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Semiologia 09 otorrinolaringologia - propedêutica orl pdf

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  1. 1. Arlindo Ugulino Netto – OTORRINOLARINGOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA PROPEDÊUTICA OTORRINOLARINGOLÓGICA (Professor Erich Melo) A otorrinolaringologia (ORL) é considerada uma das mais completas especialidades médicas do mundo, com características clínicas e cirúrgicas. Seu campo de atuação envolve as doenças que acometem o ouvido, o nariz e seios paranasais, a garganta, a faringe, a laringe, cabeça e pescoço. De uma forma geral, as principais doenças que acometem estas estruturas são inflamatórias, infecciosas e neoplásicas. As infecções de vias aéreas superiores, por exemplo, são bastante frequentes, acometendo o adulto em torno de 4 vezes ao ano e a criança em torno de 6 vezes ao ano. Mesmo sendo infecções virais e auto-limitadas, podem complicar, trazendo prejuízos ao indivíduo e à sociedade, o que mostra a importância da ORL. As sub-especialidades da ORL são aquelas que alcançam as áreas de atuações de outras especialidades médicas, tais como: oto-neurocirurgia (para cirurigas específicas da base do crânio), engenharia eletrônica e próteses implantáveis; cirurgia estética da face e tratamento de trauma de face; atuação na medicina legal e medicina do tráfego aero-espacial; medicina do sono. Para um melhor entendimento das patologias que a ORL aborda, é necessário uma breve revisão da anatomia das estruturas que a especialidade está responsável, facilitando a comunicação e a localização de lesões que estudaremos em capítulos subsequentes. ORELHA O órgão vestibulococlear, ou simplesmente, orelha ou ouvido, é o complexo morfofuncional responsável pela sensibilidade ao som e aos efeitos gravitacionais, do movimento e do equilíbrio. A orelha está abrigada na intimidade do osso temporal e consiste em três partes, cada qual com características estruturais e funcionais distintas: a orelha externa, a orelha média e a orelha interna. A primeira parte, a orelha externa, é formada pelo pavilhão da orelha ou pina, que se projeta lateralmente à cabeça e é responsável pela captação do som; e, também, pelo meato acústico externo, um curto conduto que se dirige do exterior para o interior do órgão e que se apresenta fechado na extremidade interna pela membrana do tímpano. A segunda parte, a orelha média, é formada principalmente por uma pequena câmara cheia de ar na porção petrosa do osso temporal denominada de cavidade do tímpano. Essa cavidade comunica-se com a nasofaringe por um canal osteocartilaginoso chamado tuba auditiva. Em direção oposta à tuba, a cavidade do tímpano liga-se também ao antro mastóideo e, assim, com as células do processo mastóide do osso temporal. Uma cadeia de três ossículos articulados, situados na cavidade do tímpano, estende-se da membrana do tímpano até a orelha interna e é responsável pela transmissão das vibrações provocadas pelas ondas sonoras que incidem sobre a membrana timpânica. Pode-se dizer que o complexo tímpano-ossicular tem a importante função de transferir a energia das vibrações do meio aéreo, elástico e compressível do ouvido externo a fim de modificar a inércia dos líquidos (perilinfa), incompressíveis, que envolvem os receptores especializados do ouvido interno. 1
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto – OTORRINOLARINGOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 A terceira por€•o, a orelha interna, consiste em um intricado conjunto de cavidades e canais no interior da por€•o petrosa do osso temporal, conhecidos como labirinto ‚sseo, dentro dos quais existem delicados ductos e vesƒculas membranosas, designadas, no seu conjunto, labirinto membran„ceo, o qual cont…m as estruturas vitais da audi€•o e do equilƒbrio. O labirinto ‚sseo … constituƒdo por: (1) uma cavidade ‚ssea, de dimens†es milim…tricas, denominada vestƒbulo, onde existem duas vesƒculas do labirinto membran„ceo: o utrƒculo e o s„culo; tr‡s canais semicirculares ‚sseos; a c‚clea ‚ssea, a qual tem forma semelhante ˆ de um caracol. Nos canais semicirculares, localizam-se os ductos semicirculares membran„ceos e, na c‚clea ‚ssea, o ducto coclear, tamb…m membran„ceo. A c‚clea e – possivelmente tamb…m o s„culo – s•o estruturas associada ˆ audi€•o enquanto o utrƒculo, o s„culo e os ductos semicirculares est•o associados ao movimento e ao equilƒbrio. OSSO TEMPORAL O temporal … um osso bastante importante da base do crŠnio. Ele … a sede do ‚rg•o de audi€•o e do equilƒbrio e do acet„bulo para a mandƒbula. Portanto, sua estrutura tamb…m tem importŠncia clƒnica. Admite-se que o termo “temporal” se deve ao fato de que, com o envelhecimento, os cabelos come€am a embranquecer nesta regi•o da cabe€a. O temporal se desenvolve a partir de tr‡s brotamentos que se fundem, finalmente, em um •nico osso. Distinguem-se:  A parte escamosa, que cont…m o acet„bulo da articula€•o temporomandibular. A escama temporal, a maior estrutura desta por€•o do osso, guarda rela€•o com a fossa m…dia craniana.  