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CAPÍTULO-- 13
415-- Seios Paranasais, Mastóides e Osso Temporal
c o L A B o R A ç Õ E S DE: Cindy Murphy, ACR COLABORADORES NAS EDiÇÕES ANTERIORES:
Kathy Martensen, BS, RT (R), Barry 1. Anthony, RT (R)

CONTEÚDO
Anatomia Radiográfica Seios paranasais:
Maxilares, 416
Frontais, etmoidais e esfenoidais, 4 17
Complexo osteomeatal, 4 17
Revisão de anatomia (radiografias), 418
Ossos temporais:
Radiografias, 419
Ouvidos externo e médio, 420
Ouvido interno, 422
Revisão de anatomia (radiografias), 423

Posicionamento Radiográfico Considerações sobre o posicionamento:
Seios paranasais e osso temporal - mastóides, 424
Aplicações pediátricas e geriátricas, 425
Modalidades e procedimentos alternativos, 425
Indicações patológicas e sumário, 426
Informações de pesquisas e incidências básicas e especiais, 427
Seios paranasais:
Laterais, 428
PA a 15° (método de Caldwell), 429
Parietoacantial (método de Waters), 430
Submentovértice (SMV), 437
Parietoacantial transoral (método de Waters com a boca aberta),432

Posicionamento Radiográfico-cont. Mastóides:
Oblíqua a 15° axiallateral (método de Law modificado), 433 .
Oblíqua axiallateral (método de Stenvers), 434
Axial em AP (método de Towne), 435
Axiallateral (método de Schüller), 436
Oblíqua axiallateral (método de Arcelin - Stenvers invertido), 437
Oblíqua axiallateral (método de Mayer ou modificação de Owen), 438

Ossos temporais e/ou pirâmides petrosas:
Axial em AP (método de Towne), 435
Submentovértice (SMV), 439
Radiografias para crítica, 440

416-- SEIOS PARANASAIS, MASTÓIDES E OSSO TEMPORAL
ANATOMIA RADIOGRÁFICA
Crânio
Nos Caps. 11 e 12 há um estudo anatômico do esqueleto ósseo da cabeça,
que inclui os oito ossos do crânio e os 14 da face. As exceções que não
foram descritas são (1) os seios paranasais e (2) as porções mastóide e
petrosa do osso temporal. A porção petrosa contém os órgãos da audição
e do equilíbrio. A anatomia e as posições radiográficas relacionadas a essas
partes serão descritas e ilustradas ao longo deste capítulo, juntamente com
os seios paranasais.
SEIOS PARANASAIS
As grandes cavidades cheias de ar dos seios para nasais são algumas vezes
denominadas seios nasais acessórios porque são revesti das por membrana
mucosa, a qual é contínua com a cavidade nasal. Esses seios são divididos
em quatro grupos, de acordo com os ossos que eles contêm:
1. Maxilares (2) Ossos maxilares (da face)
2. Frontais (geralmente (2) Ossos frontais (do crânio)).
3. Etmoidais (vários) Ossos etmoidais (do crânio)
4. Esfenoidais (1 ou 2) 0SS0 esfenóide (do crânio)
Apenas os seios maxilares são parte da estrutura óssea da face. Os seios
frontais e esfenoidais e as células etmoidais estão contidos nos respectivos
ossos do crânio.
Os seios paranasais começam a desenvolver-se no feto, porém somente
os seio_ maxilares apresentam uma cavidade definida ao nascimento.
Os seios frontais e esfenoidais começam a ser visíveis em radiografias
aos 6 ou 7 anos de idade. As células etmoidais desenvolvemse por último.
Geralmente todos os seios para nasais estão plenamente desenvolvidos
nos últimos anos da adolescência.
Cada um desses grupos de seios será estudado, começando com 05
maiores, os seios maxilares.
Seios Maxilares
Os grandes seios maxilares são estruturas pares, localizadas dentro do corpo
de cada osso maxilar. Um termo mais antigo para seio maxilar é antro,
uma abreviação de “Antro de Highmore”.
Cada seio maxilar assemelha-se um pouco a uma pirâmide vista de frente.
Lateralmente, parecem mais cúbicas. A dimensão vertical total média está
entre 3 e 4 cm, e as outras dimensões estão entre 2,5 e 3 cm.
As paredes ósseas dos seios maxilares são finas. O assoalho de cada seio
maxilar está um pouco abaixo do nível do assoalho de cada fossa nasal. 05
dois seios maxilares variam em tamanho de uma pessoa para outra e de um
lado para o outro.
Projetando-se no assoalho de cada seio maxilar há diversas elevações cônicas
relacionadas às raízes do primeiro e segundo dentes molares superiores
(Fig. 13.2). Ocasionalmente, o assoalho é perfurado por uma ou mais dessas
raízes, e infecções originadas no dente, particularmente o molar e o pré-molar,
podem percorrer um trajeto ascendente para dentro do seio maxilar.
Todas as cavidades do seio paranasal comunicam-se entre si e com a cavidade
nasal, que é dividida em duas câmaras ou fossas. No caso dos seios
maxilares, esse local de comunicação é a abertura no conduto do meato
nasal médio localizado no aspecto medial superior da própria cavidade,
como demonstrado na Fig. 13.3. 1550 é ilustrado com mais detalhes na
Fig. 13.7 na página seguinte. Quando uma pessoa está de pé, qualquer
muco ou líquido retido no seio tenderá a permanecer lá e a depositar-se
em camadas, formando níveis hidroaéreos. Portanto, o posicionamento
radiográfico dos seios para nasais deve ser realizado com o paciente em
posição ortostática, se possível, para detectar quaisquer níveis hidroaéreos.


Seios Frontais
Os seios frontais estão localizados entre as tábuas interna e externa do crânio,
posteriores à glabela; eles raramente tornam-se aerados antes dos 6 anos de
idade. Os seios maxilares são sempre pares e, em geral, são razoavelmente
simétricos em tamanho e forma; os seios frontais raramente são simétricos.
Os seios frontais podem estar separados por um septo, que deriva do seio
contralateral, ou o septo pode estar totalmente ausente, resultando em uma
cavidade única. Geralmente, entretanto, existem duas cavidades, variando
em seus tamanhos e formatos. Em geral, são maiores nos homens que nas
mulheres. Elas podem ser únicas ou no lado direito ou no esquerdo, podem
ser pares, como mostrado, ou podem ser totalmente ausentes.
Células Etmoidais
As células etmoidais estão contidas dentro das massas laterais ou labirintos
do osso etmóide. Essas células aéreas são agrupadas em coleções anterior,
média e posterior, porém podem estar todas intercomunicadas.
Observando-se de lado, parece que as células etmoidais anteriores preenchem
as órbitas. Todavia, uma porção dessas células é medial à órbita e está
contida nas massas laterais do osso etmóide, o qual ajuda a formar a
parede medial de cada órbita.
Seios Esfenoidais
Os seios esfenoidais apóiam-se no corpo do osso esfenóide diretamente
abaixo da sela turca. O corpo do esfenóide contendo esses seios é cúbico e
freqüentemente dividido por um delgado septo para formar duas cavidades.
Entretanto, esse septo pode ser incompleto ou inteiramente ausente,
resultando em apenas uma cavidade.
Devido aos seios esfenoidais serem tão próximos da base ou assoalho do
crânio, algumas vezes um processo patológico é evidenciado pelo seu efeito
nesses seios. Um exemplo é a demonstração de um nível hidroaéreo dentro
dos seios esfenoidais em seguida a um traumatismo craniano. Pode ser a
evidência de que o paciente sofreu uma fratura da base do crânio e que tanto
sangue quanto líquido cerebroespinhal estão extravasando pela fratura para
os seios esfenoidais, uma condição denominada derrame do esfenóide.
Complexo Osteomeatal As vias de comunicação entre os seios frontais e
maxilares e as células etmoidais fornecem drenagem entre essas cavidades.
Essas vias de drenagem formam o complexo osteomeatal, que pode ficar
obstruído e levar a infecções desses seios, uma condição denominada sinusite.
As duas principais vias (infundíbulo e meato nasal médio) e suas estruturas
associadas que precisam ser visualizadas e identifica das na tomografia
computadorizada (Te) coronal são mostradas na Fig. 13.7.
Como pode ser visto nessa ilustração, o seio maxilar maior drena pelo infundíbulo
uma via para baixo através do meato nasal médio para o meato nasal inferior.
O processo uncinado do osso etmoidal compõe a parede medial da via do
infundíbulo. A bolha etmoidal recebe a drenagem das células etmoidais e dos
seios frontais, que também drenam pelo meato nasal médio para o meato
nasal inferior e daí para fora do corpo através do orifício nasal exterior.


