Disturbios hidreletroliticos

Distúrbios Hidroeletrolíticos e
Ácido Básico em Pediatria
www.paulomargotto.com.br
Paulo R. Margotto
Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria
Desidratação
 Conceito:
Diminuição dos fluidos orgânicos clinicamente avaliável e
tratável
Causa mais comum: diarréia
 Desidratação por diarréia:
Grande quantidade de suco gástrico é lançada na luz
gastrointestinal: 10 – 12% do peso em lactentes
90 – 95% são reabsorvidos
Déficits numa diarréia intensa (Darrow) em mEq/Kg
Na: 9,5 Cl -
: 9,2 K+
: 10,4
Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Classificação da Desidratação - Défict de Água
 1º Grau: (Leve): perda de 5% do peso
 2º Grau: (Moderada): perda de 5 – 10% do peso
 3º Grau: (Grave): perda de mais de 10% do peso
Diarréia Grave:
A perda de água é: 100 – 120 ml/Kg

Classificação da Desidratação - Concentração de Na sérico
• Isonatrêmica: Na+
Normal
• Hipernatrêmica: Na+
> 150 mEq/l
• Hiponatrêmica: Na+
< 130 mEq/l
(Isotônica)
(Hipertônica)
(Hipotônica)
Não usar esta
terminologia, pois
Cetoacidose diabética é um estado hipertônico com
concentrações normais ou baixas de Na+
sérico
Cada 100mg% de aumento da glicemia,
a natremia cai 1,6 mEq/l

Repercussões Fisiológicas
 Sangue espessado ( de sua viscosidade)
(anemia é mascarada)
 da velocidade de circulação do sangue
 da pressão arterial
FPR
FG
do suprimento nutricional
PA
Anúria Choque hipovolêmico

Peculiaridades ao tipos de Desidratação
 Desidratação Isonatrêmica.
Déficit hidroeletrolítico aproximadamente igual nos
dois espaços

Desidratação Hipernatrêmica
 Causas:
– Perda de água > que de Na+
– Insensível
– Renal (diabetes insipidus, diurese osmótica)
– Hiperventilação
– Lactentes < 1 ano de idade
– Cessação de oferta de líquidos
– Elevada ingesta de sais:
 Soluções eletrolíticas inadequadamente misturada
 Fórmula concentrada
Água

 Consequências:
– ↓ do volume cerebral
– Rutura da membrana muscular com rabdomiólise e
mioglobinúria
– Hiperglicemia
– Hipocalcemia

Envio de sinais de carência de água
↓ Osmolaridade
Ordem para reter água (retendo Na+
)
Urina (quase assódica) Reação de
Desidratação de Peters
Para eliminar ânions, o rim passa a contar com K +
(apenas 8% do total de K+ do corpo têm grande mobilidade)
Organismo tem de
apelar para outros
cátions; Ca++
- Na urinário desaparecendo
- Excerção de K+
declinando
-Síntese de NH3 ↓ na diarréia
IC
EC
Água

1. Grande Calciúria
2. 60% dos casos de hipocalcemia responsáveis pelos sinais
neurológicos
1. Hipertonia
2. Hiperreflexia
3. Convulsões
3. No seu manuseio:
1. Líquido suficiente para melhorar a circulação
2. Na +
suficiente para que outros cations (K+
, Ca++
) sejam
liberados: Não usar soluções diluídas (1:5, 1:6)

Manifestações Clínicas
 Desidratação Isonatrêmica
 Perda da turgidez e do brilho da pele
 Secura e aspereza da pele
 Fontanelas fundas
 Mucosas secas; lágrimas desaparecem
 Supurações dos ouvido cessam
  FC
 Hiperpnéia ou respiração profunda e lenta
 Acidose metabólica

 Desidratação Hiponatrêmica
 Grande perda da elasticidade e turgência da pele
 Olhos fundos
 Abdome: massa de pão mole
 Largado no leito
 Reflexos tendinosos fracos ou abolidos
 Distensão Abdominal
 Ao oferecer água - recusa

 Desidratação Hipernatrêmica:
 Exaltação de reflexos tendinosos
 Avidez pela água
 Grande agitação; hipertonia muscular
 Choro forte com gritos meningíticos
 Turgência e elasticidade cutânea conservadas