A parte petrosa, que cont…m o ‚rg•o da audi€•o e do equilƒbrio.  A parte timpânica, que forma a maior parte do meato ac•stico externo. Devido ao seu desenvolvimento, o processo estil‚ide deriva da parte petrosa e n•o da parte timpŠnica, como sua posi€•o poderia erroneamente sugerir. J„ o processo mast‚ide … formado por duas partes do osso temporal: a parte petrosa e a parte escamosa. ORELHA EXTERNA Pavilhão auricular. O pavilh•o auricular (pina) … formado por uma placa irregular de cartilagem el„stica coberta de pele, que lhe confere forma peculiar, com depress†es e eleva€†es; no conjunto, exibe uma superfƒcie lateral de aspecto cŽncavo e uma superfƒcie medial convexa correspondente. As depress†es e relevos desta face cŽncava recebem nomenclaturas anatŽmicas especƒficas – demonstradas na figura abaixo – e s•o importantes no fenŽmeno de ac•stica sonora para amplifica€•o do som. Tanto … que, os antigos gregos construƒam seus anfiteatros com formado de pavilh•o auricular para melhorar a propaga€•o sonora. Estruturalmente, a orelha … constituƒda por uma fina placa de cartilagem el„stica, coberta por pele e unida ˆs partes adjacentes por m•sculos e ligamentos. • contƒnua ˆ parte cartilaginosa do meato ac•stico externo, que se prende ˆ por€•o ‚ssea por tecido fibroso. Esta cartilagem, por ser avascular, … suprida pelos vasos da pele. Quando o pavilh•o sofre algum tipo de trauma, a cartilagem pode perder a sua vasculariza€•o devido ao descolamento do pericŽndrio, causando fibrose, fazendo com que ele perca a sua conforma€•o anatŽmica, como ocorre com as orelhas de lutadores de jiujitsu, que perde seu relevo natural devido aos microtraumas causados durante as lutas. Na parte posterior da orelha, existe um pequeno coxim gorduroso que aumenta a maleabilidade da pele nesta regi•o. O l‚bulo, por sua vez, … formado por tecido fibroso e adiposo, sem cartilagem. Meato acústico externo. O meato ac•stico externo estende-se da concha ˆ membrana do tƒmpano e mede, aproximadamente, 2,5 cm de comprimento na parede p‚stero-superior. Estruturalmente, o meato consiste em um ter€o lateral cartilaginoso e dois ter€os mediais ‚sseos. O meato tem a forma de S, e ˆ sec€•o transversal apresenta-se de forma ovalada. A extremidade medial do meato ‚sseo … mais estreita do que a lateral e … marcada por um sulco, o sulco timpŠnico, onde se insere o Šnulo fibrocartilaginoso da membrana do tƒmpano. No tecido subcutŠneo da por€•o cartilaginosa do meato, s•o encontradas glŠndulas seb„ceas e ceruminosas e folƒculos pilosos. Na pele da por€•o ‚ssea do meato n•o existem pelos, exceto na parede superior. 2
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto – OTORRINOLARINGOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 ORELHA MÉDIA A orelha m…dia compreende a cavidade timpŠnica, o antro mast‚ideo e a tuba auditiva que, no conjunto, representam uma cŠmara pneum„tica, irregular e contƒnua atrav…s de passagens, em sua maior parte localizada no osso temporal. A cavidade timpŠnica … uma fenda cheia de ar, comprimida lateralmente, forrada por mucoperi‚sseo, a qual se estende em um plano oblƒquo Šntero-posterior. A cavidade timpŠnica … fechada lateralmente pela membrana do tímpano, que serve como limite entre a orelha m…dia e o meato ac•stico externo. Essa membrana, de forma elƒptica, … fina, semitransparente, e est„ colocada obliquamente, inclinando-se em sentido medial. Ela exibe aspecto levemente cŽncavo na face externa devido ˆ tra€•o do man•brio do martelo (o primeiro dos tr‡s ossƒculos do ouvido), firmemente fixo ˆ face interna da membrana, fazendo com que ela permane€a como uma lona de circo tracionada. Se a orelha m…dia estiver repleta por secre€•o purulenta, esta membrana pode mostrar-se abaulada, perdendo seu formato cŽnico. O ponto mais deprimido desta “tenda”, no centro da membrana, chama-se umbigo do tƒmpano e corresponde ˆ extremidade do man•brio do martelo. A partir deste ponto, uma linha esbranqui€ada, a estria malear, causada pelo brilho do man•brio, … vista na face externa passando em dire€•o ˆ margem superior. Na extremidade superior da estria aparece uma proje€•o delgada, a proemin‡ncia malear, formada pelo processo lateral (curto) do martelo. Daƒ, partem as pregas maleares posterior e anterior, que se dirigem as extremidades do sulco timpŠnico do anel timpŠnico do osso temporal. 