RADIOGRAFIAS - SEIOS PARANASAIS
Os desenhos dos seios nas páginas precedentes incluem tamanhos, formatos
e bordos bem-definidos. Nas radiografias verdadeiras 'esses bordos quase não
são definidos, porque há superposição dos vários seios, como observado
nessas radiografias das quatro incidências comuns dos seios. As posições
relativas e as relações de cada um desses seios são claramente demonstradas
nessas radiografias marca das. Note as seguintes abreviações:
F - Seios frontais, E - Células etmoidais, M - Seios maxilares,
5 - Seios esfenoidais.
Posição Lateral (Fig, 13.8)
Os seios frontais são claramente visualizados entre as tábuas interna e
externa do crânio.
Os seios esfenoidais aparentam continuidade com as células etmoidais
anteriores.
Os grandes seios maxilares são claramente visualizados. Note que as raízes
dos molares e pré-molares da arcada superior parecem estenderse através
do assoalho dos seios maxilares.
Incidência PA (de Caldwell) (Fig. 13.9)
Os seios maxilares e frontais e as células etmoidais estão claramente ilustrados
nessa radiografia de incidência PAaxial. Os seios esfenoidais não são
demonstrados especificamente, porque estão localizados diretamente posteriores
às células etmoidais. Essa relação é demonstrada na visão lateral (Fig. 13.8)
e na incidência do SMV (Fig. 13.11).
Incidência Axial Transoral PA (Waters com a boca aberta) (Fig. 13.10)
Todos os quatro grupos de seios são claramente mostrados nessa posição
tirada com a boca aberta e a cabeça inclinada para trás para separar e projetar
os seios esfenoidais inferiores às células etmoidais. A boca aberta também tira
os dentes superiores da superposição direta com os seios esfenoidais. Os seios
maxilares em formato de pirâmide são claramente vistos.
As células mastóides aeradas também aparecem em cada lado,
póstero-Iateralmente ao maxilar inferior (setas). Elas aparecem como pequenos
grupos preenchidos com ar dentro das porções mastóides do osso temporal,
como descrito nas páginas seguintes, mas não são parte dos seios paranasais.
Incidência do Submentovértice (SMV) (Fig. 1 3.11 )
Essa incidência é obtida com a cabeça inclinada para trás até o topo (vértice)
da cabeça tocar a mesa/horizontal da superfície Bucky, e o raio central (RC)
é direcionado inferiormente para o queixo (mento).
Os seios esfenoidais localizados centralmente são vistos anteriormente à grande
abertura, o fora me magno. Os múltiplos grupos de células aéreas etmoidais
também são claramente vistos estendendo-se de cada lado do septo nasal.
Partes dos seios maxilares são vistas em cada lado superpostas pelo maxilar
inferior e os dentes.
As porções mastóides contendo células aéreas são visualizadas na Fig. 13.10
(marcadas A). A Fig. 13.11 também demonstra a mastóide preenchida com ar,
e a porção petrosa densa dos ossos temporais (marcada B), como descrito nas
páginas seguintes.


OSSOS TEMPORAIS
Devido à sua densa estrutura interior e localização, as porções mastóide
e petrosa do osso temporal são difíceis de ser visualizadas na radiografia
convencional. Portanto, a TC e a RM têm substituído amplamente a
radiografia convencional dessas partes. Entretanto, as células mastóides
preenchidas com ar podem ser demonstradas com incidências específicas,
como descrito na seção de posicionamento deste capítulo. A TC e/ou a
radiografia seccional RM requerem uma compreensão da anatomia
específica e das relações de estruturas dentro dos ossos temporais.
Como previamente descrito no Capo 11, cada osso temporal é dividido em
três porções principais. (1) A porção superior fina formando parte da parede
do crânio é a porção escamosa (mostrada no Capo 11). (2) A área posterior
ao meato acústico externo (MAl) é a porção mastóide, com seu proeminente
processo mastóide ou ponta (Fig. 13.12). (3) A terceira porção principal é a
densa porção petrosa, também denominada pirâmide petrosa ou parte petrosa.
Os bordos superiores ou cumes das pirâmides petrosas são claramente vistos
em certas radiografias convencionais do crânio e são comumente chamados
de cumes petrosos.
Essas porções, que abrigam os órgãos da audição e do equilíbrio, são
descritas em detalhes nas páginas que se seguem.
Radiografias - Mastóides e Pirâmides Petrosas
Várias estruturas do osso temporal estão marcadas nessas radiografias
das duas incidências mais comumente tiradas para demonstrar as mastóides
e as pirâmides petrosas.
Posição axiallateral oblíqua 15° (método de Law) (Fig. 13.13)
A. Côndilo inferior da mandíbula
B. Fossa tempo romandibular
C. Porção petrosa (cume petroso), uma incidência de topo
D. Células aeradas das mastóides
E. Meato acústico interno (MAl)
F. Côndilo superior da mandíbula (ampliado)
Axial AP (método de Towne) (Fig. 13.14)
A. Células aeradas das mastóides
B. Porções petrosas (parte petrosa)
C. Forame magno
D. Dorso da sela
E. Cume petroso


Anatomia dos Órgãos da Audição e do Equilíbrio na Porção Petrosa dos Ossos Temporais
OUVIDO
Os órgãos da audição e do equilíbrio são as principais estruturas encontradas
na porção petrosa dos ossos temporais. Como descrito previamente, essas
pequenas e delicadas estruturas são difíceis de serem visualizadas
radiograficamente devido ao seu tamanho diminuto e à densidade aumentada
dos ossos temporais que as rodeiam. As estruturas internas do osso temporal,
incluindo as três importantes divisões do ouvido (porções externa, média e
interna), são ilustradas na Fig. 13.15.
O ouvido externo começa do lado de fora da cabeça com a aurícula ou
pavilhão auditivo, que canaliza as ondas sonoras para dentro de uma
abertura tubular, o meato (auditivo) acústico externo (MAE). Esse meato
semelhante a um tubo acaba no tímpano, mais precisamente na membrana
timpânica.
O ouvido médio, localizado entre a rnembrana timpânica e o ouvido interno,
contém os três pequenos ossos chamados ossículos da audição. Esses
ossos dirninutos, que serão descritos individualmente mais adiante neste
capítulo, transmitem vibrações sonoras da membrana timpânica para o
aparato sensorial da audição no ouvido interno. Certos nervos e vasos
sangüíneos passam por uma abertura, o meato acústico interno ou canal,
para conectar o ouvido interno ao cérebro.
Ouvido Externo
O ouvido externo começa com a aurícula ou pavilhão auditivo em cada lado
da cabeça. O trago é parte dessa estrutura externa. É a pequena estrutura
semelhante a um lábio localizada anteriormente ao MAE. Ele age como uma
proteção parcial à abertura do ouvido.
O canal do ouvido externo é denominado meato acústico externo (MAE).
Algurnas referências citam apenas a abertura externa como o meato acústico
externo e o canal como canal acústico externo. Por definição, meato descreve
uma abertura ou passagem,* e ao longo deste texto a abertura e o canal inteiro
serão referidos como meato acústico externo. O canal acústico externo é da
ordem de 2,5 centímetros de comprimento, cuja metade da estrutura é óssea
e metade écartilaginosa.
O processo mastóide ou ponta do osso temporal é posterior e inferior ao MAE,
enquanto o processo estilóide é inferior e ligeiramente anterior. O meato
estreita-se um pouco ao encontrar a membrana timpânica. O tímpano está
situado em um ângulo oblíquo, formando uma depressão, ou exatamente na
extremidade medial inferior do meato.
Ouvido Médio
O ouvido médio tem formato irregular, é uma cavidade aérea localizada entre
as porções externa e interna do ouvido. As três partes principais do ouvido
médio são a membrana timpânica, os três ossos pequenos chamados
ossículos auditivos e a cavidade timpânica. A membrana timpânica é
considerada parte do ouvido médio, mesmo servindo de separação entre
os ouvidos externo e médio.
A cavidade timpânica é novamente dividida ern duas partes. A maior cavidade
em frente ao tímpano é denominada cavidade timpânica própria. A área
acima do nível do meato acústico externo e o tímpano é denominada ático
ou recesso epitimpânico. Uma estrutura importante radiograficamente é a
crista timpânica ou esporão. A membrana timpânica é fixada a essa pontiaguda
proeminência óssea. A crista timpânica ou esporão separa o meato acústico
externo (MAE) do recesso epitimpânico.
A cavidade timpânica comunica-se anteriormente com a nasofaringe por
meio da tuba de Eustáquio ou tuba auditiva.

*Oor/and's illustrated medica! dictionary, ed 28, Philadelphia, 1994, WB Saunders.