Hiponatremia de instalação aguda:
Causas:
 Espoliação aguda de Na+
 Administração de mais água que Na+
Consequências:
 Retenção de Na+ pelo rim, espoliando outros cations
para eliminar ânions (e assim o cálcio ionizado cai
levando à tetania)
Como corrigir:
 Inverter as condições
 Dar mais Na que água em relação com a composição
do EC

Fórmula para correção
Peso x déficit x 0,7 (0,6 para crianças maiores)
Elevar a natremia para 135 mEq/l
 Não usar SF 0,9% → pois não haverá reversão do
processo, pois organismo só poderá usar o Na+
quando
eliminar parte da água com a qual foi administrado
 Solução Hipertônica de NaCl
– NaCl a 3% - 1ml = 0,5 mEq

Exemplo:
3 meses, diarréia – 6 Kg Na: 125mEq/l → 136 mEq/l
Peso x déficit x 0,7
6 x (135 – 125) x 0,7 = 46 mEq = 12,35 ml de NaCl 20%
( NaCl 20 %: 1 ml = 3,4 mEq)
Diluir o NaCl a 20% em 7vezes NaCl a 3% (1 ml=0,5mEq)
Prescrição: NaCl 20% - 12,35 ml + SG 5% - 86,5 ml – EV (em 2hs)
49,4 ml/h
Na+
< 125 mEq/l:
Naúseas, vômitos, contrações musculares,letargia, obnubilação
Na+
< 115 mEq/l:
Convulsões, coma

Avaliação Clínica
 Aspecto da Criança
 Elasticidade da pele
 Mucosas
 Olhos
 Fontanela
 Pulso radial
 Diurese

DesidrataçãoDesidratação
 Umidades das mucosasUmidades das mucosas :: SalivaSaliva
 Turgor da pele e subcutâneoTurgor da pele e subcutâneo:: PregaPrega na pela sob tórax,na pela sob tórax,
epigrástrio, flancos, testa e etc.epigrástrio, flancos, testa e etc.
 Tempo de reperfusãoTempo de reperfusão:: ComprimirComprimir mão, pé ou leito ungueal.mão, pé ou leito ungueal.
Normal < 3s.Normal < 3s.
 DiureseDiurese:: Reduzida, concentrada ou ausenteReduzida, concentrada ou ausente..
 SNCSNC:: Depressão do sensórioDepressão do sensório,, hipotoniahipotonia..
 CirculaçãoCirculação: Extremidades: Extremidades friasfrias,, acrocianose,acrocianose, taquicardiataquicardia,,
pulsos finospulsos finos ou mesmo desaparecimento dos pulsos.ou mesmo desaparecimento dos pulsos.
OBS: Situações que prejudicam a avaliação: Hipernatremia,OBS: Situações que prejudicam a avaliação: Hipernatremia,
Hiponatremia, DM, Desnutrição, Obesidade, Nefróticos.Hiponatremia, DM, Desnutrição, Obesidade, Nefróticos.
Silva Neto MM

HIDRATAÇÃO VENOSAHIDRATAÇÃO VENOSA
 Está indicada em todos osEstá indicada em todos os casos gravescasos graves ou nosou nos
casos em que acasos em que a via oralvia oral se mostrase mostra impossível eimpossível e
perigosaperigosa..
 Nos casos gravíssimos deNos casos gravíssimos de choque hipovolêmicochoque hipovolêmico,,
com pulsos periféricos imperceptíveis.com pulsos periféricos imperceptíveis.
Silva Neto MM

DESIDRATAÇÃODESIDRATAÇÃO
 Fase rápidaFase rápida::
--Criança sem choque e com tendência a hipoglicemiaCriança sem choque e com tendência a hipoglicemia::
SG 5% + SF (1:1);SG 5% + SF (1:1);
Volume: 50ml/Kg/h;Volume: 50ml/Kg/h;
Reavaliar em uma hora;Reavaliar em uma hora;
Repetir ou reduzir para 25ml/Kg/h (rotina);Repetir ou reduzir para 25ml/Kg/h (rotina);
--Criança chocadaCriança chocada::
SF 0,9% - 20ml/Kg- a cada 20 min até melhoraSF 0,9% - 20ml/Kg- a cada 20 min até melhora
-perfusão-perfusão
-pulso-pulso
-nível de consciência-nível de consciência
Passar para via oral logo que possível (SRO)-100ml/Kg cada 4 hsPassar para via oral logo que possível (SRO)-100ml/Kg cada 4 hs