1 OBS : A membrana timpŠnica normal apresenta cor p…rola-acinzentada e reflete um cone de luz no quadrante Šntero- inferior, usualmente chamado de cone luminoso. A cavidade timpŠnica propriamente dita … limitada lateralmente pela membrana timpŠnica; superiormente por uma placa de osso compacto que forma o assoalho da fossa m…dia da cavidade craniana; inferiormente pela parede jugular, marcada pela presen€a de c…lulas timpŠnicas delimitadas por trab…culas ‚sseas irregulares; posteriormente pela parede mast‚idea; anteriormente pela chamada parede car‚tica, que contem o chamado m•sculo tensor do tƒmpano e o ‚stio timpŠnico da tuba auditiva (de Eust„quio). A parede anterior … separada da art…ria car‚tida interna por uma placa ‚ssea fina, na qual s•o descritas raras deisc‡ncias. Essa parede … perfurada por pequenos pertuitos que d•o passagem aos vasos sanguƒneos e aos nervos caroticotimpŠnicos para o plexo timpŠnico. Por fim, a parede medial ou labirƒntica apresenta v„rias estruturas, a maioria das quais estreitamente relacionadas com o ouvido interno. As c…lulas a…reas localizadas no osso temporal (principalmente no processo mast‚ide) se abrem na cavidade 3 timpŠnica, auxiliando na manuten€•o da press•o desta cavidade juntamente ˆ tuba auditiva (ver OBS ). Cruzando a cavidade timpŠnica existe um delgado ramo nervoso denominado corda do tƒmpano. Este, que consiste em um ramo do nervo lingual, … respons„vel por levar as informa€†es gustat‚rias dos dois ter€os anteriores da lƒngua at… o nervo facial, al…m de levar fibras eferentes viscerais (parassimp„ticas) para as glŠndulas submandibular e sublingual. Os ossículos da orelha média formam uma cadeia articulada suspensa na cavidade do tƒmpano, respons„vel pela condu€•o e amplifica€•o das ondas sonoras da orelha externa para a orelha interna. S•o eles:  Martelo: derivado da cartilagem de Meckel, … o primeiro e maior ossƒculo da cadeia. Consiste em cabe€a, colo, processo lateral, processo anterior e man•brio ou cabo. O man•brio … longo, com a extremidade achatada, em forma de esp„tula firmemente presa ˆ membrana do tƒmpano, cuja lŠmina pr‚pria se divide para envolver o man•brio ao nƒvel do umbigo. O martelo … sustentado pela sua fixa€•o na membrana timpŠnica, pelo m•sculo tensor do tƒmpano (inervado pelo nervo do m•sculo pterig‚ideo medial, ramo do mandibular do trig‡meo; … respons„vel por modificar os movimentos da cadeia ossicular junto ao pequeno m•sculo estap…dio), por ligamentos pr‚prios e por sua articula€•o com a bigorna.  Bigorna: … o mais longo dos tr‡s ossƒculos. Consiste em um corpo, um processo curto, um processo longo e no processo lenticular. Assemelha-se a um dente pr…-molar, com duas raƒzes divergentes compar„veis aos processos longo e curto. 3
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto – OTORRINOLARINGOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1  Estribo: … o menor e mais medial elo da cadeia ossicular. Consiste na cabe€a, na base e em dois ramos ou cruras. Nota-se uma „rea irregular imediatamente acima do ramo posterior representada pelo local de inser€•o do tend•o do m•sculo estap…dio (inervado pelo nervo para o m•sculo estap…dio, ramo do nervo facial). A base, ou platina do estribo, apresenta formas muito vari„veis e est„ acoplado ˆ janela oval da c‚clea. Os ossƒculos, por meio de dois mecanismos, promovem a amplifica€•o do som: (1) a alavanca entre os ossículos; e (2) o mecanismo hidráulico, que concentra na pequena janela oval todo o som que chega na grande membrana timpŠnica, aumentando a energia sonora. Estes mecanismos garantem a amplifica€•o do som em torno de 22 vezes, o que … importante no que diz respeito ˆ mudan€a de meio de propaga€•o do som: este passar„ de uma propaga€•o a…rea para uma propaga€•o lƒquida, onde o som torna-se mais lento e com menor energia. Daƒ a importŠncia de ampliar a energia sonora. 2 OBS : Admite-se que o m•sculo tensor do tƒmpano e o estap…dio (menor m•sculo do corpo humano) se contraem simultaneamente e reflexamente, reagindo a sons de alta intensidade e exercendo um efeito protetor pelo amortecimento das vibra€†es que atingem o ouvido interno. 