O documento discute o papel do médico generalista na detecção precoce do câncer. Em 3 frases: 1) Sinais de alarme para câncer são mais acessíveis ao generalista na atenção primária, onde a investigação inicial ocorre. 2) O desafio é distinguir os poucos casos de doença grave da maioria com quadros autolimitados usando estratégias como "demora permitida" e encaminhamento adequado. 3) Marcadores como o acrônimo DISPEFS para dispepsia auxiliam

1. O PAPEL DO MÉDICOO PAPEL DO MÉDICO
GENERALISTA NAGENERALISTA NAGENERALISTA NAGENERALISTA NA
DETECÇÃO DO CÂNCERDETECÇÃO DO CÂNCER
Profa. Rilva Lopes de Sousa-Muñoz
rilva@ccm.ufpb.br

2. SINAIS DE ALARME PARA
DIAGNÓSTICOS DE CÂNCER
SÃO MAIS ACESSÍVEIS AO
GENERALISTA
A investigaçãoA investigação
começa na
atenção
primária…

3. - Alta frequência de hipóteses
diagnósticas da doença
Câncer e Atenção PrimáriaCâncer e Atenção Primária
- Uma pequena minoria tem
câncer
- Câncer com sintomas inespecíficos
- Sinais de alarme em doenças benignas
- Grande variabilidade da apresentação
clínica

4. • DESAFIO:
Distinguir a
minoria com
doenças
O PAPEL DO CLÍNICO GENERALISTA NA DETECÇÃO DO CÂNCER
doenças
graves da
maioria com
quadros
autolimitados

5. O PAPEL DO CLÍNICO GENERALISTA NA DETECÇÃO DO CÂNCER
• Trata-se de um quadro
grave/urgente?
• Há necessidade de um
diagnóstico preciso?
• Que risco o paciente corre?

6. FUNÇÃO DE FILTROFUNÇÃO DE FILTRO
• Gatekeeper:• Gatekeeper:
Porteiro
GERVAS, J. ; FERNANDEZ, M. P. El fundamento científico de la función de filtro del médico general. Rev. bras.
epidemiol. 9 (1): 147-149, 2006 .

7. Função de FiltroFunção de Filtro
O PAPEL DO CLÍNICO GENERALISTA NA DETECÇÃO DO CÂNCER
População
geral
Filtro
pessoal
População
que
procura o
generalista
Filtro da
atenção
primária
População
referencia-
da
2% 36%0,1% Aumento de 20 x 2% Aumento de 18 x 36%
Função do filtro pessoal e da
atenção primária – o exemplo do
sangramento retal
GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. (Org.) Tratado de Medicina de Família e Comunidade. Porto Alegre: Artmed,
2012

8. • Estratégias
O PAPEL DO CLÍNICO GENERALISTA NA DETECÇÃO DO CÂNCER
• Estratégias
“Demora
permitida”
Encaminhamento

9. • Estratégia da
“demora permitida”
O PAPEL DO CLÍNICO GENERALISTA NA DETECÇÃO DO CÂNCER
“demora permitida”
(Prevenção
Quaternária)
NORMAN, A. H.; TESSER, C. D. Prevenção quaternária na atenção primária à saúde: uma necessidade
do Sistema Único de Saúde. Cad. Saúde Pública . 25 (9): 2012-2020, 2009

10. •Demora e
O PAPEL DO CLÍNICO GENERALISTA NA DETECÇÃO DO CÂNCER
•Demora e
atraso
diagnóstico...

11. O PAPEL DO CLÍNICO GENERALISTA NA DETECÇÃO DO CÂNCER
Modelo de Hansen
HANSEN et al. BMC Health Serv Res 2008; 8: 49.

12. Diagnóstico de câncer na
atenção primária
• n = 13.035 pacientes - 18 tipos
de câncer - Reino Unido
82%
O PAPEL DO CLÍNICO GENERALISTA NA DETECÇÃO DO CÂNCER
• 82% foram encaminhados
•58% após 1 consulta, 25% após
2, 9% após 3 consultas
LYRATZOPOULOS, G., et al. Measures of promptness of cancer diagnosis in primary care:
Secondary analysis of national audit data on patients with 18 common and rarer cancers. Br
J Cancer. 2013; 19; 108(3): 686–690.