 Exemplo: Criança, 2 anos, 10Kg, com sinais deExemplo: Criança, 2 anos, 10Kg, com sinais de
desidratação moderada sem aceitação de TRO.desidratação moderada sem aceitação de TRO.
Prescrição
1) FASE RÁPIDA1) FASE RÁPIDA
SF 0,9%, 250ml, EVSF 0,9%, 250ml, EV
SG 5%, 250ml, EVSG 5%, 250ml, EV
2)Reavaliar após 1h.2)Reavaliar após 1h.
Quanto deQuanto de
volume?volume?
Cálculo:Cálculo:
Volume = 50ml/Kg/h x 10KgVolume = 50ml/Kg/h x 10Kg
Volume =Volume = 500ml em 1h500ml em 1h
Composição da volume:Composição da volume:
SG 5% + SF 0,9% (1:1)SG 5% + SF 0,9% (1:1)
(250ml + 250ml)(250ml + 250ml)
Silva Neto MM

– Quando parar?Quando parar?
1.1. Se sinais de desidrataçãoSe sinais de desidratação desapareceremdesaparecerem ee melhoramelhora
clínicaclínica;;
2.2. DuasDuas micções clarasmicções claras e abundantes com densidadee abundantes com densidade
urinária <1,010;urinária <1,010;
3.3. Osmolaridade <300mOsm/lOsmolaridade <300mOsm/l;;
4.4. Se sinais desaparecem e bexiga não for palpável,Se sinais desaparecem e bexiga não for palpável,
estimular micçãoestimular micção infundindo mais líquido ou administrarinfundindo mais líquido ou administrar
furosemidefurosemide (1 a 2mg/kg)(1 a 2mg/kg)
OBS: Sem diurese: investigar IROBS: Sem diurese: investigar IR
Silva Neto MM

Fase de manutenção (Holliday)
Quando os sintomas de desidratação
desaparecem e uma boa diurese se
estabelece.
Ela corresponde às necessidades hídricas
e eletrolíticas normais.
Silva Neto MM

 Necessidade deNecessidade de volumevolume;;
 Necessidade deNecessidade de SódioSódio;;
 Necessidade deNecessidade de PotássioPotássio;;
 Necessidade deNecessidade de CálcioCálcio;;
Silva Neto MM

 Necessidade deNecessidade de volumevolume::
ATÉ 10KgATÉ 10Kg 100ml/kg/dia100ml/kg/dia
DE 10Kg a 20KgDE 10Kg a 20Kg 1000ml + 50ml/Kg/dia1000ml + 50ml/Kg/dia
ACIMA DE 20KgACIMA DE 20Kg 1500ml + 20ml/Kg/dia1500ml + 20ml/Kg/dia
0Kg 10Kg 20Kg
0ml 1000ml 1500ml
Composição do volume: SF 0,9% + SG 5% (1:4)SF 0,9% + SG 5% (1:4)
Silva Neto MM

 Exemplo 1: Criança de 5KgExemplo 1: Criança de 5Kg
Volume = 5Kg x 100ml/Kg/dia =Volume = 5Kg x 100ml/Kg/dia = 500ml/dia500ml/dia
Volume = 10Kg x 100ml/kg/dia =Volume = 10Kg x 100ml/kg/dia = 1000ml/dia1000ml/dia
4Kg x 50ml/Kg/dia =4Kg x 50ml/Kg/dia = 200ml/dia200ml/dia
1200ml/dia1200ml/dia
Volume = 10Kg x 100ml/Kg/dia =Volume = 10Kg x 100ml/Kg/dia = 1000ml/dia1000ml/dia
1560ml/dia1560ml/dia
3 Etapas: 8/8hs3 Etapas: 8/8hs
400ml400ml
SF 0,9% + SG 5% (1:4)SF 0,9% + SG 5% (1:4)
(80ml + 320ml)(80ml + 320ml)
4 etapas:6/6hs4 etapas:6/6hs
390ml390ml
SF 0,9% + SG 5% (1:4)SF 0,9% + SG 5% (1:4)
(78ml + 312ml)(78ml + 312ml)
Silva Neto MM