3 OBS : A presen€a de ar na cavidade timpŠnica … bastante importante na manuten€•o press‚rica regional, o que mant…m a harmonia no funcionamento dos ossƒculos da orelha m…dia. Se nesta cavidade houver uma press•o negativa ou positiva com rela€•o ao seu padr•o normal, ocorre um dist•rbio no funcionamento dos ossƒculos, causando altera€†es na audi€•o. A entrada ou saƒda de ar na cavidade timpŠnica e, deste modo, o controle da press•o regional, … realizada pela tuba auditiva (de Eust„quio). Esta promove a comunica€•o da orelha m…dia com a rinofaringe e, a cada degluti€•o, o ostio farƒngeo da tuba auditiva se abre, permitindo o controle adequado desta press•o. Quando h„ uma varia€•o abrupta da press•o atmosf…rica, esta diferen€a atinge a tuba auditiva e, consequentemente, a cavidade timpŠnica, causando uma distor€•o da membrana timpŠnica, causando um desconforto auditivo. ORELHA INTERNA O som, captado pela concha auditiva no pavilh•o auricular, percorre o meato ac•stico externo e faz vibrar a membrana timpŠnica. Esta, por sua vez, propaga o som ao longo dos ossƒculos que vibram e passam o estƒmulo sonoro para a orelha interna. Esta, localizada na por€•o petrosa do osso temporal, cont…m as partes vitais dos ‚rg•os da audi€•o e do equilƒbrio, que recebem as termina€†es dos ramos coclear e vestibular do nervo vestibulococlear. Consiste em tr‡s partes principais: o labirinto ‚sseo ou perilinf„tico, o labirinto membran„ceo ou endolinf„tico e a c„psula ‚tica ou labirƒntica circunjacente.  O labirinto ‚sseo est„ dentro da parte petrosa do osso temporal, medindo cerca de 20 mm de comprimento no seu eixo maior e constitui o estojo que aloja o labirinto membran„ceo. Apresenta tr‡s componentes n•o completamente divididos: o vestƒbulo, os canais semicirculares e a c‚clea. • forrado por fino peri‚steo, o qual … revestido com uma delicada camada epiteli‚ide e cont…m um lƒquido – a perilinfa – que envolve todo o labirinto membran„ceo.  As estruturas que comp†em o labirinto membranoso est•o contidas nos compartimentos formados pelo labirinto ‚sseo. O labirinto membranoso … um sistema de vesƒculas e ductos preenchidos por um lƒquido claro, a endolinfa. As partes fundamentais do labirinto membran„ceo s•o ducto coclear, o utrƒculo, o s„culo, os tr‡s ductos semicirculares e suas ampolas, e o saco e o ducto endolinf„ticos. 4
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto – OTORRINOLARINGOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 NARIZ E CAVIDADE NASAL A palavra nariz (do latim, nasus; do grego, rhinus) diz respeito ao nariz externo e à cavidade nasal. O nariz tem como funções a olfação, a condução e o condicionamento do ar, por meio da filtração, do aquecimento e da umidificação, e a recepção de secreções dos seios paranasais e de lágrimas provenientes do ducto nasolacrimal. O nariz externo é uma formação piramidal que se projeta no centro da face, trazendo harmonia a mesma. No crânio seco, observa-se a abertura piriforme, que é delimitada pelos ossos nasais e pelo processo frontal de cada maxila. A raiz do nariz corresponde à área de articulação dos ossos nasais com o frontal. O ápice é a extremidade livre do órgão, e o dorso é a margem que se estende da raiz ao ápice. A face inferior do nariz apresenta duas aberturas ovaladas, as narinas, que dão acesso à cavidade nasal. A cavidade nasal estende-se das narinas anteriormente, às coanas, posteriormente. O teto dessa cavidade, estreito e encurvado, está associado aos seios esfenoidal e frontal e à fossa anterior e média do crânio, além de apresentar o nervo olfatório. É formado, de diante para trás, pelos ossos frontal, etmóide (lâmina crivosa) e corpo do esfenóide. A cavidade relaciona-se, de cada lado, acima com a órbita e as células aéreas etmoidais; abaixo, com o seio maxilar e com as fossas pterigopalatina e pterigóidea. O assoalho da cavidade nasal, mais largo que o teto, corresponde ao palato duro, formado pelos processos palatinos dos maxilares e pelas lâminas horizontais dos ossos palatinos, que separa a cavidade nasal da oral. 5
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto – OTORRINOLARINGOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 A parede lateral da cavidade nasal … bastante acidentada, complexa e importante. • formada por parte dos ossos nasal, maxilar, lacrimal, etm‚ide (c…lulas a…reas e conchas nasais superior e m…dia), concha nasal inferior, lŠmina perpendicular do osso palatino e lŠmina medial do processo pterig‚ide do osso esfen‚ide. As conchas nasais e seus respectivos meatos, que s•o espa€os em forma de fenda entre a curvatura da concha e a parede propriamente dita, s•o observados em cortes sagitais da cavidade nasal. As conchas superior e m…dia pertencem ao osso etm‚ide, e a concha nasal inferior … um osso isolado, que se articula com o maxilar, lacrimal, etm‚ide e palatino. As conchas s•o, portanto, estruturas ‚sseas revestidas por mucosa, que apresentam um plexo venoso interno controlado pelo sistema nervoso central, sendo respons„vel por filtrar e umedecer o ar. Contudo, estas conchas tornam- se edemaciadas ou “turbinadas” seguindo o denominado ciclo nasal, de modo que os vasos, sob comando nervoso, geram um edema que reveza por todas as conchas: a cada seis horas (aproximadamente), uma concha estar„ sob tŽnus parassimp„tico (fase de limpeza e prepara€•o do ar), o que causa o edema, a secre€•o glandular, batimento ciliar e obstru€•o nasal parcial; enquanto as demais estar•o sob tŽnus simp„tico (fase respirat‚ria). O edema da concha nasal faz com que o ar entre em maior contato com a mucosa, melhorando a fun€•o de filtrar, umedecer e purificar o ar. Este rodƒzio, ao longo do dia, … quase que imperceptƒvel, uma vez que a resist‡ncia nasal total n•o se altera. O ciclo envolve, principalmente, a concha nasal inferior. 