Tuba de Eustáquio O desenho frontal na Fig. 13.18 ilustra as relações gerais
do meato acústico externo e a tuba auditiva externamente. Como visto, a tuba
auditiva é a passagem entre o ouvido médio e a nasofaringe. Essa tuba mede
cerca de 4 centímetros de extensão e serve para ajustar a pressão dentro do
ouvido médio com a pressão atmosférica do lado de fora através da nasofaringe.
A sensação de um ouvido "estalando" é causada pela pressão sendo ajustada
internamente no ouvido médio para prevenir danos ao tímpano.
Um problema associado a essa comunicação direta entre o ouvido médio e a
nasofaringe é que organismos patogênicos têm uma passagem direta da
garganta para o ouvido médio. Portanto, infecções de ouvido são muitas vezes
acompanhadas por dores de garganta, principalmente em crianças cujo
sistema imune ainda está se desenvolvendo.

Meato Acústico Interno A Fig. 13.19 ilustra as estruturas do ouvido como elas
deveriam aparecer em uma incidência PA modificada (de Caldwell). Um
ângulo caudal de 50 a 100 em relação à linha orbitomeatal projetará a crista
petrosa para o nível orbital médio como mostrado no desenho. O resultado é
uma visão transorbital especial, que pode ser realizada para demonstrar o
meato acústico interno. A abertura para o meato acústico interno é um
pequeno orifício, menor em diâmetro que a abertura para o meato acústico
externo, e é muito difícil demonstrar claramente nas incidências convencionais.
É no entanto uma importante estrutura a ser visualizada, porque nervos
faciais e auditivos e vasos sangüíneos passam pelo meato acústico interno.
Note que nesse desenho de uma incidência em PA (Fig. 13.19) o meato
acústico interno é projetado para dentro da sombra orbital um pouco abaixo
da crista petrosa, permitindo que seja visualizado em radiografias tiradas
nessa posição. Lembre-se de que as porções laterais das cristas petrosas
estão aproximadamente ao nível da ESQ (extremidade superior da orelha).
É importante lembrar essas relações externas entre as estruturas internas.
O canal acústico interno, semelhante a um tubo, pode ser mais bem
evidenciado em radiografias simples com uma incidência axiallateral
oblíqua, também denominada posição de perfil posterior ou método de
Stenvers, como demonstrado na p. 434. Assim, tanto a PA modificada de
Caldwell (com um ângulo do RC caudal 50 a 100) e a axial oblíqua anterior
(de Stenvers) demonstram o meato ou canal acústico interno. No entanto,
como ressaltado anteriormente neste capítulo, TC e RM têm substituído
amplamente a radiografia convencional na visualização dessas estruturas
do osso temporal, difíceis de serem vistas, e essas duas incidências
raramente são realizadas hoje.

Mastóides Uma segunda comunicação direta dentro do ouvido médio ocorre
posteriormente para as células aéreas das mastóides. O desenho esquemático
na Fig. 13.20 é uma seção sagital que demonstra as relações das células
aéreas das mastóides com o ático ou o recesso epitimpânico e a cavidade
timpânica própria. O ádito é a abertura entre o recesso epitimpânico e a porção
mastóide do osso temporal.
O ádito conecta-se diretamente a uma grande câmara dentro da porção mastóide
denominada antro. O antro então se conecta a várias células aéreas mastóides.
Essa comunicação permite que uma infecção do ouvido médio, que pode ter
se originado na garganta, passe para dentro da área das mastóide. Uma vez
dentro da área mastóide, a infecção está separada do tecido cerebral apenas
por um osso delgado. Antes do uso comum de antibióticos eficazes, essa era
uma via freqüente de uma grave infecção cerebral, denominada encefalite.
Essa delgada lâmina óssea que forma o teto do antro, ádito e área ática da
cavidade timpânica é chamada de tegmento do tímpano.


Ossículos Auditivos. Os ossículos auditivos são três pequenos ossos situados
no ouvido médio. As Figs. 13.21 e 13.22 mostram que esses três pequenos
ossos são articulados para permitir movimento vibratório. Eles estão
localizados parte no ático ou recesso epitimpânico e parte na cavidade
timpânica propriamente. Esses delicados ossos ligam a cavidade do
ouvido médio para transmitir vibrações sonoras da membrana timpânica
para a janela oval do ouvido interno.
As vibrações são captadas prirneiramente pelo martelo, que está diretamente
fixado à superfície interna da rnembrana tirnpânica. A cabeça do martelo
articula-se corn o ossículo central, a bigorna. A bigorna recebe esse nome
devido a uma suposta semelhança com uma bigorna, rnas na verdade
assemelha-se mais a um dente pré-molar, corn urn corpo e duas raízes.
A bigorna então se conecta ao estribo, o menor dos três ossículos auditivos.
A lâmina do assoa lho está por sua vez aderida a outra membrana
denominada janela oval que conduz ao ouvido rnédio.

Ossículos da Audição - Vistas Frontal e Lateral A Fig. 13.22 ilustra a relação
entre os ossículos da audição ern primeiro plano tanto na vista frontal quanto
na lateral. Se visto de frente, o mais lateral dos três ossos é o martelo,
enquanto o mais medial dos três ossos é o estribo. O desenho em visão
lateral mostra como os ossos deveriam aparecer se observados através do
meato acústico externo para ver os ossícuIas do ouvido médio. Note que o
martelo, com a sua adesão ao tímpano, está localizado ligeiramente anterior
aos outros dois ossos.
A semelhança da bigorna com um dente pré-molar com um corpo e duas
raízes é mais bem visualizada no desenho lateral. A raiz mais longa da bigorna
conecta-se ao estribo, que por sua vez conecta-se à janela oval da cóclea,
resultando no sentido da audição como descrito em um corte lateral.

Ouvido Interno
O complexo ouvido interno contém o aparato sensorial essencial tanto da
audição quanto do equilíbrio. Encontra-se dentro da porção mais densa da
pirâmide petrosa, e pode ser dividido em duas partes principais, o labirinto
ósseo, importante radiograficamente, e o labirinto membranoso. O labirinto
ósseo é uma câmara óssea que abriga o labirinto membranoso, uma série de
duetos e sacos intercomunicantes. Um desses duetos é o dueto endolinfático,
uma bolsa de fundo cego ou dueto fechado que contém uma pequena estrutura
semelhante a um canal, de constituição óssea. O canal do dueto endolinfático
surge da parede medial do vestíbulo e estende-se para a parede posterior da
pirâmide petrosa, ambas localizadas posterior e lateralmente ao meato
acústico interno.

Labirinto Ósseo O labirinto ósseo é dividido em três partes de formato distinto:
a cóclea (que significa concha de cara mujo), o vestíbulo e os canais
semicirculares. O labirinto ósseo circunda completamente e engloba os duetos
e sacos do labirinto membranoso. Como ilustrado na visão de corte frontal na
Fig. 13.23, a cóclea óssea em forma de caramujo abriga um longo dueto ern
forma de tubo enrolado do labirinto membranoso.
A cóclea é a mais anterior das três partes do labirinto ósseo. É mais bem
mostrada na incidência lateral do labirinto ósseo na Fig. 13.24. A janela redonda,
algumas vezes denominada janela coclear, é mostrada estando na base da cóclea.
O vestíbulo é a porção central do labirinto ósseo e contém a janela
oval, algumas vezes denominada janela vestibular.
Os três canais semicirculares são posteriores a outras estruturas do
ouvido interno.


Uma incidência lateral do labirinto ósseo é novamente mostrada na Fig. 13.25.
Os três canais semicirculares recebem seus nomes de acordo com suas
posições, e assim são chamados de canais semicirculares superior, posterior
e lateral. Observe que cada um está localizado em ângulos à direita dos outros
dois, permitindo um senso de equilíbrio bem como um senso de direção.
lembre-se de que os canais semicirculares relacionam-se ao senso de direção
ou equilíbrio, e a cóclea relaciona-se ao sentido da audição devido à sua
conexão ao estribo através da janela oval.

"janelas" do Ouvido Interno. As duas aberturas dentro do ouvido interno
são cobertas por membranas. A janela oval ou vestibular recebe vibrações
do ouvido externo através da lâmina do assoalho do estribo do ouvido médio
e transmite essas vibrações para dentro do vestíbulo do ouvido interno.
A janela redonda ou coclear está localizada na base da primeira volta da
cóclea. A janela redonda é uma membrana que permite movimento de líquido
dentro do sistema de duetos fechados do labirinto membranoso. Como a janela
oval move-se ligeiramente para dentro com a vibração, a janela redonda
move-se para fora por ser um sistema fechado e o líquido não se comprime.
Vibrações e movimentos leves do líquido associados dentro da cóclea
produzem impulsos que são transmitidos para o nervo auditivo dentro do meato
acústico interno, criando o sentido da audição.