 Necessidade deNecessidade de SódioSódio::
ATÉ 10Kg 3mEq/kg/diaATÉ 10Kg 3mEq/kg/dia
DE 10Kg a 20Kg 30mEq + 1,5mEq/Kg/diaDE 10Kg a 20Kg 30mEq + 1,5mEq/Kg/dia
ACIMA DE 20Kg 45mEq + 0,6mEq/Kg/diaACIMA DE 20Kg 45mEq + 0,6mEq/Kg/dia
0Kg 10Kg 20Kg
0mEq 30mEq 45mEql
 Necessidade deNecessidade de SódioSódio:: 3 – 5mEq/100ml3 – 5mEq/100ml
 Composição: NaCl 20% = 3,4 mEq/ml
NaCl 0,9%= 0,15mEq/ml
Silva Neto MM

 Exemplo 1: Peso 8kgExemplo 1: Peso 8kg
Volume =Volume = 800ml/dia800ml/dia
(2 etapas de 400ml)(2 etapas de 400ml)
2 Etapas de 400ml:2 Etapas de 400ml:
SF 0,9%, 80ml 1:4SF 0,9%, 80ml 1:4
SG 5%, 320mlSG 5%, 320ml
OU
Fazer 3mEq/100ml de sódio
Necessidade = 3 x 4 = 12mEq de Na+
Volume = 12 mEq = 3,52 ml de NaCl 20%3,52 ml de NaCl 20%
3,4mEq/ml
2 etapas de 400ml:2 etapas de 400ml:
SG 5%, 400ml,SG 5%, 400ml,
NaCl 20%, 3,52mlNaCl 20%, 3,52ml
Silva Neto MM

HIDRATAÇÃOHIDRATAÇÃO VENOSAVENOSA
 Necessidade deNecessidade de PotássioPotássio::
ATÉ 10Kg 2mEq/kg/diaATÉ 10Kg 2mEq/kg/dia
DE 10Kg a 20Kg 20mEq + 1mEq/Kg/diaDE 10Kg a 20Kg 20mEq + 1mEq/Kg/dia
ACIMA DE 20Kg 30mEq + 0,4mEq/Kg/diaACIMA DE 20Kg 30mEq + 0,4mEq/Kg/dia
0Kg 10Kg 20Kg
0mEq 20mEq 30mEq
 Necessidade deNecessidade de PotássioPotássio:: 2 – 4mEq/100ml2 – 4mEq/100ml
 Composição:Composição: KCl 10% = 1,34 mEq/mlKCl 10% = 1,34 mEq/ml
KCl 15% = 2mEq/mlKCl 15% = 2mEq/ml
Silva Neto MM

 Exemplo 1: Peso 7kgExemplo 1: Peso 7kg
Volume =Volume = 700ml/dia700ml/dia OU
Necessidade = 3mEq/100ml de sódio
Volume = 3 x 3,5 = 10,5mEq = 3 ml3 ml
3,4
Necessidade = 2mEq/100ml de
potássio
Volume = 2 x 3,5 = 7mEq = 5,3 ml
1,34
2 etapas de 350ml:2 etapas de 350ml:
SG 5%, 350mlSG 5%, 350ml
NaCl 20%, 3mlNaCl 20%, 3ml
KCl 10%, 5,3mlKCl 10%, 5,3ml
Necessidade: 2mEq/100ml (K+
)
2mEq --------------- 100ml
X --------------------- 350ml
X=7mEqX=7mEq
KCl 10%=1,34mEq/ml
1,34mEq ---------------- 1ml
7mEq -------------------- X
X=5,3mlX=5,3ml
2 Etapas de 350ml:2 Etapas de 350ml:
SF 0,9%, 70mlSF 0,9%, 70ml
SG 5%, 280mlSG 5%, 280ml
KCl 10%, 5,3mlKCl 10%, 5,3ml
Silva Neto MM