4 OBS : Medicamentos que cont…m cloridrato de nafazolina ou efedrina (como o Sorine•) s•o simpatomim…ticos, e atuam causando uma vasoconstric€•o regional na mucosa nasal, diminuindo o edema respons„vel pela obstru€•o nasal. Contudo, estes medicamentos causam uma vasodilata€•o rebote para compensar o perƒodo em que a mucosa sofreu a pequena isquemia. Como foi comentado, entre as conchas nasais existem fendas denominadas de meatos nasais. Estes espa€os s•o importantes por marcarem a desembocadura dos ‚stios das principais estruturas anexas ˆ cavidade nasal: os seios paranasais e o ducto lacrimal. A rela€•o entre estas estruturas e os meatos se d„ da seguinte forma:  Meato nasal inferior: ducto nasolacrimal.  Meato nasal m…dio: seio frontal, seios etmoidais anteriores e seio maxilar. Desembocam no chamado complexo ostiomeatal, constituindo a estrutura mais importante das doen€as paranasais.  Meato nasal superior: seio esfenoidal e c…lulas etmoidais posteriores. 5 OBS : • importante destacar ainda as rela€†es dos seios etmoidais com a fossa anterior do crŠnio e com as ‚rbitas, o que justifica os casos de rinussinusites que acometem as semi-c…lulas a…reas do osso etm‚ide causarem quadros de infec€†es intracranianas. Al…m disso, os seios etm‚ides s•o separados das ‚rbitas por meio de uma delgada membrana ‚ssea denominada de lŠmina papir„cea do osso etm‚ide, o que pode causar uma dissemina€•o das infec€†es paranasais para a ‚rbita, comum em crian€as, causando, inclusive, amaurose (d…ficits visuais). FARINGE E L ARINGE A faringe … dividida, didaticamente, em tr‡s „reas anatŽmicas: partes nasal, oral e larƒngica, sendo constituƒda por uma arma€•o fibrosa (f„scia faringobasilar – t•nica m…dia), m•sculos constrictores e levantadores (t•nica externa) e um revestimento mucoso (t•nica interna). As paredes da faringe s•o constituƒdas de tr‡s m•sculos que est•o envolvidos com o ato da degluti€•o. Esses m•sculos s•o os constrictores da faringe superior, m…dio e inferior. Essas fibras musculares estriadas originam-se na rafe mediana, no meio da parede posterior da faringe, estendem-se lateralmente e se inserem no osso e no tecido mole localizado anteriormente. 6
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto – OTORRINOLARINGOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 Em todas as divis†es da faringe, existem focos de tecido linf‚ide associado ˆ mucosa (MALT) respons„veis por combater infec€†es respirat‚rias e digestivas. Existem tonsilas (agregado de MALT) presentes no teto da parte nasal da faringe (tonsila farƒngea ou aden‚ide); as tonsilas tub„rias est•o localizadas pr‚ximas aos ‚stios farƒngeos da tuba auditiva; as tonsilas localizadas entre os pilares amigdalianos s•o chamadas de tonsilas palatinas (amƒgdalas); e, mais inferiormente, as tonsilas linguais, localizadas na base da lƒngua. O conjunto destas tonsilas forma um verdadeiro anel ao longo das aberturas de entrada da faringe – o chamado anel linfático de Waldeyer. A laringe … um ‚rg•o complexo, envolvido com a fona€•o, formado por 9 cartilagens interconectadas por membranas, ligamentos e articula€†es sinoviais. Situa-se na parte anterior e mediana do pesco€o ao nƒvel de C3 a C6, presa ao osso hi‚ide e ˆ raiz da lƒngua. A laringe … separada da faringe atrav…s de um muro de membrana localizado entre a cartilagem epiglote e as cartilagens ariten‚ides (membrana ou prega ariepigl‚tica). Bilateralmente a esta prega, encontramos os chamados recessos (ou seios) piriformes, que se continuam diretamente com o esŽfago. A presen€a de alimentos nestes seios piriformes causam o chamado engasgo, o que desencadeia reflexos como o da tosse. O esqueleto cartilaginoso da laringe … formada por 3 cartilagens ƒmpares (tire‚idea, cric‚idea e epigl‚tica) e por 3 cartilagens pares (ariten‚idea, corniculada e cuneiforme).  Cartilagem tire‚ide: Composta por duas lŠminas que se fundem anteriormente no plano mediano, em seus 2/3 inferiores para formar a proemin‡ncia larƒngea (relevo mais visƒvel em homens). T‡m-se como meios de fixa€•o dessa cartilagem:  Membrana tireo-hi‚idea (fixa€•o superior com o hi‚ide): ligamento tireo-hi‚ideo mediano e ligamentos tireo-hi‚ideos laterais.  