Revisão de Anatomia em Radiografias
A anatomia específica do osso temporal é difícil de ser reconhecida em
radiografias convencionais. Entretanto, o conhecimento geral das formas e
das relações com estruturas reconhecíveis permitem a identificação de
certas estruturas como se segue:

INCIDÊNCIA AXIAL LATERAL (Fig. 13.26)
A. MAE (meato acústico externo)
B. Antro mastóide
C. Células aéreas das mastóides
D. Côndilo mandibular inferior (logo anterior ao MA E) E. Côndilo mandibular
superior (ampliado)

POSiÇÃO DE PERFIL POSTERIOR (Fig. 13.27)
A. Ponte petrosa
B. labirinto ósseo (canais semicirculares)
C. MAE
D. Região do canal acústico externo

POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO

Considerações sobre o Posicionamento
SEIOS PARANASAIS
Fatores Técnicos Uma faixa de kVp média de 70 a 80 é comumente utilizada
para proporcionar contraste suficiente das células aéreas dos seios paranasais.
Uma densidade ótima controlada por mAs é especialmente importante para a
radiografia mostrar patologias nas cavidades sinusais. Um ponto focal pequeno
deve ser usado para máximo detalhamento.
Como na imagem dos 05505 do crânio e da face, escudo gonadal não é útil na
redução da exposição gonadal, porém escudos sobre a região pélvica podem ser
usados para tranqüilizar o paciente. As doses gonadais nos quadros de doses
são arroladas como SCO, ou seja, sem contribuição detectável. A boa colimação
e a eliminação de repetições desnecessárias são as melhores medidas para
redução da dose de radiação na radiografia dos seios e 0SS0S temporais.

Posição Ortostática As imagens dos seios paranasais devem ser obtidas com
o paciente em posição ortostática sempre que possível para revelar níveis
hidroaéreos (se presentes) dentro dos seios. 1550 também requer o uso do
feixe horizontal. Se o feixe de raios X não estiver na horizontal, 05 níveis
hidroaéreos não serão visualizados como linhas retas claramente definidas,
mas serão vistos como mudanças graduais da densidade. Portanto, em vez
de angular o raio central (RC) para uma incidência específica (tal como para
uma PA de Caldwell, que geralmente exige um ângulo caudal do RC de 15°),
o RC permanece horizontal e a cabeça é inclinada para trás conforme
necessário (Fig. 13.28).
Se a condição do paciente não permite a posição ortostática, então uma lateral
dos seios com feixe horizontal pode ser obtida para demonstrar níveis hidroaéreos.

OSSO TEMPORAL - MASTÓIDES
Exames radiográficos convencionais para o 0550 temporal e/ou mastóides
foram amplamente substituídos por modalidades de imagem especializadas,
TC ou RM, que revelam melhor essas delicadas estruturas. Contudo, como
mostram as informações de pesquisa na p. 427, 05 exames radiográficos
convencionais do 0550 temporal/mastóides podem ser solicitados, por isso as
incidências básicas mais comuns para essas estruturas estão incluídas neste capítulo.
Devido à superposição da estrutura densa da pirâmide petrosa, o processo
mastóide é mais bem demonstrado nas posições oblíquas axiais laterais (Fig. 13.29).
As aurículas dos ouvidos são presas para frente com fita adesiva para evitar
sombras da cartilagem auricular superpondo-se às estruturas do osso temporal.
Os lados direito e esquerdo são examinados para fins de comparação. Devido às
pequenas estruturas que precisam ser visualizadas, o uso de um ponto focal
pequeno, colimação rigorosa e imobilização é essencial.

425-- SEIOS PARANASAIS, MASTOIDES E OSSO TEMPORAL

APLICAÇÕES PEDIÁTRICAS
Comunicação É necessária uma explicação clara do procedimento para obter a máxima cooperação do paciente e do responsável. Técnicas
de distração usando brinquedos, animais de pelúcia etc. são eficazes para manter a confiança e a cooperação do paciente.

Imobilização As crianças (dependendo da idade e da condição) freqüentemente não conseguem manter as posições necessárias para o
exame. É recomendada a utilização de dispositivos de imobilização para apoio do paciente, o que reduz a necessidade de segurar o paciente,
reduzindo assim a exposição à radiação. O Capo 20 proporciona uma descrição detalhada de tais dispositivos. Se o paciente precisa ser
segurado por seu responsável, o técnico de radiologia tem por obrigação prover avental e/ou luvas de chumbo e assegurar que não há
possibilidade de gravidez se o responsável for mulher.

Posição Embora seja uma prática estabelecida para realizar exames dos seios da face em posição ortostática, isso não será possível no
paciente muito jovem. Nesse caso, o exame é realizado com o paciente em decúbito.

Fatores Técnicos Os fatores técnicos irão variar de acordo com os vários tamanhos dos pacientes. A utilização de curtas exposições
(associadas ao uso de alta mA) é recomendada para reduzir o risco de o paciente mover-se.

APLICAÇÕES GERIÁTRICAS
Comunicação e Conforto A perda sensorial (visão, audição etc.) associada ao envelhecimento pode resultar no paciente geriátrico que
demanda assistência, tempo e paciência adicionais para a obtenção de posição exigidas para a radiografia de seios e osso temporal.
Os pacientes idosos freqüentemente sentem-se nervosos e com medo de cair quando posicionados na mesa de raios X. A tranqüilização do
paciente e cuidados adicionais do técnico possibilitarão que o paciente se sinta seguro e confortável. Um colchão ou almofada radotransparente
colocados na mesa de exame proverão conforto. Cobertores extras podem ser necessários para os pacientes se manterem aquecidos.

Posição Para conforto do paciente e manutenção da rotina estabelecida, os exames de seios da face devem ser realizados com o paciente de
pé (se for possível para ele), usando feixe horizontal. Se o paciente está impossibilitado de ser radiografado nessa posição, o exame é realizado
com o paciente em decúbito dorsal com as incidências de acordo (incidência a cantioparietal, método de Waters invertido e uma AP de Caldwell
descrita no Capo 19). A imagem lateral pode ser obtida com o paciente em decúbito dorsal utilizando um feixe horizontal.
As posições para exames radiográficos do osso temporal podem ser mais fáceis de se alcançar com o paciente em posição ortostática
(sentado) em um Bucky vertical, especialmente se o paciente tem uma cifose acentuada.

Fatores Técnicos Devido à alta incidência de osteoporose em pacientes idosos, o mAs pode exigir uma diminuição se usam fatores de
exposição manual (um ajuste mínimo de 25%-30% é o necessário para ter efeito visível na imagem).
Pacientes mais velhos podem apresentar tremores ou dificuldades em permanecerem fixos; o uso de tempos de exposição curtos (associados
ao uso de alta mA) é recomendado para reduzir o risco de movimento do paciente.

Modalidades e Procedimentos Alternativos
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada permite a visualização dos planos de tecido mole dos seios da face e a avaliação de estruturas ósseas
relacionadas. Cortes coronais são mais comumente indicados para a TC dos seios da face. A TC é também útil na determinação de uma lista
extensa de patologias do osso temporal e das mastóides, porque proporciona imagens de resolução de contraste superiores.

ULTRA-SONOGRAFIA
Pesquisas estão em andamento para investigar o uso da US como uma ferramenta de exame para a sinusite maxilar. Como não envolve
exposição à radiação ionizante, pode ser vantajosa para pacientes pediátricos e grávidas.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A ressonância magnética é a modalidade preferida quando é necessário a discriminação de tecidos moles (isto é, identificação de
espessamento dos seios e neoplasias dos seios e canal auditivo interno). São obtidas imagens seccionais, e proporciona uma minuciosa
avaliação da magnitude da doença.


Indicações Patológicas
As indicações mais comuns para os procedimentos radiológicos dos seios para nasais e osso temporal incluem o seguinte:
Mastoidite: A mastoidite aguda é uma infecção bacteriana do processo mastóide que pode determinar destruição óssea. As células aéreas das
mastóides são substituídas por um abscesso preenchido por líquido, que pode levar a uma perda progressiva da audição. A TC mostra o
abscesso preenchido por líquido substituindo as células aéreas das mastóides.

Neoplasia (crescimento novo e anormal [tumor]):
Neuroma do acústico: Esse tumor benigno da bainha do nervo auditivo origina-se no canal auditivo interno. As queixas do paciente incluem
perda da audição, tonteira e perda do equilíbrio. É diagnosticado tipicamente utilizando-se TC ou RM, mas pode ser visualizado na radiografia
simples em casos avançados com expansão e assimetria do CAI (canal acústico interno) afetado.
Colesteatoma: Essa massa ou tumor cistóide benigno, mais comum no ouvido médio ou na mastóide decorrente de um trauma nessa região,*
destrói o osso, o que pode levar a sérias complicações, incluindo a perda da audição.
Pólipo: Tumoração mucosa que se projeta para dentro da cavidade
(seio), podendo causar sinusite crônica.
Otosclerose: Essa doença hereditária que envolve formação óssea esponjosa excessiva dos ouvidos médio e interno é a causa mais comum
de perda de audição em adultos sem dano ao tímpano. Os sintomas tornam-se primeiramente evidentes no final da adolescência ou em adultos
jovens.! É mais bem demonstrada em Te.
Sinusite: Essa infecção da mucosa do seio pode ser aguda ou crônica. O paciente queixa-se de cefaléia, dor e tumefação sobre o(s) seio(s)
afetado(s) e possivelmente febre baixa.
Osteomielite secundária: A infecção do osso e da medula óssea, decorrente de sinusite, resulta em erosão das margens ósseas do seio.