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em PediatriaDistúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em Pediatria
Interpretação da Gasometria
- Equilíbrio entre ácidos e bases : depende de reações para correção
dos desvios da homeostase
- Metabolismo normal : H+
no fluído extracelular
Para neutralizar esta carga ácida ( e manter o pH)

Ação dos tampões do organismo

Regulação Respiratória

Regulação Renal

Ação do tampão ácido carbônico – bicarbonato
HCl + NaHCO3→H2CO3 + NaCl
CO2 + H2O
pH = pK + log [HCO3
-
] (Equação de Henderson – Hasselbach )
[ H2CO3 ]
[HCO3
-
] = 24 mEq/l
[ H2CO3 ] = Como calcular ? 1,2 mEq/l

[H2CO3 ] :
CO2 + H2O H2CO3
( 500 ) ( 1 )
( Lei da Ação das Massas)
[CO2 ] plasma em função da pACO2
PaCO2 = PACO2 = 40 mmHg
[ CO2 ] plasma : 0,03 x PaCO2 = 1,20 mEq/l
Índice de solubilidade na água

pH = pK + log [HCO3
-
] Componente metabólico
PaCO2 x 0,03 Componente respiratório
pK = 6,1
HCO3
-
plasma
pH = 6,1 + log 24 = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3 = 7,4
1,20
Assim : HCO3
–
ou PaCO2 pH : ALCALOSE
HCO3
–
ou PaCO2 pH : ACIDOSE

- HASSELBALCH a nossa linha básica de raciocínio – Diagnóstico
pH = 6,1 RIM responsável pela concentração do HCO3
–
PULMÃO responsável pela concentração do CO2
ENQUANTO
O pulmão manter O RIM manter
a concentração do CO2 a concentração do HCO3
-
O pH SERÁ
MANTIDO

pH = pK + log [HCO 3
–
]
paCO2 x 0,03
Centro Respiratório
Movimentos Respiratórios
ou
HCO3
-
Frequência Profundidade
RESULTADO
pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 )
A relação HCO3-
/ H2CO3
se mantém
pH SE MANTÉM

Regulação RespiratóriaRegulação Respiratória
pH = pK + log [HCO 3
–
]
paCO2 x 0,03
Centro Respiratório
Movimentos Respiratórios
ou
HCO3
-
Frequência Profundidade
RESULTADO
pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 )
A relação HCO3-
/ H2CO3
se mantém
Com as alterações primárias na [HCO 3 – ] podem ser regulados
pelos mecanismos respiratórios
pH SE MANTÉM

Medida Clínica do Equilíbrio Ácido – Básico
pH: logaritmo do inverso da concentração hidrogeniônica
pH: log _1_
[ H+
]
Valores Normais: pH : 7,35 – 7,45 ( média : 7,40 )
RN < 1500 g : pH > 7,20
RN > 1500 g : pH > 7,25
- O pH quantifica o fenômeno, porém, isoladamente não qualifica-o
- Realizar imediatamente, devido à formação de ácido láctico pelo
desdobramento da glicose.

- Mede a fração dissolvida não combinada de CO2
- Depende basicamente da ventilação pulmonar
- Normal : PaCO2 : 35 – 45 mmHg ( média: 40 mmHg )
- RN < 1500 g : paCO2 até 55 – pH > 7,20
( hipercapnia permissiva )
paCO2

- Real : [ HCO3 - ] plasmático independente da PaCO2
- Standard: [ HCO3 - ] plasmático após equilibrio da PaCO2
para 40 mmHg
CO2
Sangue (Hb) AC
+ H2O H2CO3 H+
+ HCO3 + Hb
HHb + HCO3 Plasma
Bicarbonato

Excesso de base ( BE ) :
Expressa o que teria que acrescentar ( BE negativo) ou subtrair ( BE
positivo ) para corrigir o pH
Valor normal: - 2,5 a + 2,5 ( RN : até – 8 mEq/l )
O que significa BE de – 18
Excesso de ácido mobilizou 18 mEq/l de HCO3 do sistema tampão ou
depleção de líquidos orgânicos ricos em HCO3
Ou seja: significa queda do bicarbonato ; há 18 mEq/l de base a menos em
relação a um PaCO2 de 40 mmHg