Articula€•o cricotire‚idea (sinovial): entre corno inferior e face lateral da cartilagem cric‚ide.  Cartilagem cric‚ide: tem forma de anel, possuindo um arco anterior e uma lŠmina posterior. • uma cartilagem espessa e resistente, representando o •nico anel completo de cartilagem. Possui duas superfƒcies articulares: duas inferiores para os cornos inferiores da cartilagem tire‚ide; e duas superiores para as cartilagens ariten‚ides. Tem como meios de fixa€•o:  Ligamento cricotire‚ideo mediano: espessamento na membrana cricotire‚idea que serve como fixa€•o superior com a margem da cartilagem tire‚idea.  Ligamento cricotraqueal: fixa€•o inferior com o 1‘ anel traqueal.  Cartilagem ariten‚idea: cartilagem com forma piramidal articulada com as faces articulares superiores da cartilagem cric‚ide, na por€•o lateral da margem superior da lŠmina da cartilagem cric‚ide. O ligamento vocal estende-se da jun€•o das lŠminas da cartilagem tire‚idea ao processo vocal da ariten‚ide. Corresponde ˆ margem superior do ligamento cricotire‚ideo, sendo revestido pela prega vocal. • a vibra€•o desse ligamento que vai dar os sons das vogais na fona€•o. • constituƒda por: ’pice (superiormente), Processo vocal (anteriormente) e pelo processo muscular (lateralmente).  ’pice: sustenta a cartilagem corniculada  Processo vocal: fixa o ligamento vocal e presta inser€•o ao m•sculo vocal.  Processo muscular: fixa os m•sculos cricoariten‚ideos posterior e lateral  Articula€†es cricoariten‚ides: articula€†es sinoviais que permitem a mobilidade das ariten‚ides, importante nos movimentos das pregas vocais.  Cartilagem epigl‚tica: •nica cartilagem da laringe do tipo el„stica (o restante … do tipo hialina). Situa-se atr„s da raiz da lƒngua e do osso hi‚ide. Forma a margem superior e parede anterior do „dito da laringe. Sua extremidade 7
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto – OTORRINOLARINGOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 superior é livre e sua extremidade inferior é mais afilada (percíolo epiglótico) e está fixada ao ângulo formado pelas lâminas da cartilagem tireóide pelo ligamento tireoepiglótico. Tem como meios de fixação:  Ligamento tireoepiglótico: fixa às lâminas da cartilagem tireóidea.  Ligamento hioepiglótico: fixa a face anterior ao hióide.  Membrana quadrangular: fixa as faces laterais da cartilagem à aritenóide. A partir dessa membrana, têm-se a formação do: ligamento vestibular (margem livre inferior da membrana quadrangular); as pregas vestibulares (estende-se da cartilagem tireóidea à aritenóidea, acima da prega vocal); ligamento ariepiglótico (margem superior livre da membrana quadrangular) e prega ariepiglótica (contém as cartilagens corniculadas e cuneiformes em sua região posterior). O som que caracteriza a voz resulta da variação da relação de contração e relaxamento das pregas vocais (tensão e comprimento das pregas), na largura da rima da glote (consiste no espaço entre as pregas vocais e processos vocais da aritenóide) e na intensidade do esforço respiratório. As pregas vestibulares (falsas cordas vocais) estão localizadas superiormente às pregas vocais, mantendo uma função protetora. Elas envolvem os ligamentos vestibulares. As pregas vocais (cordas vocais verdadeiras) são compostas pelo ligamento vocal e o músculo vocal. São as principais responsáveis pela vibração que produz os sons (de vogais). De acordo com sua funcionalidade, esses músculos são classificados em: músculos extrínsecos da laringe (Supra-hióideos e Infra-hióideos) e músculos intrínsecos da laringe, que alteram o comprimento e tensão das pregas vocais e tamanho e formato da rima da glote. Estes últimos podem funcionar como: esfíncteres, adutores, abdutores, tensores e relaxadores. Os músculos intrínsecos podem originar-se na cartilagem cricóide (músculos cricotireóideos, músculos cricoaritenóideos laterais e músculos cricoaritenóideos posteriores) ou podem unir as cartilagens tireóide e aritenóide, como os músculos tireoaritenóideos (fibras paralelas ao ligamento vocal), o músculo vocal (fibras fixadas ao ligamento vocal). Podem também unir as cartilagens aritenóideas entre si (músculo aritenóideo transverso e músculo aritenóideo oblíquo) e unir as cartilagens aritenóides e epiglote, com faz o músculo ariepiglótico (fibras do aritenóideo oblíquo que se estendem até a epiglote na prega ariepiglótica). Esses músculos podem ser classificados como:  Adutores: aproximam as pregas. Músculos cricoaritenóideos laterais e aritenóideos (oblíquo e transverso). Nota: alguns autores consideram tais músculos como esfíncteres devido à sua ação.  Abdutores: alargam a rima da glote. Músculos cricoaritenóideos posteriores  Esfíncteres: fecham e abrem a glote durante a deglutição. Músculos cricoaritenóideos laterais, Músculos aritenóideos oblíquos, Músculos ariepiglóticos.  