*Darland's illustroted medico! dictianary, ed 28, Philadelphia, 1994, WB Saunders. tThe Merck manual af medico! infarmation, 1997, Whitehause
Statian, NJ, Merck.

SUMARIO DAS INDICAÇÕES PATOLÓGICA
CONDIÇÃO OU EXAME RADIOGRÁFICO MAIS AJUSTE MANUAL DO FATOR DE
ASPECTO RADIOGRÁFICO POSSÍVEL
DOENÇA COMUM EXPOSIÇÃO
Densidades aumentadas (preenchido
Rotina radiológica para a Nenhum
Mastoidite com líquido), substituição das células
mastóide, TC, RM
aéreas das mastóides
Neoplasia
Neuroma do auditivo RM, TC Canal auditivo interno alargado
Destruição óssea ao redor do ouvido
Colesteatoma TC, RM
médio
Rotina radiológica dos Destruição óssea ao redor do ouvido Nenhum
Pólipo
seios, TC, RM médio
Densidade aumentada nos seios
Nenhum
Otosclerose TC, RM afetados, tipicamente com bordos
arredondados
Rotina radiológica dos Formação óssea excessiva nos ouvidos Nenhum
Sinusite
seios, TC, RM médio e interno
Espessamento da mucosa do seio,
Rotina radiológica dos Nenhum
Osteomielite secundária níveis hidroaéreos, seio opacificado
seios, TC, RM
Erosão da margem óssea dos seios


Informações de Pesquisa
Rotinas de departamento para exames dos seios paranasais, mastóides e osso temporal foram consistentes por todas as regiões dos Estados
Unidos e Canadá.
PROCEDIMENTOS DO OSSO TEMPORAL E MASTÓIDES
As radiografias convencionais das mastóides e osso temporal têm sido em grande parte substituídas pela TC e RM, como observado
previamente neste capítulo. Entretanto, como confirmado por esse levantamento, esses procedimentos ainda estão sendo realizados em
número suficiente em todas as regiões do EUA e Canadá, por isso estão incluídos neste livro.
Como mostrado à direita, a maioria dos respondentes do levantamento indicou realizar menos de 12 desses exames por ano, com algumas
diferenças regionais nos EUA.
ROTINA DE OSSO TEMPORAL E MASTÓIDES
As três incidências básicas mais comumente realizadas em todas as regiões dos EUA e Canadá continuam a ser axial lateral (de Law), perfil
posterior oblíquo (Stenvers) e axial AP (de Towne). As quatro incidências especiais mais corriqueiramente usadas também continuam a ser
axial lateral (de Schüller), basilar (SMV), oblíqua axial AP (de Mayer) e oblíqua axial AP (de Arcelin). Com exceção da oblíqua axial lateral (de
Mayer) (raramente realizada no Canadá), as respostas para todas essas incidências foram similares em todo o território dos EUA e Canadá.
SEIOS PARANASAIS
As três incidências básicas mais comuns para o levantamento feito em 1999 foram lateral, PA e de Waters, com a SMV também básica para
62% nos Estados Unidos e 20% no Canadá. A transoral de Waters foi básica para 39% nos EUA e 42% no Canadá. (Ver Apêndice A, ao final
do livro, para diferenças regionais nos EUA.)

PROCEDIMENTOS DOS OSSOS TEMPORAIS E MASTÓIDES
NÚMERO DE EXAMES ANUAIS ESTADOS UNIDOS
TOTAL OESTE MEIO OESTE LESTE CANADÁ
Mais de 12, 7% 0% 6% 9% 4%
12 a 24, 12% 7% 12% 10% 19%
Menos de 12 74% 87% 71% 75% 71%
Sim, deve ser incluído neste livro 63% 60% 63% 62% 65%
Não, não deve ser incluído neste livro 35% 33% 35% 34% 32%

ROTINA DOS OSSOS TEMPORAIS E MASTÓIDES
MEDIA DOS EUA CANADÁ
BASICO ESPECIAL BASICO ESPECIAL
MASTÓIDES 1999 1995 1989 1999 1995 1989 1999 1999
Axial lateral oblíquo 15° (Law) 54% 65% 81% 46%
Perfil posterior (Stenvers) 55% 69% 84% 49%
Axial AP (Towne) 55% 65% 30% 6%
Axiallateral (Schüller) 26% 33% 7% 27% 15% 9% 28% 11%
Basilar (SMV) 26% 31% 28% 18% 27% 12%
Axial AP oblíqua (Mayer) 20% 27% 12% 27% 27% 5% 5%
Axial AP oblíqua (Arcelin) 18% 20% 36% 23% 14% 17%

Procedimentos Operacionais Padrões e Especiais
Certas incidências básicas e especiais para os seios paranasais, mastóides e/ou osso temporal estão demonstradas e descritas nas páginas a
seguir como procedimentos de departamento especiais e padronizados.
INCIDÊNCIAS BÁSICAS
Incidências básicas ou padronizadas, também chamadas de incidências de rotina ou rotina de departamento, são aquelas incidências tomadas
em pacientes que são capazes de cooperar na realização do procedimento.
INCIDÊNCIAS ESPECIAIS
Incidências especiais são aquelas incidências obtidas para melhor demonstrar certas condições patológicas ou partes específicas do corpo mal
demonstradas em incidências básicas.

INCIDÊNCIAS BÁSICAS E ESPECIAIS
Seios Paranasais Axial lateral oblíqua (método de Mayer e modificação de Owen)
BÁSICA 438
Lateral 428 Ossos temporais e/ou pirâmides petrosas
PA (Caldwell) 429 BÁSICA
Parieto acantial (Waters) 430 Axial em AP (Towne) 435 .
ESPECIAL Submentovértice (SMV) 439
Submentovértice (SMV) 431
Parieto acantial transoral (Waters com a boca aberta) 432

Mastóides
BÁSICA
Axial lateral oblíqua (Law modificada) 433
Axial lateral oblíqua (perfil posterior),(Stenvers) 434
Axial em AP (Towne) 435
ESPECIAL . Axiallateral (Schüller) 436 .
Axial lateral oblíqua (Arcelin – Stenvers invertida) 437

428-- SEIOS PARANASAIS, MASTÓIDE E 0SS0 TEMPORAL
POSIÇÃO LATERAL – LATERAL ESQUERDA OU DIREITA : SEIOS
Patologia Demonstrada
Condições inflamatórias (sinusite, osteomielite secundária) e pólipos de seios
Seios
Básica
Lateral
PA (Caldwell) . Parietoacantial (Waters)

Fatores Técnicos
Tamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinal
Grade móvel ou estacionária
Faixa de 70-80 kVp
Ponto focal pequeno
Técnica e dose: _
Posição do Paciente: Tirar todos os objetos de metal, plástico e outros
removíveis da cabeça. Paciente em posição ortostática (ver Observações).
Posição da Parte E8
Posicionar o lado lateral da cabeça contra a mesa / Bucky vertical, como
lado de interesse mais perto do filme.
Ajustar a cabeça em uma posição lateral verdadeira, movendo o corpo em
uma direção oblíqua conforme necessário para o conforto do
paciente (plano mediossagital paralelo ao filme).
Alinhar a linha interpupilar perpendicularmente ao filme (assegurasse de).
que não há inclinação).
Ajustar o queixo para alinhar LlOM perpendicular à margem anterior do filme.
Raio Central
Alinhar um RC horizontal perpendicular ao filme.
Centralizar o RC para um ponto médio entre o ângulo do olho e o MAE.
Centralizar o filme em relação ao RC
DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).
Colimação Colimar para a área das cavidades dos seios.
Respiração Interromper a respiração durante a exposição.
Observações: Para visualizar níveis hidroaéreos, é necessário uma posição
ortostática com o feixe horizontal. O líquido dentro das cavidades paranasais
é espesso e gelatinoso, ocasionando sua adesão às paredes da cavidade.
Para visualizar esse líquido, deixe por um curto período (pelo menos 5 minutos)
para o líquido assentar após a posição do paciente ter sido modificada
(ou seja, do decúbito para a posição ortostática).
Se não for possível colocar o paciente em posição ortostática, a imagem
pode ser obtida utilizando um feixe horizontal, similar à incidência lateral
dos ossos faciais para vítimas de traumatismo, como descrito no Capo
19 na radiografia móvel e no traumatismo.