13. Diagnóstico de câncer na
atenção primária
(Hamilton, 2010)
• Médico entre a
O PAPEL DO CLÍNICO GENERALISTA NA DETECÇÃO DO CÂNCER
• Médico entre a
expectativa do paciente e a
necessidade do uso racional
dos recursos
Br J Gen Pract. 2010; 60(571):121-8.
Cancer diagnosis in primary care.
Hamilton W.

14. Sinais de Alarme =
diagnóstico em 90 dias
• Hematúria: 17,5% (95% intervalo de confiança [IC],
16,4% - 18,6%) em mulheres / 18,3% (17,4% - 19,3%)
em homens
Hemoptise: 25,7% (95% CI, 23.8% - 27.8%) em
O PAPEL DO CLÍNICO GENERALISTA NA DETECÇÃO DO CÂNCER
• Hemoptise: 25,7% (95% CI, 23.8% - 27.8%) em
mulheres / 24% (95% CI, 22.5% - 25.6%) em homens
• Disfagia: 7,2% (95% CI, 16% - 18.5%) em mulheres /
22,6% (95% CI, 21% - 24.3%) em homens
• Enteroragia: 4,5% (95% CI, 13.7% - 15.3%) em
mulheres / 16,7% (95% CI, 15.8% - 17.5%) em homens
JONES, R.; et al. Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses
in primary care: cohort study. BMJ 339:b3094, 2009.

15. Sinais de Alarme
•• Nódulo mamário, enterorragia,
hematúria, tosse > 6 semanas
• n = 13.777 – 20 anos ou mais – 15,3%
mulheres e 12,7 homens (Dinamarca)
Scand J Prim Health Care. 2010.
SVENDSEN, R. P. et al. Prevalence of cancer alarm symptoms: a population-based cross-sectional study.
Scand J Prim Health Care, 28(3):132-7, 2010
• Clínicos gerais interpretaram os
sintomas como de alarme em 49% dos
casos (Dinamarca)
Ugeskr Laeger. 2010;172(41):2827-31.
Symptom presentation in cancer patients in general practice.
Nielsen TN

16. • Acrônimos
ABCD para o
melanoma maligno
O PAPEL DO CLÍNICO GENERALISTA NA DETECÇÃO DO CÂNCER
melanoma maligno
DISPEFS para
dispepsia

17. O PAPEL DO CLÍNICO GENERALISTA NA DETECÇÃO DO CÂNCER

18. Dispepsia - DISPEFS
• Disfagia, Icterícia, Sangramento,
Perda de peso, Exame Físico
alterado, Sono prejudicado pela
O PAPEL DO CLÍNICO GENERALISTA NA DETECÇÃO DO CÂNCER
alterado, Sono prejudicado pela
queixa
• 10% das consultas de pacientes
com dispepsia – 4% dos
investigados – 3 anos
Scand J Gastroenterol. 2002 Sep;37(9):999-1007.
'Alarm symptoms' in patients with dyspepsia: a three-year prospective study from general practice.
Meineche-Schmidt V, Jørgensen T.

19. DIAGNÓSTICO E INCERTEZA
SEMIOLOGIA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS: “Quantificar a
incerteza”
• Valorizar os achados de maior• Valorizar os achados de maior
acurácia diagnóstica
• Integrar as melhores evidências
da literatura aos dados da
anamnese e exame físico
• Raciocínio Probabilístico

20. DIAGNÓSTICO
PROBABILÍSTICO
•SENSIBILIDADE
• ESPECIFICIDADE• ESPECIFICIDADE
•VALORES PREDITIVOS
RAZÃO DERAZÃO DE
PROBABILIDADEPROBABILIDADE
20

21. COMO GERAMOS
ESTIMATIVAS DE
PROBABILIDADE?

22. ACP JOURNAL CLUBACP JOURNAL CLUB
www.acpjc.orgwww.acpjc.org

23. EBM ON LINEEBM ON LINE
http://ebm.bmj.com/http://ebm.bmj.com/

24. http://araw.mede.uic.edu/cgihttp://araw.mede.uic.edu/cgi--
bin/testcalc.bin/testcalc.plpl

26. “Medicina é a arte da
incerteza e a ciênciaincerteza e a ciência
da probabilidade”
(Sir WILLIAM OSLER)