ACIDOSE /ALCALOSE Respiratórias e Metabólicas
-Descompensadas – pH anormal
-Compensadas – pH normal
- Parcialmente compensadas – pH próximo ao normal
ACIDOSE METABÓLICA compensada
-pH = 6,1 + log HCO3
H2CO3
( Relação HCO3 / H2CO 3 : 24 = 20 : NORMAL )
1,2
- Acidose metabólica descompensada : diarréia
- Relação metabólica 12 = 10
1,2 ( a PaCO2 não se alterou ! )

Acidose metabólica compensada : diarréia
Relação 12 = 20
0,6
( a PCO2 se alterou, ou seja, o paciente hiperventilou )
Se o pH não voltar ao normal apesar da ajuda pulmonar,
escrevemos :
acidose metabólica parcialmente compensada

Ordens “ ácidas “
Correlação entre K+
e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico
K+
: hipocalemia :
• diarréia, uso de diurético, HV, com reposição inadequada de K+
H+
3 K +
2 Na +
Economizar bases
Eliminar o H+
Alcalose Metabólica
Hipocalêmica com urina
( paradoxalmente ) ácida
SNC RIM

Acidose e K +
:
ou de 0,1 unidade do pH
alteração de 0,6 mEq/l na calemia no sentido inverso
Ex.: pH 7,1 K+: 4,8 mEq/l . Qual é o K+
real ?
pH baixou de 7,4 - 7,1 ( 3 x 0,1 = 0,3 ) e o
K+
sérico aumentou 3 x 0,6 = 1,8
K+ real = 4,8 - 1,8 = 3,0 ( o paciente está hipocalêmico)

Cálcio:
Cada de pH de 0,1 unidade ,
equivale a uma queda na calcemia iônica
de 0,46 mg%
acidose
Ca ++
alcalose
Ca ++
Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico emDistúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em
PediatriaPediatria

• Paciente ( história clínica )
• pH : acidose / alcalose
• HCO3
-
real e BE : parâmetros metabólicos
• PaCO2 : parâmetros respiratórios
• Índice de 95% de confiança

Casos Clínicos:
Lactente com diarréia e desidratação do II grau
pH = 7,20
PCO2 = 25,0
HCO3 = 9,0
BE = - 17,0
Acidose metabólica parcialmente compensada:
é parcial porque o pH não está normal

Casos Clínicos:
Lactente com diarréia e desidratação do II grau
pH = 7, 35
PCO2 = 25,0
HCO3 = 14,0
BE = - 11
Acidose metabólica compensada:
o pH normalizou às custas
da hiperventilação pulmonar

Casos Clínicos:diarréia/desidratação
Conduta Terapêutica
pH = 7, 14 Peso : 6 Kg/ FiO2:21%
pCO2 = 15,1 K+ : 6,0 mEq/l
PO2=105
HCO3 -
= 5,0
BE = - 22,5
Acidose Metabólica parcialmente compensada
1. Fase rápida ( melhora da perfusão renal)
2. HCO3 : peso x BE x 0,3
6 x ( 22,5 - 2,5 ) x 0,3 = 35 mEq de Na HCO3 1 ª 12 - 36 h
Prescrever a 1/2 dose ( as fórmulas são secas )
em solução 1/5 em 60 min; Usamos o NaHCO3 a 8,4%(1ml=1mEq
- Eletrólitos: K+
real do paciente : 4,2 mEq/l
- Cálcio : após o uso do NaHCO3
- Fazer gluco Ca 10% ( 3 - 4ml/Kg ) ( 1,5 - 2 mEq/Kg )
(1 ml de gluconato de cálcio a 10%=0,5mEq)

Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico emDistúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico em
PediatriaPediatria
Conclusões:
1. Conhecer sempre a história clínica
2. Raciocinar com os mecanismos respiratórios e renais
( ter em mente a relação 20 / 1)
3. Não tratar a doença como diferenças de base e sim o fator causal
4. As fórmulas são secas : deve -se apenas melhorar
( Nunca queira corrigir completamente )

Distúrbios Hidroeletrolíticos eDistúrbios Hidroeletrolíticos e
Ácido Básico em PediatriaÁcido Básico em Pediatria
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