Critérios Radiográficos
Estruturas Mostradas: . Seios esfenóides, frontais superpostos, células
etmoidais e seios maxilares, sela turca e teto orbital.
Posição: . Um crânio posicionado corretamente sem rotação ou inclinação
é demonstrado pelo seguinte: . Superposição dos ramos mandibulares, tetos
das órbitas e asas maiores do esfenóide . Sela turca sem rotação.
Colimação e RC: . Campo centralizado colimado logo posteriormente à
órbita e incluindo os seios frontais, esfenoidais, células etmoidais e seios maxilares.
Critérios de Exposição: . A densidade e o contraste são suficientes para
visualizar os seios esfenoidais através do crânio sem sobrexposição dos
seios maxilares e frontais" . As margens ósseas nítidas indicam ausência
de movimento.

INCIDENCIA PA: SEIOS-- Método de Caldwell

Fatores Técnicos
Faixa de 70-80 kVp
Ponto focal pequeno
Bucky vertical com ângulo de 15° se possível, RC horizontal (ver Observação)
Técnica e dose:
Condições inflamatórias (sinusite, osteomielite secundária) e pólipos sinusais
Seios
BÁSICA
lateral
PA (Caldwell)
Parietoacantial (Waters)
Posição do Paciente Tirar todos os metais, plásticos e outros objetos
removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto (ver Observação).
Posição da Parte
Colocar o nariz e a testa do paciente contra o Bucky vertical ou a mesa com
o pescoço estendido para elevar o LOM 15° da horizontal. Pode ser usado
um suporte radiotransparente entre a testa e o Bucky vertical ou mesa para
manter a posição. O RC permanece horizontal. (Ver método alternativo se o
Bucky puder ser inclinado 15°.)
Alinhar o plano mediossagital perpendicularmente à linha média da grade
ou superfície do Bucky vertical.
Centralizar o filme ao RC e ao násio, assegurando-se de que não há rotação.
Respiração Interromper a respiração.
Observação: Para avaliar corretamente os níveis hidroaéreos, o RC deve
ser horizontal e o paciente deve estar ereto.
Método alternativo: Um método alternativo se o Bucky puder ser inclinado
15° é mostrado no detalhe da foto (Fig. 13.33). A testa e o nariz do paciente
podem ser apoiados diretamente sobre o Bucky com o OML perpendicular à
superfície do Bucky e 1 5° para o RC horizontal.
Raio Central
Alinhar o RC horizontal, paralelo ao chão (ver Observação).
Centralizar o RC para sair no násio.
Colimação Colimar para a área das cavidades do seio.
Estruturas Mostradas: . Seios frontais projetados sobre a sutura
frontonasal . Células aéreas etmoidais anteriores visualizadas laterais a cada
osso nasal, diretamente abaixo dos seios frontais.
Posição: . O posicionamento correta do crânio sem rotação ou inclinação é
indicado pelo seguinte: Distância igual a partir da margem da órbita para a
borda lateral do crânio em ambos os lados. Distância igual a partir do plano
mediossagital (identificado pela crista galli) à margem orbital externa em ambos
os lados. Fissuras orbitais superiores visualizadas simetricamente dentro das
órbitas. Alinhamento correto da LOM e RC projeta a crista petrosa dentro do
terço inferior das órbitas.
Colimação e RC: . Incluídos e centralizados no campo de colimação e RC
estão os seios frontais e as células etmoidais anteriores.
Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos para visualizar as
células etmoidais e os seios frontais. . Margens ósseas nítidas indicam
ausência de movimento.

INCIDENCIA PARIETOACANTIAL: SEIOS- Método de Waters

Condições inflamatórias (sinusite, osteomielite secundária) e pólipos sinusais
Seios
BÁSICA
Lateral
PA (Caldwell)
Parietoacantial (Waters)
Fatores Técnicos
Faixa de 70-80 kVp
Ponto focal pequeno
Técnica e dose:
removíveis da cabeça. Colocar o paciente em posição ortostática
(ver Observação).
Posição da Parte
Pescoço esticado, colocar o queixo e o nariz contra a superfície da mesa/
Bucky vertical.
Ajustar a cabeça até a linha mentomeatal (LMM) estar perpendicular ao filme;
LOM formará um ângulo de 37° com o plano do filme.
Posicionar o plano mediossagital perpendicular à linha média da grade ou
mesa/superfície do Bucky vertical. Assegurar-se de que não há rotação ou
inclinação. Centralizar o filme ao raio central e ao acântion.

Raio Central
Alinhar um RC perpendicular horizontal ao filme centrado para sair no acântion.
Colimação Colimar para a área das cavidades dos seios.
Observação: O RC deve ser horizontal e o paciente deve estar ereto para
revelar níveis hidroaéreos nas cavidades dos seios paranasais.
Estruturas Mostradas: Seios maxilares com a parede inferior
visualizada sem superposição dos processos alveolares e cristas petrosas,
a borda orbital inferior e uma posição oblíqua dos seios frontais.
Posição: A ausência de rotação do crânio é indicada pelo seguinte: . Igual
distância do plano mediossagital (identificado pelo septo nasal ósseo) à
margem orbital externa em ambos os lados . Distância igual entre a margem
orbitallateral e a borda lateral do crânio ern ambos os lados. Extensão
adequada do pescoço demonstra a crista petrosa abaixo dos seios maxilares.
Colimação e RC: O campo colirnado, centrado no acântion, inclui os seios
frontais e maxilares.
Critérios de Exposição: Densidade e contraste ótimos para visualizar os
seios frontais e as células etmoidais. Margens ósseas nítidas indicam

INCID~ENCIA SUBMENTOVÉRTICE (SMV): SEIOS

Condições inflamatórias (sinusite, osteomielite secundária) e pólipos dos seios
Seios
ESPECIAL
Submentovértice (SMV)
Fatores Técnicos
Grade, móvel ou estacionária
Faixa de 70-80 kVp
Ponto focal pequeno
Técnica e dose:
removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto, se possível, para
evidenciar níveis hidroaéreos.
Posição da Parte E8
Levantar o queixo, hiperesticando o pescoço se possível até a LlOM estar
paralela à superfície da mesa/Bucky vertical. (Ver Observações.)
A cabeça apóia-se no vértice do crânio.
Alinhar o plano mediossagital perpendicular à linha média da grade ou
mesa/superfície do Bucky vertical; assegurar-se de que não há rotação
ou inclinação.
Raio Central
RC direcionado perpendicularmente à LlOM (ver Observações)
RC centrado no ponto médio entre os ângulos da mandíbula, cerca de
4 a 5 cm (1 1/2 a 2 polegadas) inferior à sínfise mandibular
RC centrado ao filme
DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)
Colimação Colimar em todos os lados da área das cavidades dos seios.
Observações: Se o paciente é incapaz de estender o pescoço
suficientemente, angular o tubo a partir da horizontal conforme necessário
para alinhar o RC perpendicular à LlOM.
Essa posição é muito desconfortável para o paciente; tenha todos os
fatores ajustados antes de posicionar o paciente e complete a incidência
o mais rápido possível.
Estruturas Mostradas: . Seios esfenoidais, células etmoidais, fossas nasais
e seios maxilares.
Posição: . As relações corretas da LlOM e do RC são demonstradas pelo
seguinte: côndilos mandibulares projetados anteriormente à crista petrosa;
sínfise mandibular superposta anteriormente ao osso frontal
A não-rotação ou inclinação do crânio é demonstrada pelo seguinte: pirâmides
petrosas visualizadas simetricamente; distância da borda mandibular à borda
lateral do crânio igual em ambos os lados.
Colimação e RC: . Os campos colimados incluem os seios esfenoidais,
maxilares e células etmoidais, com o seio esfenóide no centro aproximado.
Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos para visualizar os
seios frontais e as células etmoidais. . Margens ósseas nítidas indicam

INCID~ENCIA PARIETOACANTIAL TRANSORAL: SEIOS- Método de Waters com a Boca Aberta
Condições inflamatórias (sinusite, osteomielite secundária) e pólipos dos seios
Seios
ESPECIAL
Parietoacantia transoral (Waters com a boca aberta)
Fatores Técnicos
Faixa de 70-80 kVp
Ponto focal pequeno
Técnica e dose:
removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto (ver Observação).
Posição da Parte
Estender o pescoço, colocando o queixo e o nariz contra a superfície
da mesa/Bucky vertical.
Ajustar a cabeça até a LOM formar um ângulo de 37° com o filme (a linha
mentomeatal estará perpendicular com a boca fechada).
Posicionar o plano mediossagital perpendicular à linha média da
grade ou mesa/superfície do Bucky vertical; assegurar-se de que não
há rotação ou inclinação.
Orientar o paciente a abrir a boca dizendo para "baixar a mandíbula sem
mover a cabeça". (A linha mentomeatal não está mais perpendicular.)
Centralizar o filme ao RC e ao acântion.
Raio Central
Alinhar um RC horizontal perpendicular ao filme.
Centralizar o RC para sair no acântion.
Colimação Colimar em todos os lados da área das cavidades do seio.
Observação: Lembre-se, o RC deve ser horizontal e o paciente deve estar
ereto para evidenciar níveis hidroaéreos dentro dos seios paranasais.
Estruturas Mostradas: . Seios maxilares com a parede inferior visualizada,
livre de superposição dos processos alveolares e cristas petrosas, a borda
orbital inferior e uma posição oblíqua dos seios frontais e os seios esfenóides
visualizados através da boca aberta. Posição: . A não-rotação do crânio é
indicada pelo seguinte: igual distância do plano mediossagital (identificado pelo
septo nasal ósseo) à margem orbital externa em ambos os lados; distância igual
da margem da orbitallateral à tábua externa do crânio em ambos os lados;
extensão adequada do pescoço demonstrando a crista petrosa abaixo dos
seios maxilares.
Colimação e RC: . O campo colimado inclui os seios frontais, maxilares e
esfenoidais, com os seios maxilares no centro.
Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos para visualizar os
seios maxilares e esfenoidais. . Margens ósseas nítidas indicam ausência
de movimento.