Tensores: tensionam as cordas vocais ao inclinar a cartilagem tireóidea anteriormente (gerando a voz alta). Músculos cricotireóideos e m  Relaxadores: deixam as cordas flácidas tracionando as aritenóides (gerando voz baixa). Músculos tireoaritenóideos. SEMIOLOGIA O TORRINOLARINGOL•GICA ANAMNESE Na anamnese para a ORL, não se faz de forma completa, mas sim, uma forma específica e dirigida para as afecções do nariz, orelha, cavidade oral, faringe e laringe. Contudo, o seguinte protocolo deve ser seguido: identificação do paciente, queixa principal e duração, história da doença atual, doenças pré-existentes e medicamentos, interrogatório sintomatológico, antecedentes pessoais e familiares, etc. 8
  9. 9. Arlindo Ugulino Netto – OTORRINOLARINGOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 SINAIS E SINTOMAS  Do ponto de vista auditivo, os principais sintomas são:  Otalgia: dor auditiva. Pode ser causada por doenças infecciosas que acometam a orelha externa e média.  Otorréia: presença de secreção que drena pelo meato acústico externo. Patologias inflamatórias ou tumorais podem causar otorréia com aspecto purulento, mucóide e/ou sanguinolento. Pode ser classificada como contínua ou intermitente. A otoliquorréia, isto é, secreção de líquor pelo ouvido, é um sintoma comum em fraturas de base do crânio.  Otorragia: sangramento oriundo do meato acústico externo, que pode ter várias etiologias: trauma da orelha externa, da orelha média (rompimento da membrana timpânica), etc.  Zumbidos: sensação de distorção auditiva.  Vertigem: sensação de rotação do meio.  Disacusia: déficit auditivo, que se manifesta na dificuldade que o paciente tem de ouvir ou distinguir os sons. Pode ser leve ou moderada (hipoacusia), acentuada (surdez) ou total (anacusia ou cofose). Os principais tipos de disacusia são condutiva (obstrução do meato acústico externo ou da membrana timpânica), neurossensorial (lesão do nervo vestibulococlear), mista ou central (lesão cortical: giro temporal transverso anterior).  Pacientes com doenças rinussinusais podem apresentar os seguintes sintomas:  Obstrução nasal  Dor, cefaléia e pressão facial  Espirro  Alterações do olfato e alucinações olfativas  Prurido  Alterações gustatórias  Coriza  Alterações da fonação  Descarga nasal (gotejamento) anterior e  Epistaxe posterior  Indivíduos com afecções da laringe ou da faringe poderão apresentar:  Dor: incômodo doloroso na região da garganta.  Odinofagia: dor ao deglutir.  Disfagia: dificuldade de deglutição  Dispnéia  Tosse  Pigarro  Halitose  Disfonias EXAME FÍSICO Os materiais básicos necessários para a realização do exame físico são:  Espéculos auricular e otoscópio ou microscópio;  Pinças auriculares;  Estiletes e curetas de ouvido;  Espelho frontal e foco de luz (fotóforo);  Espéculos nasais;  Pinças e estiletes nasais;  Abaixadores da língua;  Espelho de Garcia;  Endoscópios flexíveis ou rígidos. As etapas do exame físico são: inspeção, palpação, otoscopia, rinoscopia anterior e posterior, oroscopia, laringoscopia indireta. Inspeção e palpação. As seguintes estruturas devem ser avaliadas e devidamente palpadas:  Orelha: avaliar a forma do pavilhão auricular, a integridade das cartilagens, a região retro e pós-auricular, palpar linfonodos.  Nariz e seios paranasais: avaliar o vestíbulo (entrada do nariz), estruturas da pirâmide nasal e seu eixo (pesquisar por desvios nasais) e integridade das narinas.  Boca e orofaringe: avaliar, separadamente, os lábios, vestíbulos, gengivas, mucosas jugais (bochechas), língua, assoalho, teto (palato duro e mole, tonsilas.  Realizar o exame do pescoço. 9
  10. 10. Arlindo Ugulino Netto – OTORRINOLARINGOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 Otoscopia. A otoscopia consiste no exame direto do conduto auditivo e da membrana do tƒmpano, com uso de aparelho denominado otosc‚pio. A t…cnica para a realiza€•o do exame … peculiar, e consiste nas seguintes manobras: primeiramente, com a m•o n•o-dominante, o examinador deve tracionar o pavilh•o auricular para tr„s e para cima, no intuito de retificar o meato ac•stico externo; introduz-se o espectro com tamanho adequado para conseguir chegar o mais profundo possƒvel. Todas as etapas de introdu€•o devem ser avaliadas: integridade dos ter€os laterais e mediais do meato ac•stico externo (existem doen€as, como a foliculite, que s‚ se manifesta no ter€o externo do meato) e avaliar a integridade da membrana timpŠnica. As caracterƒsticas desta devem ser avaliadas minuciosamente: normalmente, a membrana timpŠnica … transparente, de colora€•o p…rola-acinzentada e que permite a observa€•o de algumas