente, deve ser minimizada, e titulada por escalas específicas (1B)  Os bloqueadores neuromusculares (BNM) devem ser evitados, principalmente na presença de SDRA, mas se necessários podem ser feitos em infusão contínua ou de forma intermitente e monitorizados pelo trem-de-quatro (1C). Um curso curto de BNM pode ser usado por 48 horas em SDRA grave (2C)
  29. 29. Recomendações  Outras terapias de suporte:  Ventilação mecânica na SDRA induzida pela sepse:  Estratégia protetora é recomendada:  VC = 6 ml/kg (1A)  Pressão de platô > 35 cm/H2O (1B)  PEEP titulada para evitar colapso alveolar e atelectrauma (1B)  Ajustar PEEP necessária pela gravidade da SDRA (2C)  Manobras de recrutamento em hpoxemia grave (2C)  Posição prona pode ser usada em SDRA grave (P/F < 100) em locais com experiência nestas manobras  Cabeceira deve ser mantida elevada entre 30 e 45°, para minimizar o risco de PAV (1B)
  30. 30. Recomendações  Outras terapias de suporte:  Ventilação mecânica na SDRA induzida pela sepse:  Continuação:  O uso de Ventilação não-invasiva deve pode ser tentado em pacientes altamente selecionados com avaliação de custo benefício (2B)  Um protocolo de desmame bem estruturado deve ser utilizado quando possível (1A)  O SSC RECOMENDA CONTRA o uso do cateter de artéria pulmonar em pacientes com sepse e SDRA (1A)  O uso de fluidos em pacientes com sepse e SDRA DEVE SER MAIS RESTRITIVO QUE LIBERAL (1C)  Na ausência de broncoespasmo os broncodilatadores não são recomendados (1B)
  31. 31. Recomendações  Outras terapias de suporte:  Controle glicêmico  Recomenda-se uma abordagem baseada em protocolos em pacientes com sepse grave / choque séptico na UTI. O alvo é manter a glicemia abaixo de 180 mg/dl e não 110 mg/dl, como anteriormente. Deve ser iniciado com duas glicemias consecutivas acima de 180 mg/dl, com insulina venosa contínua (1A)  As glicemias devem ser medidas a cada 2 horas até a estabilização da glicose e da infusão de insulina, e a partir daí a cada 4 horas (1C)  As glicemias medidas com aparelhos padrão de glicemia capilar devem ser monitoradas com cautela, pois muitas vezes não correspondem a glicemia arterial ou venosa. No caso de não correspondência, utilizar sangue arterial de cateter instalado (UG)
  32. 32. Recomendações  Outras terapias de suporte:  Terapia de substituição renal  Métodos dialíticos contínuos ou intermitentes são equivalentes em pacientes com sepse grave e insuficiência renal aguda (2B)  Usar métodos contínuos para facilitar o manejo do balanço hídrico em pacientes hemodinamicamente instáveis (2D)  Bicarbonato de sódio  NÃO UTILIZAR bicarbonato de sódio com o propósito de melhorar hemodinâmica ou reduzir a necessidade de vasopressores em pacientes com acidose láctica induzida por hipoperfusão com pH >7,15
  33. 33. Recomendações  Outras terapias de suporte:  Profilaxia do TVP / TEP  Pacientes com sepse grave devem receber profilaxia farmacológica diária para TVP / TEP (1B).  Heparina de baixo peso molecular (HBPM) uma vez ao dia é melhor que heparina não fracionada (HNF) 2 vezes ao dia (1B) que por sua vez é melhor que HNF 3 vezes ao dia (2C). Sendo o clearence da creatinina menor que 30 ml/min., usar dalteparina ou outra HBPM que tenha menor grau de metabolismo renal (2C) ou HNF (1A)  Pacientes com sepse grave devem receber profilaxia farmacológica combinada com métodos mecânicos de compressão intermitente sempre que possível (2C)  Pacientes com contraindicação ao uso de heparina não devem receber profilaxia farmacológica (1B), devendo ser feito uso de métodos mecânicos (2C) e quando reduzido o risco, iniciar heparina (2C)
  34. 34. Recomendações  Outras terapias de suporte:  Profilaxia da úlcera de stress  Inibidor de bomba de prótons (IBP’s) ou antagonistas H2 podem ser dados a pacientes com sepse grave / choque séptico que tem alto risco de sangramento (1B)  Quando se utilizar profilaxia, os IBP’s são superiores aos antagonistas H2 (2D)  Pacientes sem fatores de risco não precisam de profilaxia (2B)  Nutrição  Iniciar nutrição oral, ou enteral NE) se necessário, como tolerado, ao invés de buscar aporte calórico pleno ou manter apenas glicose intravenosa nas primeiras 48 horas (2C)  Evitar aporte pleno obrigatório na primeira semana. Ao invés, iniciar aporte menor e progredir como tolerado (2B)  Nos primeiros 7 dias, preferir NE ou NE com glicose IV do que nutrição parenteral (NPT) ou NE associada com NPT, em sepse grave / choque séptico (2B)  Não utilizar nutrição imunomodulada (ARG ou GLUT) em pacientes com sepse grave, choque séptico (2C)
  35. 35. Pontos chaves  Diagnóstico de SEPSE é clínico, exige alto índice de suspeição  O Surviving Sepsis Campaign fornece uma abordagem sistematizada e sintética, tempo orientada, que tem reduzido a mortalidade objetivamente  O tempo de ação é a questão fundamental  No momento a orientação é uma série de ações iniciais integradas realizadas dentro de 6 horas, divididas em 2 pacotes, de 3 horas e de 6 horas, reunidas em um único bundle  As ações são simples e efetivas, NÃO demandam alta complexidade
  36. 36. Pontos chaves  Nas primeiras 3 horas: 1. Medir lactato 2. Coletar culturas 3. Iniciar antibióticos 4. Fazer cristalóides, 30 ml/kg, se hipotensão ou lactato alto  Na sequência, dentro das 6 horas: 5. Fazer vasopressores – noradrenalina – se hipotensão mantida 6. Na hipotensão persistente ou lactato alto:  Medir PVC e se orientar pelas metas (8 a 12 mmhg)  Medir SvcO2 e se orientar pelas metas ( > 70%) 7. Medir o lactato seriadamente
  37. 37. Pontos chaves  NÃO ESQUECER!!!  Noradrenalina é o vasopressor de escolha  Não usar dopamina em baixa dose  Não usar fenilefrina  Ao usar corticóide, usar hidrocortisona 200 mg continua  Ventilação mecânica protetora – baixos volumes, pressões controladas, titular PEEP, menor FIO2 possível  Transfundir sangue apenas se absolutamente necessário, e se Hb < 7,0 g/dl  Manter glicemia entre 140 e 180 mg/dl  Nutrir conforme as necessidades e possibilidades, mas não deixar em dieta zero
  38. 38. Referências  2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference, Intensive Care Medicine, 2003  Barcelona Declaration, 2002, em http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocument s/About-Barcelona-Declaration.pdf  Rivers, E. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock, The N Eng J Med, nov 2001  The Surviving Sepsis Campaign, em http://www.survivingsepsis.org
  39. 39. http://sotima.blogspot.com.br/ sotima.amib@hotmail.com

×