INCIDÊNCIA OBLÍQUA AXIAL LATERAL: MASTÓIDES-- Método de Law Modificado

Essa incidência demonstra patologias ósseas avançadas dos processos mastóides.
Ambos os lados geralmente são examinados para comparação.
Mastóídes
BAslCA
Axial lateral oblíqua (Law modificado)
Axial lateral oblíqua
(Stenvers)
Axial AP (Towne)

Fatores Técnicos
Faixa de 70-80 kVp
Ponto focal pequeno
Técnica e dose:
removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto ou pronado. Prenda
cada aurícula à frente para evitar sobreposição do mastóide.
Posição da Parte
Colocar a face lateral da cabeça contra a superfície da mesa/Bucky vertical,
com o lado de interesse mais perto do filme; para o conforto do paciente
é necessário que o corpo fique oblíquo.
Alinhar o plano mediossagital com a superfície da mesa/Bucky vertical.
A partir da posição lateral, rodar a face 15° em relação ao filme. Previna-se
contra inclinação mantendo a linha interpupilar perpendicular à superfície
da mesa/Bucky vertical.
Ajustar o queixo para trazer a liaM perpendicular à margem anterior do filme.

Raio Central
Angular o RC 15° caudal.
Centralizar o RC para sair na ponta do mastóide inferior e para entrar 2,5 cm
(1 polegada) posterior e superior ao MAE superior.
Centralizar o filme para o RC projetado.

Colimação Colimar para produzir um tamanho de campo quadrado de
aproximadamente 10 cm (4 polegadas).
Estruturas Mostradas: . Perspectiva lateral das células aéreas mastóides e
labirintos ósseos mais próximos do filme.
Posição: O posicionamento correto é indicado pelo seguinte:
Mastóide de interesse (lado para baixo) visualizada sem superposição da
mastóide oposta (lado de cima) . Articulação tempo romandibular visualizada
anteriormente à mastóide de interesse. Aurícula do ouvido não-superposta
à mastóide.
Colimação e RC: As células aéreas mastóides de interesse estão localizadas
no centro do campo colimado, centralizadas logo posteriores ao MAE.
Critérios de Exposição:Densidade e contraste ótimos para visualizar as
células aéreas mastóides. Margens ósseas nítidas indicam ausência
de movimento.

434--SEIOS PARANASAIS, MASTÓIDES E OSSO TEMPORAL
PROJEÇÃO OBLÍQUA AXIAL LATERAL – PERFIL POSTERIOR: MASTÓIDES--- Método de Stenvers
patologia Demonstrada
Essa incidência demonstra patologias avançadas do osso temporal
(por exemplo, volumoso neuroma auditivo), que podem determinar
assimetria dos CAI (condutores auditivos internos).
Ambos os lados geralmente são examinados para comparação.
Mastóides
Básica
Axiallateral obliqua (Law modificado)
Axial lateral obliqua (Stenvers)
Axial AP (Towne)
Fatores Técnicos
Faixa de 70-80 kVp
Ponto focal pequeno
Técnica e dose:
Posição do Paciente Determinar a morfologia do crânio para o grau de
rotação. Tirar todos os metais, plásticos e outros objetos removíveis da
cabeça. Posicionar o paciente ereto ou pronado.
Posição da Parte
Ajustar o queixo para trazer a lIOM perpendicular ao filme.
Rodar a cabeça 45° (mesocefálico) com o lado de interesse para baixo.
(Avaliar a morfologia do crânio para determinar o grau de rotação exigido.)
Alinhar a região inferior do mastóide ao RC e para a linha central do filme.
Raio Central
Angular o RC 12° cranialmente, centralizado para entrar cerca de 7 a 10 cm
(3 a 4 polegadas) posterior e 1,25 cm (1/2 polegada) inferior ao
MAE do lado de cima, para sair pelo processo mastóide do lado de baixo.
Centralizar o filme ao RC projetado.
aproximadamente 10 cm (4 polegadas).
Observação: Para obter uma imagem detalhada nítida das estruturas do
osso temporal, o uso de um ponto focal pequeno e de colimação rigorosa
é essencial.
Estruturas Mostradas: Pirâmide petrosa em perfil, o labirinto ósseo, a cavidade
timpânica, o canal auditivo interno e as células aéreas mastóides
(com a ponta mastóide) evidenciados no osso occipital no lado examinado.
Posição: Uma imagem posicionada corretamente demonstrará o seguinte:
Côndilo mandibular superposto à coluna cervical . Canal auditivo interno,
cóclea e canais semicirculares (labirinto ósseo) abaixo da crista petrosa .
Processo mastóide em perfil abaixo da margem cranial . Margem posterior
do ramo mandibular superposto à margem posterior da coluna cervical.
Colimação e RC: O campo colimado inclui e é centrado na crista petrosa e
processo mastóide no lado examinado.
Critérios de Exposição: Densidade e contraste ótimos para visualizar as
estruturas dentro do labirinto ósseo e porções petrosas sem sobrexposição
do processo mastóide. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

INCIDÊNCIA AXIAL EM AP: MASTÓIDES-- Método de Towne

Patologias avançadas do osso temporal (por exemplo, volumoso neuroma auditivo)

Mastóides
BAslCA
Oblíqua axial lateral (Law modificado) . Obliqua axial lateral (Stenvers)
Axial AP (Towne)

Fatores Técnicos
Faixa de 70-80 kVp
Ponto focal pequeno
removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto ou em decúbito dorsal,
com a parte posterior do crânio contra a mesa/superfície do Bucky.
Posição da Parte
Deprimir o queixo, trazendo a LOM ou a LlOM perpendicular ao filme.
(Ver Observação.)
Alinhar o plano mediossagital perpendicular à linha média da grade
ou da superfície da mesa/Bucky vertical para evitar rotação da cabeça
e/ou inclinação.
Raio Central
Angular o RC 30° caudalmente à LOM ou 37° à LlOM.
Centralizar o RC ao plano mediossagital, em um nível 5 cm (2 polegadas)
acima da glabela, para passar através do nível dos MAE.
Centralizar o filme ao RC projetado
Colimação Colimar para as margens externas do crânio.
Observação: Se o paciente é incapaz de deprimir o queixo suficientemente
para trazer a LOM perpendicular ao filme, a LlOM pode ser colocada
perpendicular e o ângulo do RC aumentado 37° caudal mente. Isso mantém
o ângulo de 30° entre a LOM e o RC e mostra as mesmas relações anatômicas.
(Existe uma diferença de T entre a LOM e a LlOM.)
Estruturas Mostradas: Dorso da sela e clinóides posteriores no
forame magno, pirâmides petrosas bilaterais, células aéreas mastóides e
labirinto ósseo.
Posição: O crânio é visualizado sem rotação ou inclinação, como indicado
pelo seguinte: . Cristas petrosas simétricas (rotação) . Igual distância do
forame magno para a margem lateral do crânio em cada lado (inclinação) .
A relação da linha de base ao RC correta é demonstrada pelo dorso da sela
e clinóides posteriores projeta dos dentro do forame magno.
Colimação e RC: O campo de colimação inclui as cristas petrosas bilaterais
e células aéreas mastóides, centradas aproximadamente no nível do forame magno.
Critérios de Exposição:Densidade e contraste ótimos para visualizar o
labirinto ósseo, sem sobrexposição dos processos mastóides. Margens
ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