estruturas mais profundas da orelha m…dia. O man•brio ou cabo do martelo e o processo lateral do martelo s•o estruturas de proje€•o na membrana timpŠnica. Este processo determina a posi€•o anatŽmica da membrana timpŠnica: sendo sua inclina€•o mais anterior, para onde o processo apontar (se estiver mais pr‚ximo do plano direito ou esquerdo), ser„ o lado correspondente da membrana timpŠnica (na figura abaixo, temos a vis•o da membrana timpŠnica direita). Dois ligamentos que se destacam do processo lateral do martelo tamb…m s•o evidentes: o ligamento malear anterior e o ligamento malear posterior. Eles dividem a membrana em duas regi†es: uma menor e mais superior – a parte fl„cida – e outra maior, localizada inferiormente aos ligamentos – a parte tensa. Al…m desta divis•o, para a melhor localiza€•o das les†es da membrana timpŠnica, devemos dividi-la em quadrantes a partir de duas linhas, uma paralela ao martelo e outra perpendicular ao umbigo do martelo. Os quadrantes s•o Šntero-superior, Šntero-inferior, p‚stero- inferior e p‚stero-superior. Devemos sempre procurar a presen€a do chamado cone de luz ou triangulo luminoso que, normalmente, est„ localizado no quadrante Šntero-inferior. Este cone de luz nada mais … que um reflexo da luz do otosc‚pio. Les†es no quadrante p‚stero-superior s•o consideradas mais graves devido as suas rela€†es mais amplas com as articula€†es dos ossƒculos e com o nervo corda do tƒmpano. Contudo, acessos cir•rgicos no quadrante Šntero-inferior correm o risco de les•o da art…ria car‚tida interna (que passa nesta regi•o do osso temporal separada da orelha m…dia por uma fina placa ‚ssea) e no quadrante p‚stero-inferior, les•o do seio sigm‚ide. Rinoscopia anterior e posterior. A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar com as m•os livres (espelho frontal e/ou fot‚foro) para manipula€•o da cavidade nasal. A avalia€•o completa da cavidade nasal pode ser feita por meio da rinoscopia anterior e da posterior. A rinoscopia anterior consiste na avalia€•o da cavidade nasal atrav…s das narinas, com o auxƒlio de um esp…culo nasal. O instrumental b„sico da rinoscopia anterior … constituƒdo do espelho de Glatzell, do esp…culo nasal, da pin€a baioneta, do algod•o laminado e da solu€•o de efedrina a 2%. A vis•o especular da cavidade nasal permite a avalia€•o das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira bastante clara. Para a realiza€•o da rinoscopia, 10
  11. 11. Arlindo Ugulino Netto – OTORRINOLARINGOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 devemos fazer duas manobras em tempos diferentes: (1) manter a cabeça parada para o exame do assoalho da cavidade nasal; (2) com a cabeça levantada, para avaliar o meato nasal médio. A rinoscopia posterior consiste na utilização do espelho de Garcia (o mesmo utilizado para a laringoscopia indireta), cuja lente será voltada para cima, no intuito de observar a rinofaringe e as coanas. Devidos aos inconvenientes deste exame, a rinoscopia posterior vem entrando em desuso, sendo substituída pelo uso de endoscópios. Oroscopia. A oroscopia, muito frequentemente, necessita do auxílio de uma espátula ou abaixador de língua. Para a realização do exame, o paciente abaixa a boca sem por a língua para fora. Isso porque, ao projetar a língua, as formações anatômicas posteriores da cavidade oral também são projetadas (como a faringe e as tonsilas), falsificado a inspeção. Durante a oroscopia, devemos avaliar a boca e a orofaringe. Para isso, é necessário uma iluminação adequada, que preferencialmente deve ser com espelho frontal ou fotóforo; em alguns casos em que a lesão deve ser observada com muitos detalhes, pode ser usada lente de aumento. Na boca, devemos avaliar todas as estruturas da cavidade oral propriamente dita e as outras estruturas a ela relacionadas: tecido ósseo, glândulas salivares (e seus ductos de desembocadura), língua, linfonodos regionais que possam estar aumentados de volume e articulação temporomandibular. A palpação da cavidade oral é indispensável para alguns diagnósticos. Laringoscopia indireta. Apesar da enorme tradição de exames da laringe por meio da rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de Garcia, não podemos deixar de considerar estes exames complementares como obsoletos nos dias da fibra óptica. Contudo, ao se realizar a laringoscopia indireta, devemos lembrar que a imagem é invertida. A videolaringoscopia é bem mais utilizada que a inspeção direta da laringe por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a técnica de inspeção da laringe utilizando o espelho de Garcia é descrita na figura ao lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo. 11

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