INCIDÊNCIA AXIAL LATERAL: MASTÓIDES-- Método de Schüller
São demonstradas patologias ósseas avançadas do processo mastóide.
Os exames são realizados bilateralmente para comparação.
Mastóides
ESPECIAL
Axial lateral (SchUller) . Obliqua axial lateral (Arcelin - Stenvers invertido)
Obllqua axial lateral (método de Mayer e modificação de Owen)
Fatores Técnicos
Faixa de 70-80 kVp
Ponto focal pequeno
Técnica e dose: _
removíveis da cabeça. Colocar o paciente em semidecúbito ventral, posição
ortostática ou em decúbito.
Posição da Parte
Fixar cada orelha na frente para prevenir sobreposição do mastóide. Colocar o
lado lateral da cabeça contra a superfície da mesa/Bucky
vertical com o lado de interesse mais perto do filme.
Ajustar a cabeça em uma posição lateral verdadeira, com o corpo
oblíquo se necessário para o conforto do paciente.
Alinhar a linha interpupilar perpendicular ao filme.
Alinhar o plano mediossagital paralelo ao filme.
Posicionar a linha infra-orbitomeatal perpendicular à margem anterior
do filme.
Raio Central
Angular o RC 25° a 30° caudalmente, centralizado para sair na parte inferior
da ponta do mastóide, entrando aproximadamente 4 cm (1 1/2 polegada)
superior e posterior ao MAE do lado superior.
Centralizar o filme em relação ao RC projetado.
aproximadamente 1 O cm (4 polegadas).
Estruturas Mostradas: Perspectiva lateral das células aéreas mastóides e
labirintos ósseos no lado mais perto do filme. Côndilo da mandíbula e ATM
visualizados anteriores às células mastóides de interesse.
Posição: A angulação correta do RC demonstra a mastóide de interesse
superior à mastóide oposta. (A subangulação levará a superposições das mastóides.)
A aurícula do ouvido não está superposta à mastóide de interesse.
Colimação e RC: As células aéreas mastóides de interesse estão localizadas
no centro do campo bem-colimado.
células aéreas mastóides. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de
movimento.

INCIDÊNCIA OBLÍQUA AXIAL LATERAL- PERFIL ANTERIOR : MASTÓIDES
São demonstradas patologias avançadas do osso
temporal (p. ex., neuroma acústico volumoso).
Essa incidência é primariamente para pacientes que não podem ser colocados
em decúbito ventral para uma incidência PA oblíqua (de Stenvers).
Método de Arcelin (Método de Stenvers Invertido)
Mastóides
ESPECIAL
axial lateral (Schüller) . Oblíqua axial lateral (Arcelin - Stenvers invertido)
Obliqua axial lateral (método de Mayer e modificação de üwen)
Fatores Técnicos
Faixa de 70-80 kVp
Ponto focal pequeno
Técnica e dose: _
removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto ou em decúbito dorsal.

Posição da Parte
Rodar a cabeça 45° afastada do lado de interesse (o lado elevado será o
lado demonstrado).
Ajustar o queixo, trazendo a LIaM perpendicular à superfície da mesa/
Bucky vertical.
Alinhar a região mastóide elevada ao RC e à linha central da superfície da
mesa/Bucky vertical.

Raio Central
Angular o RC 10° caudalmente, centralizado para entrar 2,5 em (1 polegada)
anterior e 2 em (2 3/4 polegadas) superior ao MAE elevado.
Colimação Colimar para uma área retangular da pirâmide petrosa no lado
elevado.
Estruturas Mostradas: O lado elevado da crista petrosa é visualizado porque
nessa posição ela fica paralela ao filme. . O lado elevado da ATM é
visualizado anterior à célula mastóide de interesse.
Posição: Uma imagem posicionada corretamente demonstrará o
seguinte: Côndilo mandibular superposto à coluna cervical
Canal auditivo interno, cóclea e canais semicirculares (labirintos ósseos)
abaixo da crista petrosa . Processo mastóide em perfil abaixo da margem
cranial . Margem posterior do ramo da mandíbula superposto à margem
posterior da coluna cervical
Colimação e RC: . A crista petrosa e o processo mastóide do lado examinado
estão centrados num campo bem-colimado.
Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos para visualizar as
estruturas do osso temporal. Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

438--- SEJaS PARANASAIS, MASTÓIDES E osso TEMPORAL
INCIDÊNCIA OBLÍQUA AXIAL LATERAL: MASTÓIDES--- Método de Mayer ou Modificação de Owen

São demonstradas patologias ósseas avançadas dos processos mastóides.
Mast6ides
ESPECIAL
Axial lateral (Schüller) . Obliqua axial lateral (Arcelin - Stenvers invertido)
axial lateral oblíqua (método de Maver e modificação de Owen
Fatores Técnicos
Tamanho do filme - 18 x 24 em (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinal
Faixa de 70-80 kVp
Ponto focal pequeno
Técnica e dose: _
removíveis da cabeça. Posicionar o paciente ereto ou em decúbito dorsal.
Posição da Parte (Método de Mayer)
Ajustar o queixo trazendo a LIaM perpendicular ao filme.
Rodar a cabeça 45° na direção do lado de interesse (lado mais perto do filme).
Alinhar a porção petrosa inferior ao RC e para a linha central da superfície da
mesa/Bucky vertical.
Raio Central
Angular o RC 45° caudal mente, centralizado para entrar aproximadamente
7,5 cm (3 polegadas) anterior ao nível da parte inferior do MAE. : Centralizar o
filme ao RC
DFoFi mínima de 40 polegadas (100 em).
Modificação alternativa de Owen: Uma variação do método de Mayer com
menos obliqüidade da cabeça e menor angulação do RC (rotação da cabeça
variando de 300 a 400 da lateral e ângulo do RC 300 a 400 caudal)
aproximadamente 10 em (4 polegadas).
Estruturas Mostradas: . Visualiza o lado inferior da porção petrosa, incluindo
uma visão de topo das células aéreas da mastóide e estruturas do labirinto ósseo.
Posição: O posicionamento e a angulação adequados mostram a porção
petrosa localizada media I e inferiormente à porção mastóide (como mostrado
na visão de topo dessas estruturas; ver detalhe na Fig. 13.60).
Colimação e RC: . As células aéreas mastóides de interesse estão
localizadas no centro de um campo bem-colimado.
Critérios de Exposição: . Densidade e contraste ótimos para visualizar o
labirinto ósseo sem sobrexposição dos processos mastóides. . Margens
ósseas nítidas indicam ausência de movimento.

INCIDÊNCIA SUBMENTOVÉRTICE (SMV): OSSOS TEMPORAIS E/OU PIRÂMIDES PETROSAS

Patologia avançada do osso temporal (por exemplo, volumoso neuroma auditivo),
que pode determinar assimetria dos condutos auditivos internos (CAI).

Ossos temporais e/ou pirâmides petrosas
Básica
Axial em AP (Towne) (p.435)
Fatores Técnicos
Faixa de 70-80 kVp
Ponto focal pequeno
removíveis da cabeça e pescoço. Posicionar o paciente ereto (ou em
decúbito dorsal, se ereto não for possível).
Posição da Parte
Levantar o queixo, hiperesticando o pescoço se possível até a liaM
estar paralela à superfície da mesa/Bucky vertical. (Ver Observações.)
A cabeça apóia-se no vértice do crânio.
Alinhar o plano mediossagital perpendicular ao RC e à linha média da grade
ou mesa/Bucky vertical.
Raio Central
Direcionar o RC perpendicular à liaM (ver Observações).
Centralizar o RC entre os ângulos da mandíbula, na linha média, 6 a 8 cm
(2 1/2 a 3 polegadas) inferior à sínfise da mandíbula.
Colimação Colimar a área de interesse.
Observações: Se o paciente é incapaz de estender suficientemente
o pescoço, angular o tubo até o RC estar perpendicular à liaM.
Essa posição pode ser bastante desconfortável para o paciente; tenha
todos os fatores ajustados antes de posicionar o paciente e complete a
incidência o mais rápido possível.
Estruturas Mostradas: Pirâmides petrosas bilaterais, incluindo 05 canais
auditivos internos (CAI), labirintos ósseos e cavidades timpânicas, forame
oval e forame espinhoso.
Posição: O crânio não está rodado ou inclinado, como indicado pelo
seguinte: Igual distância entre a borda mandibular à borda lateral do crânio
nos dois lados. Pirâmides petrosas simétricas.
Colimação e RC: O campo colimado é centralizado e inclui as porções
petrosa e mastóide do 0550 temporal.
pirâmides petrosas. . Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento.


Radiografias para Crítica
Os estudantes devem criticar cada uma dessas quatro radiografias baseados nas categorias descritas no texto e assinaladas à direita. Como
um exercício inicial de crítica, verifique em cada categoria o que demonstra um erro que pode levar à repetição da radiografia.
O livro de exercícios* do estudante proporciona mais espaço para escrever os comentários e completar as respostas das críticas para cada uma
dessas radiografias. As respostas são apresentadas no Apêndice B, no final deste livro.
*Disponíveis apenas na versão em inglês, diretamente da editora Mosby, Inc.

RADIOGRAFIAS
A B C D
1. Estruturas mostradas
2. Posicionamento
3. Colimação e RC
4. Critérios de exposição
5. Marcadores

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